CC BY
119
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
УДК 616-039.53
ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ГЕРПЕТИЧЕСКОГО СТОМАТИТА, ОСЛОЖНЕННОГО БАКТЕРИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ)
Громова С.Н., Кайсина Т.Н., Сметанина О.А., Любезнова О.Н., Гужавина Н.А.
ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: gromovasn@yandex.ru
Более трети населения Земли поражены герпетической инфекцией. Многие данную инфекцию переносят несколько раз в год, в том числе с проявлениями не только в полости рта, но и на губах, коже лица. Установлено, что инфицированность детей этим вирусом в возрасте от 6 месяцев до 5 лет составляет 60%, а к 15 годам - уже приближается к 90%. Чаще всего на коже лица и губах происходит присоединение вторичной (кокковой) инфекции, что осложняет диагностику и лечение основного заболевания. Пациенты не знают, к какому специалисту обратиться, поэтому необходимо своевременное проведение диагностических мероприятий для назначения комплексной этиопатогенетической терапии.
Ключевые слова: острый герпетический стоматит, комплексное лечение, вторичная инфекция у детей, вирус простого герпеса I типа.
TREATMENT OF RECURRENT HERPETHIC STOMATITIS COMPLICATED BY A BACTERIAL INFECTION (CLINICAL CASE)
Gromova S.N.,Kaisina .N., Smetanina O.A., Lubeznova O.N., Guzavina N.A.
Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610998, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail:gromovasn@yandex.ru
More than a third of the world's population are affected by herpes infection. Many people have this infection several times a year, with manifestations not only in the oral cavity, but also on the lips, face skin. It has been estimated that 60%of children at the age of 6 months to 5 yearsare infected with this virus, by the age of 15 their number approaches 90% [3, 7, 16]. Most often, a secondary (coccal) infection occurs on the skin of the face and lips, which complicates diagnosis and treatment of the underlying disease [1, 2, 9, 10, 20]. Patients don't know which specialist to go to, therefore timely diagnostic procedures are necessary for administering complex etiopathogenetic therapy.
Key words: acute herpethic stomatitis, complex treatment, secondary infection in children, herpes simplex virus type I.
Установлено, что инфицированность детей вирусом простого герпеса в возрасте от 6 месяцев до 5 лет составляет 60%, а к 15 годам уже достигает 90% [1-3]. При этом часто присоединяется вторичная инфекция, что осложняет диагностику и лечение данной патологии [4-8]. По данным ВОЗ, среди вирусных инфекций заболевания, обусловленные вирусом простого герпеса (ВПГ), занимают второе место после гриппа, в том числе и среди причин смертности [5, 9, 10]. По частоте встречаемости среди всех поражений слизистой оболочки полости рта у детей острый герпетический стоматит (ОГС) занимает первое место [9-11]. Данное заболевание встречается во всех странах и разных климато-географических зонах.
Возбудитель заболевания - ВПГ I типа, первично инфицирует организм ребенка и пожизненно персистирует в клетках, несмотря на присутствие в последующем специфических антител. ОГС является одной из клинических форм первичной герпетической инфекции [7, 12]. ВПГ, находясь в латентном состоянии, при определенных условиях вызывает обострение заболевания, проявляющееся как хронический рецидивирующий герпетический стоматит (ХРГС) [4, 5, 13, 14]. Реактивация герпетической
инфекции происходит под влиянием внешних и внутренних факторов, снижающих защитные функции организма. К провоцирующим факторам в развитии ХРГС относят изменение количественного состава микрофлоры полости рта, острые и хронические заболевания верхних дыхательных путей, травматическое удаление нижних третьих моляров, нервно-психическое напряжение и эмоциональный стресс [14-16].
Клинически герпес протекает как разнообразное, сложное и нередко тяжелое заболевание с поражением многих органов и тканей, сильнейшей интоксикацией организма. Это дает возможность рассматривать его как общую системную патологию с угнетением клеточного иммунитета и нередким присоединением бактериальной инфекции [3, 7, 10]. Чаще всего на коже лица и губах происходит присоединение вторичной (кокковой) инфекции, что осложняет диагностику и лечение основного заболевания [4-8], поэтому необходимо оказание своевременных диагностических мероприятий и комплексной этио-патогенетической терапии.
