CC BY
44
А.Ю. ЛАПИН, к.м.н., О.Н. СКРЯБИН, д.м.н., профессор, М.А. РУБЦОВ1
ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ ВЕНОЗНОГО ГЕНЕЗА С ПРИМЕНЕНИЕМ ВОЗМОЖНОСТЕЙ КЛЕТОЧНОЙ ТЕРАПИИ
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей - синдром, характеризующийся нарушениями венозного оттока на макрогемодинамическом уровне, которые приводят к дезорганизации регионарной системы микроциркуляции. Появлению этой патологии в спектре заболеваний человеческого организма способствовал переход наших далеких предков к передвижению в вертикальном положении. Человек является единственным представителем животного мира планеты, страдающим ХВН. Это заболевание явилось «платой человечества за возможность прямохождения» [1].
Ключевые слова: хроническая венозная недостаточность, трофические язвы, фибропласты, многослойный пласт кератиноцитов, аналог кожи, трансплантация
По подкожным венам отток осуществляется посредством впадения их на уровне паха в бедренную вену либо через перфорантные вены, в основном на голени. При нарушении работы клапанов перфорант-ных вен, при возникновении препятствия в глубоких венах развивается симптомокомплекс ХВН, основной механизм которого заключается в том, что при работе мышечного насоса не происходит падение давления в глубоких венах во время сокращения мышц. Венозная кровь задерживается в синусах, венулах, что ведет к изменениям параметров капиллярного обмена и развитию отеков, пигментации, зуда и других признаков тяжелой венозной недостаточности, т. е. формируется цепь патологических реакций, приводящих к трофическим изменениям и язве [2, 3].
Патогенетические механизмы развития трофических расстройств при ХВН общие и не зависят от причин ее возникновения - варикозной или
1 Клиническая больница Святителя Луки, Санкт-Петербург
посттромбофлебитической болезни [4]. В расстройстве макрогемодинамики существенное значение имеет нарушение функции мышеч-но-венозной помпы, которая является активным фактором венозного возврата во время физических нагрузок. Извращенная работа мы-шечно-венозной помпы усугубляет венозную гипертензию и микроцир-куляторные нарушения [5-7]. С прогрессированием функциональных расстройств микроциркуляции ухудшаются реологические свойства крови: в плазме снижается количество альбумина и повышается концентрация глобулинов, в результате нарушается стабильность эритроцитов, образуются их агрегаты, повышается вязкость крови и ухудшается терминальный кровоток. Эти изменения приводят к нарушению микроциркуляции [8]. Они могут носить как функциональный, так и морфологический характер [9, 10]. В настоящее время большое значение придается действию свободных радикалов в формировании трофических расстройств [11-13]. Все вышесказанное создает основу для развития трофических язв (ТЯ).
Все возникающие изменения чаще всего локализуются в дистальных отделах нижних конечностей, нередко в области голеностопных суставов. Воспаление, сахарный диабет и иногда даже минимальная травма являются пусковыми факторами для развития ТЯ. В настоящее время считается, что в развитии ТЯ принимают участие два процесса: задержка лейкоцитов в микроцир-куляторном русле, объясняющая высокую ферментативную активность в тканях, окружающих венулы, и выход в ткани моноцитов и базофилов [14, 15]. Базофилы выходят в зоны скопления клеток крови в тканях под действием хемотаксиса и выделяют в субэндотелиальном слое TGF р1 (трансформирующий фактор роста р1). Он активизирует ФБ (фи-бробласты), которые в свою очередь начинают выделять металлопро-теиназы 1 и 2 (МР). Эти ферменты разрушают внеклеточный матрикс и способствуют образованию ТЯ. Итак, в основе патогенеза венозной недостаточности лежат нарушения макро- и микрогемодинамики, сопровождаемые ишемией тканей и трофическими расстройствами.
