CC BY
86
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Лечение сочетанных нарушений функции тазовых органов у детей
А.В. Писклаков, А.С. Шевляков
Омская государственная медицинская академия
Treatment for concomitant pelvic organ dysfunction in children
A.V. Pisklakov, A.S. Shevlyakov
Omsk State Medical Academy
Проведено комплексное лечение 463 детей в возрасте от 2 до 17 лет с сочетанным нарушением функции тазовых органов. У большинства детей (334) нарушения отмечались на фоне морфофункциональной незрелости (1-я группа), у 80 детей — на фоне «миелопатии» (2-я группа), у 49 — на фоне миелодисплазии (3-я группа). Сделан вывод, что селективное воздействие на различные отделы вегетативной нервной системы у детей с данной патологией (эпидуральная электро-нейромодуляция, десимпатизация, чреспузырная блокада и перианальная электростимуляция) как метод терапии является анатомо-физиологически обоснованным. Это объясняет хороший клинический эффект и положительные результаты функциональных методов исследования. Стойкий положительный эффект получен у 379 (81,9%) детей, слабоположительный — у 69 (14,9%), отсутствие эффекта отмечено у 15 (3,2%) пациентов. Ухудшения ни в одном случае не наблюдалось.
Ключевые слова: дети, тазовые органы, автономная нервная система, лечение.
Multimodality treatment was performed in 463 children aged 2—17 years with concomitant pelvic organ dysfunction. The latter was found in the majority of children (n=334) in the presence of morphofunctional immaturity (Group 1), in 80 in the presence of myelopathy (Group 2), in 49 in the presence of myelodysplasia (Group 3). The selective effect of the techniques, such as epidural electrical neuromodulation, desympathization, transvesical block, and perianal electrostimulation, on different parts of the autonomic nervous system as a method of therapy was concluded to be anatomically and physiologically sound. This provides an explanation for the good clinical effect and positive results of functional studies. Steady-state, slight, and none positive effects were obtained in 379 (81,9%), 69 (14,9%), and 15 (3,2%) patients, respectively. No deterioration was observed in any case.
Key worlds: children, pelvic organs, autonomic nervous system, treatment.
Сочетанные нарушения функции тазовых органов являются достаточно распространенными среди детского населения. Сложное анатомическое строение и физиология прямой кишки и нижних мочевых путей, их тесная взаимосвязь являются причиной распространенности как органической, так и функциональной патологии [1]. В большинстве случаев патология органов малого таза является функциональной, обусловленной дисфункцией различных отделов вегетативной нервной системы, что приводит к сочетанным нарушениям со стороны мочевого пузыря и прямой кишки, которые должны быть обследованы и пролечены одновременно [2, 3].
Причиной нарушений чаще всего является относительная морфофункциональная незрелость органов таза, но встречаются и дисфункции, обусловленные расстройством иннервации, в том числе вегетатив-
© А.В. Писклаков, А.С. Шевляков, 2012 Ros Vestn Perinatol Pediat 2012; 3:96-99
Адрес для корреспонденции: Писклаков Андрей Валерьевич — д.м.н., проф, зав. каф. детской хирургии Омской государственной медицинской академии
Шевляков Андрей Сергеевич — асп. той же кафедры, уролог-андролог Центра патологии репродуктивных органов и тазовой хирургии Омской областной детской клинической больницы 644001 Омск, ул. Ленина, д. 12
ной [4]. Особую группу составляют дети с нарушением функции органов таза после перенесенных оперативных вмешательств [5]. Классические методы лечения (преимущественно физиотерапия) остаются малоэффективными, особенно при выраженных ней-рогенных дисфункциях, что заставляет искать новые методы лечения пациентов с данной патологией.
Цель работы — анализ результатов лечения детей с сочетанным нарушением функции тазовых органов.
характеристика детей и методы исследования
Под наблюдением находились 463 ребенка в возрасте от 2 до 17 лет с сочетанным нарушением функции тазовых органов. У большинства детей — у 334 (72,1%) нарушения отмечались на фоне морфофункциональной незрелости (1-я группа), у 80 (17,3%) детей — на фоне «миелопатии» (2-я группа), у 49 (10,6%) — на фоне миелодисплазии после оперативного лечения по поводу устранения спинномозговой грыжи или липомы спинномозгового канала (3-я группа). Все дети ранее неоднократно получали курсы классической консервативной терапии (использование диадинамических и синусоидаль-
ПисклакоеА.В., Шеелякое А.С. Лечение сочетанных нарушений функции тазовых органов у детей
но-модулированных токов, электрофорез, парафин) без выраженного положительного результата.
