CC BY
57
НОВЫЕ МЕТОДЫ
А.Н. РАЗИН, Б.Н. ЖУКОВ, А.А. ЧЕРНОВ, С.Е. КАТОРКИН
СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЭКСТРАСФИНКТЕРНЫМИ ПАРАРЕКТАЛЬНЫМИ СВИЩАМИ
ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», Российская Федерация
Цель. Улучшить результаты лечения пациентов с экстрасфинктерными параректальными свищами за счет применения оперативного способа пластической коррекции.
Материал и методы. Проанализированы результаты обследования и оперативного лечения 146 пациентов с экстрасфинктерными свищами прямой кишки. Проводилось клиническое и инструментальное обследование (ректороманоскопия, проба с витальным красителем, зондирование свищевого хода, сфин-ктерометрия, трансректальное ультразвуковое исследование тканей параректальной зоны и фистулогра-фия). Лигатурный метод проведен у 50 (34,2%) пациентов (1 группа). Проктопластика с боковым смещением слизисто-подслизистого лоскута прямой кишки выполнена в 50 (34,2%) наблюдениях (2 группа). Предложенный способ пластической коррекции осуществлен у 46 (31,5%) пациентов (3 группа). Оценка результатов оперативного лечения пациентов проведена в раннем (до 3 месяцев) и отдаленном (до 4 лет) послеоперационном периодах.
Результаты. В раннем послеоперационном периоде кровотечение диагностировано: в 1 группе — в 2 (4,0%), во 2 — в 3 (6,0%), в 3 — в 5 (3,4%) наблюдениях. Нагноение операционной раны выявлено в 1 группе у 2 (4,0%), во 2 — у 3 (6,0%), в 3 — у 2 (4,3%) пациентов. Минимальный средний период реабилитации отмечен в 3 группе и составил 28,1±2,0 дней (р<0,05). Анализ отдаленных результатов оперативного лечения (n=115) выявил рецидив заболевания в 1 группе у 3 (6,0%), во 2 — у 6 (12,0%), в 3 группе — у 3 (8,6%) пациентов. Функциональная недостаточность анального сфинктера в 1 группе диагностирована у 16 (32,0%), во 2 группе только у 1 (2,0%) пациента, в 3 группе — не выявлено.
Заключение. Преимуществами разработанного способа оперативной коррекции экстрасфинктер-ных свищей прямой кишки являются малая травматичность, отсутствие функциональной недостаточности анального сфинктера, небольшое количество рецидивов, сокращение сроков медицинской и социальной реабилитации пациентов.
Ключевые слова: экстрасфинктерный свищ, перемещение слизистой, оперативное лечение
Objectives. To improve treatment results of patients with extrasphincteric pararectal fistulas by means of the operative method of plastic correction.
Methods. The results of the examination and operative treatment of 146 patients with extrasphincteric pararectal fistulas have been analyzed. Clinical and instrumental examination (sigmoidoscopy, test with vital dye, probing of the fistulous passage, sphincterometry, transrectal sonoraphy of the pararectal zone tissues and fistulography) has been performed. Ligature method was applied in 50 (34,2%) patients (the 1st group). Rectoplasty with lateral displacement of the mucous-submucosal rectal flap was performed in 50 (34,2%) cases (the 2nd group). The proposed method of plastic correction was done in 46 (31,5%) patients (the 3rd group). Assessment of the operative treatment results was carried out in the early (up to 3 months) and distant (up to 4 years) postoperative periods.
Results. In the early postoperative period hemorrhage was diagnosed in 2 (4,0%) cases in the 1st group, in 3 (6,0%) — in the 2nd group, in 5 (3,4%) — in the 3rd group. Operative wound suppuration was revealed in 2 (4,0%) patients of the 1st group, in 3 (6,0%) — of the 2nd group, in 2 (4,3%) — of the 3rd group. Minimal average period of rehabilitation was registered in the 3rd group and it made up 28,1±2,0 days (р<0,05). The long-term results analysis of the operative treatment (n=115) revealed the recurrence in 3 (6,0%) patients of the 1st group, in 6 (12,0%) — of the 2nd group, in 3 (8,6%) — of the 3rd group. Functional insufficiency of the anal sphincter was diagnosed in 16 (32,0%) patients of the 1st group, in 1 (2,0%) — of the 2nd group and there wasn't any — in the 3rd group.