ТЯ нижних конечностей - проблемное и наиболее часто встречаемое осложнение варикозной болезни (ВБ) и ХВН [16-19). Существующие на сегодняшний день методы консервативного лечения ТЯ, сочетающие системную фармакотерапию и местное воздействие на язвенный дефект, не позволяют в 76% случаях достичь позитивного результата - эпителизации ТЯ [2]. Несмотря на внедрение в клиническую практику современных фармакологических препаратов, раневых покрытий различного функционального назначения, частота выявления ТЯ остается постоянной, и в последнее десятилетие прослеживается явная тенденция к омоложению данного контингента больных [20, 21]. Эффективным способом устранения регионарных гемодинамиче-ских и трофических нарушений в конечности, вызванных ХВН, является хирургическое вмешательство [22, 23]. Однако наличие активной ТЯ, по мнению большинства специалистов, является противопоказанием к операции в связи с высоким риском развития гнойно-септических осложнений [24, 25]. Кроме того, в ряде случаев проведение оперативного лечения может быть сопряжено с повышенным риском или даже невозможно в связи с наличием у пациентов тяжелой сопутствующей системной патологии [26-29]. Поэтому до настоящего времени актуальна проблема поиска более эффективных способов заживления ТЯ. Вышеизложенное заставило флебо-логов обратиться к методам заместительной клеточной терапии. Помимо применения клеточных продуктов для восстановления кожного покрова у обожженных пациентов, описано их применение в лечении пролежней, длительно незаживающих ран, ТЯ диабетической, нейротрофи-ческой и венозной этиологии. В лечении венозных ТЯ использовали выращенные in vitro фибробласты (ФБ), многослойный пласт кератино-цитов (МПК), аналог кожи (АК) [3033]. Для заживления ТЯ пропагандируется использование эквивалента полной кожи - аналога кожи (АК).
Данный метод считают современной альтернативой аутодермопластики, и его применение признано весьма перспективным [34-39]. Показанием для применения клеточных продуктов является длительно не заживающие трофические язвы венозного генеза. Противопоказаний для применения данной методики лечения выявлено не было. У разработанных и применяемых клеточных продуктов отсутствует комплекс гистонесовмести-мости, в связи с этим нет реакции на отторжение.
Рекомендации по клиническому применению разработаны на основе обследования и лечения 110 пациентов с ТЯ нижних конечностей на фоне хронической венозной недостаточности. Возраст пациентов колебался от 40 до 85 лет. Выраженность клинических симптомов определялась длительностью заболевания, площадью язвенного дефекта, выраженностью трофических изменений в тканях конечности, стадией ХВН.
Исследование состояния сосудистого русла и определение стадии ХВН
Для оценки состояния сосудистого русла используют методики общего осмотра, а также данные ультразвукового обследования и при необходимости выполняются контрастные методы диагностики (флебография). При поражении обеих нижних конечностей оценка состояния подвздошных вен бывает затруднена. В этих случаях прибегают к дуплексному сканированию или к флебографии. По итогам обследования оценивают состояние клапанного аппарата и наличие ретроградного кровотока в системе большой подкожной вены и глубоких вен конечностей. При дуплексном сканировании визуализируют пристеночные тромбы, утолщение стенок сосудов и их ригидность. У всех пациентов также оценивают состояние клапанного аппарата пер-форантных вен в зоне ТЯ.
Для определения стадии ХВН использовали классификацию СЕАР. Эта классификация предполагает учет клинических (Clinical), этиологических (Etiological), анатомических (Anatomical) и патофизиологических (Patophysiological) факторов, принятых для применения в клинической практике экспертами международной согласительной группы на Международном конгрессе фле-бологов в 1994 г. в Лондоне.
Макроморфологическая оценка язвенного дефекта и оценка микробного пейзажа язвы
Характеризуя состояние и особенности язвенного дефекта, следует учитывать следующие параметры: длительность существования язвы, площадь дефекта при первичном обращении пациента и на этапах лечения. Определение площади язвы имеет большое значение для выработки хирургической тактики при лечении ТЯ, т. к. позволяет оценить динамику заживления и эффективность лечения. В данной работе использовали методику, разработанную в Институте хирургии им. А.В. Вишневского [40], заключающуюся в измерении периметра раны с вычислением площади по формуле:
S = (l/4) х К - С, где S - площадь язвы, l - периметр язвы, К - коэффициент регрессии (для ран, близких к квадрату, - 1,013; для ран с неправильными контурами - 0,62); С - константа (для ран, близких по форме к квадрату, - 1,29, для язв с неправильным контуром - 84,34). При поступлении всем пациентам должно проводиться бактериологическое исследование язвенных дефектов с определением вида микрофлоры, степени бактериальной обсеменен-ности раневой поверхности. Проводилось изучение морфологических свойств бактерий, выросших на чашках, а также подсчитывали их количество (отдельно по каж-
дому морфологическому типу). Производили расчет количества клонообразующих единиц на тампон. Для этого число колоний каждого типа умножается на 30. Просмотр посевов на среде Сабуро производили через 48 ч. При наличии колоний, характерных для грибов рода Candida (выпуклые, сметанообразные, глянцевитые), делали мазок, окрашивали по Грамму. Обнаружение мицелия и дрожжевых клеток давали основания для положительного ответа. Ведущими этиологическими агентами гнойно-воспалительных заболеваний продолжают оставаться представители рода Staphylococcus. С колоний микроорганизмов, обладающих характерными для стафилококков признаками при росте на плотных питательных средах, делали мазки и окрашивали по Грамму. Затем производили посев на 1%-ную пептонную воду для постановки биохимических тестов с использованием СИБ для идентификации стафилококков [41, 42].
