CC BY
54УДК: 661.351-007.253-089
ЛЕЧЕНИЕ СЛОЖНЫХ ФОРМ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МОДИФИЦИРОВАННОЙ FILAС
ТЕХНОЛОГИИ
Хитарьян А. Г.1, Ковалев С. А.1, Кислов В. А1., Ромодан Н. А.2, Алибеков А. З.1,Орехов А. А.1
1 Кафедра хирургических болезней № 3, ФГБОУ ВО Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России, 344022, Российская Федерация, Ростовская область, г. Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский, 29 2НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-главный» ОАО «РЖД», г. Ростов-на-Дону
Для корреспонденции: Хитарьян Александр Георгиевич, профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой хирургических болезней №3, ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России, Е-mail: khitaryan@gmail.com.
For correspondence: Hitar'jan Aleksandr Georgievich, MD, Professor, Head of the department surgical deasease №3, The Rostov State
Medical University, Е-mail: khitaryan@gmail.com.
Information about authors :
Hitar'jan A. G. http // orcid.org/0000-0002-2108-2362
Kovalev S. A. http // orcid.org/0000-0001-7697-3384
Kislov V. A. http // orcid.org/0000-0002-6588-7589
Romodan N. A. http // orcid.org/0000-0002-2379-0522
Alibekov A. S. http // orcid.org/0000-0003-4724-3774
Orekhov A. A. http // orcid.org/0000-0002-7493-2121
РЕЗЮМЕ
Целью исследования явилось проведение сравнительного ретроспективного и проспективного когортного исследования ближайших и отдалённых результатов лечения транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей III-IV степени сложности с использованием модифицированной FiLaC технологии и стандартной фистулоэктомии с иссечением внутреннего отверстия свища в просвет анального канала.
В работе проанализированы результаты лечения 83 больных с осложненными транссфинктерными и экстрасфинктерными свищами III-IV степени сложности. Больные были разделены на две группы. В основной группе (n=40) для лечения свищей использовали модифицированную технологию FiLaC, в контрольной группе (n=43) применяли стандартную фистулоэктомию с иссечением внутреннего отверстия свища в просвет анального канала и иссечением рубцовых и гнойно- воспалительных тканей промежности.
Исследование ближайших и отдалённых результатов лечения осложненных транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей III-IV степени сложности с использованием модифицированной FiLaC технологии по сравнению со стандартной фистулоэктомией с иссечением внутреннего отверстия свища в просвет анального канала позволяет ускорить сроки заживления свища на 42% (p<0,05), уменьшить число рецидивов с 37,2% до 17,5% (p<0,05), не влияет на состоятельность анального сфинктера и не ухудшает анальную инконтиненцию.
Появление радиальных лазерных световодов с равномерной эмиссией лазерного излучения за счет микролинз на конце рабочей части открывает новые перспективы для малоинвазивного лечения ректальных свищей.
Ключевые слова: ректальные свищи, малоинвазивное лечение, лазерные световоды.
TREATMENT OF COMPLICATED FORM RECTAL FISTULAS WITH THE MODIFIED FILAC
TECHNOLOGY
Hitar'jan A.G., Kovalev S.A., Kislov V.A., Romodan N.A., Alibekov A.Z., Orekhov A.A.
1 The Rostov State Medical University;2 "Road Clinical Hospital at Rostov "of JSC" Russian Railways "
SUMMARY
The aim of the study was a comparative retrospective and prospective cohort study of the nearest and remote results of treatment transsphincteric and extrasphincteric fistula III-IV degree of complexity with the modified FiLaC technology and standard fistulectomy with excision of internal fistula holes in the lumen of the channel anus.
In the analyzed results of treatment of 83 patients with complicated transsphincteric and extrasphincteric fistulas III-IV degree of complexity. The patients were divided into two groups. In the study group (n = 40) for the treatment of fistulas used modified FiLaC technology, in the control group (n = 43) we used the standard fistulectomy with excision of internal fistula holes in the lumen of the channel anus and excision scarry and pyo-inflammatory tissue of the perineum.
Study of immediate and distant results of treatment complications transsphincteric and extrasphincteric fistula III-IV degree of complexity with the modified FiLaC technology compared to a standard fistulectomy with excision of internal fistula holes in the lumen of the channel anus helps speed the healing time for 42% of the fistula (p < 0.05), reduce the number of relapses from 37,2% to 17,5% (p<0,05), does not affect the solvency of the sphincter and does not impair the anal incontinence.
The emergence of laser radial fibers with uniform emission of laser light through microlens on the end of a working part opens up new prospects for minimally invasive treatment of rectal fistula.
Key words: rectal fistula, a minimally invasive treatment, laser fiber.
