CC BY
9УДК 616.831-002.3-616.211:614.21
ЛЕЧЕНИЕ РИНОСИНУСОГЕННЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА
А. А. Кривопалов1, С. А. Артюшкин2, Н. А. Тузиков3
1 ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи»
Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
(Директор - член- корр. РАН, засл. врач РФ, проф. Ю. К. Янов)
2 ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова»,
Санкт-Петербург, Россия
(Ректор - докт. мед. наук О. Г. Хурцилава)
3 ГБУЗ «Городская поликлиника № 17 поликлинического объединения № 10»,
Санкт-Петербург, Россия
(Главный врач - А. В. Романов)
TREATMENT OF INTRACRANIAL COMPLICATIONS
OF THE NOSE AND PARANASAL SINUSES INFLAMMATORY DISEASES
A. A. Krivopalov1, S. A. Artyushkin2, N. A. Tuzikov3
1 St. Petersburg Research Institute of Ear, Nose, Throat and Speech, St. Petersburg, Russia
2 Mechnikov North-Western State Medical University, St. Petersburg, Russia
3 City Outpatient Clinic N17, St. Petersburg, Russia
Представлен клинический анализ законченных случаев лечения 54 пациентов с риносинусоген-ными воспалительными внутричерепными осложнениями в крупных многопрофильных стационарах Красноярска и Санкт-Петербурга. Исследование показало значительную тяжесть общего состояния больных, глубину деструктивных поражений ЛОРорганов и центральной нервной системы. Отек вещества головного мозга и сепсис явились основными причинами летальных исходов у 5 (9,2%) пациентов. Анализ показал необходимость разработки и принятия комплексной программы оказания помощи больным с интракраниальными осложнениями воспалительной патологии ЛОРорганов, стандарта и протокола ведения этой тяжелой категории пациентов.
Ключевые слова: оториноларингологическая специализированная помощь, риносинусогенные внутричерепные осложнения.
Библиография: 14 источников.
The article presents a complete analysis while treatment of 54 cases of patients with intracranial complications of the nose and paranasal sinuses inflammatory diseases in large hospitals of Krasnoyarsk and St. Petersburg. The study showed a significant overall severity of the patients, the depth of destructive lesions of ENT organs and central nervous system. Swelling of the brain and sepsis were the main causes of death in 5 (9,2%) patients. The analysis showed the need to develop and adopt a comprehensive program to assist patients with intracranial complications of the nose and paranasal sinuses inflammatory diseases, and to manage this category of patients.
Key words: ENT specialist care, intracranial complications of rhinosinusitis.
Bibliography: 14 sources.
В настоящее время установлено, что распространенность внутричерепных осложнений (ВЧО) среди оториноларингологических больных остается высокой [2, 3, 11, 12]. Данные специальной литературы указывают на снижение иммунологической защиты организма, респираторную вирусную инфекцию, черепно-мозговую травму как на факторы, способствующие развитию интракрани-альных осложнений при воспалительных заболеваниях ЛОРорганов [1, 5, 7, 9]. Распространение гнойно-воспалительного процесса из носа и око-
лоносовых пазух в полость черепа может быть связано с анатомическими вариантами строения лобных пазух (глубокие бухты, узость естественных соустьев), а также с тонкой церебральной стенкой лобной пазухи, решетчатой, бумажной пластинки и глазничной стенки верхнечелюстной пазухи. Поражение центральной нервной системы при этом приобретает тяжелые клинические формы, характеризуется вовлечением в процесс не только оболочек, но и крупных кровеносных сосудов, вещества головного мозга (ГМ) [4, 13, 14].
Наряду с поражением центральной нервной системы главной причиной летальных исходов у пациентов с ВЧО является сепсис [6, 8, 10].
Цель исследования. Анализ лечения больных с интракраниальными осложнениями при гнойно-воспалительной патологии носа и околоносовых пазух (ОНП) в условиях многопрофильного стационара (МПС).
Пациенты и методы. Исследование было выполнено на основе анализа клинических случаев лечения взрослых пациентов с гнойно-воспалительной патологией носа и ОНП, у которых были диагностированы внутричерепные осложнения в МПС Красноярского края, г. Красноярска и Санкт-Петербурга за период с 2002 по 2013 г.