Оценка результатов анализа
бактериологического
отделяемого
из трофической язвы
В результате исследования делали описание состава микрофлоры исследуемого материала. Подсчет числа живых микробных клеток проводили в расчете на тампон отдельно для каждого вида микроорганизмов. Значение выделенных бактерий определяется количественной характеристикой. Выделение в количестве 105 и более колониеобразующих единиц бактерий (КОЕБ) в расчете на тампон свидетельствовало об этиологической роли данного микроорганизма и высокой степени микробного поражения язвы, требующей медикаментозного лечения. Снижение КОЕБ в расчете на тампон свидетельствовало об уменьшении бактериальной
загрязненности язвы и положительном результате на фоне проводимой терапии. Измерения в стандартизированных пробах показали, что для того, чтобы вызвать раневую инфекцию, необходимо 105 и более КОЕБ в расчете на тампон. Таким образом, в зависимости от клинического состояния можно считать уровень 105 микроорганизмов на мм3 ткани примерным порогом, выше которого начинается требующая терапии инфекция. Мазки следует брать из глубины раны и с ее краев, т.к. возбудители инфекции концентрируются именно в этих местах [43].
Оценка воспалительных изменений и репаративных процессов в зоне ТЯ
Забор ткани для цитологического и гистологического исследования осуществляли с краев и центра язвы биопсийными щипцами (3-4 биоптата).
Для изучения клеточного состава ткани мазки-отпечатки окрашивали по Романовскому. Степень воспалительной реакции ткани в зоне язвы оценивали полуколичественным способом, проводя ранжировку цитологических картин по числу полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения, а также в препарате аналогично оценке гистохимических реакций по методу Каплоу [44]:
• 0 стадия - воспаление отсутствует (нет гранулоцитов в препарате);
• I стадия - слабая степень воспаления (1-2 гранулоцита в поле зрения, до 20 гранулоцитов в препарате);
• II стадия - умеренная степень воспалительной реакции (3-4 гранулоцита в поле зрения, до 50 гранулоцитов в препарате);
• III стадия - выраженная степень воспаления (5-10 гранулоцитов в поле зрения, более 50 грануло-цитов в препарате).
Дополнительно для оценки воспалительных изменений в ткани производили гистологическое иссле-
дование. Материал фиксировали в 10%-ном растворе формалина. В дальнейшем проводили окраску препаратов гемотоксилин-эозином и пикрофуксином по Ван Гизону (этот способ особенно хорош для отличия гладкомышечной ткани от соединительной) [45, 46]. Воспалительный процесс считали активным, если в препаратах обнаруживали ней-трофильные лейкоциты и макрофаги с незавершенным лейкоцитозом (инфильтративная фаза воспаления). По итогам гистологического исследования на различных этапах работы с пациентом оценивали состояние репаративных процессов в ткани в зоне язвы, отмечая:
• степень зрелости грануляционной ткани;
• наличие сосудистой капиллярной сети, прорастающей грануляции;
• наличие признаков эпителизации (краевой, островковой, полной).
Трансплантация клеточных продуктов на раневое ложе ТЯ
В работе были использованы следующие клеточные продукты:
• дермальный эквивалент (ДЭ), представляющий собой аналог дермы, сформированный культивируемыми дермальными ФБ человека, заключенными в коллагеновый гель (использован коллаген I типа);
• многослойный пласт кератиноци-тов человека (МПК), представляющий собой аналог эпидермиса, выращенный in vitro из культивируемых КЦ человека;
• эквивалент полной кожи (АК) -аналог полной кожи с основными клеточными типами кожной ткани (ФБ и КЦ), представляющий собой комплексную культуру, в которой на поверхности дермального эквивалента культивируются КЦ.