Conclusions. Minor trauma, the lack of the anal sphincter functional insufficiency, a small number of relapses, reduction of the medical and social rehabilitation terms of patients are considered to be the advantages of the designed method of the operative correction of the extrasphincteric pararectal fistulas.
Keywords: extrasphincteric fistula, mucosa displacement, operative treatment
Novosti Khirurgii. 2014 Jan-Feb; Vol 22 (1): 83-88
The method of operative treatment of patients with extrasphincteric pararectal fistulas A.N. Razin, B.N. Zhukov, A.A. Chernov, S.E. Katorkin
Введение достигает 20-40% [1, 2]. Сложные формы за-
болевания с экстрасфинктерным и высоким Частота хронического парапроктита в чрессфинктерным расположением свищевого структуре заболеваний пациентов с патологи- хода выявляются в 30-45% наблюдений у па-ей прямой кишки и параректальной клетчатки циентов с хроническим парапроктитом [3].
Оперативное вмешательство до настоящего времени остается основным способом лечения пациентов с хроническим парапроктитом [4]. Наиболее дискуссионным остается вопрос о выборе метода лечения пациентов с экстрас-финктерными свищами [5]. Несмотря на то, что частота встречаемости данного вида свищей наименьшая (15-30%), лечение их остается довольно трудной и актуальной проблемой современной колопроктологии. Это обусловлено высокой частотой рецидивов заболевания, достигающей 30-78% от общего количества оперированных по поводу данной патологии, а так же недостаточностью анального сфинктера, развивающейся у 5-83% пациентов [6]. Вышеперечисленные обстоятельства свидетельствуют об актуальности проблемы и заставляют специалистов искать оптимальную тактику лечения пациентов с рассматриваемой патологией.
Несмотря на неоднозначное отношение, лигатурный метод хирургического лечения экстрасфинктерных параректальных свищей, сопровождающихся наличием выраженных рубцовых изменений анальной области и гнойных затеков в околопрямокишечной клетчатке, остается широко распространенным [7, 8]. Однако все большее количество колопроктологов отдает предпочтение пластическим методам лечения сложных свищей прямой кишки. При их применении отмечается минимальное травмирование запира-тельного аппарата прямой кишки, снижение риска возникновения анальной инконтинен-ции, создание препятствия проникновению кишечной флоры в параректальную клетчатку и рану промежности, уменьшение сроков заживления послеоперационных ран, что в совокупности способствует снижению рецидивов заболевания [9]. Необходимо отметить, что в последние годы, за счет разработки и совершенствования частных аспектов различных методов оперативных вмешательств, имеется тенденция к снижению частоты рецидива заболевания до 2-12%, а недостаточности анального сфинктера до 15% [10, 11]. Тем не менее, данные показатели не могут полностью удовлетворять колопроктологов и хирургов занимающихся этой проблемой, и свидетельствуют
о необходимости разработки новых способов оперативной ликвидации экстрасфинктерных параректальных свищей.
Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с экстрасфинктерными па-раректальными свищами за счет применения оперативного способа пластической коррекции.
Материал и методы
В ходе исследования проведен анализ результатов обследования и оперативного лечения 146 пациентов с экстрасфинктерными свищами прямой кишки, находившихся на лечении в отделении колопроктологии клиники и кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» в период с 2007 по 2013 год. Возраст пациентов варьировал от 21 года до 73 лет. Средний возраст составил 43,48±3,7 года. При анамнезе от 3 месяцев до 34 лет, средняя продолжительность заболевания составила 3,65±0,6 года. Из общего количества прооперированных пациентов мужчин было 104, женщин — 42. Следует отметить, что большая часть пациентов — 67,74% являлись лицами трудоспособного возраста от 25 до 60 лет, что подчеркивает социальную значимость рассматриваемой проблемы (таблица 1).
