CC BY
39
пациентов при поступлении в стационар колебалось от 15 до 39 баллов по шкале СПБ-СП.
В группе пациентов оперированных с использованием эндохирургии в 25 случаях была закрытая травма, в 26 — колото-резаные ранения в сочетании с нейротравмой и скелетной травмой, то-ракоабдоминальные ранения.
У 5 пациентов (10 %) последовательно проводилась двухсторонняя торакоскопия и лапароскопия. Выполнить весь объем вмешательства эндоскопически удалось у 28 (55 %) пациентов. У остальных пациентов удалось эндоскопически устранить повреждения только в пределах одной полости. Случаев проведения открытого вмешательства на 2 полостях в данной группе не было. Вмешательство осуществлялось под эндотрахеальным наркозом. Торакоскопически удавалось произвести шов легкого и диафрагмы, удаление инородных тел и острых отломков ребер, фиксацию каркаса груди при створчатых переломах, клиппирование сосудов, дренирование двумя дренажами. Невозможно эндоскопически устранить массивные разрывы легкого, массивное продолжающееся кровотечение из крупных сосудов и сердца, разрывы трахеи, большие разрывы диафрагмы. При этом выполнялась торакотомия с выбором доступа на основании по-
вреждений, выявленных при торакоскопии. Вторым этапом выполнялась лапароскопия с санацией и ревизией брюшной полости, устранением повреждений, обязательным дренированием брюшной полости. При выявлении повреждений, которые лапароскопически невозможно было устранить, производилась лапаротомия.
РЕЗУЛЬТАТЫ
При оценке течения послеоперационного периода отмечено, что в группе пациентов с эндохирургическими вмешательствами снижение тяжести по шкале СП-СГ происходило в 2 — 3 раза быстрее, средний койко-день в группе оперированных эндоскопически составил 14, в группе, оперированной открыто, — 21. Летальных исходов и осложнений, связанных с проведением эндохирургических вмешательств не было. В группе оперированных открыто погибли 4 (15 %) пациента.
ВЫВОД
Использование эндохирургии в лечении пациентов с сочетанной травмой позволяет снизить травматичность вмешательства и облегчить течение послеоперационного периода, снизить летальность.
П.Т. Жиго, Н.Д. Томнюк, И.А. Рябков, А.Н. Черных, Е.П. Данилина ЛЕЧЕНИЕ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ РАНЕНИЙ
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проанализировать результаты лечения больных с торакоабдоминальными ранениями.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Больные с торакоабдоминальными ранениями (колото-резаными и огнестрельными).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
За 2002 — 2004 гг. во 2-е хирургическое отделение городской клинической больницы № 6 поступило 47 больных с торакоабдоминальными ранениями. Из них 41 мужчина (87,23 %) и 6 женщин (12,77 %). У 44 поступивших (93,62 %) были колото-резаные ранения, у 3 (6,38 %) — огнестрельные. Погибло 4 пострадавших, летальность составила 8,51 %.
Все больные оперированы.
После установления диагноза торакоабдоми-нального ранения (первичная хирургическая обработка раны, рентгенография грудной клетки, лапа-роцентез с введением воздуха в брюшную полость и повторной рентгенографией с захватом куполов диафрагмы) всем больным производили лапарото-мию. Мы не сторонники вмешательства на органах
Городская клиническая больница № 6 (Красноярск)
брюшной полости (печень, селезенка, желудок) через диафрагму после торакотомии. Торакотомия была произведена только в трех случаях (6,38 %) при клинической картине ранения сердца.
У больных имелись следующие повреждения в брюшной полости и забрюшинном пространстве: ранения печени — 12 случаев (25,53 %), ранения селезенки — 7 случаев (14,89 %), ранения желудка — 6 случаев (12,76 %), ранение толстой кишки — 2 случая (4,26 %), ранение тонкой кишки — 1 случай (2,13 %), у 2 больных имелось ранение почки (4,26 %), в одном случае поверхностное ранение поджелудочной железы (2,13%). У 5 пострадавших имелись сочетанные ранения (10,64 %). У 11 больных (23,4 %) повреждения органов брюшной полости не найдено.