Из 54 пациентов, поступивших в МПС, 28 (52%) проживали в краевом центре, 1 (2%) пациент - за пределами региона, а 25 (46%) - в сельской местности, значительно удаленной от краевого (областного) центра. Большинство больных было трудоспособного возраста - 41 человек (76%), старше трудоспособного возраста было 13 (24%) человек. Средний возраст составлял 39±14 лет, женщин было 11 (20%), мужчин - 43 (80%).
Обследование пациентов включало сбор жалоб, анамнеза, оценку общего состояния, оценку результатов базовых лабораторных исследований, оториноларингологическое обследование с применением современных видеоэндоскопических методов, неврологическое обследование, а также специальные методы исследования -люмбальную пункцию с лабораторным исследованием ликвора и мультисрезовую спиральную компьютерную томографию с внутривенным контрастным усилением.
Результаты. В МПС поступили 50 пациентов по неотложным показаниям и 4 пациента в плановом порядке. Самообращение было зарегистрировано лишь в одном случае. До поступления в стационар 4 пациента проходили амбулаторное лечение у оториноларингологов: в течение 2 недель - 1, до 6 недель - 2, более 6 недель - 2 человека. На оториноларингологических койках районных стационаров лечились 4 пациента, из них было прооперировано 3 человека. На непрофильных стационарных койках до поступления в специализированное оториноларингологическое отделение находились 20 больных. Из них в неврологическом отделении - 5 больных, в терапевтическом отделении - 4, в нейрохирургическом -3, в инфекционном - 3, в хирургическом - 2, в офтальмологическом отделении - 2 и в челюстно-лицевой хирургии - 1 больной. В хирургическом отделении был прооперирован 1 пациент с подозрением на интракраниальную гематому. На непрофильные койки оториноларингологические пациенты поступали со следующими диагнозами:
пневмония, менингит неясной этиологии, острое нарушение мозгового кровообращения, опухоль ГМ, новообразование орбиты, остеохондроз шейного отдела позвоночника.
Анамнестический анализ позволял судить о наличии тех факторов, которые могли способствовать развитию тяжелых интракраниальных осложнений. При наличии выраженных симптомов заболевания и ухудшении общего состояния не обращались за медицинской помощью 7 человек. Сроки, в течение которых отсутствовало обращение за медпомощью, составили от 4 дней до 2 недель. Острая вирусная респираторная инфекция предшествовала за 5-7 дней до экстренной госпитализации у 5 человек, в том числе инфицирование вирусом простого герпеса и цитоме-галовирусом диагностировано у 3 пациентов. Согласно анамнезу в разные периоды до развития ВЧО у 5 пациентов была констатирована черепно-мозговая травма.
Немаловажное значение в развитии тяжелых осложнений имел и социальный статус. У 3 пациентов экстренной госпитализации предшествовало длительное употребление суррогатов алкоголя, освободился из мест лишения свободы 1 человек. Наличие туберкулеза в анамнезе было у 2 пациентов, наркоманией страдали 3, были инфицированы ВИЧ 2 больных.
Кроме того, существенную роль в развитии тяжелых осложнений играли сопутствующие заболевания и состояния. У 5 поступивших пациентов был диагностирован вирусный гепатит. У 2 пациентов был диагностирован сахарный диабет II типа, хроническая анемия - у 2 больных. На фоне беременности воспалительный процесс ЛОРорганов привел к развитию интракраниаль-ных осложнений у 2 пациенток. В 9 случаях было отмечено одновременное сочетание нескольких анамнестических факторов, способствующих ослаблению защитно-приспособительных функций организма.
При поступлении пациентов в МПС было обращено внимание на диагностические и тактические недочеты, имеющие решающее значение в течении и исходе заболевания. При анализе диагностического и лечебного процесса были выявлены следующие дефекты ведения больных:
- отсутствие осмотра больного, находящегося в тяжелом состоянии, врачом-оториноларингологом при наличии менингеальной и общемозговой симптоматики - 13 случаев;
- недостаточный объем первичного оперативного вмешательства, повлекший за собой изменение тактики лечения больного и реопера-цию, - 8 случаев;
- невыполнение спиральной компьютерной томографии ГМ при наличии показаний к этому исследованию - 4 случая;
- недостаточное внимание врачей-специалистов иного профиля к жалобам пациентов на дискомфорт в области ЛОРорганов - 2 случая;
- отказ в госпитализации больному при наличии явных показаний - 1 случай;
- невыявление патологии при первичном осмотре врачом-оторинолариноголом - 1 случай;
- невыполнение люмбальной пункции при наличии менингеальной и общемозговой симптоматики - 2 случая.
