CC BY
953
|МЯ Обмен опытом
Лечение синдрома Титце
Водоевич В.П.1, Брейдо А.А.1, Варнакова Г.М.1, Лемешевская З.П.1, Масилевич А.М.1, Жмакина Е.А.2
1Гродненский государственный медицинский университет, Беларусь 2Городская клиническая больница №4 Гродно, Беларусь
Vodoevich V.P.1, Breido A.A.1, Varnakova G.M.1, Lemeshevskaya Z.P.1, Masilevich A.M.1, Zhmakina E.A.2
1Grodno State Medical University, Belarus 2Grodno Municipal Clinical Hospital N4, Belarus
Tietze syndrome treatment
Резюме. В пульмонологическом и терапевтическом отделениях 4-й городской клинической больницы Гродно проходили лечение 9 пациентов с синдромом Титце, которым проводили блокады с глюкокортикоидным гормоном пролонгированного действия трикорталом в точки акупунктуры, расположенные парастернально. Хороший терапевтический эффект от проводимых блокад отчасти обусловлен воздействием на точки акупунктуры и позволяет сделать заключение об аутоиммунном характере заболевания. Ключевые слова: синдром Титце, лечение, блокады, точки акупунктуры.
Медицинские новости. — 2017. — №10. — С. 19—21. Summary. In the departments of Pulmonology and Therapy of the Grodno Municipal Clinical Hospital N4 nine patients with Tietze syndrome were treated for blocks with an extended-release glucocorticoid hormone trikortal introduced at the acupuncture points located parasternally. Positive therapeutic effect of the performed blocks can be party related to the pressure on acupuncture points; this fact supports he assumption of he autoimmune character of the disease. Keywords: Tietze syndrome, treatment, blocks, acupuncture points. Meditsinskie novosti. - 2017. - N10. - P. 19-21.
Синдром Титце считается малоизвестным заболеванием, хотя данные литературы свидетельствуют о том, что он наблюдается нередко. С ним в первую очередь встречаются хирурги, травматологи, ортопеды. Тем не менее, принимая во внимание особенности клинических проявлений синдрома, врачи общей практики должны помнить о нем при дифференциальной диагностике.
Первое сообщение о 4 больных с болезненной припухлостью реберных хрящей и грудино-ключичного сустава было опубликовано в 1921 году немецким хирургом А. Tietze [11]. В отечественной и иностранной литературе можно встретить ряд терминов, описывающих симптоматику, характерную для синдрома Титце, - «то-ракохондралгия», «рельефные реберные хрящи», «костнохондральный синдром», «доброкачественный отек реберных хрящей», «псевдоопухоль реберных хрящей». Несмотря на то, что за прошедший век изучению этого заболевания было уделено много внимания, его этиология и патогенез до настоящего времени остаются не совсем ясными. Сам А. Титце выдвинул алиментарно-дистрофическую теорию происхождения этого заболевания. Предполагается, что дегенеративные нарушения хряща возникают вследствие нарушения обмена кальция и витаминов группы В и С. В настоящее время эта теория относится к категории сомнительных, поскольку не подтверждается объективными данными.
Наиболее признана травматическая теория. Врачи заметили, что синдром Титце развивается чаще у лиц физиче-
ского труда, спортсменов, при заболеваниях органов дыхания, когда больных беспокоит упорный кашель, а также при травме ребер. Сторонники этой теории считают, что из-за прямой травмы, постоянных микротравм при перегрузке плечевого пояса повреждаются хрящи, на границе костной и хрящевой части возникают микропереломы. Это становится причиной раздражения надхрящницы, из малодифференцированных клеток которой образуется новая хрящевая ткань, несколько отличающаяся от нормальной. «Опухолевый регенерат», то есть новая хрящевая ткань сдавливает окружающие нервные волокна и обусловливает болевую симптоматику [10]. По данным гистологических исследований, через 2-3 месяца от начала заболевания в поврежденном реберном хряще отмечаются дистрофические нарушения, характеризующиеся изменениями размеров и расположения хондроцитов, разволокнением основного вещества, асбестацией его, появлением участков секвестрации. В конечном итоге на участке деструкции происходит фиброзная метаплазия, завершающаяся склерозированием и кальцификацией [3].
Развитию этого синдрома способствуют перенесенные инфекционные заболевания, аллергия, аутоиммунная патология, коллагенозы, болезни суставов, то есть причиной возникновения синдрома Титце зачастую может быть любое заболевание, вызывающее нарушение обмена в соединительных тканях и снижающее иммунологические свойства организма.