Включение в комплексную терапию больных с хронической герпесвирусной инфекцией Амиксина®
в качестве ингибитора вирусной репликации и индуктора синтеза интерферона показало клиническую эффективность и может быть рекомендовано у детей старше 7 лет [4].
Амиксин - низкомолекулярный индуктор интерферона, относящийся к классу флуореонов. Амиксин стимулирует образование в организме всех видов интерферонов. Максимальный уровень интерферона в крови достигается примерно через 24 часа после приема Амиксина, повышаясь по сравнению с его исходными значениями в десятки раз. Важной особенностью Амиксина является длительная, до 8 недель, циркуляция терапевтической концентрации интерферона после курсового приема препарата. Значительная и продолжительная стимуляция Амиксином выработки эндогенного интерферона обеспечивает его универсально широкий диапазон противовирусной активности. Кроме того, Амиксин стимулирует гуморальный иммунный ответ, увеличивая продукцию ^М и IgG, восстанавливает соотношение Т-хелперы - Т-супрессоры [17].
Таким образом, на сегодняшний день препарат Амиксин является единственным среди зарегистрированных в РФ индукторов ИФН, для которого достоверно доказано действие на выработку всех 3-х типов ИФН в крови и 1-го и 3-го типов - в легочной ткани.
Индукция препаратом Амиксин эндогенных интерферонов 1-го, 2-го и 3-го типов в крови и легочной ткани активирует врожденный и адаптивный иммунные ответы, сохраняет иммунный гомеостаз собственного организма и предотвращает и/или прерывает синтез вирусных нуклеиновых кислот и вирус-специфических белков [13].
Клинический случай
В стоматологическую клинику Кировского ГМУ обратились родители с девочкой 12 лет. Постоянно проживают в районе Кировской области, расположенном в 80 км от города. В мае 2016 г. у ребенка поднялась температура до 38°. На слизистой оболочке нижней губы появились пузырьки, которые, лопаясь, покрывались гнойными корками, нижняя губа увеличена, отечна. Родители обратились сначала к педиатру по месту жительства. Общий анализ крови показал лейкоцитоз, СОЭ 16 мм/ч.
Педиатр назначил жаропонижающие и обезболивающие препараты, местное лечение заключалось в полоскании антисептическими растворами и посоветовал обратиться к дерматологу.
Дерматолог поставил диагноз: Язвенная пиодермия и направил к стоматологу.
Стоматолог взял мазок-отпечаток гнойного отделяемого с губы и ничего не назначил. Впоследствии анализ потерялся, а знакомые посоветовали обрабатывать очаги поражения на губе 3% перекисью водорода. Ранее мы наблюдали ребенка с ожогом слизистой оболочки губы 3% перекисью водорода у девочки с диагнозом Хронический рецидивирующий афтозный стоматит (К.12.0) [18].
Состояние девочки стало ухудшаться, к вечеру поднималась температура до 37,5°. В крови стал возрастать лейкоцитоз, СОЭ - до 30 мм/ч, появилась деформация нижней губы (рис.1, 2).
Рис. 1. Внешний вид слизистой оболочки нижней губы при первом обращении.
Рис. 2. Деформация нижней губы при первом обращении.
Осмотр проведен согласно принятого алгоритма [19].
Объективно: Состояние удовлетворительное, кожные покровы бледно-розового цвета, конфигурация лица не изменена, регионарные лимфатические узлы (подчелюстные и подбородочные) увеличены, при пальпации безболезненны, овальной формы, мягкой консистенции, не спаянные с кожей.
Красная кайма губ ярко красная, отечная. Имеется эрозия, покрытая серозным налетом, при пальпации элемента болезненна, без плотных краев.
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, без патологических элементов. На зубах множественный налет, особенно в области центральных резцов на нижней челюсти РМА 86%, ИГР-У 3,5. КПУ-4, при этом имеется 2 нелеченых кариеса на первых постоянных молярах на нижней челюсти (3.6, 4.6)
На основании сбора анамнеза и объективных исследований был поставлен предварительный диагноз по МКБ: Болезнь губ неуточненная (К13.09).