В нашей работе мы использовали классификацию параректальных свищей, принятую в ГНЦ Колпроктологии МЗ РФ [3]. Рецидивирующее течение заболевания отмечено у 26 (17,8%) пациентов. Число перенесенных оперативных вмешательств, направленных на устранение прямокишечного свища, варьировало от 1 до 8.
При поступлении в стационар все пациенты предъявляли жалобы на наличие одного или множественных свищевых отверстий в перианальной области с гнойным отделяемым. Среди прочих жалоб отмечались: чувство дискомфорта — у 67 пациентов, выраженный анальный зуд — у 26 обследованных. В 17 наблюдениях в зоне наружного отверстия свищевого хода пальпировался инфильтрат и имелась мацерация кожных покровов перианаль-ной области. У 18 пациентов с рецидивирую-
Таблица 1
_Распределение пациентов по возрасту и полу (п=146)_
Пол Возраст (годы)
_20-39_40-59_60 и старше_Всего_
Мужчины 40 46 18 104
Женщины 17 17 8 42
Итого 57 63 26 146
щим течением заболевания, ранее перенесших оперативные вмешательства, была диагностирована различная степень недостаточности анального сфинктера. Данные пациенты были исключены из проводимого исследования. Все обследуемые пациенты отмечали значительное снижение ключевых показателей как физического, так и психологического компонентов здоровья, и, следовательно, качества жизни.
Применялись следующие методы исследования: клинический осмотр, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, проба с витальным красителем, зондирование свищевого хода, сфинктерометрия, трансректальное ультразвуковое исследование тканей параректальной зоны и фистулография.
Проведен сравнительный анализ приме -нения нами различных методов оперативного лечения. Все пациенты были разделены на 3 группы. Первую группу составили 50 (34,2%) пациентов с экстрасфинктерными парарек-тальными свищами, которым был проведен лигатурный метод лечения. Вторую группу составили 50 (34,2%) пациентов, которым выполнялась проктопластика с боковым смещением слизисто-подслизистого лоскута прямой кишки. Третью группу составили 46 (31,5%) пациенты, оперированные предложенным нами способом [12]. При определении показаний к оперативному вмешательству строго соблюдался принцип информированного согласия пациентов. Все группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу и длительности заболевания.
Разработанный в клинике госпитальной хирургии способ оперативного лечения пациентов с экстрасфинктерными параректаль-ными свищами осуществляется под спиналь-ной анестезией в промежностном положении пациента на операционном столе. После двукратной обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина производится (рис. 1) дугообразный разрез периа-нальной кожи (1) на 2-3 мм ниже переходной кожно-анальной линии длиной 1-1,5 см с от-сепаровыванием слизисто-подслизистого слоя прямой кишки соответственно расположению внутреннего отверстия свища и на 1 см выше свищевого хода с пересечением его. Отсепаро-ванный лоскут имеет форму равнобедренного треугольника с длиной основания 1-1,5 см. В 1 см от его вершины должно находиться внутреннее свищевое отверстие. После чего, от-сепарованный слизисто-подслизистый лоскут иссекается также в форме равнобедренного треугольника в пределах границ его мобилизации так, чтобы вершина треугольника (2)
ровывания и иссечения слизисто-подслизистого слоя прямой кишки (пояснения в тексте)
