CC BY
67
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Петлах В.И., Кузьменко Т.Н.
ЛЕЧЕНИЕ РЕБЕНКА С ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ФОРМОЙ СТОЛБНЯКА
НИИ хирургии детского возраста Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова;
Кафедра инфекционных болезней Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования
Petlakh V.I., Kuz'menko T.N.
TREATMENT OF THE CHILD WITH GENERALIZED TETANUS
Research Institute of Pediatric Surgery of Pirogov Russian National Research Medical University; The Department of Infectious Diseases of the Russian Medical Academy of Continuing Profession Education
Резюме
В работе представлено клиническое наблюдение генерализованной формы тяжелого течения столбняка у ребенка 9 лет с относительно коротким инкубационным периодом. Решающим в сохранении жизни больного были комплексные усилия специалистов разного профиля: инфекционистов, реаниматологов, педиатров, но только активная хирургическая тактика обеспечила благоприятный исход заболевания.
Ключевые слова: столбняк, хирургическое лечение, дети
В России массовая иммунизация началась с конца 50-х - начала 60-х годов прошлого века. И уровень заболеваемости столбняком с той поры снизился почти в 100 раз [1]. Тем не менее единичные случаи заболевания столбняком у детей регистрируются, преимущественно в южных сельскохозяйственных районах страны [2, 3]. Лечением больных столбняком традиционно занимаются врачи-инфекционисты и реаниматологи [4, 5, 6]. Важным хирургическим аспектом профилактики столбняка является полноценная хирургическая обработка раны с удалением нежизнеспособных тканей и инородных тел для создания доступа кислорода в область локализации анаэробного возбудителя [7]. Описания эффективности хирургических методов лечения столбняка в доступной литературе нами не обнаружено.
Цель представленного клинического наблюдения: ознакомить хирургов с результатом лечения редкой в условиях центральной части России генерализованной формы столбняка с использованием активной хирургической тактики.
Abstract
The paper presents a case of the generalized form of severe tetanus in a 9-year-old child with a relatively short incubation period. Decisive in preserving the life of the patient were complex efforts of specialists of different profiles: infectious diseases, resuscitators, pediatricians, but only active surgical tactics provided a favorable result of the disease.
Key words: tetanus, surgical treatment, children
Больной Г., 9,5 лет получил рану стопы во дворе сельского дома в Республике Ингушетия. Рана была обработана в поликлинике, введено 0,5 мл противостолбнячного анатоксина (СА). Никаких плановых профилактических прививок, в том числе и АКДС, ранее ребенку не проводилось.
Через 6 суток после ранения появились боли в жевательных и шейных мышцах, тризм и ригидность шейных мышц. С диагнозом «столбняк» ребенок был госпитализирован в Республиканскую больницу г. Назрань, где проведено специфическое лечение: противостолбнячная сыворотка (ПСС) -100 тыс. МЕ, иммуноглобулин противостолбнячный (ПС) - 900 МЕ, на следующий день ПСС -75 тыс. МЕ, СА - 0,5 мл, назначена седативная и антибактериальная терапия. На фоне судорожного статуса наросла дыхательная недостаточность, и больного на 6-е сутки после госпитализации перевели на ИВЛ с миорелаксантами.
В связи с неэффективностью терапии еще через 6 суток ребенок авиационным транспортом эвакуирован в отделение реанимации Инфекционной
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК 2017 Том VII № 2
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
клинической больницы № 1 г. Москвы. В клиническом течении у ребенка отмечалось развитие серии судорог смешанного характера преимущественно в нижних конечностях, при попытке отмены седа-тивных препаратов появлялись боли и судорожные подергивания в позвоночнике. При лабораторном исследовании: титр столбнячного антитоксина в сыворотке крови выше 1:160 по данным РПГА, при посеве из трахеи получена Pseudomonas aerugenosa (синегнойная палочка), из катетера подключичной вены - Escherichia coli. Вводился повторно с интервалом 5 суток СА по 0,5 мл. На перевязке при ревизии раны из нее удалена щепка 8*9 мм.