Применяемые клеточные продукты были приготовлены в Отделе клеточных культур Института цитологии РАН с аллогенными клетками (ФБ и КЦ), выделенными из кожи, взятой от здоровых доноров в результате
косметологической операции. ФБ выделяли по стандартной методике, КЦ - по модифицированной методике Рейнвальда [47, 48]. Клетки культивировали в течение 10-14 дней до формирования многослойного пласта. В процессе переноса пласта на рану использовали 0,25%-ный раствор диспазы, которая позволяет целиком без повреждения открепить его от поверхности культураль-ного сосуда, действуя по базальной мембране. Полный эквивалент кожи представляет собой комплекс ДЭ с растущими на его поверхности КЦ. Аллогенные КЦ взрослых доноров высевали на готовый полимеризо-ванный ДЭ в концентрации 500 тыс/ см2. Трансплантацию полного эквивалента кожи на рану производили после формирования % площади МПК на 3-5-е сут. после посева КЦ. Это позволяло при необходимости использовать его для применения на более ранних сроках, чем просто отдельный МПК (не дожидаясь формирования цельного пласта). Кроме того, одномоментное использование в эквиваленте полной кожи ФБ и КЦ позволяло также сократить сроки применения по сравнению с раздельным использованием ДЭ и МПК. В зависимости от площади и глубины язвенной поверхности, степени выраженности воспалительных изменений в переульцерозной зоне (зона, расположенная по периметру язвы на глубину до 3-4 см), для выполнения трансплантации было выделено 5 групп пациентов. Из них 4 группы с применением клеточных продуктов и группа сравнения, пациенты которой получали стандартную терапию без применения клеточных продуктов:
I - трансплантация ДЭ (ФБ в колла-геновом геле);
II - трансплантация ДЭ, а через 3 дня трансплантация МПК;
III - трансплантация эквивалента полной кожи (сочетание ФБ и КЦ);
IV - трансплантация МПК;
V - группа сравнения.
По длительности и характеру основного заболевания, исходной площади ТЯ, продолжительности ее существования и частоте рецидивов,
возрасту и другим показателям пациенты группы сравнения были сопоставимы с основной группой. Подготовка язв к пластике и выращивание клеточного материала осуществлялись параллельно. Между цитологами и хирургами поддерживалась постоянная связь, чтобы иметь информацию как о состоянии язв, так и о степени готовности клеточной продукции к трансплантации. Составлялся график совместной работы для того, чтобы оба события - готовность язвы к пластике и клеточные продукты для трансплантации - совпадали по времени. Предварительную подготовку проводили всем пациентам, и она состояла из нескольких этапов:
• санации язвы, которая включала в себя последовательно туалет язвенной поверхности, санацию кожи вокруг язвы и, собственно, перевязку язвы с помощью марлевых салфеток и различных ЛС (водорастворимые мази, протеолитиче-ские ферменты и т.д.) или раневых покрытий фабричного изготовления (коллагеновые пленки, гидрогели, сорбирующие покрытия);
• проведения курса антибактериальной терапии, которая подбиралась индивидуально для каждого пациента в зависимости от результатов бактериальных посевов, с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
• проведения курса системной фармакотерапии, которая предусматривает воздействие на основные звенья патогенеза ХВН, прежде всего на улучшение венозного тонуса (использовались веното-ники - Детралекс), препараты, улучшающие регионарный кровоток и доставку кислорода в ткани (Солкосерил, Актовегин, Трентал и т. д.), а также применяли препараты, купирующее явления цел-люлита, дерматита и аллергии;
• проведения курса физиотерапевтического лечения, который был направлен как на улучшение периферического кровотока и лимфодренажной функции, так и на уменьшение воспалительных проявлений в язве;
• проведения эластической компрессии всем пациентам вне зависимости от стадии заболевания с применением многослойного бандажа из эластичных бинтов короткой и средней растяжимости или эластичного трикотажа II-III класса растяжимости.