Всем больным при поступлении проводили общеклинические, уродинамические, колодинамические, электронейрофизиологические методы исследования с целью определения исходного статуса ребенка. Ко-лодинамические исследования осуществляли на аппарате «Рельеф-01». Накопительную и адаптационную функцию дистального отдела толстой кишки контролировали проведением ректотонобаллономе-трии. Замыкательную функцию исследовали путем проведения профилометрии анального канала. Уро-динамическую оценку проводили на аппарате «Duet logic» (фирма Medtronics) стандартным набором функциональных исследований.
По данным функциональных исследований, проводимых до начала лечения, в 1-й группе пациентов с сочетанным нарушением функции тазовых органов на фоне морфофункциональной незрелости большинство составляли дети с гиперрефлекторным адаптированным мочевым пузырем — 207 (62%). У этих пациентов максимальный объем мочевого пузыря был снижен на 58±2% от возрастной нормы. Признаки дезадаптации были обнаружены у 127 (38%) детей.
У 291 (87,1%) ребенка этой группы, по данным колодинамического исследования, преобладали гипотония, гипорефлексия дистального отдела толстой кишки. Исходно у них определялось снижение тонуса на 45—50% от возрастной нормы; недостаточность анального сфинктера (на 15—20% от возрастной нормы) была выявлена у 93 (27,8%) детей. Среди клинических проявлений у пациентов с сочетанным нарушением функции тазовых органов на фоне мор-фофункциональной незрелости преобладали учащение мочеиспусканий (100%), энурез (72%), запоры от 2 дней и больше (81,8%), каломазанье (41,1%). Эпизоды энуреза отмечались в среднем 3,5±0,6 раза в неделю, каломазанье — 4,7±0,3 раза в неделю.
Дети 2-й группы (и=80) имели нерезко выраженные клинические проявления возможной неполноценности крестцовых отделов спинного мозга (легкая гипотония мышц нижних конечностей, парестезии и т. д.), а также изменения на глобальной электро-миограмме — ЭМГ (переднероговая активность, или II тип ЭМГ по Ю. С. Юсевич) при отсутствии рентгенологических признаков миелодисплазии. Мы условно обозначили данную патологию как «миело-патию» крестцовых сегментов спинного мозга.
При электронейрофизиологически подтвержденной миелопатии у всех 80 пациентов по результатам уродинамического исследования, проведенного до начала терапии, отмечен гиперрефлекторный адаптированный тип нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (максимальный объем ниже возрастной нормы на 62,3±2,5%). По результатам колодинамического исследования выявлена гипорефлексия, ги-
потония дистального отдела толстой кишки (тонус ниже возрастной нормы на 45,3±3,3%). У всех детей отмечалось ежедневное недержание мочи и каломазанье. У одного ребенка отсутствовали позывы на мочеиспускание и дефекацию.
В 3-й группе пациентов с сочетанным нарушением функции тазовых органов на фоне миелодиспла-зии, по данным стартового уродинамического исследования, у всех детей отмечался гиперрефлекторный неадаптированный мочевой пузырь (максимальный объем снижен на 72,4±2,6% от возрастной нормы). Недостаточность уретрального сфинктера (снижение тонуса сфинктера на 47,2±3,5% от нормы) имелась у 18 (36,7%) детей, а сфинктерно-детрузорная диссинергия — у 29 (59,2%). По результатам колоди-намического исследования были установлены признаки гиперрефлексии (максимальный объем меньше возрастной нормы на 63,2±3,4%) и дезадаптации дистального отдела толстой кишки, недостаточность анального сфинктера (тонус сфинктера ниже нормы на 48,3±2,2%). Клинически у всех детей наблюдалось тотальное недержание и неудержание мочи, отсутствие позыва на дефекацию, каломазанье.
В Центре патологии тазовых органов клиники детской хирургии Омской государственной медицинской академии наблюдавшимся больным назначали комплексное лечение с воздействием на вегетативную нервную систему, иннервирующую тазовые органы. Для проведения перианальной электростимуляции (метод неинвазивного селективного воздействия на парасимпатическую нервную систему по двухфазной схеме с частотой 30—40 Гц и длительностью импульса 450—300 мс соответственно) использовали двухканальный нейромышечный стимулятор «BюBravo» (Германия) с ректальным грибовидным электродом возрастного размера. Стимуляцию проводили ежедневно в течение 20 мин на протяжении
10 дней. Перед началом курса лечения всем пациентам проводилась пробная электростимуляция под контролем функционального мониторинга с целью определения эффективности метода. При отсутствии достоверных положительных изменений со стороны показателей тонуса мочевого пузыря и прямой кишки данный вид стимуляции не использовался.
