CC BY
14
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.61 - 002 - 033: 611.6
ЛЕЧЕНИЕ УРОЛИТИАЗА
У ПАЦИЕНТОВ С ЕДИНСТВЕННОЙ ПОЧКОЙ
М.Ф. Трапезникова*, В.В. Дутов, А.И. Половинчук, В.Б. Пащенко, Д.В. Попов, А.Г. Московкин
МОП НИН им. М.Ф. Владимирского
Проанализированы результаты лечения 87 пациентов <* уролити-азом единственной почки, в том числе и пожилого возраста, находившихся в клинике с 199,5 г. по 200,5 г. При небольших камнях без нарушения уродинамики методом лечения первой линии была дистанционная ударно-волновая литотрипсия. Ее эффективность составила 93,9%. При крупных камнях единственной почки с выраженным нарушением уродинамики или обострением пиелонефрита методом лечения первой линии была чрескожная нефролитотрипеия.
Ключевые слова: у/юлшпиан, единственная почка, лечение Key words: urolithiasis, kidney, Irealmenl
Проблема лечения больных с мочекаменной болезнью является актуальной в современной урологии и до сих нор вызывает широкую дискуссию. Пациенты с уролитиазом составляют 80—40% всех больных урологических стационаров и их число постоянно увеличивается за счет ежегодного прироста на 1,1—8% [1,2]. Возрастает и заболеваемость мочекаменной болезнью единственной ночки [8]. После удаления контралатеральной ночки но поводу мочекаменной болезни у 16—50% больных определяются камни и в оставшейся почке. По данным Р. Джа-удат [4], :>то имеет место уже через 1—4 года после нефрэктомии, т. е. в период функциональной реабилитации единственной ночки.
Мочекаменную болезнь у больных с единственной ночкой многие авторы выделяют в ее са-
* Тргшкшмкова Маргарита Федоровна, академик РАМН, МОНИКИ им. М.Ф. В.шдтшрскош.
мостоятельную клиническую форму [5,6]. По их мнению, выделение этой формы уролитиаза связано с тяжестью его клинического течения, отсутствием функционального резерва оставшейся ночки, наличием у части пациентов хронической почечной недостаточности, хронического пиелонефрита, частым рецидивированием болезни, со сложностью и неоднозначностью выбора метода лечения. Длительное время основным методом лечения этой сложной категории больных было открытое хирургическое вмешательство.
Научно-технический прогресс позволил создать и внедрить в широкую клиническую практику малоинвазивные методы лечения: дистанционную ударно-волновую литотринсию, эндоскопические как ретроградные (уретерониелоскония и контактная урстеролитотринсия), так и перку-ганные (нефролитоланаксия) методы [7].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведен анализ результатов лечения 87 нгщиентов с уролитшиом единственной почки. находивших ся на лечении в урологической клинике МОНИКИ с 1995 но 2005 гг.
Средний возраст нацненшв сискшш 45,5 ± 9,2 года (5—75 лет). Большинство нгщиентов (79,3%) шш)дилш*ь в нгшболее трудоспособном возрасте (18—60 лет). Преобладали лица женского иола — 2 : 1,1. Течение основного заболевания было осложнено хроническим пиелонефритом у всех 87 пациентов. Клншшо-лабораторное проявление хронической почечной недостаточности отмечено у 28 пациентов (32,1%).
Для систематшгщии клинического материала все больные были разделены на три группы в згши-симости от выполненного оперативного лечения. Первую группу состгшнли 49 (56,7%) нгщиентов в возрасте от 29 до 75 лег, которым выполнялась дистанционная ударно-волновгш литотрннсня. Во вторую группу вошли 34 (34,5%) шшцента в возрасте от 40 до 61 года, которым проводи т лечение чрес-кожной нефролитотринсией. Третью группу составили 4 (4,6%) шщиента в возрасте 27—63 года, которым было выполнено открытое оперативное вмешательство (ниелолитотомия, нефролитотомия).