Для уточнения диагноза было проведено цито-морфологическое исследование (взят мазок-отпечаток из очага поражения).
Был предложен следующий план лечения:
1. Провести профессиональную гигиену полости рта.
2. Прекратить обработку очагов поражения 3% перекисью водорода, т.к. это приводит к дополнительной травме губы в виде химического ожога.
3. Санировать полость рта.
4. Сдать общий анализ крови.
5. Общее лечение: антибиотик широкого спектра действия из группы макролидов по схеме, анти-гистаминный препарат 2 раза в день.
6. Местное лечение: обезболивание, аппликация с протеолитическими ферментами, с целью удаления
Случай из практики
гнойного содержимого эрозии, нанесение на чистые раневые поверхности антибактериальных и кортико-стероидных мазей 2-3 раза в день.
Контрольный осмотр через неделю:
Жалобы те же, но прекратилось образование гнойного экссудата в области эрозии. Девочка была на приеме у гигиениста стоматологического и записана на лечение кариеса зубов по месту жительства. Содержание лейкоцитов в крови снизилось, СОЭ 16 мм/ч.
Красная кайма губ ярко-красная, отек сохранен. Имеющаяся эрозия стала меньше, нет серозного налета, при пальпации элемент слабо болезнен, без плотных краев.
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, без патологических элементов. На зубах количество налета уменьшилось ИГР-У 2,5, РМА 64%. При чистке зубов испытывает болевые ощущения.
В мазке-отпечатке из очага поражения были обнаружены множественные лейкоциты, а также гигантские многоядерные клетки. Это говорит о при-
соединении бактериальной инфекции к вирусному заболеванию. Присутствие в мазке-отпечатке гигантских многоядерных клеток подтверждает диагноз: герпетический стоматит (ГС). В данном случае можно говорить о рецидивирующем процессе, так как у ребенка ранее неоднократно наблюдались стоматиты.
Назначено лечение:
1. Прием внутрь препарата Амиксин по схеме.
2. Антисептическая обработка губы.
3. Санация полости рта.
4. Сдать общий анализ крови через месяц.
5. Обрабатывать эрозию кератопластиками.
Осмотр через 2 месяца, август 2016:
Жалоб нет, губа начала эпителизироваться. Девочка провела лечение кариеса зубов по месту жительства. Содержание лейкоцитов в крови снизилось до нормы, СОЭ 11 мм/ч.
Красная кайма губ ярко-красная. Имеющаяся ранее эрозия эпителизируется, нет серозного налета, при пальпации элемент безболезненный (Рис. 3, 4).
Рис. 3, 4. Внешний вид слизистой оболочки нижней губы при обращении через 2 месяца,
после начатого лечения.
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, без патологических элементов. На зубах количество налета уменьшилось ИГР-У 1,8, РМА 32%. Зубы чистит без удовольствия, 1 раз в день.
Рекомендовано в сентябре провести повторный профилактический курс лечения Амиксином. У мамы возникло большое доверие к доктору и очень довольна проведенным лечением.
Через месяц (октябрь) врачи клиники проводила плановую санацию в населенном пункте, где проживала наша пациентка. Девочка с удовольствием общалась, жалоб не было (Рис. 5).
Рис. 5. Внешний вид нижней губы после окончания лечения.
Анализ клинического случая.
В течение пяти месяцев после первого обращения пациента к стоматологу родители и ребенок испытывали ряд комплексов от неэстетичного вида ребенка. Следует отметить, что желая получить удовлетворительный результат от лечения, родители с недоверием относились к назначениям, тем не менее все выполняли. В ходе лечения, проведенного в нашей клинике, степень доверия пациента к доктору повышалась.
Перед лечением мы проанализировали ситуацию. Установили все причины неудачи предыдущего лечения.
По всей видимости, доктора не проводили комплексного подхода к лечению ребенка и видели только патологию, а не больного. Рецидивирующий герпетический стоматит (РГС) у подростков необходимо лечить совместно с педиатром, а порой и с иммунологом.