На современном этапе развития проктологии хирургическое лечение осложнённых транссфин-ктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки остаётся одним и сложных и нерешенных вопросов. Сопровождается высоким уровнем рецидивов заболевания, выраженностью болевого синдрома в ранние послеоперационные сроки, длительной утратой трудоспособности, высокой частотой анального недержания в отдаленные послеоперационные сроки [3, 5].В клинической практике в России чаще всего используется классификация свищей в зависимости от расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру. В результате свищи разделяются на интрасфинктерные, транссфинктерные, экстрас-финктерные [8]. В зарубежной колопроктологии дополнительно кроме указанных классов выделяют супрасфинктерные прямокишечные свищи [20], связанные с прободениями свищевого хода в область глубокой порции пуборектальной мышцы. Хирургические вмешательства с затрагиванием пуборектальной мышцы особо опасны развитием анального недержания в послеоперационном периоде [2,7]. Наиболее трудные задачи перед хирургами стоят при лечении экстрасфинктерных свищей. В 1981 году Ю. В. Дульцевым и К.Н. Саламовым была предложена классификация сложности экс-трасфинктерных свищей, согласно которой выделяют четыре степени сложности в зависимости от выраженности рубцовых и гнойно-воспалительных изменений тканей промежности, геометрии и размеров свищевого хода:
I степень - узкое внутреннее отверстие без рубцовых изменений, в параректальной клетчатке отсутствуют гнойные полости и инфильтраты, свищевой ход сравнительно прямой;
II степень - узкое внутреннее отверстие, в области которого имеются рубцы, в параректальной клетчатке отсутствуют гнойные полости и инфильтраты;
III степень - узкое внутреннее отверстие без выраженного рубцового процесса, имеются воспалительные изменения в клетчатке;
IV степень - широкое внутреннее отверстие, вокруг которого выраженный рубцовый процесс, воспалительные инфильтраты и гнойные полости в клетчаточных пространствах [4].
Между тем, транссфинктерные свищи также могут осложняться гнойно-воспалительными и рубцовыми изменениями тканей промежности, что затрудняет их лечение.
Наряду с такими классическими методами хирургического лечения прямокишечных свищей как фистулотомия, фистулоэктомия с иссечением рубцовых и воспалительных тканей промежности, лигатурный метод, закрытие внутреннего свищевого отверстия свободным перемещённым
слизистым или слизисто-мышечным лоскутом, кожно-мышечным лоскутом [2,5,6,13,15] появились малоинвазивные методы лечения свищей анального канала с использованием фибринового клея, колла-генового импланта («Fistula plug»), изолирующих биоматериалов, использования видеоэндоскопической поддержки для обработки свищевого хода и закрытия внутреннего свищевого отверстия [22]. Перечисленные малоинвазивные методы лечения экономически затратны и не исключают рецидивы в отдалённом послеоперационном периоде.
В настоящее время для лечения сложных транссфинктерных, экстрасфинктерных и супрас-финктерных свищей методом выбора продолжает оставаться технология закрытия внутреннего отверстия свищевого хода с использованием свободного слизисто-подслизисто-мышечного лоскута, дополненная в ряде случаев лигатурным методом [23]. Однако при этом сохраняется риск некроза перемещённого лоскута, вероятность рецидива заболевания в 30-40% наблюдений и анальной инкон-тиненции [17]. Гнойные затеки и воспалительные изменённые ткани промежности по ходу свищевых ходов способствуют повышению числа осложнений, связанных с неэффективной приживляемостью сли-зисто-подслизисто-мышечного лоскута, что приводит к неблагоприятным исходам лечения. Одной из современных альтернатив данных вмешательств стала техника внутрисфинктерного лигирования свищевого тракта LIFT (Ligation оf Intersphincteric Fistula Tract), представленная Rojanasakul A. с соавторами в 2007 году [21]. К преимуществам LIFT технологии относят простоту, уменьшение сроков заживления и болевого синдрома после операции, низкий уровень анальной инконтиненции и рецидивов заболевания [21]. Очевидным недостатком LIFT технологии является ограничение ее возможности для использования при транссфинктерных свищах III-IV степени сложности, повышение риска инфицирования межсфинктерного пространства, необходимость отдельного доступа для удаления воспалительных и рубцовых тканей промежности, разветвлений свищевого хода [18].
Достаточно перспективным в дальнейшем развитии малоинвазивной хирургии анальных свищей является появление лазерной технологии FiLaC (Fistula Laser Closure), основанной на использовании радиального гибкого лазерного световода (Biolitek AG, Германия). Радиальные световоды нового поколения на конце рабочей части оснащены микролинзой, что обеспечивает равномерную, сферическую эмиссию лазерного луча вокруг рабочей части световода, гармоничное распределение лазерной энергии и позволяет использовать методику для абляции свищевого тракта любого диаметра [9, 15, 16].