Всем пациентам перед началом лечения было проведено комплексное клиническое обследовгшие но трг1Диционной схеме, принятой для диагностики уролитиаза (жалобы, гшамнез, клинико-лаборатор-ные, ультразвуковое, рентгенологическое, радшшук-лидное, бактериологическое исследования). Основное внимание уделялось функциональному состоянию ночки, наличию и степени днлатацни верхних моченых путей, воспалительного процесса, а также pasMepv и форме конкремента, его локализации, так как именно эти факторы являются ведущими при выборе метода оперативного лечения. Окончательный выбор метода лечения определялся лишь после устшювлення вышеукапишых критериев.
Дистшшцонную литотринсию применяли в качестве самостоятельного метода лечения. Литотрннсня осуществлялась на литотринтоpax: <Lillioslar-Plus> и «Modularis» фирмы «Siemens» (Германия). Фокусное нятно аппарата «LilliosUir-Plus» имеет размеры 2x1 см, а давление в нем — не менее 600—700 бар. Фокусное нятно аппарата <Modu-laris» — 1,2 х 1,2 см, а давление в нем до 59 бар.
Дистгшцнонная ударно-волновая литотрннсня осуществлялась в раиичном наложении нгщнента на ншифушщнональном рештену-рологическом столе.
Для визуализгщии конкремента и мгшсималыю-го его выведения в фокус ударной волны на гшнара-
те <'1Л1ю81г1Г-Р1и8» предусмотрена нолинозициопная компьютерная рештеноскония с использованием рештенотелевидения и расположением рентгеновских трубок в перпендикулярном и косом крали-окаудалыюм нанргшленнн. На гшнарате <Мо(1и-1лг1в» рентгеновский излучатель выполнен в виде С-образной подвижной дуги, что позволяет визуализировать конкремент в двух плоскостях. Комныотершш обработка сигнала и возможность фиксации рентгеновского изображения в виде «застывшего» кадра повышают качество исследования и в значительной мерс снижают дозу ионизирующего облучения пациента и персонала.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Дистанционная ударно-волновая литотринеия (всего 68 сеансов) была выполнена у 49 (56,9%) пациентов, в том числе но поводу камней ночки у 80 человек, камней мочеточника единственной ночки у 19 пациентов.
Полное разрушение конк[юмента отмечено у 44 (89,8% ); частичное разрушение конкремента — у 4 (8,2%); отсутствие :к|к|>екта у 1 (2,0%) пациента. Таким образом, эффективность разрушения конкрементов в целом составила 98,9%. Данные об эффективности дистанционной ли-тотринсии в зависимости от размеров конкремента приведены в табл. 1. Полное разрушение конкремента размером до 7 мм имело место у всех 9 (100%) больных, у 14 из 15 (98,8%) больных с размером камня 7—18 мм, у 9 из 21 (90,4%) больных с размером камня 14—20 мм и у 2 из 4 больных (50%) с размером камня более 20 мм. Разница между группами была статистически достоверна (р < 0,05).
Представляет интерес динамика отхождения фрагментов камней единственной ночки после
Таблица 1
Результаты дистанционном литотриисии и зависимости от размера камня
Размер камня, мм н (%) Полное разрушение "'(%) Частичное разрушение и '(%) Камень разрушить не удалось п (%)
До 7 !) !) (100)* —
7-13 15 14 (93,3) 1 (0,7)** -
14-20 21 19 (90,4) 2 (9,0) -
Бол«; 20 4 2 (50)* 1 (25)** 1 (25)
Всего: 4!) 44 (89,8) 4 (8,2) 1 (2,0)
Нрцмсчаши1. Разшща между фушшми етитш'тич<ччш достоверна (р < 0,05).
Таблица 2
Осложнении чреекожиой нефролитоекошш
Осложнение и (%)
Поелеоперацион ное кровотечен не 2 (5,8)
Острый п иелонефрит 3 (8,8)
Наличие резидуальных камней после вмеша- 4 (11,8)
тельства
литотрипсии. Оказалось, что отхождение осколков находится в прямой зависимости от степени нарушения уродинамики верхних мочевых путей.