Проведенный консилиум врачей-инфекционистов определил, что состояние больного с генерализованной формой столбняка осложнилось развитием сепсиса, вызванного раневой инфекцией смешанного генеза - столбнячного токсина и грам-отрицательной флоры. Было предложено удалить очаг раневой инфекции в хирургической клинике, и с этой целью на 24-е сутки от момента ранения ребенок на реанимобиле переведен в Детскую городскую больницу № 20 им. К.А. Тимирязева.
При поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии состояние ребенка крайне тяжелое, кома 4-5 баллов по шкале Глазго. Находится на ИВЛ. Выраженный отек в области правой верхней конечности, надплечья, шеи, лица, век (синдром верхней полой вены). В легких - ослабление дыхания слева, выслушиваются проводные хрипы. Тоны сердца приглушены, тахикардия до 144. Печень увеличена на 3 см ниже реберной дуги. Status localis: на внутренней поверхности свода левой стопы рана 0,8*1 см, воспалительная реакция в окружности отсутствует. Кожная температура обеих стоп одинаковая. Определяется пульсация артерий тыла стоп.
Проведены диагностические исследования:
- Рентгенографии легких: легочный рисунок плохо прослеживается, корни не дифференцируются, купол диафрагмы горизонтальной формы, тень средостения расширена.
- Компьютерная томография грудной клетки: в плевральной полости обнаружено умеренное количество жидкости с обеих сторон.
- УЗИ брюшной полости: небольшое количество выпота в малом тазу, печень увеличена до + 5 см.
- Плевральные пункции: справа получено 50 мл прозрачного экссудата, слева - 40 мл.
- Люмбальная пункция - получен опалесцирую-
щий ликвор, вытекающий редкими каплями.
Выполнена ревизия раны: окаймляющим разрезом иссечены края раны на стопе, кожа и подкожная клетчатка кровоточат, глубина раны до 2 см, обработана перекисью водорода.
Проведен сеанс плазмафереза: удалено 2750 мл, замещено: реополиглюкин - 400 мл, альбумин 10% - 400 мл, плазма - 1950 мл.
Диагноз: Столбняк, генерализованная форма, сепсис, двухсторонняя плевропневмония, пиелонефрит, колотая рана и инородное тело левой стопы.
Для решения вопроса хирургической тактики лечения проведен консилиум с участием главного детского хирурга г. Москвы и доцента кафедры инфекционных болезней РМАПО, специализирующегося на лечении столбняка. Было рекомендовано провести широкое иссечение раны с целью определения границ распространения патологического процесса.
Операция: вторичная хирургическая обработка раны.
На внутренней поверхности подошвы левой стопы имеется рана 3*2 см. Окаймляющим разрезом от уровня головки 1-й плюсневой кости до переднего отдела пятки послойно иссечены кожа и подкожная клетчатка. Наружный размер раны составил 12х6 см. Иссечен подошвенный апоневроз. Под ним в проекции колотой раны обнаружены мышцы тускло-серого цвета, практически не кровоточат, при надавливании выделяется водянистая жидкость. Произведено иссечение патологически измененных мышц: удалены приводящая 1-го пальца, короткий сгибатель пальцев, короткий сгибатель 1-го пальца, частично межостные подошвенные мышцы (участок мышцы взят на гистологию). Сухожилия не изменены, «карманов» в ране не оставлено. Выполнен гемостаз коагуляцией и прошиванием артериальной веточки подошвенной дуги. Рана промыта раствором перекиси водорода и с ней же рыхло тампонирована. Края раны обколоты раствором клиндомицина 2 мл на 18 мл физиологического раствора в проксимальном направлении. Гипсовая лонгета.
Патологогистологическое исследование. Участок мышц свода левой стопы: определяется поперечнополосатая мышечная ткань с очаговой деструкцией волокон и их вакуолизацией. Определяются участки продуктивного миозита. Довольно обширные участки некротизированных мышечных волокон. В жиро-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
вой клетчатке отмечаются участки серозного воспаления. Заключение: продуктивный миозит с очагами деструкции некроза мышечной ткани.