Транссакральная эпидуральная электроней-ромодуляция (метод инвазивного селективного непосредственного воздействия на парасимпатическую нервную систему) заключается в электро-нейромодуляции крестцовых парасимпатических нервов через установленные пункционным способом под общим или местным обезболиванием через
11 и выходное крестцовые отверстия нихромовые электроды ПЭВИ 3. Электроды после постановки фиксировали лейкопластырем по типу катетеров в центральных венах. Использовали внешний электростимулятор БиоБраво или электростимулятор
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ И ВРОЖДЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЭАС-01, генерирующие импульсные токи. Программу стимуляции и силу тока подбирали индивидуально. Курс лечения составлял 10 процедур по 20 мин. После окончания курса лечения электроды удаляли.
Десимпатизация тазовых органов применялась в двух видах. Первый вид — новокаиновая блокада поясничных симпатических стволов на уровне LI — Ьп. Для доступа к ганглиям использовали способ Ле-риша. Данный метод воздействия на симпатический отдел вегетативной нервной системы использовался как тестовый — для определения показаний к длительной десимпатизации. При наличии положительных клинических и функциональных изменений после выполнения теста проводилась химическая симпатэктомии путем введения 33% раствора этилового спирта к поясничным симпатическим ганглиям. Общее число блокад для одного пациента составило не более 3. Интервал между проведением симпатических блокад 3 дня.
Внутрипузырная спирт-новокаиновая блокада основана на длительном угнетении холинергических и в-адренергических рецепторов, находящихся в области треугольника Льето. Во время цистоскопии в область мочепузырного треугольника под слизистую оболочку вводили 5 мл 0,25% раствора новокаина. При положительных результатах проводили введение в треугольник Льето спирт-новокаиновой смеси в соотношении 1:4. Общее число инъекций одному ребенку не более 3. Интервал между последующими инъекциями 3 дня.
Эффективность лечения оценивали на основании динамики клинических проявлений, результатов уродинамического и колодинамического исследований. Клиническую эффективность определяли путем регистрации числа произвольных дефекаций, появления позыва на дефекацию, позыва на мочеиспускание, регистрации эпизодов недержания и неудержания мочи и кала, эпизодов энуреза.
результаты и обсуждение
Для лечения детей с дисфункцией тазовых органов нами предложен метод селективного воздействия на различные отделы вегетативной нервной систе-
мы. Вариант воздействия определяли в зависимости от исходного вегетативного и соматического статуса пациента (см. таблицу).
Перианальную электростимуляцию использовали при лечении 332 детей. Большинство пациентов — 306 (92,2%) были из 1-й группы с сочетанным нарушением функции тазовых органов на фоне морфофункциональ-ной незрелости тазовых органов. Условием использования данного метода было сохранение интактными как эфферентных, так и афферентных волокон тазовых нервов. Тестовое исследование у остальных 28 детей 1-й группы показало неэффективность данного метода, что явилось причиной для отказа от применения.
Положительные результаты при использовании перианальной стимуляции зарегистрированы у 285 (85,8%) детей, слабоположительные — у 41 (12,4%) ребенка, отсутствие результата — у 6 (1,8%) детей. Причем большинство слабоположительных результатов и отсутствие эффекта от лечения регистрировалось во 2-й группе детей с «миелопатией» (у 15 из 26 детей). Это подтверждает, что условием для применения данной методики является отсутствие повреждения сакральной нервной дуги. Клиническое улучшение проявилось снижением эпизодов энуреза до 1,5, эпизодов каломазания до 1,2 в неделю. По данным уродинамического исследования, после лечения максимальный объем мочевого пузыря увеличился в среднем на 25—30%. Использование инструментального колодинамического исследования показало увеличение тонуса дистального отдела толстой кишки на 20—25%. При проведении профилометрии анального канала выявлено повышение максимального давления сфинктерного аппарата до нормальных показателей.
Транссакральная эпидуральная электронейромо-дуляция использовалась при лечении 87 детей, из них 51 (58,6%) ребенок был из 2-й группы, 24 (27,6%) — из 1-й группы, 12 детей — из 3-й группы. Положительный эффект терапии отмечен в 69 (79,3%) случаях, слабоположительный результат — в 15 (17,2%) случаях, отсутствие эффекта — в 3 (3,5%) случаях. Большинство пациентов со слабоположительным результатоми отсутствием эффекта были из 2-й и 3-й групп — 9 и 7 соответственно.