Таким образом, лечение удалось провести, практически не отклоняясь от первоначального плана. Негативный опыт предыдущего лечения несколько повлиял на отношение родителей пациентки к лечению как таковому. Некоторая настороженность в оценках и ожиданиях прослеживалась на протяжении всего срока лечения. Однако и девочка, и родители полностью были удовлетворены результатом лечения. Лечение РГС у подростков необходимо проводить с учетом общего статуса пациента, учитывая возможные осложнения.
Повторное лечение в случаях, подобных рассмотренному ранее, должно учитывать этиологию, патогенез заболеваний слизистых оболочек полости рта у детей в разные периоды жизни.
Литература/References
1. Викулов Г.Х. Иммунологические аспекты герпесвирусных инфекций // Клиническая дерматология и венерология. 2015. № 5. С. 104-114. [Vikulov G.H. mmunological aspects of herpes virus infections. Clinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2015; 5: 104-114. (In Russ.)]
2. Дроботько Л.Н., Страхова С.Ю. Острые стоматиты у детей // Вопросы современной педиатрии. 2010. Т. 9. № 2. С. 146-149. [ Drobot'ko L.N., Strakhova S.Yu. Acute stomatitis in children. Voprosy sovremennoi pediatrii. 2010; 9 (2): 146-149. (In Russ.)]
3. Aslanova M., Zito P.M. Herpetic Gingivostomatitis. 2018. Oct. 27. Stat.Pearls Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018 Jan-. Available from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK526068/PubMed PMID: 30252324.
4. Бабаченко И.В., Левина А. С., Ушакова Г. М. и др. Опыт применения Амиксина® в комплексной терапии хронических герпесвирусных инфекций у часто болеющих детей // Детские инфекции. 2012. № 2. С. 34-37. [Babachenko I.V., Levina A.S., Ushakova G.M. et al. Experience of using Amixin® in the complex therapy of chronic herpes virus infections in frequently ill children. Detskie infektsii. 2012; 2: 34-37. (In Russ.)]
5. Баранаева Е.А., Меркулова Е.П. Острый герпетический стоматит у детей // Международные обзоры: клиническая практика и здоровье. 2013. № 1(1). С. 35-36. [Baranaeva E.A., Merculova E.P. Acute herpetic stomatitis in children. International Reviews: Clinical Practice and Health. 2013; 1 (1): 35-36. (In Russ.)]
6. Крамарь Л.В. Карпухина О.А., Хлыни-на Ю.О. Современные возможности иммуномодули-рующей и иммунокорригирующей терапии при инфекционных заболеваниях у детей // Лекарственный вестник. 2011. Том 6. № 3(43). С. 15-23.[ Kramar' L.V Karpukhina O.A., Khlynina Yu.O. Modern possibilities of immunomodulatory and immunocorrective therapy in infectious diseases in children. Lekarstvennyi vestnik. 2011; 6 (3): 15-23. (In Russ.)]
7. Страхова С.Ю. Дроботько Л.Н. Острый герпетический стоматит у детей // Вестник проблем биологии и медицины. 2015. Том 2 (119). C. 231-234. [Strakhova S.Yu. Drobot'ko L.N. Acute herpetic stomatitis in children. Vestnikproblem biologii I meditsiny. 2015; 2 (119): 231-234. (In Russ.)]
8. Shouval D.S., Bilavsky E., Avitzur Y., Shapiro R. and Amir J. (2008). Staphylococcus aureus Bacteremia Complicating Herpes Simplex Virus Type 1 Stomatitis: Case Report and Review of the Literature. Journal of Periodontology. 79: 376-378. doi:10.1902/jop.2008.070279
9. Тирская О.И., Молоков В.Д. Герпетическая инфекция в полости рта: современный взгляд на проблему // Вестник Северо-Восточного федерального университета им. М.К. Аммосова. 2015. Т. 12. № 1. С. 135-139. [Tirskaya O.I., Molokov V.D. Herpetic infection in the oral cavity: a modern view on the problem. Vestnik of North-Eastern Federal University. 2015; 12 (1): 135-139. (In Russ.)]