Ятрогенные осложнения со стороны ЦНС были зафиксированы у 2 пациентов. Затруднение в сборе анамнеза ввиду крайней тяжести состояния, нарушений сознания и недостатка сопроводительной информации было в 9 случаях.
При поступлении в МПС общее состояние только у 3 (5%) больных было расценено как средней тяжести. Тяжелое состояние было констатировано у 38 (70%) больных и крайне тяжелое - у 13 (25%). У 16 (29%) пациентов при транспортировке и при поступлении отмечались нарушения функций жизненно важных органов, что требовало оказания интенсивных лечебных (реанимационных) мероприятий, в том числе на аппаратном (ИВЛ) дыхании было доставлено 13 (25%) больных. Из приемного отделения сразу в реанимационное отделение были переведены 39 (72%) больных.
В результате проведенных исследований установлено, что внутричерепные осложнения у обследованных больных были обусловлены гнойно-воспалительными заболеваниями наружного носа и множественным поражением ОНП (табл. 1). Клетки решетчатого лабиринта были вовлечены в процесс у всех пациентов, наиболее тяжелые осложнения были диагностированы при поражении фронтальных, клиновид-
ных пазух. Преобладали острые воспалительные процессы. Морфологическая картина характеризовалась наличием массивного гнойного процесса, гипертрофией слизистой оболочки ОНП, деструкцией и некрозом костной ткани с распространением гнойного процесса к оболочкам ГМ. Офтальмологические осложнения были выявлены у 10 пациентов, сепсис - у 18 больных.
В клинической картине, наблюдаемой у большинства поступивших пациентов, синдром поражения центральной нервной системы был ярко выражен и сопровождался нарушением сознания различной степени - 36 (67%) больных. Общемозговая симптоматика была выявлена у всех больных. В неврологическом статусе менин-геальный синдром был четко представлен ригидностью мышц затылка, симптомом Кернига, симптомами Брудзинского. Люмбальная пункция была выполнена у 96% пациентов. Во всех случаях при пункции давление ликвора было повышенным, ликвор стекал частыми каплями (более 60 кап./мин) или изливался струей. Ликвор был мутный, при центрифугировании образовывался осадок. В результате лабораторного исследования ликвора при микроскопии осадка был обнаружен нейтрофильный цитоз, при биохимическом исследовании - повышение содержания белка и снижение сахара, положительные пробы Панди и Нонне-Аппельта.
Важнейшим диагностическим исследованием при подозрении на интракраниальные воспалительные осложнения является мультисрезовая спиральная компьютерная томография с внутривенным контрастным усилением. Патология центральной нервной системы, выявленная при обследовании пациентов, представлена в табл. 2.
Количество больных
Диагностированная патология
абс.
%
Гнойно-воспалительные заболевания наружного носа 4 7,4
Гнойно-воспалительные заболевания околоносовых пазух, в том числе: 51 88,9
острые гнойные воспалительные процессы околоносовых пазух, в том числе: 41 70,4
острый гнойный моносинусит - фронтит 3 5,6
острый гнойный полисинусит 15 27,8
острый гнойный гемисинусит 8 14,8
острый гнойный гемисинусит одонтогенной этиологии 2 3,7
острый гнойный пансинусит 13 18,5
обострение хронического гнойно-воспалительного процесса околоносовых пазух, 10 18,5
в том числе: 6 11,1
хронический гнойно-полипозный полисинусит 3 5,6
хронический гнойный полисинусит 1 1,9
хронический гнойный полисинусит одонтогенной этиологии
Сочетание гнойно-воспалительного заболевания наружного носа и полисинусита 2 3,7
Всего 54
Т а б л и ц а 1
Клинические формы патологии наружного носа и околоносовых пазух
Т а б л и ц а 2
Интракраниальные осложнения, выявленные у пациентов с воспалительными заболеваниями носа и
ОНП
Количество пациентов
Диагностированные осложнения
абс.