Пересадку клеточных продуктов осуществляли пациентам в фазу пролиферации. Клиническими критериями готовности язв к пересадке клеточного материала считаются следующие признаки, характеризующие фазу пролиферации:
• отсутствие налета фибрина и гнойного отделяемого;
• отсутствие кровотечения и экссудации на дне раны;
• наличие по периметру язвы полоски эпителия;
• высокая адгезивность раневой поверхности (т. е. наличие на ткани отпечатка от марли в виде сеточки);
• уменьшение бактериальной обсе-мененности язвы до уровня < 105 микроорганизмов на мм3 ткани;
• уменьшение воспалительных изменений в ткани (I-II стадии воспалительной реакции);
• активизация репаративных процессов в тканях в зоне язвы (появление грануляционной ткани, капиллярной сети, краевого эпителия).
Процесс трансплантации клеточного материала осуществлялся двухэтап-но. На первом этапе после завершения подготовки язвы к трансплантации использовали ДЭ, наносимый непосредственно на поверхность язвы.
Для того чтобы обеспечить отсутствие контакта клеточного продукта с перевязочным материалом (иначе весь клеточный материал будет в повязке), применяли ограничительный каркасный пилот, который располагали по периметру язвенного дефекта и фиксировали указанную конструкцию к конечности бинтовой повязкой. В течение последующих 3 сут. перевязок не производили, повязку умеренно смачивали изотоническим раствором хлорида натрия. У пациентов I группы в дальнейшем производили систематические
перевязки с водорастворимыми мазями. Для отсутствия контакта с поверхностью язвенного дефекта применяли синтетический материал Воскопран.
У II группы пациентов на 3-и сут. после пересадки ДЭ производили трансплантацию МПК. К этому сроку ДЭ, как правило, ровным слоем заполняет язвенный дефект. Пересадку МПК осуществляли на гемостатиче-скую губку, являющуюся препаратом плазмы крови человека, а также самостоятельно резорбирующуюся в течение 72 ч, и затем наносили указанный материал (губку с кера-тиноцитами) на поверхность язвенного дефекта. Вновь устанавливали каркасный пилот. Первая перевязка осуществлялась на 3-4-е сут. В дальнейшем производили ежедневные перевязки с водорастворимыми мазями (Левомеколь, Левосин) до полной эпителизации дефекта. В III группе пациентов пересадка осуществлялась однократно, т. к. материал представлял собой комбинированный продукт КЦ и ФБ, т.е. практически полный эквивалент живой кожи человека. Материал пересаживали на предварительно подготовленную язву. Для отсутствия контакта с материалом использовали ограничительный пилот. Первая перевязка осуществлялась не ранее чем на 4-е сут. В дальнейшем применяли стимулирующие мази (Метилурацил, Солкосерил и т.п.), которые накладывали на синтетическую сетку (Воскопран) для ограничения контакта с перевязочным материалом.
В IV группе использовали МПК в чистом виде. Материал пересаживали на чистую язвенную поверхность. Необходимым условием являлось наличие свежих грануляций, отсутствие обильного отделяемого и дефицита дермального слоя. В качестве ограничителя использовали или каркасный пилот, или синтетическую сетку.
Временные интервалы для оценки результатов лечения на этапах наблюдения были единым для основных групп пациентов и группы сравнения.
Полученные в процессе исследования данные обрабатывали на компьютере типа IBM-PC c помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.11). С целью обоснования комплекса показателей, необходимых для оценки риска неблагополучного исхода лечения, использовали метод построения классификационных деревьев.
Деревья классификации способствуют определению принадлежности наблюдений или объектов к тому или иному классу категориальной результирующей переменной в зависимости от соответствующих значений одной или нескольких предикторских переменных, т.е. показателей, которые можно считать причинами исследуемого явления. Для визуализации структуры исходных данных и полученных результатов их анализа были использованы как графические возможности системы Statistica for Windows, так и модуль построения диаграмм системы Microsoft Office. Количественные показатели в различных исследуемых подгруппах для полноты описания и удобства восприятия и сравнения были представлены в форме Box & Whisker Plot, когда на одном поле при различных группировках на основе качественных критериев отражены среднее значение, ошибка среднего и стандартное отклонение для указанного параметра. Доверительные интервалы для частотных показателей рассчитывались с использованием точного метода Фишера.