Через 6 часов после окончания операции состояние больного стало ухудшаться, судороги приняли генерализованный характер и купировались только большими дозами миореласантов.
В связи с наличием выраженных патологических изменений во входных воротах инфекции (левая стопа), возможностью дальнейшего распространения патологического процесса в проксимальные отделы нижней конечности, ухудшением общего состояния с прогрессирующим развитием судорог для радикального удаления очага инфекции повторным консилиумом было принято решение об ампутация голени, ее уровень окончательно предполагалось определить интраоперационно.
На 26-е сутки после получения травмы выполнена операция: лоскутно-гильотинная ампутация.
Путем глубоких насечек вышли в зону хорошей кровоточивости на середине голени. После предварительного обескровливания конечности эластическим бинтом выкроены кожно-фасциальные лоскуты на уровне средней трети голени, обнаженные мышцы без видимых патологических изменений, пересечены в одной плоскости, большая берцовая кость перепилена на 2 см проксимальнее и малоберцовая на 3,5-4 см. Гребень большеберцовой кости удален долотом. Сосуды лигированы кетгутом с прошиванием, нервы пересечены дистальнее. Контроль гемостаза после снятия жгута. Обработка раствором перекиси водорода. Лоскуты сведены 1 провизорным швом. Повязка с левасином. Гипсовая лонгета.
Патологогистологическое исследование. Дис-тальный отдел голени со стопой: в присланном материале - поперечно-полосатая мышечная ткань с деструкцией волокон, вакуолизацией, выраженным продуктивным воспалением, участками некроза.
Послеоперационное течение: больной находился в глубокой коме (3 ст. по шкале Глазго), на искусственной вентиляции. С аппаратом синхронизировался медикаментозно. На первый план выступал судорожный синдром, купируемый введением мышечных релаксантов длительного действия (па-вулон, норкурон), доза до ампутации - 24-30 мг/ сутки. В ближайшем послеоперационном периоде судороги не повторялись, что позволило снизить дозы релаксантов до 6 мг/сутки.
Через сутки больной пришел в сознание, вне се-дации контактен по системе «да - нет». На протяжении последующего наблюдения судороги не повторялись, сохранялся повышенный мышечный тонус. Больной лихорадил субфебрильно с эпизодическими подъемами до фебрильных цифр. На 3-и сутки переведен на вспомогательную вентиляцию легких, затем на самостоятельное дыхание через инту-бационную трубку. На 6-е сутки был экстубирован. Повторно выполнен сеанс плазмафереза 2,3 л.
В дальнейшем течение послеоперационного периода благоприятное. Постепенное сокращение доз противосудорожных препаратов. Восстановилось сознание полностью, регрессировали стволовые нарушения, нормализовалась ориентировка в месте и времени. Нормализовался мышечный тонус, движения стали координированными и точными. Держался умеренный астено-невротический синдром и повышенные сухожильные рефлексы.
Status localis. Отека тканей культи нет, рана промывалась раствором перекиси водорода, на 5-е сутки после операции проведена ее ревизия: отделяемого нет, цвет мышц красный, кровоснабжение хорошее. Раневая поверхность обработана раствором перекиси водорода и хлоргексидина. На края кожно-фас-циальных лоскутов наложены вертикальные швы по Донати над пластиковой трубкой. Полуспиртовая повязка. Проводилось фракционное промывание раствором хлоргексидина в течение 2 дней, затем дренажная трубка удалена с оставлением 2 резиновых выпускников, которые убраны через сутки.
На 15-е сутки ребенок переведен из отделения реанимации и интенсивной терапии в хирургическое отделение для дальнейшего лечения: проводился курс нейротропной, сосудистой, противо-судорожной и десенсибилизирующей терапии, противопаркинсоническая терапия. Швы с культи сняты через 2 недели с момента наложения. Рана зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии на 34-е сутки после операции ребенок переведен в Центральный научно-исследовательский институт протезирования.