Основной причиной обращения пациентов за медицинской помощью является болевой синдром. Симптомы заболевания могут развиваться остро или постепенно [2]. Острые приступы болей отмечаются в передней части грудной клетки, при любом движении тела боль обостряется, усиливается она и при глубоком дыхании. При нажатии пальцами в область крепления ребер к грудине наблюдаются ощутимые боли. Если же при пальпации в районе соединения грудины и ребер боли не ощущаются, вероятность наличия данной болезни крайне мала. Характерным симптомом является также небольшая припухлость в районе пораженного реберного хряща. У 60% больных патологический процесс развивается в хряще II ребра, у 30% -Ш-М ребер, у 10% - в хряще I, V, VI ребер [4]. Лабораторные данные существенно не изменяются. Рентгенография при диагностике этого заболевания практически не имеет смысла, поскольку на ранних стадиях не выявляет возникновение реберного хондрита. Она необходима лишь для того, чтобы при обследовании исключить наличие болезней легких или всевозможных онкологических заболеваний. Компьютерная томография позволяет распознать характерные для болезни изменения на ранних стадиях.
Заболевание наблюдается преимущественно у лиц молодого, трудоспособного возраста [3]. В то же время другие авторы указывают на более частое поражение женщин старше 40 лет [8]. Спонтанное выздоровление при синдроме Титце на-
№ 10^ 2017
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Обмен опытом |
ступает только у 3-5% пациентов. Без соответствующего лечения заболевание принимает хроническое ремиттирующее течение, приводящее к стойкой утрате трудоспособности, а порой и к полной инвалидизации больных [9].
Крайне редко для лечения синдрома Титце используется хирургическое лечение - удаление пораженной части ребра. В настоящее время рекомендована консервативная терапия: использование нестероидных противовоспалительных средств в виде мазей, парентерально и внутрь, иммобилизация верхней конечности на стороне поражения, УВЧ-, СВЧ-терапия, кварцевое облучение, электрофорез йодистого калия, гидрокортизона, лидазы, новокаина, магнито-, иглорефлексо- и рентгенотерапия, местные блокады очага поражения гидрокортизоном на новокаине и особенно блокады с кеналогом-40 [7].
За период с 2008 по 2015 год в пульмонологическом и терапевтическом отделениях 4-й городской клинической больницы [родно наблюдали 9 пациентов с синдромом Титце. В направлениях из поликлиники синдром Титце на первое место не выставлялся, так как его должны лечить, как было указано выше, травматологи, ортопеды, хирурги. Основными диагнозами выступали острая пневмония, хроническая обструктив-ная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма (БА), ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ), остео-артроз. Все пациенты были трудоспособного возраста. В пульмонологическом отделении лечение получали 4 пациента (мужчины), 2 из них (27 и 29 лет) поступили с диагностированной левосторонней очаговой пневмонией в верхней доле. Болевой синдром со стороны грудинно-реберных сочленений II, III ребер слева появился дома, когда пневмонии еще не было, а заболевание началось с бронхита с явлениями частого кашля. У третьего пациента (37 лет) была БА, у четвертого (56 лет) -ХОБЛ. Болевой синдром со стороны II, III ребер с правой стороны у них начался за неделю до поступления в больницу, когда и началось обострение БА и ХОБЛ, хотя обострение этих заболеваний не было тяжелым. Они могли лечиться и дома, главной причиной госпитализации был выраженный болевой синдром.
В терапевтическом отделении прошли лечение 2 мужчины и 3 женщины с синдромом Титце. У двоих мужчин (28 и 32 лет) заболевание, со слов пациентов, было связано с тяжелой и длительной физической нагрузкой на работе (по специальности - монтажники-строители). Болевой синдром со стороны II и III ребер справа
начался за 2 недели до поступления в больницу. Проводилось амбулаторное лечение (диклофенак внутримышечно, втирание димексида, электрофорез с новокаином), однако улучшения не было. Из-за болей пациенты не могли спать и у них стало повышаться АД, что и явилось причиной направления в больницу.
