CC BY
21
© Писклаков А.В., 2011
А.В. Писклаков
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА (ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АНКЕТИРОВАНИЯ)
ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава», г. Омск, РФ
Проведено анкетирование 7104 детей — учащихся 1-х классов средних образовательных школ г. Омска (61,4% первоклассников областного центра). У 1578 (22,2%) пациентов были обнаружены симптомы патологии мочевого пузыря (МП) и/или прямой кишки (ПК). Жалобы на нарушение функции ПК имели 496 (6,9% всех анкетированных), а проявления, характерные для изолированной патологии МП, отмечены примерно у 500 (7% анкетированных). У 582 детей (8,2% анкетированных) имелось сочетание симптомов поражения нижних мочевых путей и ПК. После проведенного обследования 789 пациентов выяснено, что у большинства из них имеется патология тазовых органов, выражающаяся в нейрогенной дисфункции МП, энурезе, долихоколон, колодискинезиях и их сочетаниях.
Ключевые слова: тазовые органы, патология, дети младшего школьного возраста, анкетирование.
Questionnaire poll was performed in 7104 children - first graders in different schools of Omsk (61,4% of all first graders in regional centre). Questioning showed signs of bladder and/or rectal dysfunctions in 1578 children (22,2% of cases). 496 children (6,9% of examined children) had signs of rectal dysfunction, and about 500 of examined children (7%) had signs of isolated bladder dysfunction. 582 children (8,2%) had signs of combined lower urinary tract and rectal pathology. Clinical examination of 789 children showed that majority of them had such pelvic pathology as neurogenic bladder, enuresis, doli-chocolon, colodyskinesia and their combination.
Key words: pelvic organs, pathology, junior schoolchildren, questionnaire poll.
Проблема сочетанных нарушений функции тазовых органов (СНФТО) занимает одно из центральных мест в детской хирургии. Сложное анатомическое строение и физиология прямой кишки (ПК) и нижних мочевых путей, их тесная взаимосвязь являются причиной распространенности как органической, так и функциональной патологии [1].
С учетом синхронности, единства и взаимосвязи выполняемых функций нельзя отдельно рассматривать патофизиологические процессы в ПК, мочевом пузыре (МП), анальном канале (АК), уретре и тазовом дне [2]. В значительной части случаев имеет место сочетание дисфункции МП и ПК, и обе системы должны быть оценены одновременно [3].
Контактная информация:
Писклаков Андрей Валерьевич - д.м.н., зав. каф. детской хирургии с курсом детской
урологии-андрологии ГОУ ВПО Омская ГМА Росздрава
Адрес: 644001 г. Омск, ул. Куйбышева, 77
Тел.: (3812) 36-16-72, E-mail: pisklakovomsk@mail.ru
Статья поступила 7.09.11, принята к печати 25.01.12.
Большинство исследований по выявлению распространенности патологии тазовых органов ограничиваются выявлением нарушений функции мочевых путей [4]. Лишь единичные работы посвящены сочетанию дисфункций тазовых органов [3, 5].
Целью работы было провести исследование по определению частоты нарушений функции тазовых органов у детей младшего школьного возраста в условиях крупного промышленного центра Сибирского федерального округа.
Материалы и методы исследования
Нами совместно с Департаментом образования администрации г. Омска проведено анкетирование и последующее обследование при наличии показаний в Центре патологии тазовых органов областной детской клинической больницы 7104 детей - учащихся 1-х классов средних образовательных школ областного центра.
Использование для анкетирования данной возрастной группы связано с тем, что подавляющее большинство детей в 6-7 лет становятся организованными и это обеспечивает репрезентативность выборки для проведения дескриптивного (описательно-оценочного) исследования. На момент исследования в областном центре было 11 568 детей выбранного возраста.
Родителям на первом организационном собрании во всех средних и начальных учебных заведениях г. Омска были предложены для заполнения анонимные пронумерованные анкеты. Всего роздано 10 200 анкет - по числу всех детей-первоклассников г. Омска.
После заполнения анкеты централизованно собирали для обработки в Департаменте образования администрации города. Всего было возвращено 7104 анкеты, что составило 61,4% от всей популяции детей-первоклассников областного центра или 69,6% от всех розданных анкет. После их анализа в Центре патологии тазовых органов проведено обследование детей, родители которых обратились за результатами теста. Пациентам проводилось фунциональное исследование ПК и нижних мочевых путей в зависимости от результатов анализа анкеты и консультации специалиста.
