CC BY
97
42
Вестник хирургии Казахстана №1, 2012
бывания в стационаре 8,2 к/д, у 3х больных имели места(4,2%) послеоперационные осложнения (2-поддиафрагмальная гематома, 1-нагноение послеоперационной раны).
Во второй группе 45(38,5%) больных с тяжелыми сочетан-ными травмами, с обширными ранениями печени с внутри-брюшным кровотечением, развитием геморрагического и травматического шока различной степени (Ш^ст) с нестабильной гемодинамикой. Сроки госпитализации от 1 до 5-6 часов. В данном случае степень, локализация и тяжесть повреждения печени и клиника внутрибрюшного кровотечения являются ведущим. В первые часы от момента получения травмы отмечается снижения показателей гемоглобина до 70-80 г/л, эритроцитов до 2,5-3,1*1012/л, при вязкости крови 6,9 мПас, ПТИ ниже 80% со снижением фибринолитической активности крови, изменением показателей фибриногена, появлением этанолового теста при субнормальных показателях билирубина и трансаминаз, что свидетельствует о начавшихся нарушениях гемореологических свойств крови, а следовательно, и наличием микроциркулятор-ных расстройств, что несомненно может стать базой различных осложнений патологических процессов в печени до развития острой печеночной недостаточности и клиническими проявлениями ДВС синдрома.
При обширных повреждениях печени через 48-72 ч на фоне снижения показателей гематокрита до 17 г/л(±4), гемоглобина 60-70 г/л(±8) и тромбоцитоза, отмечается умеренная гипо,-диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия со снижением альфа/глобулинового коэфицента до 0,88, азотемия, билирубинемия до 50-120 ммоль/л , умеренное повышение цитолиза, выше 3х норм аланинаминотрансферазы. Обращает внимание содержание фибриногена до 4,2-5,0 г/л, на фоне высокой вязкости 7,2 мПас, снижение протромбина и повышение антикоагуляционной и фибринолитической активности крови. Подобные нарушения: гипо,-диспротеинемия, рост эндогенной интоксикации (билирубинемия, азотемия) нарушения реологических свойств крови являются предпосылкой для развития необратимых процессов в печени, что приводит к высокой летальности в ближайшем послеоперационном периоде. Из числа оперированных больных умерло 26(57%), что объясняется тяжестью полученных травм, а также развитием глубоких
нарушении в ткани печени и в системе гемостаза.
В результате проводимой комплексной терапии (инфузион-ная, антибактериальная, мембранотропная, дезинтоксикацион-ная, дезагрегатная, белковозаместительная, гемокомпонентная, иммуностимулирующая, витамины, гипероксибаротерапия) в при благоприятном течении послеоперационного периода на 10-14 сутки отмечается положительная динамика в показателях гемореологии.
Выводы
1) При тяжелых травмах печени в организме развивается комплекс ответных компенсаторных защитных реакций универсального характера.
2) При тяжелых травмах печени имеется прямая корреляция гемореологических, цитолитических и клинических проявлении.
3) Своевременная коррекция выявленных гемореологиче-ских, белковых и цитолитических нарушении позволило снизить послеоперационные осложнения и предотвратить развитие печеночной недостаточности.
Список литературы
1. Ю.Г. Шапошников «Повреждения живота» Медицинская литература 1986-256с.
2. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. Под руководством проф. А.Е. Борисова. Изд. Скифия. С-Петербург-2003
3. А.И. Хазанов «Функциональная диагностика болезни печени » Москва изд.«Медицина» 1988г.
4. А.Е. Романенко «Закрытые повреждения живота» Киев 1985г.
5. В.С. Шапкин, Ж.А. Гриненко «Закрытые и открытые повреждения печени» Москва «Медицина» 1977
6. Урман М. Г., Смоленков С. В., Фирсов В. Д., Палатова Л. Ф. Диагностика повреждений органов брюшной полости при закрытой сочетанной травме // Специализированная помощь при сочетанной травме груди, живота и опорно-двигательного аппарата: Тр. ПГМИ.- 1981.- Т. 152.- С. 12-15.
7. Гальперин И.И. «Руководство по хирургии печени» 2009г.
8. Альперович Б.И. «Хирургия печени и желчных путей» Томск 1997.
Лечение перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Ибадильдин А.С., Шарунов Г.И.
КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, Кафедра хирургических болезней №3 УДК 616.33-002 44-089
Лечение осложнений язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК),требующих неотложного оперативного вмешательства, представляет, до настоящего времени, серьезную проблему. Считается, что не менее 10-15% населения в течении жизни страдают язвами желудка и ДПК (3). Осложнение в виде перфорации достигает 20%. Выбор оптимального метода неотложной операции окончательно не решён, несмотря на многочисленные публикации по этому вопросу.