находилась на 0,5 см выше внутреннего свищевого отверстия (3). Внутреннее отверстие свища ушивается в мышечном слое прямой кишки 2-х рядным (4) узловым швом (рис. 2). С промежности в стороне от наружного свищевого отверстия производится вкол иглы (5) с длинной полипропиленовой нитью. Выкол иглы осуществляется в ране, образовавшейся после иссечения слизисто-подслизистого лоскута в виде треугольника (6). Причем, выкол производится на 1 см ниже ушитого в мышечной стенке прямой кишки внутреннего свищевого отверстия. Данной нитью рана ушивается непрерывным швом за подслизистый слой (7) сверху вниз с захватом мышечной оболочки прямой кишки. Первый вкол захватывает угол раны за подслизистую оболочку (8), низводя и закрывая ушитое в мышечной стенке прямой кишки внутреннее отверстие свища здоровой слизистой оболочкой (9), отсепарованной на
Рис. 2. Последовательность ушивания раны анального канала непрерывным швом (пояснения в тексте)
Рис. 3. Закрытие внутреннего отверстия свища низведенной слизистой оболочкой (пояснения в тексте)
1 см выше (рис. 3). Рана, имевшая форму сектора, после ушивания приобретает (10) линейный вид (рис. 4). Края слизистой оболочки вплотную соприкасаются между собой. Полипропиленовая нить после ушивания раны выкалывается на промежность в 1 см от места ее вкола (11). Оба конца нити связывают между собой на фрагменте резиновой трубки (12) без натяжения. Свищевой ход иссекается через отдельный разрез на промежности от наружно -го отверстия до мышечной оболочки прямой кишки. Рана послойно ушивается, либо ведется открытым способом или ушивается после установки сквозного трубчатого дренажа. Полипропиленовая нить удаляется на 10 сутки.
Нами проведен сравнительный анализ результатов оперативного лечения пациентов с экстрасфинктерными параректальными свищами в раннем (до 3 месяцев) и отдаленном (от 1 года до 4 лет) послеоперационном периодах. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием пакета компьютерных программ "Microsoft Excel 2003". Применялись методы описательной статистики. Данные представлены в формате «среднее значение (М) ± стандартное отклонение (ö)». Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента. Различия считали достоверными при значении р<0,05.
Рис. 4. Вид раны анального канала после ее ушивания (пояснения в тексте)
Результаты и обсуждение
При проведении сравнительного анализа оперативного лечения пациентов в раннем послеоперационном периоде были выявлены особенности, представленные в таблице 2.
При анализе непосредственных результатов оперативного лечения, было установлено, что послеоперационные осложнения возникли у 33 (22,6%) из 146 оперированных пациентов. Необходимо отметить, что наибольшая частота развития послеоперационных осложнений была во второй группе — 16 (32,0%), затем (по убыванию) в первой — 10 (20,0%), и в третьей — 7 (15,2%). В раннем послеоперационном периоде диагностировано кровотечение у 5 (3,4%) пациентов: в первой группе
— в 2 (4,0%) наблюдениях, во второй — в 3 (6,0%), а в третьей — в 5 (3,4%). Нагноение операционной раны: 7 (4,8%) выявлено в первой группе у 2 (4,0%), во второй — у 3 (6,0%), в третьей — у 2 (4,3%) пациентов. Осложнение в виде нарушения мочеиспускания отмечено у 13 (8,9%) пациентов. Из них в первой группе было отмечено в 4 (8,0%) наблюдениях, во второй - в 5 (10,0%), в третьей
— в 4 (8,7%). Краевой некроз перемещенного слизисто — под слизистого лоскута анального канала наблюдался во второй группе у 2
Таблица 2
Осложнения в раннем послеоперационном периоде у пациентов с экстрасфинктерными параректальными свищами (п=146)
Группы сравнения
Осложнения 1 2 3 Всего
группа группа группа
50 (34,2%) 50 (34,2%) 46 (31,5%) 146 (100%)
Кровотечение 2 (4,0%) 3 (6,0%) 0 (0%) 5 (3,4%)
Краевой некроз слизисто-подслизистого лоскута 0 (0%) 2 (4,0%) 0 (0%) 2 (1,4%)
Нагноение раны 2 (4,0%) 3 (6,0%) 2 (4,3%) 7 (4,8%)
Нарушение мочеиспускания 4 (8,0%) 5 (10,0%) 4 (8,7%) 13 (8,9%)
Ранний рецидив свища 2 (4,0%) 3 (6,0%) 1 (2,2%) 6 (4,1%)
Итого 10 (20,0%) 16 (32,0%) 7 (15,2%) 33 (22,6%)
Таблица 3