%
Воспалительные процессы оболочек ГМ, в том числе 17 31,5
серозный менингит 1 1,9
разлитой гнойный менингит 10 18,5
ограниченный гнойный менингит с формированием экста- и субду- 6 11,1
ральных абсцессов
Поражение вещества ГМ, в том числе 29 53,7
гнойный менингоэнцефалит 18 33,3
абсцесс лобной доли гм 2 3,7
множественные абсцессы лобной доли гм 4 7,4
абсцесс лобно-теменной области 2 3,7
абсцесс лобно-височной области 1 1,9
множественные абсцессы: внутримозговые, межполушарные, основа- 2 3,7
ния гм
Поражение сосудистой системы ГМ - флебиты кавернозного синуса в со- 5 9,3
четании с базальным менингитом
Сочетанные поражения сосудистой системы в сочетании с поражением 3 5,5
оболочек и вещества ГМ
Всего 54
Оперативное лечение было проведено 50 пациентам - 93% случаев. При этом операции были выполнены по экстренным показаниям 48 пациентам и 2 пациентам в плановом порядке. Предоперационная подготовка экстренных больных была построена на коррекции жизненно важных функций и систем организма. Оперативные вмешательства заключались в следующем:
- вскрытие и дренирование нагноительных процессов наружного носа, флебита угловой вены, флегмоны лица - 6;
- полисинусотомия классическим экстраназальным доступом - 24;
- симультанные оперативные вмешательства, сочетающие как экстраназальный доступ к синусам, так и эндоназальную эндоскопическую по-лисинусотомию по технике Мессерклингера - 22 оперативных вмешательства;
- нейрохирургические оперативные вмешательства при абсцессах ГМ, ликворошунтиру-ющие операции - 11.
Послеоперационное лечение всех прооперированных пациентов проводилось в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации: 33 пациента лечились в реанимационном отделении Гнойно-септического центра Краевой клинической больницы г. Красноярска; остальные 17 больных получали интенсивную терапию в отделениях реанимации общего профиля. При этом симптоматическое лечение было направлено на стабилизацию основных жизненных функций организма. Противоотечная терапия (осмотические диуретики) препятствовала развитию отека вещества ГМ.
Основу антибактериальной терапии составили антибиотики цефалоспоринового ряда. Наиболее часто назначаемым препаратом был цефтриаксон. Реже были использованы цефотаксим, цефтазидим и цефепим. Для профилактики грибковых осложнений вводили флуконазол по 400 мг в сутки внутривенно. Перевязки и эндоскопическая санация полости носа и полостей прооперированных пазух проводились ежедневно, при необходимости -2 раза в сутки. Средняя длительность пребывания пациентов на реанимационной койке составила 7,2±5,8 койко-дня. После реанимации пациентов перевели в оториноларингологическое отделение для дальнейшего лечения.
При выписке состояние большинства больных (95%) было расценено как удовлетворительное, они были выписаны для реабилитации у оториноларинголога по месту жительства. У 2 пациентов (5%) имелись стойкие последствия поражения центральной нервной системы. Дальнейшее их лечение проводили неврологи. Средняя длительность нахождения пациентов в стационаре составила 26,4±6,7 койко-дня.
Больничная летальность в группе риноси-нусогенных воспалительных внутричерепных осложнений составила 9,2% (5 случаев летального исхода). Средняя длительность их лечения - 6,5±3,5 койко-дня, что говорит о крайней тяжести, молниеносном течении заболевания и запущенности пациентов, умерших в стационаре. Непосредственными причинами смерти отори-ноларингологических больных при внутричерепных воспалительных осложнениях были: отек-на-
бухание вещества головного мозга с развитием дислокационного синдрома и сепсис.
Консервативное лечение синусита, осложненного менингитом, было проведено 4 па-
циентам, что является допустимым при отсутствии тяжелого гнойного поражения ОНП и наличии клинической положительной динамики [3, 7, 13].
Выводы
Риносинусогенные внутричерепные осложнения продолжают до настоящего времени оставаться крайне тяжелой и опасной для жизни пациента патологией.
Развитию поражения ЦНС и сепсиса способствует ослабление защитных функций организма ввиду наличия фоновых заболеваний, а также социального фактора: алкоголь, самолечение, позднее обращение за медицинской помощью и т. д.
Сложность клинической картины, сочетающей синдромы воспалительной патологии ЛОРорганов, ЦНС, поражения других органов и систем, приводит к диагностическим и тактическим недочетам при ведении больного в лечебно-поликлинических учреждениях (ЛПУ) всех уровней: от районных до областных (краевых) больниц. Важное значение при этом имеют крайне низкая укомплектованность врачами-оториноларингологами ЛПУ первичного звена, недостаточная материально-техническая база этих учреждений.