Методика FiLaC предусматривает проведение
гибкого световода через свищевой тракт от наружного до внутреннего отверстия с последующей его абляцией диодным лазером 1470 нм, мощностью 5 Вт, энергией до 200 Дж. Результаты трехлетнего наблюдения пациентов после лечения транс- и экс-трасфинктерных свищей методом FiLaC демонстрировали отсутствие случаев недержания кала, частоту рецидивов заболевания в 20% [16]. При использовании методики FiLaC возможно лечение пациентов в амбулаторном режиме, отсутствие повреждений слизистой анального канала не вызывает болевого синдрома в послеоперационном периоде, не вызывает ректальных послеоперационных кровотечений и стриктур анального канала. Недостатками методики FiLaC является невозможность её использования при извитом свищевой ходе, опасности развития парапроктита при ректальных свищах III-IV степени сложности. Отсутствие индивидуального подхода к выбору плотности энергии лазерного воздействия может приводить не только к абляции свищевого хода, но и деструкции его фиброзной капсулы [19], что может помешать формированию надёжного рубца в области внутреннего свищевого отверстия, явиться причиной рецидива заболевания [13].
Целью исследования явилось проведение сравнительного ретроспективного и проспективного когортного исследования ближайших и отдалённых результатов лечения транссфинктерных и экс-трасфинктерных свищей III-IV степени сложности с использованием модифицированной FiLaC технологии и стандартной фистулоэктомии с иссечением внутреннего отверстия свища в просвет анального канала.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проанализированы стационарные истории болезни и амбулаторные карты послеоперационного наблюдения 83 больных с осложненными транс-сфинктерными и экстрасфинктерными свищами III-IV степени сложности. Больные были разделены на две группы. В основной группе (n=40) для лечения свищей использовали модифицированную технологию FiLaC, в контрольной группе (n=43) применяли стандартную фистулоэктомию с иссечением внутреннего отверстия свища в просвет анального канала и иссечением рубцовых и гнойно- воспалительных тканей промежности.
43 пациента контрольной группы оперировали с 2008 по 2012 год и 40 пациентов основной группы с 2012 по 2016 г. в центре Проктологии НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-главный» ОАО «РЖД».
В основной группе методики предоперационного обследования включали выполнение пальцевого ректального обследования, фиброколоноскопии, фистулорентгенографии, сфинктероанометрии
аппаратом Peritron (Австралия), эндоректального УЗИ, МРТ малого таза, и осмотра промежности с целью определения места расположения наружного и внутреннего отверстия свищевого хода и зоны рубцовых и воспалительных изменений в околопрямокишечном пространстве, на промежности. На основании полученных данных определяли длину перианального доступа на промежности, операцию выполняли в положении для камнесечения под общим обезболиванием с использованием миорелаксантов. Начинали операцию с контрастирования свищевого тракта, затем окаймляющим разрезом иссекали наружное отверстие свищевого хода, продолжая доступ перианально по всей протяженности рубцово-воспалительных тканей промежности. С учётом данных УЗИ и МРТ (Рис. 1) находили основной свищевой тракт в операционной ране и пересекали его на расстоянии 1 см от входа в массив анального сфинктера, где свищевой ход уже не носит извитой характер.
AF DKB Rostov-on-Don
Ref.: „„
MAGNETOM_ESSENZA
f : v, ' i
• Ф ' Г:к J ^ ' 4 -
" & ' * -(• ¡S
' Л
Рис.1. МРТ свищевого хода.
Катетеризировали свищевой ход сферическим лазерным световодом Elves Radial Biolitec (Рис. 2, 3) и затем выполняли лазерную абляцию свищевого хода лазером с длиной волны 1470 нм, мощностью 6 Вт, в импульсном режиме «0,9 сек импульс, 0,1 сек интервал», суммарной энергией 200 Дж, достигая абляции и деконтаминации последнего, не повреждая анальный сфинктер и фиброзную оболочку свища. Затем ушивали послеоперационную рану, подшивая края кожной раны к подлежащим тканям промежности на всём её протяжении абсорбирующейся нитью 1.0. Рана в послеоперационном периоде заживала вторичным натяжением.
В контрольной группе диагностические методы в дооперационный период предусматривали уточнение локализации внутреннего свищевого отверстия в анальном канале и распространённости рубцовых и воспалительных изменений тканей промежности путем пальцевого ректального обследования, фистулорентгенографии, эндоректального
Рис.2. Катетеризация свищевого хода сферическим лазерным световодом Elves Radial Biolitec.
Рис. 3. Катетеризация свищевого хода сферическим лазерным световодом Elves Radial Biolitec.
УЗИ, МРТ, пальпации, маркировку свищевого тракта проводили бриллиантовым зеленым с перекисью водорода. При оперативном вмешательстве в положении больного для камнесечения под общим обезболиванием окаймляющим разрезом иссекали наружное отверстие анального канала, с помощью моно- и биполярной коагуляции иссекали воспалительные и рубцово-измененные ткани промежности, удаляли добавочные свищевые ходы, внутреннее отверстие свищевого канала иссекали в просвет анального канала. При распространении свищевого хода через пуборектальную мышцу дополнительно использовали проведение монолитной лигатуры 1,0 через свищевой ход во вну-
Исходная характеристика
треннее отверстие анального канала, затягивали после рассечения его слизистой ниже внутреннего свищевого отверстия, сохраняя глубокую порцию анального сфинктера и пуборектальную мышцу. Кожные края раны промежности подшивали к подлежащим тканям абсорбирующейся нитью 1,0, оставляя рану открытой для вторичного заживления в форме треугольника или трапеции, обращён-ных основанием к промежности. Тампонирование раны не использовали, предпочитая частые ванночки, орошение антисептиками, ультразвуковую кавитацию раны.