Колонодинамические обследования в клинике выполняли на функциональной системе СУРД «Рельеф-01» (г. Владивосток). Адаптационную и резервуарную функцию дистального отдела толстой кишки исследовали с помощью ректотонобаллонометрии. Наиболее объективную информацию о состоянии замыкательной функции АК у детей получали на основании профило-метрии АК.
Комплексное обследование нижних мочевых путей осуществляли на уродинамическом комплексе «Duet Logic» (фирмы Medtronics, США).
Для оценки адаптационной и резервуарной функции МП использовали ретроградную цистометрию. Исследование проводили в горизонтальном и вертикальном положении для диагностики постуральных вариантов дисфункции. Для оценки состояния сфинк-
терного аппарата использовали непрерывную профило-метрию уретры.
Результаты и их обсуждение
Всего были проанкетированы 7104 детей. Все они были в возрасте 6-8 лет, из них 3510 (49,4%) девочек и 3594 (50,6%) мальчиков. 5526 детей (77,8%) не имели симптомов поражения тазовых органов. У 1578 (22,2%) пациентов при анализе ответов на вопросы анкеты были обнаружены симптомы патологии МП и/или ПК.
Среди этих детей жалобы на нарушение функции ПК имели 496 (6,9% всех анкетированных). Наиболее часто встречающейся жалобой было каломазанье - у 316 детей (4,5% из всех анкетированных). На втором месте среди жалоб на нарушение функции ПК составляло урежение дефекации (запор) - как изолированный симптом он встретился у 78 (2,2%), а сочетание вышеуказанных симптомов отмечено у 12 детей (0,3%).
Жалобы на симптомы, характерные для изолированной патологии МП, были отмечены примерно у такого же количества анкетированных детей - у 500 (7%). Наиболее часто отмечался ночной энурез - у 232 (3,3%), затем примерно одинаково часто встречались императивные позывы на мочеиспускание - 106 (1,5%) и дневное недержание мочи - 108 (1,5%). Сочетания вышеуказанных симптомов встречались значительно реже - от 8 до 20 случаев (табл. 1).
При анализе данных анкет у детей с предположительно изолированной патологией мочевых путей обращает на себя внимание преобладание мальчиков среди детей с ночным энурезом - 164 против 68 (%2=20,75, р=0,0001), что соответствует данным литературы, как и то, что среди детей с признаками гиперактивного МП (императивные позывы, дневное недержание мочи и различные варианты их сочетания) количество детей разного пола было примерно одинаковым - 144 мальчика и 124 девочки. Всего количество мальчиков с жалобами на патологию мочевых путей относилось к количеству девочек как 308 к 192 (Х2=13,64, р=0,0002).
Преобладание мальчиков отмечалось и среди детей с жалобами, характерными для изолированной патологией ПК - 316 против 180 (%2=19, р=0,0001). Причем доля пациентов мужского пола преобладала среди групп со всеми вариантами симптомов (табл. 2), и статистически достоверной разница была лишь в группе детей с энкопрезом (Х2=13,68, р=0,0002).
У 582 детей (8,2% анкетированных) имелось сочетание симптомов поражения мочевых путей и ПК. Наиболее часто встречалось сочетание запора и ночного энуреза (у 190 пациентов - 12% от всех детей с симптомами). Эти же признаки наиболее часто сочетались с другими проявлениями патологии тазовых органов (всего 306 детей - 19,4%
Таблица 1
Количество изолированных симптомов патологии тазовых органов у анкетированных детей
Симптомы Мальчики Девочки Всего
Симптомы патологии МП
Императивные позывы 62 (3,9%) 44 (2,8%) 106 (6,7%)
Дневное недержание 50 (3,2%) 58 (3,7%) 108 (6,9%)
Ночной энурез 164 (10,4%) 68 (4,3%)* 232 (14,7%)
Ночной энурез в сочетании с дневным недержанием 18 (1,1%) 2 (0,1%)* 20 (1,2%)
Ночной энурез с императивными позывами 4 (0,3%) 10 (0,6%) 14 (0,9%)
Дневное недержание и императивные позывы 6 (0,4%) 6 (0,4%) 12 (0,8%)
Ночной энурез с дневным недержанием и императивными позывами 4 (0,3%) 4 (0,3%) 8 (0,6%)
Всего 308 (19,5%) 192 (12,2%)* 500 (31,7%)
Симптомы патологии ПК
Запор 96 (6,1%) 60 (3,8%) 156 (9,9%)
Каломазанье 204 (12,9%) 112 (7,1%)* 316 (20%)
Запор и каломазанье 16 (1,0%) 8 (0,6%) 24 (1,6%)
Всего 316 (20%) 180 (11,4%)* 496 (31,4%)
Итого 624 (39,5%) 372 (23,6%)* 996 (63,1%)
^Значимость различий по критерию х2.