Проблемы специализированной оториноларингологической помощи связаны с отсутствием единого взгляда на организацию лечения столь тяжелой категории больных.
В связи с этим возникает необходимость разработки и принятия комплексной программы оказания помощи пациентам с риносинусогенными интракраниальными осложнениями, стандарта и протокола ведения больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бобров В. М. Анализ патологического процесса риногенных орбитальных и внутричерепных осложнений; хирургическая тактика // Рос. оторинолар. - 2006. - № 2. - С. 27-31.
2. Борзов А. В. Трудности диагностики и врачебной тактики при сочетании гнойных внутричерепных процессов с воспалительными ЛОР-заболеваниями // Вестн. оторинолар. - 2002. - № 5. - C. 22-24.
3. Дерюгина О. В. О тактике лечения больных с гнойными ото- и риносинусогенными внутричерепными осложнениями // Вестн. оторинолар. - 2002. - № 5. - C. 57-59.
4. Кожевникова А. П., Рязанцев С. В. Острый гнойный фронтит с субпериостальным абсцессом, осложненный менингитом // Журн. ушн., нос. и горл. бол. - 1981. - № 2. - С. 84-85.
5. Кочеровец В. И., Янов Ю. К. Клинико-эпидемиологические особенности простого герпеса в оториноларингологии и химиотерапевтические пути его лечения // Рос. оторинолар. - 2004. - № 4. - С. 105-110.
6. Пальчун В. Т., Гуров А. В. Очаговая инфекция и септические состояния в оториноларингологической практике // Вестн. оторинолар. - 2009. - № 6. - С. 63-67.
7. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Клиническая ринология. - М.: МИА, 2006. - 560 с.
8. Рязанцев С. В., Сергеева А. П., Агапова Е. Д. Микробная флора и особенности антимикробной терапии у детей с отогенными внутричерепными осложнениями // Сиб. мед. журн. - 2000. - № 4. - С. 57-59.
9. Рязанцев С. В., Науменко Н. Н., Захарова Г. П. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов: метод. рекомендации. - СПб., 2003. - 38 с.
10. Сергеев М. М., Зинкин А. Н. Некоторые современные проблемы сепсиса (обзор литературы)// Новости оторинолар. и логопатол. - 2001. - № 1. - C. 122-129.
11. Шпотин А. Г. Медикаментозная реабилитация больных с отогенными внутричерепными осложнениями// Новости оторинолар. и логопатол. - 2002. - № 3. - C. 106-108.
12. Янов Ю. К. Современные возможности оптимизации медикаментозной терапии острых синуситов // Рос. оторинолар. - 2004. - № 4. - С. 10-15.
13. Brook I. Microbiology and antimicrobial treatment of orbital and intracranial complications of sinusitis in children and their management // Int. J. of Pediatric Otorhinolaryngology. - 2009. - N 10. - P. 1183-1186.
14. Hoxworth J. M., Glastonbury C. M. Orbital and Intracranial Complications of Acute Sinusitis // Neuroimag Clin N Am. - 2010. - N 20. - P. 511-526.
Кривопалов Александр Александрович - канд. мед. наук, ст. н. с. отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов диагностики и лечения СПб НИИ ЛОР. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая,
д. 9; тел.: +7(812)316-25-01, e-mail: krivopalоv@list.ru
Артюшкин Сергей Анатольевич - докт. мед. наук, профессор, зав. каф. Северо-Западного ГМУ им.