Эффективность
использования
методики
Неоспоримым утверждением является тезис о невозможности проведения радикальной хирургической коррекции венозной недостаточности в стадию экссудации в условиях открытой инфицированной ТЯ. Пересадка клеточного материала в фазу экссудации также нецелесообразна и обречена на неудачу.
Такие язвы требуют подготовки к пересадке, включающей медикаментозную коррекцию проявлений ХВН, удаление некротических тканей и деконтаминацию язвы от патогенной микрофлоры, стимуляцию ре-паративных процессов. Ожидаемым положительным результатом первичного курса лечения считали переход раневого процесса в фазу пролиферации.
Соответствие перечисленным параметрам определяли как основные критерии готовности ТЯ к пересадке клеточного материала. Полученные данные не претендуют на оригинальность, но позволяют четко разграничить фазы раневого процесса в динамике и контролировать факт готовности ТЯ к пересадке клеточного материала. В результате проводимого многокомпонентного лечения средние сроки достижения фазы пролиферации составили довольно короткий промежуток времени - 6,0 ± 0,1 дня. За этот относительно короткий временной отрезок ТЯ очистились не только от гнойного отделяемого и фибрина, но и уменьшились в размерах у некоторых лиц, однако случаев полного закрытия язв не зафиксировано. Таким образом, полученные данные подтверждают, что методично проводимое комплексное лечение ТЯ направлено на улучшение микроциркуляции, реологии крови и тканевого обмена. Местная терапия в сочетании с адекватной компрессией и физиопроцедурами оказывает заметный лечебный эффект и при дальнейшем применении с высокой долей вероятности может привести к закрытию язвенного дефекта. Представляло интерес сравнить результаты традиционного способа лечения с методом, в основе которого лежит заместительная клеточная терапия, и получили следующие результаты: в контрольные сроки язвы закрылись у 73 пациентов (99,1%) в основной группе и у 20 пациентов (66,7%) в группе сравнения, а средние сроки достижения полной эпителизации ТЯ у основной группы оказались почти вдвое короче - 16,2, нежели у пациентов груп-
пы сравнения - 32,2, при р < 0,001. Рецидив язвы в группе сравнения также был более частым явлением и наступил у 4 пациентов (13,3%). Таким образом, признать безукоризненно идеальными результаты лечения ТЯ с применением клеточных продуктов нельзя, однако сравнительный статистический анализ по основным параметрам: факту закрытия язвы, срокам наступления эпителизации, числу рецидивов -демонстрирует существенное преимущество клеточного метода перед традиционной схемой лечения (табл. 1).
Был проведен дискретный анализ достигнутых результатов в зависимости от примененного в ходе лечения клеточного материала. Наилучшими в сравнении с контрольной группой и подгруппами основной группы оказались результаты лечения пациентов, которым осуществлена последовательная пересадка ДЭ, а затем через 2-3 дня МПК. Факт достижения эпителизации у пациентов в этих подгруппах в процентном соотношении был схожим и составил 93,0 ± 0,6%. Случаи незакрытия язв в указанных группах были единичными - 5,2 ± 1,9%. Итоги лечения пациентов с применением ДЭ мало чем отличались от результатов традиционного способа лечения (63,6 и 66,67% соответственно). Методика культивирования и техника трансплантации того или иного вида клеточного материала по степени сложности и способу последующего сохранения целостности трансплантата были неодинаковы. Прост в применении ДЭ, представляющий собой аналог дермы, состоящий из ФБ, заключенных в коллагеновый гель. Пересадка ДЭ не представляла технических сложностей на ТЯ любой площади.