Во время оперативного вмешательства повреждения ушивались. При повреждении селезенки производим спленэктомию с аутотрансплантацией кусочка в большой сальник. Обязательно дренировали плевральную полость.
Самыми тяжелыми были огнестрельные ранения — 2 больных погибли во время операции, у обоих было размозжение правой доли печени, один
больной с огнестрельным ранением выжил. Далее по тяжести идут больные с торакоабдоминальным ранением сердца, один больной погиб в послеоперационном периоде от сердечной недостаточности. У одного больного после ушивания ран толстой кишки без колостомы развилась недостаточность швов, абсцессы брюшной полости и наступила смерть от полиорганной недостаточности.
При обнаружении сочетанных повреждений (например, почек) в операционную приглашались узкие специалисты.
В послеоперационном периоде больные получали обезболивающие, антибиотики широкого спектра действия, активную инфузионно-транс-
фузионную терапию. Дренажи из плевральной полости удаляли после расправления легкого, через 48 — 72 часа.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Торакоабдоминальные ранения являются клинически тяжелыми, трудно диагностируемыми, требующими срочного хирургического вмешательства. Особенно тяжело протекают огнестрельные ранения. Однако своевременно и радикально проведенная операция, борьба с шоком, адекватное дренирование полостей и антибиотикотера-пия позволяют уменьшить число осложнений и летальных исходов.
В.Л. Карташкин
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННЫМИ ШОКОГЕННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГРУДИ И ЖИВОТА
НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Санкт-Петербург)
В современном алгоритме диагностики сочетанных повреждений важную роль играют малоинвазивные эндовидеохирургические операции: лапаро- и торакоскопия. Однако четких рекомендаций по их применению у пострадавших с сочетанными повреждениями, сопровождающимися шоком, до сих пор нет. Тем не менее, именно при подобного рода травмах малоинвазивные вмешательства зачастую являются методом выбора в борьбе за жизнь пострадавших с политравмой, сопровождающейся тяжелым шоком.
При поступлении пострадавших с шокогенной травмой диагностические и лечебные процедуры проводятся параллельно или в определенной последовательности, в зависимости от тяжести состояния пострадавшего.
Физикальные методы далеко не всегда позволяют точно поставить диагноз и определить характер полученных повреждений, поэтому лишь своевременное применение инструментальных методов диагностики обеспечивает возможность конкретизировать характер поражения и правильно определить лечебную тактику.
Показаниями для выполнения торакоскопии при закрытой сочетанной травме груди в остром периоде ТБ являются:
• подозрение на ранение сердца (при удовлетворительном или средней тяжести состоянии пострадавшего);
• продолжающееся (не профузное, т.е. не угрожающее жизни) поступление крови по дренажам после дренирования плевральной полости;
• свернувшийся гемоторакс (получение небольших червеобразных свертков крови при плевральной пункции);
• подозрение на ранение диафрагмы по данным рентгенографии груди.
При выполнении торакоскопии точкой выбора для введения троакара является 4—5 межребе-рье по передне- или среднеподмышечной линии в положении пациента на спине. Необходимыми условиями для проведения торакоскопии являются: коллапс легкого не более чем на 1/3 объема и относительная стабилизация витальных функций организма.
При осмотре плевральной полости в первую очередь оценивается объем гемоторакса и проводится поиск источника кровотечения. Кровь, излившаяся в плевральную полость, подлежит ре-инфузии. После локализации источника кровотечения по степени интенсивности последнего определяется возможность остановки его посредством торакоскопических методов. В тех случаях, когда торакоскопическая остановка кровотечения невозможна, либо сопряжена с техническими трудностями или длительностью манипуляции, следует безотлагательно переходить к традиционной торакотомии с полноценной ревизией органов плевральной полости и сосудов грудной стенки.
Если после торакоскопии планируется выполнение традиционной торакотомии, дренирование плевральной полости не проводится. Во всех остальных случаях завершающим этапом малоинвазивного вмешательства является дренирование плевральной полости широкопросветными дрена-