Чреекожную мсч|>ро штотрмисмю выполнят за одну лечебную сессию у 28 пациентов, за две — у 11. На нервом этапе иод местной анестезией и нейролептаналгезпей осуществлялась чрескож-ная пункционная нефростомия. Под ультразвуковым или рентгенологическим контролем применялась методика но Сельдингеру. Выбор чашечки для пункции определялся размером и топографией камня, поскольку цель нефроли-тотрипсип — полное удаление всего массива конкремента при минимуме вторичных дополнительных вмешательств. Второй этан литотрип-сии осуществляли через 2—6 дней (в среднем 4,1 ± 1,9) мое. ie первого. Сама манипуляция выполнялась под внутривенным наркшом (11 пациентов) или епинальной анестезией (18).
Разрушали и удаляли камень при помощи жесткого нефроскона 26 Fr и ультразвукового блока для литотрипсии фирмы <-Lilhoclasl Master» (Швейцария), генерировавшего ультразвуковые колебания с частотой 26,5 кГц и амплитудой 40 мкн. Отколовшиеся фрагменты камня и сгустки крови в условиях принудительной ирригации аспирпровалпсь. Дополнительно более крупные фрагменты разрушенного камня захватывались и эвакуировались при помощи специальных щипцов-захватов. Во всех случаях полнота удаления конкремента интраоперационно контролировалась визуально в ходе нефроско-пии, рентгеноскопически и при помощи ультразвукового исследования.
Второй этан нефролитотрипсии завершался установкой нефростомической дренажной трубки. Мы придерживались общих принципов дренирования: диаметр дренажа не должен быть меньше диаметра нефростомического хода, а сама дренажная трубка должна иметь внутреннюю
и наружную точки фиксации и располагаться в полой системе почки таким образом, чтобы обеспечивать наиболее адекватное ее дренирование. Наряду с основным предназначением дренажная трубка при соблюдении данных правил выполняет также функцию гемостаза и при необходимости обеспечивает возможность повторных эндоскопических исследований. Контрольное обследование обычно выполнялось через 48—72 ч после операции. Для оценки размера и локализации резидуальных камней, состояния почечной паренхимы и верхних мочевых путей стандартно выполняли обзорную урографию, ультразвуковое исследование, а при необходимости — антеградную контрастную ниелоурете-рографию.
Средние показатели исходной дилатации собирательной системы ночки (средней тяжести и тяжелой) и диагностический титр доонерацион-ной бактериурии (61,7% пациентов, р = 0,01) также были выше, чем в предыдущей подгруппе. Надо отметить, что последние два параметра, которые обычно являются ограничением к применению дистанционной литотрипсии, не только не стали противопоказанием, но и определили выбор нсчрролитсирипеии в качестве метода лечения, поскольку u i. ia raii.i iii чашечек облегчала выполнение чреекожного доступа к ночке, а наружное дренирование резко ограничивало риск возникновения обтурационного пиелонефрита.
При чреекожном вмешательстве стремились удалять камень из одного доступа. В целом через нижнюю чашечку осуществлялся доступ у 21 пациента, через среднюю — у 9, а через верхнюю — у 4.
Результаты нсчрролитсирипеии оценивались перед выпиской и спустя 6 мее. Положительным исходом считали полное освобождение ночки от камня либо наличие мелких фрагментов, не превышающих в диаметре 8—5 мм.
Наиболее важным показателем результатов лечения являются данные относительно клиренса ночки от камня. При выписке пациентов на основании рентгенологического исследования (обзорная и экскреторная урография) и \ ЛИ результат лечения был оценен как выздоровление у 27 из 84 (79,4%) пациентов: резидуальных фрагментов в ночке зафиксировано не было. По истечении 6 мее. дальнейшее отхождение фрагментов камин еще у 5 пациентов повысило показатель
клиренса мочки до 94,1%. Средняя продолжительность лечения с учетом повторных вмешательств и гскшитаиизаций есхтавила 24,7 ± 11,8 дня.