И. И. Мечникова. Россия, 199106, Санкт-Петербург, В. О., Большой пр., д. 85, к. 2, Покровская больница; тел.:
8(812)316-07-85, e-mail: rectorat@szgmu.ru
Тузиков Николай Александрович - врач-оториноларинголог Городской поликлиники № 17 ПО № 10. Россия,
195112, Санкт-Петербург, ул. Шаумяна, д. 51; тел.: 8(812)444-56-10, e-mail: n.tuzikov@gmail.com
Russian otorhinolaryngology [Rossijskaja otorinolaringologija]. 2014. N 5. P. 29-34. Krivopalov A. A., Artyushkin S. A., Tuzikov N. A. Lechenie rinosinusogennyh vospalitel'nyh vnutricherepnyh oslozhnenij v uslovijah mnogoprofil'nogo stacionara [Treatment of intracranial complications of the nose and paranasal sinuses inflammatory diseases]
Alexander A. Krivopalov - PhD in Medicine, senior researcher, St. Petersburg Research Institute of Ear, Nose, Throat and Speech, Russia. 190013, St. Petersburg, ul. Bronnitskaya, 9; tel. 8 (812)316-25-01, e-mail: krivopalov@list.ru
Sergey A. Artyushkin- M.D., Professor. Mechnikov North-Western State Medical University, Russia. 199106, St. Petersburg, VO, Bolshoy pr., 85-2, Pokrovsky hospital, tel. 8 (812)316-07-85, e-mail: rectorat@szgmu.ru
Nikolai A. Tuzikov- otolaryngologist, City outpatient clinic N 17. Russia, 195112, St. Petersburg, ul. Shaumyana, 51; tel. 8 (812)444-56-10, e-mail: n.tuzikov@gmail.com
References
1. Bobrov V. M. Analiz patologicheskogo processa rinogennyh orbital'nyh i vnutricherepnyh oslozhnenij; hirurgicheskaja taktika. Rossijskaja otorinolaringologija, 2006, N 2, pp. 27-31.
2. Borzov A. V. Trudnosti diagnostiki i vrachebnoj taktiki pri sochetanii gnojnyh vnutricherepnyh processov s vospalitel'nymi LOR-zabolevanijami. Vestnik otorinolaringologii, 2002, N 5, pp. 22-24.
3. Derjugina O. V. O taktike lechenija bol'nyh s gnojnymi oto- i rinosinusogennymi vnutricherepnymi oslozhnenijami. Vestnik otorinolaringologii, 2002, N 5, pp. 57-59.
4. Kozhevnikova A. P., Rjazancev S. V. Ostryj gnojnyj frontit s subperiostal'nym abscessom, oslozhnennyj meningitom. Zhurnal ushnyh, nosovyh i gorlovyh boleznej, 1981, N 2, pp. 84-85.
5. Kocherovec V. I., Janov Ju. K. Kliniko-jepidemiologicheskie osobennosti prostogo gerpesa v otorinolaringologii i himioterapevticheskie puti ego lechenija. Rossijskaja otorinolaringologija, 2004, N 4, pp. 105-110.
6. Pal'chun V. T., Gurov A. V. Ochagovaja infekcija i septicheskie sostojanija v otorinolaringologicheskoj praktike. Vestnik otorinolaringologii, 2009, N 6, pp. 63-67.
7. Piskunov G. Z., Piskunov S. Z. Klinicheskaja rinologija. Moskow: MIA, 2006, 560 p.
8. Rjazancev S. V., Sergeeva A. P., Agapova E. D. Mikrobnaja flora i osobennosti antimikrobnoj terapii u detej s otogennymi vnutricherepnye oslozhnenija. Sibirskij medicinskij zhurnal, 2000, N 4, pp. 57-59.
9. Rjazancev S. V., Naumenko N. N., Zaharova G. P. Principy jetiopatogeneticheskoj terapii ostryh sinusitov: metod. rekomendacii. SPb.,
2003. 38 p.
10. Sergeev M. M., Zinkin A. N. Nekotorye sovremennye problemy sepsisa (obzor literatury). Novosti otorinolaringologii i otopatologii, 2001, N 1, pp. 122-129.
11. Shpotin A. G. Medikamentoznaja reabilitacija bol'nyh s otogennymi vnutricherepnymi oslozhnenijami. Novosti otorinolaringologii i otopatologii, 2002, N 3, pp. 106-108.
12. Janov Ju. K. Sovremennye vozmozhnosti optimizacii medikamentoznoj terapii ostryh sinusitov. Rossijskaja otorinolaringologija,
2004, N 4, pp. 10-15.
13. Brook I. Microbiology and antimicrobial treatment of orbital and intracranial complications of sinusitis in children and their management. Int. J. of Pediatric Otorhinolaryngology, 2009, N 10, pp. 1183-1186.
14. Hoxworth J. M., Glastonbury C. M. Orbital and Intracranial Complications of Acute Sinusitis. Neuroimag Clin N Am., 2010, N 20, pp. 511-526.