В начале 21 века наблюдается значительное увеличение количества неотложных оперативных вмешательств по поводу осложненных язв с одновременным снижением плановых операций по поводу язвенной болезни. Несмотря на тенденцию к минимизации объема вмешательство при перфоративной гастродуоденальной язве (ПГДЯ), непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с ПГДЯ остаются не-обнадёживающие: так послеоперационная летальность при ПЯЖ и ДПК остаётся высокой и достигает 5-19%, рецидивы язв достигают 70-80% наблюдений (1), что обусловлено отсутствием диспансеризации, планового лечения и санации этой группы больных. Немаловажным является увеличение продолжительности жизни и возникающие экономические проблемы,
Оперировано 192 больных с перфоративной язвой жедудка и двенадцатиперстной кишки.Язва локализовалась у 89,6% больных в луковице двенадцатиперстной кишки, у 10,6% в желудке. Объем операции: резекция желудка у 15(7,8%), ва-готомия с дренирующими операциями у 33(17,1%),ушивание язвы у 132(68,8%), иссечение язвы желудка у 12(17,1%).
Дифференцированный подход к хирургическому лечению перфоративных язв желудка и 12 перстной кишки в зависимости от тяжести состояния, возраста, сроков поступления, наличия перитонита, конкурирующих заболеваний позволил добиться снижения послеоперационной летальности до 3,1%.
192 patients with an opening gastric ulcer and a duodenal gut are operated. The ulcer was localized at 89,6 % of patients in a bulb of a duodenal gut, at 10,6 % in a stomach.
Operation volume: a resection of a stomach at 15 (7,8 %),in-tersection of the nerve with improvement evacuation operations at 33 (17,1 %), the taking in the ulcers at 132 (68,8 %), the whole withdraval of the stomach ulcers at 12 (17,1 %). The differentiated approach to surgical treatment opening ulcers and
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
43
связанные со стоимостью противоязвенных и эрадикационных препаратов.
Нами изучены клинические результаты операций при перфо-ративных язвах желудка и ДПК у 192 больных, оперированных в хирургической клинике ГКБ №7. Мужчин было 165 (85,9%), женщин 27 (14,1%). Возраст больных колебался от 16 до 91 года: до 20 лет у 6 больных, 21-30л у -15, 31-40л у 9, 41-50л у 11, 51-60л у 8, 61-70л у 1, 71-80л у 1, 91 год -1, преимущественно от 21 до 50 лет - 147 больных (76,6%). У 172 (89,6%) больных пер-форативная язва локализовалась в луковице ДПК , у 20 больных (10,4%) в желудке : в пилорическом отделе у 5 (25%), у 15 (75%) в антральном отделе и теле желудка. Язвенный анамнез от 1 года до 27 лет у 33 больных (17,2%), у остальных больных "немые" язвы, либо лечились с хроническим гастритом.
Сроки госпитализации: до 6 ч - 128(66,7%) , до 12 ч - 42 (21,9%) до 24ч - 13 (6,8%), 1-3 суток - 8 (4,2%), 5 суток - 1. Свободный газ под куполом диафрагмы выявлен в 144 (75%) случаях из 192 больных. После ФГС дополнительно выявлен газ еще у 15 (7,8%) больных. Из 46 больных, у которых не выявлен свободный газ при рентгенологическом обследовании, на ФГС выявлена перфорация язвы у 29 больных. У 162 больных перфоративная язва ДПК располагалась на передней стенке, в 10 (5,8%) случаях встретились целующиеся язвы. Диффузный перитонит наблюдался у 131(68,2%), распространенный в 61 случае (31,8%). Количество выпота было от 200 до 2000 мл, в основном серозно-гнойного характера.
Как известно, различают 3 вида перфорации гастродуо-денальных язв: в свободную брюшную полость, прикрытую и атипичную. Прикрытая перфорация встречается значительно реже - около 7 %, атипичная по данным Комарова Б.Д. (3) около -5%. У наших больных прикрытая перфорация встретилась у 8 больных (4,2%), прободное отверстие было прикрыто сальником, печенью. Атипичная перфорация, т.е. перфорация в малый сальник, большой сальник, в клетчатку забрюшинного пространства наблюдалось у 4 наших больных (2%). Атипичные перфорации задней стенки желудка, ДПК в толщу малого или большого сальника клинически проявляются иначе, чем прободение в свободную брюшную полость. Боли в животе носят умеренный характер, без чёткой локализации, напряжение мышц передней брюшной стенки не столь резко выражено. В случае несвоевременной диагностики развиваются тяжёлые гнойные осложнения со стороны брюшной полости и забрюшинного пространства (абсцесс сальниковой сумки и забрюшинного пространства, забрюшинная флегмона и др.), клинически проявляющиеся выраженной системной воспалительной реакцией и стертой локальной симптоматикой. Таким образом, при отсутствии манифестации клиники перитонита, обусловленной атипичной перфорацией язвы желудка и ДПК, как по нашим, так и по литературным данным (4), диагностика атипичных перфоративных язв желудка, ДПК и их осложнений (абсцессы сальниковой сумки) достаточно затруднена. Следует обращать внимание при диагностике на ограничение участия верхней половины живота в дыхании, умеренную болезненность и небольшое напряжение мышц брюшной стенки в проекции сальниковой сумки, повышение температуры тела, лейкоцитоз со сдвигом влево. Диагностике помогает рентгенография брюшной полости, ФГС, УЗИ и в трудных случаях КТ брюшной полости.