Общая характеристика больных клинических групп отражена в таблице 1.
Таблица 1
больных клинических групп
Показатель Основная группа(n=40) Контрольная группа(n=43) р
Мужчины, абс. (%) 31 (77,5%) 30 (70%) >0,05
Женщины, абс. (%) 9 (22,5%) 13 (30%) >0,05
Возраст, годы (M±m) 44,5±1,8 47,6±2,1 >0,05
Вид свища: -осложненные транссфинктерные -экстрасфинктерные III степени сложности -экстрасфинктерные IV степени сложности 9 (22,5%) 26 (65%) 5 (12,5%) 11 (25,6%) 28 (65,1%) 4 (9,3%) >0,05 >0,05 >0,05
Наличие операций по поводу анального свища в анамнезе, абс. (%) 25 (62,5%) 22 (51,2%) >0,05
Сахарный диабет, абс. (%) 7 (17,5%) 6 (14%) >0,05
Ожирение, абс. (%) 9 (22,5%) 10 (23,3%) >0,05
Исходные результаты сфинктеротонометрии, мм вод.ст. в покое -оперированные в анамнезе -неоперированные в анамнезе -в общем по группе при натуживании -оперированные в анамнезе -неоперированные в анамнезе -в общем по группе 49,3±1,6 65,2±2,3 57,6±2,0 77,5±1,9 109,4±1,5 83,6±1,1 48,2±1,8 63,1±2,7 59,4±2,2 76,2±2,4 104,7±1,3 89,5±1,4 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05
Баллы по шкале Векснера:
-оперированные в анамнезе 7,3±0,3 8,1±0,4 >0,05
-неоперированные в анамнезе 2,1±0,6 2,0±0,2 >0,05
-в общем по группе 5,2±0,5 5,4±0,4 >0,05
Недержание кала (у оперированных в анамнезе)
1 степени, абс. (%) 2 (5%) 2 (4,7%)
2 степени, абс. (%) 1 (2,5%) -
В основной группе (n=40) мужчин было 31 (77,5%), женщин 9 (22,5%). В контрольной группе (n=43) пациенты мужского пола составили 30 (70%), женского -13 (30%). Возраст больных основной группы колебался от 18 до 68 лет, в среднем составив 39,5±1,8 лет. Возраст пациентов контрольной группы варьировал от 20 до 65 лет, среднее значение соответствовало 42,6±2,1 лет. Из сопутствующей терапии сахарный диабет в основной группе встречался у 7 (17,5%), в контрольной группе у 6 (14%) пациентов, ожирение - в основной и контрольной группах у 9 (22,5%) и 10 (23,3%) больных, соответственно. На наличие операций по поводу ректальных свищей в анамнезе указали в основной группе 25 (62,5%) (1-4 вмешательства), а в контрольной группе 22 (51,2%) (от 1 до 3 операций) пациента.
Пациенты основной и контрольной групп по возрасту, полу, тяжести основного заболевания, типу и сложности ректальных свищей, сопутствующей патологии, предшествующим хирургическим вмешательствам статистически значимо (p>0,05) не отличались. Следовательно, правило «исходного фона» (отсутствие исходных различий в сравниваемых группах), принципиального для проведения сравнительного анализа, соблюдалось.
Длительность наблюдения за больными в основной группе составила 6-28 мес. (в среднем 14,3±2,6 мес.), в контрольной группе 10-36 мес. (в среднем 14,3±2,6 мес.).
Влияние оперативного вмешательства на функцию дефекации оценивали с помощью шкалы запоров Векснера «Wexner Constipation Score». Сфинктеротонометрию осуществляли с помощью ректального датчика и перинеометра Peritron 9600 (Австралия).
Непосредственные и отдаленные результаты лечения в основной и контрольной группах сравнивали путем использования критерия Манна-Уитни при сравнении количественных показателей и критерий П2 Пирсона с поправкой Йетса на непрерывность при сравнении качественных параметров с помощью программы Statistica 10.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В основной группе осложненные транссфин-ктерные свищи прямой кишки встречались у 9 (22,5%), экстрасфинктерные свищи III степени сложности у 26 (65%), экстрасфинктерные свищи IV степени сложности у 5 (12,5%) пациентов. В контрольной группе осложненные транссфинктерные свищи прямой кишки имели место у 11 (25,6%), экстрасфинктерные свищи III степени сложности у 28 (65,1%), экстрасфинктерные свищи IV степени сложности у 4 (9,3%) пациентов (Табл. 1).
Исходно у пациентов баллы по шкале Вексне-ра зависели от наличия или отсутствия в анамнезе ранее проведенных операций по поводу анального свища. В основной группе у ранее оперированных на прямой кишке пациентов баллы по шкале Век-снера составили 7,3±0,3, неоперированных больных - 2,1±0,6 и в общем по группе 5,2±0,5 баллов. В контрольной группе среднее значение по шкале Векснера соответствовало у ранее оперированных пациентов 8,1±0,2, неоперированных больных 2,0±0,5 баллов и в общем по группе 5,4±0,4 баллов (Табл. 1).