Две женщины (47 и 53 лет) также лечились в терапевтическом отделении с АГ II степени. Им даже диагностировали ИБС, стенокардию напряжения, ФК II-III, так как болевой синдром их беспокоил слева от грудины в области IV V ребер. Правда, диагноз потом был снят, а боли в области сердца объясняли климактерической кардиодистрофией. Боль в области сердца по типу кардиалгии беспокоила пациенток более года, а острые боли с припухлостью вышеуказанных ребер начались после физической нагрузки: у одной пациентки - после посещения бассейна, а у второй - после ручной стирки белья. Третья женщина (52 лет) лечилась в терапевтическом отделении по поводу первичного остеоартроза тазобедренных, коленных суставов, остеохондроза позвоночника. Болевой синдром со стороны IV V грудинно-реберных сочленений слева начался постепенно более года назад. Пациентка не может связать его возникновение с чем бы то ни было. Проводилось длительное амбулаторное лечение (физиотерапевтические процедуры, инъекции витаминов, НПВС, втирание мазей и т.д.), но без особого эффекта. Правда, блокады в область пораженных сочленений не делали.
В стационаре всем 9 больным нами произведены блокады глюкокортико-идными гормонами пролонгированного действия (трикортал и дипроспан) по точкам акупунктуры. Использовали 2 точки канала почек: шэнь-цан - 25-я точка канала и шень-фэн - 23-я точка канала. Эти точки расположены во II и IV межреберьях по первой боковой линии груди (по ходу канала почек), которая расположена между средней линией груди и срединноключичной линией. В шприц (5 мл) набиралось 1 мл гормона и 2 мл 2% раствора лидокаина. Введение проводили под углом в сторону грудины до упора в хрящ, соединяющий II и III, IV и V ребра. При левостороннем поражении ребер блокада проводилась слева, при правостороннем - справа.
Одноразовое введение гормонов в точки акупунктуры сразу купировало болевой
синдром, припухлость исчезала постепенно. Только двум пациентам, которые вышли на работу (монтажники-строители), пришлось повторить блокаду в эти же точки через 2 недели. Наряду с блокадой этим больным внутримышечно вводили диклофенак, втирали мази с НПВС, проводили физиотерапевтическое лечение и даже 3 пациентам проводили блокады в эти же акупунктурные точки ксефокамом (НПВС) и гидрокортизоном. Но эффект от этих блокад был временным - боли снимались на сутки - двое.
Хороший терапевтический эффект от гормональных блокад в какой-то степени позволяет думать об аутоиммунном характере воспаления. Предшествующие развитию синдрома Титце травматические повреждения, инфекции являются, по-видимому, пусковым механизмом. Хороший результат связан еще и с тем, что блокады проводили в акупунктурные точки. Эти точки используются иглотерапевтами для купирования болей в груди, межреберной невралгии [1, 5, 6]. Кардиалгия у двух пациенток также была купирована после этих блокад, так как канал почек от грудной клетки делает ответвление к сердцу [1]. Разницы в действии трикортала и дипроспана мы не заметили, эффект был одинаковый, но трикортал гораздо дешевле дипроспана.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Вогралик, В.Г. Иглорефлексотерапия / В.Г. Вогралик, М.В. Вогралик. - Горький, 1978. - 296 с.
2. Епешин, А.В. Случай синдрома Титце / А.В. Епе-шин, Г.А. Сардак, Н.В. Гупевская и др. // Врачебное дело. - 1989. - №8. - С.88-89.
3. Кургузов, О.П. Синдром Титце / О.П. Кургузов, Я.А. Соломка, Н.А. Кузнецов // Хирургия. -1991. - №9. - С.161-167.
4. Окороков, А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Т.2. Диагностика ревматических и системных заболеваний соединительной ткани. Диагностика эндокринных заболеваний / А.Н. Окороков. - М., 2001. - 576 с.
5. Сы Хуайджу, Лузина Лиличжу, Сы Цинхай. Основы китайской медицины [перевод с китайского Е.В. Берверс, В.Ф. Щитко]. - М., 2009. - 660 с.
6. Табеева, Д.М. Руководство по иглорефлексоте-рапии / Д.М. Табеева. - М., 1980. - 560 с.
7. Aeschlimann A, Kahn М. // Clin. Exp. Rheumatol. - 1990. - Vol.8, N4. - P.407-412.
8. Bonica J., Sola A. Chest pain caused by other disorders. The management of pain. - London, 1990. - P.1114-1145.
9. Epstein S, Gerber L, Borer J. // JAMA. -1979. - Vol. 241. - P.2793-2797.
10. Junk A, Justesen Т., Graudal H. // Skeletal. Radiol. - 1987. - Vol.16, N7. - P.517-523.
11. Tietze A. // Berl. Klin. Wschr. - 1921. - Vol.58. -P.829.
Поступила 22.02.2017г.
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№ 10 •2017
20