10. Яновский Л.М., Ковтонюк П.А. Острый герпетический стоматит у детей: Алгоритм лечебных мероприятий // Сибирский медицинский журнал.
2015. № 1. С. 126-127. [Yanovskij L.M., Kovtonyuk P.A. Acute herpetic stomatitis in children: an algorithm for therapeutic measures. Sibirskii meditsinskii zhurnal. 2015; 1: 126-127. (In Russ.)]
11. Шишелова А.Ю. Лабиальный герпес: что необходимо знать стоматологу // Профилактика сегодня. 2014. № 17. С. 4-9. [Shishelova A.Yu. Labial herpes: what the dentist needs to know. Profilaktika segodnya. 2014; 17: 4-9. (In Russ.)]
12. Nasser M, Fedorowicz Z, Khoshnevisan MH, Shahiri Tabarestani M. Acyclovir for treating primary herpetic gingivostomatitis. Cochrane Database Syst. Rev. 2016; (1): CD006700.
13. Григорян С.С., Исаева Е.И., Бакалов В.В. и др. Амиксин - индукция интерферонов альфа, бета, гамма и лямбда в сыворотке крови и легочной ткани // РМЖ . 2015. № 2. С.93-99. [Grigoryan S.S., Isaeva E.I., Bakalov V.V. et al. Amiksin - induction of interferon alpha, beta, gamma and lambda in serum and lung tissue. RMZh. 2015; 2: 93-99. (In Russ.)]
14. Korsantia N., Katsitadze A. Clinical and Immunological Aspects of Treatment of Acute Herpetic Stomatitis with Plaferon-Containing Adhesive Films. Tbilisi. Annals of biomedical research and education. 2003. April. June. Volume 3, Issue 2.
15. Тамразова О.Б., Стадникова А.С., Рудикова Е.В., Кузнецова Т.А. Современные особенности течения герпетической инфекции у детей // Клиническая дерматология и венерология. 2015. Т. 14. № 4. С. 59-68. [Tamrazova O.B., Stadnikova A.S., Rudikova E.V., Kuznetsova T.A. Modern features of the herpes infection in children. Clinicheskaya dermatologiya i venereologiya. 2015; 14 (4): 59-68. (In Russ.)]
16. Sarioglu B., Kose S.S., Santas S., Kose E., Kanik A., Helvaci M. Severe acute disseminated encephalomyelitis with clinical findings of transverse myelitis after herpes simplex virus infection. J Child Neurol. 2014; 29 (11): 1519-23.
17. Казанцева И.А. Анамнез детей, больных герпетическим стоматитом // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: медицина. 2010. № 4. С. 223-225. [Kazantseva I.A. Anamnesis of children with herpetic stomatitis. VestnikRUDN. Series: Medicine. 2010; 4: 223-225. (In Russ.)]
18. Громова С.Н. Страхова С.Ю., Дроботько Л.Н. Лечение рецидивирующих афт, осложненных травматическим изъязвлением. Современные достижения стоматологии // Труды Всероссийской научно-практической конференции с междунородным участием. «Комплексный подход к лечению патологии зубочелюстной системы» / Под ред. Л.М. Железнова. Кировский государственный медицинский университет. Киров, 2018. C. 46-49. [Gromova S.N., Strakhova S.Yu., Drobot'ko L.N. Treatment of recurrent aft, complicated by traumatic ulceration. Modern advances in dentistry. Proc. of the All-Russian Scientific and Practical Conference with international participation. «A comprehensive approach to the treatment of the pathology of the tooth-jaw system». Zheleznov L.M, editor. Kirov SMU. Kirov, 2018. P. 46-49. (In Russ.)]
19. Громова С.Н., Уразова И.В., Кайсина Т.Н. и др. Схема написания истории болезни по дисциплине «Стоматология» (Методические указания). Киров,
2016. 84 с. [Gromova S.N., Urazova I.V., Kaisina T.N. et al. Skhema napisaniya istorii bolezni po distsipline «Stomatologiya» (Methodical instructions). Kirov. 2016. 84 p.(In Russ.)]