У больных основной и контрольной групп показатели сфинктерометрии также зависели от хирургического анамнеза на прямой кишке. Исходно у пациентов при наличии операций на прямой кишке в анамнезе по сравнению с ранее неоперированны-ми больными в покое и при натуживании давление в прямой кишке в основной группе было снижено на 24,4% (р<0,05) и 29,2% (р<0,05), в контрольной группе на 23,6% (р<0,05) и 27,2% (р<0,05). В общем по всем больным в основной группе в покое и при натуживании давление в прямой кишке составило 57,6±2,0 мм вод.ст. и 83,6±1,1 мм вод.ст., а в контрольной группе - 59,4±2,2 мм вод.ст. и 89,5±1,4 мм вод.ст., соответственно.
Исходно показатели сфинктерометрии и баллы по шкале Векснера в основной и контрольной группах достоверно не отличались (р>0,05).
Характеристики интраоперационного и раннего послеоперационного периода у больных клинических групп отражены в таблице 2.
Таблица 2
Характеристики интраоперационного и раннего послеоперационного периода у больных
клинических групп
Показатель Стат. величина Основная группа(п=40) Контрольная группа(п=43) р
Длительность операции, мин М±т 42,9±2,4 32,7±2,9 <0,05
[Мт-Мах] 25-65 20-80
Длительность приема анальгетиков в послеоперационном периоде, дни М±т 2,3±0,4 7,2±0,5 <0,001
[Мт-Мах] 0-10 3-30
Сроки заживления свища, нед. М±т 7,3±0,5 12,6±0,7 <0,001
[Мт-Мах] 4-15 8-20
Кровотечение в ранние сроки (0-5 сут.) Абс.число 1 2 >0,05
% 2,5 4,7
Кровотечение в отдаленные сроки Абс.число - 3 -
(6-30 сут.) % - 7,0
Общее число кровотечений Абс.число 1 5 >0,05
% 2,5 11,7
Септические состояния Абс.число 5 7 >0,05
% 12,5 16,3
Длительность операции в основной группе по сравнению с контрольной группой увеличилась незначительно - на 31% (р<0,05). В основной группе больные в госпитальном периоде принимали анальгетики в среднем короче 2,3±0,4 дней против 7,2±0,5 дней в контрольной, что было связано с меньшей интенсивностью болевого синдрома. В основной группе по сравнению с контрольной быстрее на-
ступало заживление свищей (7,3±0,5 нед. против 12,6±0,7 нед.). Частота кровотечений и септических состояний на послеоперационном этапе в двух группах не отличалась (р>0,05). На рисунках 4, 5, 6 представлены вид послеоперационной раны через 1, 2 и 6 месяцев соответственно после оперативного вмешательства. (Рис. 4, 5, 6)
Рис. 4. Вид послеоперационной раны через 1 месяц после оперативного вмешательства.
Рис.5. Вид послеоперационной раны через 2 месяца после оперативного вмешательства.
Рис. 6. Вид послеоперационной раны через 6 месяцев после оперативного вмешательства.
Через 6 месяцев после операции баллы по шкале Векснера в целом по основной группе были досто-
Данное обстоятельство свидетельствовало о том, что при использовании методики КЬаС лазерная облитерация интрасфинктерной части свищевого хода оставляет интактной мышцы анального жома, позволяет избежать каловой инконтинен-ции. Рецидивы заболевания у больных двух групп прослеживали в течение 6-36 мес. после операции (медиана 13 мес.). Рецидив ректального свища в основной группе после операции наблюдался в 17,5%, а в контрольной группе - в 37,2% (р<0,05). Снижение числа рецидивов свищей в основной группе было статистически значимым.
верно ниже (р<0,05) по сравнению с контрольной группой (Табл. 3).
Таблица 3
Параметры давления в анальном сфинктере у больных основной группы в отдаленный период наблюдения по сравнению с контрольной группой были статистически значимо выше (р<0,05) как у ранее оперированных, так и у неоперированнных в анамнезе пациентов в покое и при натуживании.
Показатели сфинктеротонометрии в отдаленный период у больных основной группы восстанавливались по отношению к исходным, а в контрольной группе были снижены по сравнению с исходными величинами (Рис. 7).
Характеристика отдаленного периода после операции у больных клинических групп
Показатель Стат. Основная Контрольная р
величина группа(п=40) группа(п=43)
Баллы по шкале Векснера
-ранее оперированные М±т 7,5±0,4 10,6±0,5 <0,05
-неоперированные 2,2±0,3 2,4±0,1 >0,05
-в общем по группе 5,3±0,6 6,9±0,4 <0,05
Рецидив ректального свища (6-36 Абс.число 7 16 <0,05
мес. после операции) % 17,5 37,2
Результаты сфинктеротономе-
трии, мм вод.ст.