Основными осложнениями чреекожной нефролитотринсии были кровотечение, оставление резидуальных фрагментов конкремента, обострение пиелонефрита и хронической почечной недостаточности (табл. 2).
Общая частота осложнений составила 26,4% (или 0,26 на одного пациента). Развитие осложнений обусловило необходимость дополнительных незапланированных процедур. Их общий уровень составил 88,9% (или 0,89 на одного пациента).
Опыт лечения данной категории больных позволяет утверждать, что в большинстве случаев необходимо прибегать к оперативному вмешательству с цслыо наиболее щадящего, но максимально полного удаления конкремента. Этому принципу наиболее соответствуют дистанционная литотрипсии и неркутаннан нефролитотринсии, так как они чаще позволяют удалить камень полностью. Следует согласиться с мнением ряда исследователей, что при единственной ночке стремление добиться разрушения камня любой ценой не имеет нрава на существование [8].
Дистанционная ударно-волновая литотрипсии камней ночки и мочеточника у пациентов с единственной почкой является эффективным методом лечения. Эффективность достигает 89,7% с учетом фрагментации и отхождения осколков фрагментированного камня. При оценке показаний к этому лечению необходимо учитывать: 1) размер, форму и локализацию камня; 2) состояние уродинамики верхних мочевых путей; 8) активность воспалительного процесса в ночке; 4) функциональное состояние единственной ночки. Правильный отбор больных на дистанционную литотрипсии) с учетом перечисленных параметров имеет большое значение для эффективности процедуры и снижения числа послеоперационных осложнений.
Дистанционная литотрипсии камня единственной ночки оказалась достаточно безопасным методом лечения с относительно низким уровнем осложнений (89%). Однако необходим тщательный отбор пациентов и проведение целого комплекса мероприятий при подготовке больных к литотрипсии (антибактериальная те-
рапия, назначение препаратов, улучшающих микроциркуляцию, предоперационное дренирование ночки и др.). В связи с этим считаем, что серьезность отношения к этому методу не должна уступать таковой к открытым оперативным методам лечения: если литотрипсии завершается открытой операцией но устранению возникших осложнений, теряет смысл ее применение в клинической практике. Эта точка зрения обязывает проводить оценку каждой конкретной клинической ситуации с учетом возможных осложнений.
Чреекожная нефролитотринеии у пациентов с камнем единственной ночки является достаточно эффективным методом самостоятельного лечения. Чреекожная нефролитотринеии, несмотря на достаточно частые осложнения (по нашим данным — 26,4%) в послеоперационном периоде является методом выбора у больных с крупными камнями единственной ночки и выраженным нарушением уродинамики верхних мочевых путей. Однако подобные операций под силу хирургам только самой высокой квалификации, в условиях стационара с рентгенонера-ционной и соответственно подготовленным персоналом, способным не только осуществить чреекожную нефролитотринеии), но и устранить возможные осложнения всеми методами, вплоть до открытого оперативного вмешательства.
Чреекожные методы лечения больных с уро-литиазом единственной ночки но эффективности не уступают открытым хирургическим операциям. Метод обладает рядом достоинств, таких как возможность избежать технически сложной открытой пиелолитотомии, относительно малая инвазивноеть, относительно легкая переносимость, снижение инвалидизации и сокращение сроков реабилитации.
Дистанционная ударно-волновая литотрипсии определена первой линией лечении у 49 из 87 больных с уролитиазом единственной ночки. В целом выполнено 67 сеансов лечении, в среднем 1,88 сеанса на одного пациента, при этом метод применился однократно у 87 пациентов, двукратно — у 11.
Другим, более инвазивным методом лечения но сравнению с дистанционной литотринсией, также относящимся к малоинвазивным, является чреекожная нефролитотринеии. За последние двадцать лет она существенно потеснила от-
крытые операции в лечении мочекаменной болезни, в том числе и у больных с единственной ночкой. Чреекожная нефролитотринеия позволяет избавить пациента от камня за одну лечебную сессию.