Отдаленный результат. Осмотрен через 1,5 года. Ребенку изготовлен облегченный протез в Германии. Жалоб не предъявляет, самочувствие хорошее. Физически развит соответственно возрасту. По органам без особенностей. Неврологических нарушений нет. Культя не беспокоит. Учится в школе, занимается физкультурой.
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК 2017 Том VII № 2
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Заключение:
При лечении данного больного обращают на себя внимание следующие факты:
- причина развития столбняка у ребенка - отсутствие полноценной хирургической обработки раны и плановой иммунизации;
- несоответствие внешних признаков и степени патологического процесса в конечности, что за-
Литература
1. Европейская неделя иммунизации: итоги и проблемы // Княгина О.Н., Шарабакина М.А., Цветкова Н.А. / Медицинский альманах. 2012. № 3 (22). С. 161-185. http://cyberleninka.rU/artide/n/evropeyskaya-nedelya-immunizatsii-itogi-i-problemy.
2. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации в 2008-2009 гг. Информационный сборник статистических и аналитических материалов (утв. Роспотребнадзором). http://lawru.info/dok/2010/01/01/n228547.htm.
3. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации в 2010-2011 гг. Информационный сборник статистических и аналитических материалов. М.: ФБУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора, 2012. http://rospotrebnadzor.ru/activities/statistical-materials/?PAGEN_1=3.
4. Столбняк у детей / А.В. Мазурин, Нгуен Фук Нги. Москва: Медицина, 1964. 187 с.
5. Столбняк / П.Г. Филиппов / В кн.: Инфекционные болезни. Национальное руководство / Ющук Н.Д., Венге-ров Ю.Я. 2009. С. 521-529.
6. The Merck Manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение / гл. ред. Роберт С. Портер; пер. с англ. под ред. И.И. Дедова. М.: ООО «ГРУППА РЕМЕДИУМ», 2015.
http://www.booksmed.com^vnutrennie-bolezni/2018-rukovodstvo-po-medicine-diagnostika-i-lechenie-mark-birs.html.
7. Цыбуляк Г.Н. Столбняк: современное состояние проблемы // Инфекции в хирургии. 2007. № 4. С. 7-12.
References
1. European week of immunization: conclusions and problems // Knyagina O.N., SHarabakina M. A., Cvetkova N.A. / Medicinskij al'manah. 2012. № 3 (22). S. 161-185. http://cyberleninka.ru/article/n7evropeyskaya-nedelya-immunizatsii-itogi-i-problemy.
2. Infectious morbidity in the Russian Federation in 2008-2009. Information digest of statistical and analytical materials (utv. Rospotrebnadzorom). http://lawru.info/dok/2010/01/01/n228547.htm.
3. Infectious morbidity in the Russian Federation in 2010-2011. Information digest of statistical and analytical materials (utv. Rospotrebnadzorom, 2012).
http://rospotrebnadzor.ru/activities/statistical-materials/?PAGEN_1=3.
4. Tetanus in children / A.V. Mazurin, Nguen Fuk Ngi. Moskva: Medicina, 1964. 187 p.
5. Tetanus / P.G. Filippov / In the book: Infectious diseases. National manual // Yushchuk N.D., Vengerov Yu.Ya. 2009. P. 521-529.
6. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy 19th Edition Hardcover. ISBN: 9780911910193. Imprint: Merck Manuals Published Date: 1st August 2011.
7. Cybulyak G.N. Tetanus: the current state of the problem // Infekcii v hirurgii. 2007. № 4. P. 7-12.
Авторы
ПЕТЛАХ Владимир Ильич Доктор медицинских наук, заведующий отделом неотложной хирургии и медицины катастроф НИИ хирургии детского возраста РНИМУ им. Н.И. Пирогова; E-mail: [email protected]
КУЗЬМЕНКО Татьяна Николаевна Кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования. Москва, 2-й Боткинский пр., 5, ГКБ им.С.П. Боткина, корпус 7
трудняло принятие решения об ампутации в более ранние сроки;
быстрая положительная динамика состояния больного после удаления очага инфекции (всего на ИВЛ был 20 дней, в т. ч. после операции ампутации, экстубирован на 6-е сутки).