в покое
-ранее оперированные М±т 47,1±1,6 30,1±1,5 <0,05
-неоперированные 63,2±2,5 51,6±2,8 <0,05
-в общем по группе 55,9±1,8 42,6±2,0 <0,05
при натуживании
-ранее оперированные 74,3±2,3 51,1±1,9 <0,05
-неоперированные 107,4±2,7 89,3±2,2 <0,05
-в общем по группе 80,2±2,1 65,7±2,6 <0,05
Отсутствие симптома Абс.число 37 35 >0,05
недержания кала % 92,5 81,3
1 степень недержания Абс.число 2 6 >0,05
кала % 5,0 14,0
2 степень недержания Абс.число 1 2 >0,05
кала % 2,5 4,7
Рис. 7. Изменение параметров сфинктерометрии в прямой кишке в отдаленный послеоперационный период по сравнению с исходными величинами до операции у больных основной и контрольной групп в покое и при натуживании. * - достоверные отличия по сравнению с исходными величинами при p<0,05.
Изменение параметров сфинктерометрии в отдаленный период
Осн гр/в покое Осн гр/при Контр гр/в покое Контр гр/при
натуж ,, натуж
■Ранееоперированные Неоперированные
■ В общем по группе
В преобладающем числе наблюдений (92,5%) в основной группе случаи недержания кала отсутствовали. В основной группе состояние анальной континенции не изменилось, а в контрольной группе у 6 ранее оперированных пациентов ухудшилось.
ОБСУЖДЕНИЕ
Появление малоинвазивных методов лечения свищей анального канала привело к быстрому внедрению этих методик среди проктологов западной Европы, о чем свидетельствуют многочисленные публикации [14, 17]. Однако отдаленные результаты показали высокую частоту рецидивов свищей до 40-50% [23]. Малоинвазивные методы лечения прямокишечных свищей ограниченно используются при анальных свищах Ш-1У степени сложности, что связано с извитым характером свищевого хода, необходимостью удаления дополнительных свищевых ходов, рубцово-воспалительных тканей промежности [12].
Наиболее рекомендуемая для лечения сложных транссфинктерных, экстрасфинктерных и надсфин-ктерных свищей высокой сложности продолжает оставаться операция закрытия внутреннего отверстия свищевого хода с помощью полноценного слизисто- подслизисто-мышечного лоскута [2, 5, 6, 10, 11]. Однако, выполнение таких операций при свищах Ш-1У степени сложности сохраняет относительно высокий уровень рецидивов до 30-40%, сопровождается относительно длительными срока-
ми заживления свищей более 8 недель и высоким риском развития анальной инконтиненции [1].
Появление радиальных лазерных световодов с равномерной эмиссией лазерного излучения за счет микролинз на конце рабочей части открывает новые перспективы для малоинвазивного лечения ректальных свищей, так как позволяет надёжно провести абляцию свищевого тракта большого диаметра [15,16]. Недостатком методики КЬаС является невозможность её использования при извитом свищевой ходе, опасности развития парапроктита при использовании способа в условиях ректальных свищей Ш-1У степени сложности [13].
Предложенная модификация технологии КЬаС для лечения осложнённых транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей позволила сочетать радикальное иссечение рубцово измененных и воспалительных тканей промежности при воспалении и малотравматичную лазерную облитерацию внутреннего свищевого отверстия и интрасфинктер-ную часть основного свищевого тракта без трав-матизации слизистой анального канала, прямой кишки и анального сфинктера. Использование описанной методики не удлиняет время операции и не усложняет её проведение. Вместе с тем, требует использования дорогостоящего лазерного оборудования и радиальных лазерных световодов. Анализ ближайших и отдалённых результатов лечения анальных свищей в основной группе показал, что метод позволяет избежать послеоперационных
ректальных кровотечений, не сопровождается ухудшает функцию анального жома и на 42% (р<0,05) ускоряет сроки заживления свищей по сравнению с контрольной группой, где была использована традиционная операционная техника. Об адекватности методики свидетельствует сниженная частота рецидивов заболевания в основной группе - 17,5% против 37,2% в контрольной группе (р<0,05).
Особенности хирургического доступа создают условия удобства для визуализации основного свищевого тракта. Важным для успешного применения данной технологии считаем дооперационное планирование объёма удаления рубцово-воспали-тельных тканей промежности, упрощающая визуализацию основного свищевого хода, что обеспечивает его эффективную катетеризацию световодом и надежную лазерную коагуляцию, предотвращает рецидивы заболевания. Отсутствие контакта послеоперационной раны с содержимым прямой кишки с использованием модифицированной технологии ИЬаС обеспечивает значительное снижение сроков раневого заживления.