ВЫВОДЫ
1. Уролитиаз единственной ночки составляет 8,5% общего числа лиц, госпитализированных с мочекаменной болезнью.
2. Дистанционная ударно-волновая литотрннсня является методом лечения первой линии при небольших камнях единственной ночки без нарушения уродинамики.
8. Эффективность дистанционной литотрин-сии как монотерапии у пациентов с уролитиазом единственной ночки составляет 98,9%.
4. Чреекожная нефролитотринсия является методом лечения первой линии при крупных камнях единственной ночки с выраженным нарушением уродинамики или обострением пиелонефрита, а также в качестве метода второй линии при неэффективности дистанционной ли-тотринсии как монотерапии
5. Эффективность чреекожной нефролитот-
рипеии у пациентов с уролитиазом единственной почки составляет 94,1%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мартов А.Г. Чреекожное (чреефпетульное) лечение нефроуретеролптпаза. Автореф. дне. ... канд. мед. наук. М.'; 1087. 27.
2. Дзерапов U.K. Дистанционная ударно-волновая литотринеия в лечении мочекаменной болезни. Дне. ... д-ра мед. наук. М.; 1!)!)4. 50.
3. Боржиевекий Ц.К., Артьицук II.Ф., Артюшенко 11.11. К вопросу особенностей течения и тактики уролога при обострении мочекаменной болезни у однопочеч-ных больных. Материалы 4-го Всесоюзного съезда урологов. М.; 1990. 75-78.
4. Джаудат Р., Лопаткин H.A., Мазо Е.Б. Мочекаменная болезнь единственной почки. М.; 1972. 310.
5. Дутов В.В. Единственная почка у детей. Автореф. дие. ... канд. мед. наук. М.; 1980. 8-9.
0. Москаленко ('.А. Дистанционная литотринеия в лечении различных «|юрм нефролптпаза единственной почки. Автореф. дие. ... канд. мед. наук. М.; 1998. 22.
7. Дутов В.В. Современные аспекты лечения некоторых форм мочекаменной болезни. Дне. ... д-ра мед. наук. М„ 2000. 404.
8. Дзераннов U.K., Москаленко С.А., Обухова Т.В. Дистанционная литотринеия камней единственной почки. Урол. и нефрол. 1997; 3: 18-23.
Поступила 16.09.2008
ВЫШАА В СВЕТ НОВАЯ КНИТА! КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
3-е издание дополненное, с приложениями Под редакцией профессора П.А. Воробьева Издательство НЬЮДИАМЕД 2008 г.
Это издание в 2 раза больше по объему предыдущего
Moiiolрафия — размышления о качестве медицииской иомощи, современном состоянии здравоохранения, рациональных и утях его развития. Впервые иредетавлеи академический анализ систем лекарственного обеспечения в США, странах Зииидиой и Восточной Европы в сравнение с отечественной системой. Подробно изложена методология фар-макозкоиомичееких (клииико-зкоиомичееких) исследований, моделирования, методов ирииятия решений. На многочисленных примерах иоказаиы достижения российских экспертов. Большой раздел иоевшцен проведению клнннко-экономичеекого анализа в медицинской организации, созданию больничного формуляра, стандартов, расчета стоимости медицинских услуг и обосновании тарифов на медицинскую помощь.
Киша адресована главным врачам, начмедам, клиническим фармакологам, членам формулярных комиссий.
М.: Издательство «Ныодиимед», 2008 г.: 778 е., ISBN !)78-5-881()7-()(»5-(», формат (>()Х!)()/1(>, твердый переплет, цена 1200 руб., цена с почтовыми услугами 1400 руб. (цена включает НДС) 10%).
Адрес: 11544В, Москва, Коломенский проезд, 4, ГКБ Л<> 7, Издательство «Ныодиамед» Тел./фикс: 8-4Ш)-782-31-Ш), 8-4!)5-(>()!)-13-57 Е- uiuil: illtpudui@dol. ги, www.rspor.ru, www.zdruvkuigu. net, www.zdruv. net