Клеточный материал равномерным слоем заполнял язвенный дефект. Технически сложной была методика пересадки МПК и АК. Готовый к использованию МПК представлял собой хрупкую прозрачную субстанцию не более 10-12 см2 и толщиной 0,2-0,3 см. Для переноса МПК на ТЯ последний снимался с матрицы шпателем после обработки 0,25%-ным раствором диспазы. Нередко в процессе пересадки пласт деформировался, целостность пласта нарушалась. Методика последовательной пересадки ФБ и МПК объединяла преимущества и недостатки описанных выше способов. Полный эквивалент кожи, представляющий собой ДЭ с растущими на его поверхности КЦ, можно было считать идеальным вариантом для пересадки, однако методика приготовления АК более трудоемка, а площадь клеточного материала, готового к использованию, невелика (14-18 см2). Анализ результатов лечения с учетом макроморфологических особенностей язвенных дефектов и технологических особенностей приготовления клеточного материала позволил сформулировать практические рекомендации. Комбинация ФБ+МПК может быть с успехом применена именно у пациентов с ТЯ большой площади ^ = 14,4 ± 1,5 см2) с длительным, агрессивным течением заболевания, устойчивым к традиционной терапии. ТЯ небольшой площади ^ = 7,4 ± 0,7 см2) с успехом в короткие сроки могут быть устранены применением МПК, а глубокие язвы относительно небольшой площади ^ = 11,6 ± 0,7 см2), в т.ч. и множественные язвы, могут быть ликвидированы применением АК. Очевидно, что даже в случае неуспеха после
первичной трансплантации того или иного клеточного продукта, когда ТЯ полностью не закрылась, но стала поверхностной, создаются условия для этапного повторного дифференцированного применения клеточного материала. Традиционный способ лечения и применение ДЭ как такового, эффективны и имеют полное право на существование, но существенно уступают по эффективности вышеперечисленным клеточным методикам. Дифференцированный подход к выбору клеточного материала в лечении ТЯ, имеющих различные клинико-морфологические характеристики, в сочетании с применением традиционного способа лечения на этапах подготовки ТЯ к трансплантации клеточного материала обеспечивает оптимальный результат лечения и тем самым способствует подготовке пациентов в кратчайшие сроки к радикальному хирургическому вмешательству. Успехи клеточной биологии по культивированию различных типов клеток заложили основу клеточной биотехнологии. В этой области на стыке биологии и медицины интенсивно развиваются наукоемкие биомедицинские технологии, применяемые в клинической практике. В результате сформировалось новое направление - заместительная клеточная терапия. Механизм лечебного воздействия клеточного материала до конца не изучен и является предметом дальнейших научных изысканий, однако анализ результатов применения указанных материалов в лечении пациентов с ТЯ демонстрирует неоспоримое преимущество заместительной клеточной терапии в сравнении с традиционными подходами и диктует необходимость широкого внедрения указанных методов в клиническую практику.
Таблица 1. Сравнительная оценка результатов лечения в основной группе и группе сравнения
Параметры Клеточные продукты П = 80 Традиционный метод п = 30
Факт закрытия язвы 73 (99,1%) 20 (66,7%)
Сроки закрытия язвы 16,2 ± 0,5 дня 32,2 ± 1,1 дня
Число рецидивов 1,0-1,25% 4,0 (13,3%)
Литература
1. Van der Stricht. Status of the valves in the superficial and deep venous system in chronic venous disease. Surgery, 1996, 109: 730-734.
2. Кириенко А.И.Лечение трофических язв венозной этиологии. Пособие для врачей. М., Изд-во НЦССХ РАМН, 2000, 22.
3. Богачев В.Ю. Лиотон 1000 {R} -гель и его возможности при лечении варикозной болезни. Медикал Маркет, 1998, 29: 46-48.
4. Кириенко А.И. и др. Современные принципы лечения хронической венозной недостаточности. 50 лекций по хирургии, под ред. В.С. Савельева. М.: Триада-Х, 2003, 220.
5. Константинова Г.Д., Богданов А.Е., Некоторые вопросы флебографии в свете углубленных знаний анатомии венозного русла нижних конечностей. Хирургия, 1994, 3: 49-54.
6. Bosanguet N, Franks P. Venous diseases: the new international challenge. Phieboiogy, 1996, 11: 1-6.
7. Coleridge Smith J. Chronic venous ensufficiency: angiogenesis. Phieboiymphoiogy, 2001, 32: 10-13.
8. Кравченко Т.В. Оптимизация комплексного лечения трофических язв венозного генеза и варикозной экземы. Автореф. дисс. канд. мед. наук, М., 2001, 16.
9. Partsch H. Роль компрессионной терапии в предупреждении посттромбофлебитического синдрома. Consiiium medicum. Phieboiymphoiogy, 1985, 22: 21.
10. Duran JA. Pathophysiology of venous leg ulceration: an update. Angioiogy, 2000, 48: 71-75.
11. Липницкий Е.М. Лечение трофических язв нижних конечностей. М.: Медицина, 2001, 160.