Основные технические сложности во время операции возникают в ряде случаев при поиске основного свищевого тракта в месте прободения анального сфинктера, а также его катетеризации лазерным световодом при узком свищевом ходе. С такой ситуацией мы столкнулись в 6 случаях, из них рецидивы свищей наблюдались у 5 пациентов. Перспективу уменьшения рецидивов заболевания при использовании модифицированной ШЬаС технологии видим в совершенствовании хирургической техники вмешательства, улучшении визуализации свищевого хода с использованием оптических приборов, разработке устройств для катетеризации свищевого хода, индивидуальном подборе режимов лазерной облитерации свищевого тракта.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом исследование ближайших и отдалённых результатов лечения осложненных транс-сфинктерных и экстрасфинктерных свищей Ш-1У степени сложности с использованием модифицированной КЬаС технологии по сравнению со стандартной фистулоэктомией с иссечением внутреннего отверстия свища в просвет анального канала позволяет ускорить сроки заживления свища на 42% (р<0,05), уменьшить число рецидивов с 37,2% до 17,5% (р<0,05), не влияет на состоятельность анального сфинктера и не ухудшает анальную кон-тиненцию.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алиев Э.А. Оценка анальной инконтинен-ции изучением анальной манометрии после операций проводимых по поводу параректальных свищей у мужчин. Актуал. вопр. колопроктологии. Уфа, 2007: 15-16.
2. Благодарный Л.А., Кузьминов А.М., Абду-лаев И.А. Применение радиоволновой хирургии при лечении неопухолевых заболеваний анального канала и прямой кишки у больных пожилого и старческого возраста. Колопроктология 2003;3 (5) : 13-17.
3. Богормистров И.С., Фролов С.А., Кузьминов А.М. и соавт. Хирургические методы лечения экстрасфинктерных и транссфинктерных свищей прямой кишки. РЖГГК .2015;4:92-100.
4. Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Парапроктит, М., Медицина, 1981.
5. Кузьминов А.М., Бородкин А.С., Волков М.В. и соавт. Результаты хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки путем низведения послойного сегмента стенки прямой кишки в анальный канал. Колопроктоло-гия 2004;10(4):8-12.
6. Кузьминов А.М., Бородкин А.С., Чубаров Ю.Ю. и соавт. Новый метод лечения сложных экстрасфинктерных свищей прямой кишки. Актуал. вопр. колопроктологии. Самара, 2003: 81-82.
7. Муравьёв А.В., Малюгин В.С., Линченко В.И. и соавт. Сравнительная оценка хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2013;8(2): 34-36.
8. Рыжих А.Н. Хирургия прямой кишки. М., Медгиз, 1956.
9. Хитарьян А.Г., Савченко С.В., Ковалев С.А. и соавт. Сравнение эффективности склерозирования и ИНЛК геморроидальных узлов в клинической практике. Стационарозамещающие технологии: амбулаторная хирургия. 2016;1-2:66-71.
10. Шелыгин Ю.А. Хронический парапроктит (свищ заднего прохода, свищ прямой кишки) / В кн. Клинические рекомендации. Колопроктология. Под ред. Шелыгина Ю.А. М. ,ГЭОТАР-Медиа, 2015.
11. Шелыгин Ю.А., Бирюков О.М., Благодарный Л.А. и соавт. Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных хроническим парапроктитом (свищ заднего прохода, свищ прямой кишки). М.,Медицина, 2013.
12. Эктов В.Н., Попов Р.В., Воллис Е.А. Возможности улучшения результатов хирургического лечения прямокишечных свищей с использованием фибринового клея. Колопроктология 2013; 44 (2):44-50.
13. Doganci S, Demirkilic U. Comparison of 980 nm laser and bare-tip fibre with 1470 nm laser and radial fibre in the treatment of great saphenous vein vari-
cosities: a prospective randomised clinical trial. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010: 40:254-9.
14. Garg P, Song J, Bhatia A et al. The efficacy of anal fistula plug in fistulain- ano: a systematic review. Colorectal Dis. 2010: 12(10): 965-70.
15. Giamundo P, Esercizio L, Geraci M et al. Fistula-tract Laser Closure (FiLaC™): long-term results and new operative strategies. Techniques in Co-loproctology. 2015 (August): 19 (8): 449-53.
16. Giamundo P, Geraci M, Tibaldi L et al. Closure of fistula-in-ano with laser - FiLaC: an effective novel sphincter-saving procedure for complex disease. Colorectal disease. 2014: 16(2): 110-5.
17. Gordon PH, Nivatvongs S Principles and practice of surgery for the colon, rectum and anus. Third edition. 2007: 203-33.
18. Mushaya C, Bartlett L, Schulze B Ligation of intersphincteric fistula tract compared with advancement flap for complex anorectal fistulas requiringini-tial seton drainage. Am J Surg. 2012: 204(3): 283-9.
19. Noori IF Management of complex anal fistulas; up to date and new techniques. Bas J Surg. 2015 (June 21): 49-55.
20. Parks AG, Stitz RW The treatment of high fistula-in-ano. Diseases of the colon and rectum. 1976: 19(6): 487-499.
21. Rojanasakul A, Pattanaarun J, Sahakitrun-gruang C et al. Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano; the ligation of intersphincteric fistula tract. J. Med. Assoc. Thai. 2007: 90: 581-6.