Отдаленные результаты оперативного лечения пациентов с экстрасфинктерными параректальными свищами (п=115)
Группы сравнения
Осложнения 1 2 3 Всего
группа группа группа
50 (37,0%) 50 (37,0%) 35 (26,0%) 135 (100%)
Рецидив свища 3 (6,0%) 6 (12,0%) 3 (8,6%) 12 (8,9%)
Недостаточность анального сфинктера 16(32,0%) 1 (2,0%) 0 (0%) 17 (12,6%)
Итого 19(38,0%) 7 (14%) 3 (8,6%) 29 (21,5%)
(4,0%) пациентов. В первой и третьей группах данное осложнение не имело места, т.к. в ходе этих операций не производится мобилизация и перемещение слизисто — подслизистого лоскута. Ранний рецидив свища был выявлен в 6 (4,1%) наблюдениях. В первой группе — у 2 (4,0%), во второй — у 3 (6,0%), в третьей — у 1 (2,2%) пациента.
Средний период нахождения пациентов в клинике составил в первой группе 19,2+1,61, во второй — 14,3+1,23, а в третьей 12,4+1,34 дня. Средний период реабилитации у прооперированных пациентов во второй — 28,5+2,1 и третьей — 28,1+2,0 группах оказался значительно меньше — чем в первой — 46,4+2,8 дней (р<0,05).
Таким образом, преимуществом предложенного нами пластического способа оперативного лечения экстрасфинктерных па-раректальных свищей в раннем послеоперационном периоде является отсутствие таких, характерных для других пластических методов, осложнений, как некроз перемещенного сли-зисто-подслизистого лоскута анального канала и кровотечение из послеоперационной раны.
Отдаленные результаты оперативного лечения изучены у 115 (78,8%) пациентов при сроках наблюдения от 1 года до 4 лет и представлены в таблице 3.
При анализе отдаленных результатов оперативного лечения было выявлено, что рецидив заболевания в первой группе имел место у 3 (6,0%) пациентов, во второй — у 6 (12,0%), а в третьей группе — у 3 (8,6%), соответственно (р<0,05). Различная степень функциональной недостаточности анального сфинктера [3] в первой группе составила 16 (32,0%) пациентов. Во второй группе недостаточность анального сфинктера 1 степени наблюдалась лишь у 1 (2,0%) пациента. В третьей группе пациентов недостаточность анального сфинктера не выявлена.
При лигатурном методе оперативного лечения пациентов с экстрасфинктерными пара-ректальными свищами количество рецидивов заболевания в отдаленном послеоперацион-
ном периоде в 2 раза меньше по сравнению с пластической операцией путем бокового смещения слизисто-подслизистого лоскута анального канала и в полтора раза меньше, чем при предложенном нами способе оперативного лечения. Однако недостаточность анального сфинктера после применения лигатурного метода лечения достигает 32%. Это не позволяет считать его операцией выбора.
Принимая во внимание низкую травмати-зацию тканей анального канала, возможность ушивания раны с захватом всех ее слоев, снижающую риск нагноения и кровотечения, отсутствие перемещенного слизисто-подслизи-стого лоскута с исключением вероятности его некроза, применение съемного шва, уменьшающего вероятность возникновения лигатурных абсцессов и свищей, и отсутствие риска возникновения недостаточности анального сфинктера, разработанный способ целесообразно использовать для оперативного лечения пациентов со сложными параректальными свищами.
Заключение
Предложенный способ оперативного лечения пациентов с экстрасфинктерными па-раректальными свищами является патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения. Преимуществами этого способа являются малая травматичность хирургического пособия, не приводящая к возникновению анальной недостаточности, небольшое количество рецидивов, сокращение сроков пребывания в стационаре и времени медицинской и социальной реабилитации пациентов. К лигатурному методу следует прибегать при возникновении рецидива заболевания после неудачной попытки ликвидации свища пластическим способом.