Таблица. Методы воздействия на вегетативную нервную систему у детей с сочетанным нарушением функции тазовых органов разных групп
Группа детей Перианальная стимуляция ТСЭЭНМ Симпатическая блокада Внутрипузырная блокада
1-я группа, морфофункциональная незрелость (п=334) 306 24 0 4
2-я группа, миелопатия (п=80) 26 51 3 0
3-я группа, миелодисплазия (п=49) 0 12 34 3
Всего 332 87 37 7
Примечание. ТСЭЭНМ — транссакральная эпидуральная электронейромодуляция.
Писклаков A.B., Шевляков A.C. Лечение сочетанных нарушений функции тазовых органов у детей
Клиническое улучшение после проведения курса транссакральной эпидуральной электронейромоду-ляции заключалось в снижении эпизодов недержания мочи до 1,5, каломазания до 2 в неделю. Ярким клиническим результатом явилось восстановление у пациента позыва на мочеиспускание и дефекацию. Результаты функциональных методов исследования показали возрастание максимального цистометриче-ского объема на 25—30%, повышение тонуса дисталь-ного отдела толстой кишки на 20—25%.
Поясничная десимпатизация использована у 37 детей 2-й и 3-й групп. Положительные результаты были отмечены у 24 (64,9%) больных, слабоположительные — у 9 (24,3%), отсутствие положительной динамики — у 4 (10,8%). Клинический эффект заключался в появлении позыва на дефекацию в форме болевого эквивалента у 3 детей, уменьшении эпизодов каломазания в среднем до 1,8 в неделю, возникновении периодов удержания мочи до 2,5—3 ч.
При проведении уродинамического исследования обращало на себя внимание снижение, а у 3 детей полное исчезновение признаков дезадаптации. По результатам колодинамики после проведения курса блокад отмечено снижение гиперрефлексии.
Внутрипузырная блокада была проведена 4 детям 1-й группы, резистентным к классическим методам лечения, и 3 больным 3-й группы. Первичное уродинамическое исследование показало наличие у этих пациентов признаков выраженной дезадаптации мочевого пузыря. После лечения положительный эффект наблюдался у 4 детей, что клинически проявилось уменьшением частоты недержания мочи и мочеиспускания, а по результатам уродинамиче-ского исследования отмечено снижение признаков дезадаптации. Эффективность воздействия у 1 пациента была незначительной по времени (не более 1
мес) и признана нами слабоположительной. У 2 детей положительного эффекта не было.
Таким образом, в результате применения селективного воздействия на различные отделы вегетативной нервной системы, удалось добиться стойкого положительного эффекта у 379 (81,9%) детей, слабоположительного — у 69 (14,9%), отсутствие эффекта отмечено у 15 (3,2%) пациентов. Ухудшения ни в одном случае не наблюдалось. Таких результатов, на наш взгляд, удалось добиться подбором метода воздействия с учетом разноуровневой патологии отделов вегетативной нервной системы, а также обязательным проведением тестового уро- или прокто-функционального исследования, что позволяет уже при первых курсах определить наиболее эффективный у данного пациента метод лечения.
заключение
Таким образом, анализ результатов лечения детей с сочетанным нарушением функции тазовых органов показал, что селективное воздействие на различные отделы вегетативной нервной системы как метод терапии является патогенетически и физиологически обоснованным, что объясняет хороший клинический эффект и положительные результаты проведенных после лечения функциональных исследований.
При лечении данной группы больных обязательным условием является использование при диагностике функциональных методов обследования тазовых органов. Отсутствие тестового уро-или проктофункционального исследования может привести к длительному необоснованному применению неэффективных консервативных методов и отсрочке активизации тактики лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лаптев Л.А, Ерохин А.П., Дзукаев А.И. и др. Анатомо-функциональные изменения толстой кишки и органов репродуктивной системы девочек при хронических запорах. Детская хирургия 2002; 5: 4—8.
2. Leroi A.M. The role of sacral neuromodulation in double incontinence. Colorectal Dis 2011; 13: 15—18.
3. Nijman R.J. Diagnosis and management of urinary incontinence and functional fecal incontinence (encopresis)
in children. Gastroenterol Clin North Am 2008; 37: 3: 731— 748.
4. Ballek N.K., McKenna P.H. Lower urinary tract dysfunction in childhood. Urol Clin North Am 2010; 37: 2: 215—228.
5. Николаев В.В., Браев А.Т.Урологические осложнения при миелодисплазии у детей. Урология 2000; 2: 40—42.
Поступила 26.12.11