Из 192 больных ушивание перфорации выполнено у 132 (68,8%). Показаниями к выполнению данной операции были: короткий до 3-5 лет язвенный анамнез, отсутствие инфильтрации краёв язвы, молодой или наоборот пожилой и старческий возраст, наличие распространенного перитонита, поздние сроки доставки, тяжесть общего состояния и наличие сопутствующей патологии. В 15 случаях (7,8%) произведена первичная резекция желудка, преимущественно по Бильрот-1 у 10 больных. Основными критериями при данной операции были: давность перфорации не более 6 часов, средний возраст больных, наличие длительного язвенного анамнеза - более 5 лет, рубцовый стеноз привратника, кровотечение из язвы, подозрение на ма-
a duodenal gut depending on weight of a condition, age, terms of receipt, presence of the peritonitis, competing diseases has allowed to achieve decrease in a postoperative lethality to 3,1 %.
Асцазан жэне 12 eni /шек ойыц жарасынын теслу/мен 192 науцасца операция жаксалынды. 89,6% науцастын ойыц жарасы 12 ел/ iшекте орналасцан, ал 10,6% асцазанда. Операция келемi: 15 (7,8%) науцасца асцазан резекциясы, 37 (17,1%) науцасца ваготомиямен б/рге дренирлеу операциясы, 132 (68,8%) науцасца жараны т/гу, 12 (6,3%) науцасца асцазан ойыц жарасын кес/п алып тастау операциясы жасалынды.
Асцазан мен 12 ел/ /шект/'н перфорацияланган ойыц жарасымен ауырган науцастардын жагдайына, жасына, цосымша ауруларына, ауруханага тYсу уацытына, ауырлыц дэрежес/не байланысты хирургиялыц ем/не салыстырмалы тYрдe царау, операциядан кей/нг/ ел/м керсеткш/н 3,1% темендетт .
лигнизацию, наличие квалификации оперирующего хирурга. У 33 (17,1%) больных произведена ваготомия с дренирующими операциями, иссечение язвы желудка в 12 случаях у лиц пожилого и старческого возраста. Из 192 больных после операции умерло 6 (3,1%). Таким образом, наши данные подтверждают данные других авторов об увеличении в последние годы количества перфоративных гастродуоденальных язв (1,5). У больных пожилого и старческого возраста при наличии осложнений, сопутствующей патологии и у лиц молодого возраста с острой язвой ушивание перфоративной язвы остаётся основным оперативным вмешательством.
Диагностика прикрытых и атипичных перфоративных язв желудка ,ДПК и их осложнений достаточно затруднена, что следует принимать во внимание. Диагностике помогает рентгенография брюшной полости, ФГС, УЗИ и КТ брюшной полости. Операцией выбора при перфоративной язве ДПК у больных при отсутствии других осложнений является селективная ваготомия с дренирующими операциями. Дифференцированный подход в выборе хирургической тактики позволил снизить послеоперационную летальность у больных с перфоративной язвой желудка и ДПК до 3,1%.
Резекция желудка показана при давности перфорации не более 6 часов и отсутствии перитонита, среднем возрасте больных, наличии длительного анамнеза - более 5 лет, больным с наличием осложнений: рубцовом стенозе привратника, кровотечении из язвы, целующихся язвах, каллёзной язве, подозрении на малигнизацию. Резекция желудка по нашему мнению является радикальной при ПГДЯ, что приводит к снижению показателей послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности и санации больных.
Учитывая неутешительные результаты неотложных операций при осложнениях язв желудка и ДПК необходимо профилактическое активное выявление, диспансеризация и плановое оздоровление больных с язвенной болезнью, а в необходимых случаях раннее превентивное оперативное вмешательство в плановом порядке.
Литература
1. К.А. Абикулов, А.Г. Альмамбетов, Д.А. Сыбанбаев. «Хирургическая тактика при перфоративных гастродуоденальных язвах». Медицинский журнал Казахстана. 1998. №2, 45-47.
2. Афендулов С.А., Журавлев П.Ю., Краснолуцкий Н.А. «Лечение прободной язвы». М.2005,166.
3. Акад. РАМН В.К. Гостищев, д.м.н. М.А. Евсеев, Р.А. Головин «Радикальные оперативные вмешательства в лечении больных с перфоративными гастродуоденальными язвами». Хирургия, 2009, №3, 10-16.
4. Комаров Б.Д, Матюшенко А.А, Кириенко И.А «Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки». В кн. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости (под ред. В. С. Савельева). М.2004; 303-326.
5. А.С. Ибадильдин, Г.И. Шарунов, О.Б. Байырханов, А.С. Искаков «Результаты лечения перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки». Вестник КазНМУ, № 4, 2003, 22-23.