Конфликт интересов отсутствует
ЛИТЕРАТУРА
1. Результаты хирургического лечения высоких сви-
щей прямой кишки / В. А. Ильин [и др.] // Коло-проктология. — 2005. — № 2. — С. 8—15.
2. Van Onkelen R. S. Treatment of anal fistulas with high intersphincteric extension / R. S. van Onkelen, M. P. Gosselink, W. R. Schouten // Dis Colon Rectum. — 2013 Aug. - Vol. 56, N 8. - P. 987-91.
3. Основы колопроктологии : учеб. пособие / под. ред. Г. И. Воробьева. — 2-е изд. — М. : Мед. ин-форм. агентство, 2006. — 432 с.
4. Fistulotomy with end-to-end primary sphincteroplas-ty for anal fistula: results from a prospective study / C. Ratto [et al.] // Dis Colon Rectum. - 2013 Feb. - Vol. 56, N 2. - P. 226-33.
5. Surgical treatment of complex anal fistulas with anal fistula plug: a prospective, multicenter study / T. Schwaudner [et al.] // Dis Colon Rectum. - 2009 Sep.
- Vol. 52, N 9. - P. 1578-83.
6. Identification of epithelialization in high transsphinc-teric fistulas / L. E. Mitalas [et al.] // Tech Coloproctol.
- 2012 Apr. - Vol. 16, N 2. - P. 113-17.
7. Does ligation of the intersphincteric fistula tract raise the bar in fistula surgery? / U. G. Wallin [et al.] // Dis Colon Rectum. - 2012 Nov. - Vol. 55, N 11. - P. 1173-78.
8. The anatomy of failures following the ligation of in-tersphincteric tract technique for anal fistula: a review of 93 patients over 4 years / K. K. Tan [et al.] // Dis Colon Rectum. - 2011 Nov. - Vol. 54, N 11. - P. 1368-72.
Сведения
Разин А.Н., врач-хирург отделения колопроктологии, заочный аспирант клиники и кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет». Жуков Б.Н., Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой и клиникой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Самар-
9. Anal function after ligation of the intersphincteric fistula tract I A. Tsunoda [et al.] II Dis Colon Rectum.
- 2013 Jul. - Vol. S6, N 1У. - P. 898-902.
10. Способ пластической операции при экстрас-финктерных свищах прямой кишки I А. В. Муравьев [и др.] II Колопроктология. - 20l2. - M 3. - С. 11-14.
11. Оптимизация хирургического лечения пациентов со сложными формами хронического парапрок-тита I Б. Н. Жуков [и др.] II Врач-аспирант. - 20l2.
- Т. S2, № 3.4. - С. SU-20.
12. Способ оперативного лечения пациентов с экс-трасфинктерными параректальными свищами : пат. 2491024 РФ, МПК A61BUI00 I Б. Н. Жуков, А. Н. Разин, А. А. Чернов, Н. Н. Разин, С. Е. Каторкин ; заявитель Самар. гос. мед. ун-т. - № 2012107057|14 ; заяв. 2У.02.2012 ; опубл. 2У.08.2013 II Бюл. - № 24.
Адрес для корреспонденции
443079, Российская Федерация,
г. Самара, пр. Карла Маркса, д. 165 «б»,
Клиники Самарского государственного
медицинского университета,
кафедра и клиника госпитальной хирургии,
тел. раб.: 8 107 846 276-77-89,
e-mail: katorkinse@mail.ru,
Каторкин Сергей Евгеньевич
об авторах
ский государственный медицинский университет». Чернов А.А., к.м.н., заведующий отделением коло-проктологии клиники госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».
Каторкин С.Е., к.м.н., доцент кафедры и клиники госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».
Поступила 309.2013 г.