12. Olivencia AN. Investigation on chronic venous ensufficiency. A consensus statement. Circuiation, 1999, 102: 126-163.
13. Abd-El-Aleem et al. Developments in wound care for difficult to manage wounds. Br. J. Nurs, 2000, 9: 405-408.
14. Saharay M, Shields DA, Porter JB, Scurr JH, Coleridge Smith. Leukocyte activity in the microcirculation of the leg in patients with chronic venous disease. J. Vase Surg., 1997, 26: 265-273.
15. Pappas PJ et al. Dermal tissue fibrosis in patients with chronic venous insufficiency is associated with increased TGF beta 1 gene expression and protein production. J. Vase Surg., 1999, 30: 1129-1145.
16. Саркисов Д.С. Теоретическое обоснование современных методов лечения обожженных с применением культивированных клеток кожи человека. Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи. Международный симпозиум. Тула, 1996, 9.
17. Савельев В.С [и др.]. Венозные трофические язвы. Мифы и реальность. Consiiium medicum.Флеболимфология, 2000, 11: 3-10.
18 Rucley СУ Socioeconomic impact of chronic venous inefficiency and leg ulcer. Angioiog, 1997, 48: 67-69. 19. Burton JF. Observation on the development of an artificial skin: Presidental address 1982. J. Trauma, 2001, 23: 543-551.
20. Савельев В.С. [и др.]. Флебология. Руководство для врачей. М.: Медицина, 2001, 664.
21. RuckLey C, Fowkes F, Bradbury A. Venous disease. Epidemiology, management and delivery of care. Springer. 1999, 278 p.
22. Хохлов А.М. Предоперационная подготовка и хирургическая тактика при варикозной болезни, осложненной трофическими язвами. Хирургия, 1993, 12: 11-16.
23. Бырихин Н.И., Чумакова А.А. Эхосклерооблигация перфорантных вен при лечении варикозной болезни в стадии трофических расстройств. Материалы Х международного хирургического конгресса. Ростов н/Д., 2005, 267.
24. Хохлов А.М., Ханин А.Г. Циклофосфан в лечении трофических язв нижних конечностей с аллергическим и аутоиммунным компонентами. Хирургия, 1997, 4: 36-37.
25. Яблоков Е.Г. [и др.]. Хроническая венозная недостаточность. М., 1999, 128.
26. Котлукова Т.В. Профилактика и лечение посттром-бофлебического синдрома нижних конечностей. Вестн. Рос.ун-та дружбы народов. Сер. мед., 2000, 3: 162-164.
27. Магомедов М.М. Эндометрическая лекарственная терапия в лечении трофических язв нижних конечностей. III конференция Ассоциации флебологов России. Ростов н/Д., 2001, 91-92.
28. Priollet P, Franceschi С, Lazareth I, Laurian C. Study and treatment of varicose veins. Truths and counter-truths. Ann Cardiol Angiol Paris, 1994, 43: 275-277.
29. Raffin B et al. Ulceres torpides de jambe en milieu geriatrique. J. plaies et cicatris. 1998, 12: 167-168.
30. Boyce S. Design principles for composition and of cultured skin substitutes. Burns, 2001, 27: 523-533.
31. Phillips T et al. The longevity of a bilayered skin substitute after applications to venous ulcers. Arch. Dermatol., 2002, 138: 1079-1081.
32. Seidman CE, Raffeto JD. bFGF induced alterations in cellular markers of senescence in growth rescued fibroblasts from chronic venous ulcer and venous reflux patients. Ann.Vasc.Surg., 2003, 17: 239-244.
33. Hjerppe A, Hjerppe M. Treatment of cronical leg ulcus with a human fibroblast-derived dermal substitute: A Case Series off 114 Patiens. Wounds, 2004, 16: 97-104.
34. Trent J, Kirsner RS. Tissue engineered skin: Apligraf a bilayered living skin equivalents. Int. J. Clin. Pract., 1998, 52: 49-53.
35. Eaglstein WH, Falanga V. Tissue engineering and the development of Apligraf - a human skin equivalent. Adv. Wound Care, 1998, 29: 1-8.
36. Ballard K, Baxter H. Developments in wound care for difficult to manage wounds. Br. J. Nurs, 2000, 9: 405-408.
37. Brem H, Bloom T et al. Healing of diabetic ulcers and pressure ulcers with human skin equivalent: a new paradigm in wound healing. Arch.Surg., 2000, 135: 627-634.
Полный список литературы можно запросить в редакции.