22. Stazi A, Giarratano G, Mazzy M et al. Sphincter-saving treatment of recurrent complex anal fistula with Video-Assisted Anal Fistula Treatment (VAAFT): a prospective study. Colorectal Disease. 2014: 16(3): 4.
23. Uribe Quintana N, Aguado Pérez M, Minguez Pérez M. Impact of endorectal advancement flaps in fecal incontinence. 2009: 86(4): 224-9.
REFERENCES
1. Aliyev EA Evaluation of anal incontinence anal manometry study after operations conducted over rectal fistulas in males. Aktual. quest. Coloproctology. Ufa, 2007: 15-16.
2. Blagodarniy L.A, Kuzmin A.M, Abdulaev I.A The use of radio-wave-hee rurgii in the treatment of non-neoplastic diseases of the anal canal and rectum in patients with middle and old age. Coloproctology 2003; 3 (5): 13-17.
3. Bogormistrov I.S, Frolov S.A, Kuzmin A.M et al. Surgical treatments ekstrasfinkter and transsfinkter rectal fistula. RZHGGK .2015; 4: 92-100.
4. Dultsev Y.V. Salamov K.N. Paraproctitis, M., Medicine 1981
5. Kuz'minov A.M, Borodkin A.S Volkov M.V. et al. Results of surgical treatment of rectal fistulas
ekstrasfinkter relegated by layering a segment of the rectum wall into the anal canal. Coloproctology 2004; 10 (4): 8-12.
6. Kuz'minov A.M, Borodkin A.S, Chubarov Y.Y. et al. A new method of treatment complexity-governmental ekstrasfinkter rectal fistula. Aktual. quest. Coloproctology. - Samara, 2003: 81-82.
7. Muravev A.V Malyugin V.S, Linchenko V.I et al. Comparative evaluation hirur-cal treatment ekstras-finkter rectal fistula. Medical Bulletin North Cauca-sus2013; 8 (2): 34-36.
8. Ryzhikh A.N. Surgery of the rectum. - M., Medgiz, 1956.
9. Hitaryan A.G, Savchenko S.V, Kovalev S.A et al. Comparison of the effectiveness of glucolaized and INLK hemorrhoids in clinical practice. Hospital-replacing technologies: Outpatient Surgery 2016; 1-2: 66-71.
10. Shelygin Y.A. Chronic abscess (anal fistula, fistula quiche straight) / In. Clinical guidelines. Coloproctology. Ed. Shelygin YA M.;GEOTAR: 2015.
11. Shelygin Y.A, Biryukov O.M, Blagodarniy L.A. et al. Clinical-tion of recommendations on the diagnosis and treatment of adult patients with chronic paraproctitis (anal fistula, fistula of the rectum). M., Medicine, 2013.
12. Ektov VN Popov R.V, Wallis E.A Opportunities for improving the results of surgical treatment of rectal fistulas using fibrin glue. Coloproctology 2013; 44 (2): 44-50.
13. Doganci S, Demirkilic U. Comparison of 980 nm laser and bare-tip fibre with 1470 nm laser and radial fibre in the treatment of great saphenous vein varicosities: a prospective randomised clinical trial. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010: 40: 254-9.
14. Garg P, Song J, Bhatia A et al. The efficacy of anal fistula plug in fistulain- ano: a systematic review. Colorectal Dis. 2010: 12(10): 965-70.
15. Giamundo P, Esercizio L, Geraci M et al. Fistula-tract Laser Closure (FiLaC™): long-term results and new operative strategies. Techniques in Coloproctology. 2015 (August): 19 (8): 449-53.
16. Giamundo P, Geraci M, Tibaldi L et al. Closure of fistula-in-ano with laser - FiLaC: an effective novel sphincter-saving procedure for complex disease. Colorectal disease. 2014: 16(2): 110-5.
17. Gordon PH, Nivatvongs S Principles and practice of surgery for the colon, rectum and anus. Third edition. 2007: 203-33.
18. Mushaya C, Bartlett L, Schulze B Ligation of intersphincteric fistula tract compared with advancement flap for complex anorectal fistulas requiringini-tial seton drainage. Am J Surg. 2012: 204(3): 283-9.
19. Noori IF Management of complex anal fistulas; up to date and new techniques. Bas J Surg. 2015 (June 21): 49-55.
20. Parks AG, Stitz RW The treatment of high fistula-in-ano. Diseases of the colon and rectum. 1976: 19(6): 487-499.
21. Rojanasakul A, Pattanaarun J, Sahakitrun-gruang C et al. Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano; the ligation of intersphincteric fistula tract. J. Med. Assoc. Thai. 2007: 90: 581-6.
22. Stazi A, Giarratano G, Mazzy M et al. Sphincter-saving treatment of recurrent complex anal fistula with Video-Assisted Anal Fistula Treatment (VAAFT): a prospective study. Colorectal Disease. 2014: 16(3): 4.
23. Uribe Quintana N, Aguado Pérez M, Min-guez Pérez M. Impact of endorectal advancement flaps in fecal incontinence. 2009: 86(4): 224-9.