Таблица 2
Сочетание симптомов патологии тазовых органов у анкетированных детей
Симптомы патологии мочевых путей Запор Запор и каломазанье Каломазанье Всего
Ночной энурез 190 (12%) 36 (2,3%) 42 (2,7%) 268 (18,9%)
Дневное недержание 86 (5,5%) 42 (2,7%) 20 (1,3%) 148 (9,4%)
Императивные позывы 30 (1,9%) 20 (1,3%) 10 (0,6%) 60 (3,8%)
Ночной энурез и дневное недержание 28 (1,8%) 8 (0,5%) 8 (0,5%) 44 (2,8%)
Ночной энурез, дневное недержание и императивные позывы 16 (1%) 2 (0,1%) 4 (0,3%) 22 (1,4%)
Ночной энурез и императивные позывы 16 (1%) 10 (0,6%) 2 (0,1%) 28 (1,8%)
Императивные позывы и дневное недержание 4 (0,3%) 4 (0,3%) 4 (0,3%) 12 (0,8%)
Итого 370 (23,5%) 122 (7,7%) 90 (5,7%) 582 (36,9%)
от общего числа детей с симптомами). Следующим по частоте встречаемости симптомом у детей с сочетанной патологией тазовых органов являлось дневное недержание мочи. Будучи изолированным проявлением со стороны мочевых путей, оно встречалось у 85 детей с запорами и у 42 при сочетании запора и каломазанья. Всего данный симптом в различных сочетаниях встречался у 226 детей (14,3% детей с признаками патологии). Проявления гиперактивного МП - императивные позывы в сочетании с симптомами патологии толстой кишки встречались у 122 детей (7,7% детей с симптомами). Наиболее часто (в 102 случаях) они сопровождали запоры, что косвенно подтверждает мнение ряда авторов о том, что попытки к
дефекации могут быть причиной гиперактивного состояния МП.
Каломазанье, как изолированный симптом патологии ПК, встречалось у 90 детей с нарушениями работы МП. Всего в различных сочетаниях этот симптом встретился у 212 респондентов (13,4% детей с симптомами).
Из 1578 детей, у которых при анализе анкет были выявлены симптомы нарушения функции тазовых органов, за результатами по телефону обратились родители 973 (61,7% респондентов с жалобами). Для предложенного обследования в Центр патологии тазовых органов явились 789 пациентов (50% детей с симптомами нарушения функции). Это не может не настораживать, так как
Таблица 3
Патология, обнаруженная у детей в зависимости от групп жалоб на изолированную дисфункцию тазовых органов
Жалобы Гиперрефлекторный МП Первичный энурез Долихосигма Колодискинезия Прочие Всего
Мочевые пути 196 (24,8%) 65 (8,2%) - - 8 (1%) 269 (34,1%)
Прямая кишка - - 102 (12,9%) 130 (16,5%) 10 (1,3%) 242 (30,7%)
Итого 196 (24,8%) 65 (8,2%) 102 (12,9%) 130 (16,5%) 18 (2,3%) 511 (64,8%)
данный показатель практически полностью повторяет количество анкет, где родители указывали на различную степень обеспокоенности дисфункцией тазовых органов у своих детей (746 анкет). Однако количество пациентов, обращавшихся по поводу указанных жалоб к специалистам в поликлиниках, в 2 раза превышает указанный выше показатель и составляет 1582 (10% анкет с патологией). Это говорит о том, что врачи первичного звена не только не отправляют детей на обследование в специализированные центры, но и необоснованно успокаивают родителей в отношении патологии тазовых органов. Вместе с тем воспалительные изменения в анализах мочи отмечались у 1204 детей (76,3% анкет с симптомами патологии тазовых органов).
При обследовании 789 пациентов в Центре патологии тазовых органов выявлены следующие нозологические группы (табл. 3).
Наибольшее количество детей - 196 (24,8% от всех обратившихся для обследования) имели гиперрефлекторный МП, подтвержденный данными уродинамического исследования. Практически у всех пациентов имелись нарушения резерву-арной и адаптационной функции МП. У 5 детей имелись признаки сфинктерно-детрузорной дис-синергии. У 35 детей с гиперрефлекторным МП имел место хронический пиелонефрит. У 8 детей диагностирован пузырно-мочеточниковый реф-люкс (ПМР) 1-11 степени.
Основной нозологической формой у детей, имевших изолированные жалобы на патологию ПК, явилась колодискинезия - 130 детей из 242. При функциональном исследовании аноректаль-ной зоны выявлены различные варианты нарушения резервуарной и адаптационной функции ПК и диссинергии тазового дна. Долихосигма обнаружена у 102 детей.
Анализ патологии в группе детей с сочетанием жалоб на дисфункию ПК и нижних мочевых путей (278 пациентов - 35,2% от всех обследованных) представлен на рисунке.
Наиболее часто встречалось сочетание доли-хосигмы с гиперрефлекторным МП и первичным энурезом (по 31%), второе по частоте сочетание - колодискинезия с гиперрефлекторным МП на фоне хронического пиелонефрита (19%).
Заключение
На основании анализа скринингового анкетирования детей 6-7 лет можно сделать вывод, что 22% имеют жалобы на нарушение функции тазовых органов, как изолированных, так и в сочетании. После проведенного обследования выяснено, что у большинства из них имеется патология тазовых органов, выражающаяся в нейрогенной дисфункции МП, долихоколон, различных вариантах колодискинезий, первичного энуреза и их сочетаний.
Анкета, используемая как скрининг-тесты при обследованиях детей в образовательных учреждениях, не удовлетворяет современным требованиям и не учитывает региональной специфики. Так, в ее новой редакции (2004 г.), как и в предыдущей (1984 г.), из проявлений патологии тазовых органов внимание уделяется только ночному недержанию мочи и запорам. Но определение понятия «запор» часто не понятно не только родителям, но и врачам-специалистам. Кроме того, абсолютно отсутствуют вопросы о каломазанье и дневных
Рисунок. Нозологические формы у детей с сочетан-ными жалобами на патологию тазовых органов. 1 - долихосигма+гиперактивный МП+хронический пиелонефрит+ПМР, 2 - долихосигма+первичный энурез, 3 - долихосигма+гиперактивный МП, 4 -колодискинезия+энурез, 5 - колодискинезия+ гиперактивный МП, 6 - колодискинезия+ гиперактивный МП+ хронический пиелонефрит, 7 - прочие.
нарушениях мочеиспускания, что, как показала наша анкета, достаточно часто встречается у детей. Кроме того, климатические условия северных и Сибирских регионов с достаточно низкими температурами в течение осени и зимы вызывают увеличение доли гиперактивных дисфункций МП - так
называемая «холодовая гиперрефлексия» [6].
Все это свидетельствует о том, что врачам первичного звена необходимо уделять особое внимание выявлению симптомов нарушения функции тазовых органов и своевременно направлять детей на обследование к детским урологам и проктологам.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лаптев Л. А., Еpохин А. П., Дзукаев А. И. и др. Анатомо-функциональные изменения толстой кишки и органов репродуктивной системы девочек при хронических запорах. Детская хирургия. 2002; 5: 4-8.
2. Leroi AM. The role of sacral neuromodulation in double incontinence. Colorectal Dis. 2011; 13: 15-18.
3. Nijman RJ. Diagnosis and management of urinary incontinence and functional fecal incontinence (encopresis) in children. Gastroenterol. Clin. North. Am. 2008; 37 (3): 731-748.
4. Ballek NK, McKenna PH. Lower urinary tract dysfunction in childhood. Urol. Clin. North. Am. 2010; 37 (2): 215-228.
5. Loening-Bauke V. Prevalence rates for constipation and faecal and urinary incontinence. Arch. Dis. Child. 2007; 92 (6): 486-489.
6. Deffontaines Rufin S, Jousse M, Verollet D, et al. Cold perception of the bladder during ice water test. Study on 120 patients. Ann. Phys. Rehabil. Med. 2010; 53 (9): 559-567.
© Антропов Ю.Ф., 2012
