CC BY
38
№ 4 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.345-007.272-089:614.881
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ В УСЛОВИЯХ БОЛЬНИЦЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ
А. А. Макин, В. А. Бомбизо, В. М. Каркавин, П. Н. Булдаков, А. А. Аверкина
КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» (г. Барнаул)
Цель: оценить результаты оперативного лечения больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью с применением дифференцированного двухэтапного оперативного лечения с традиционными подходами. Материалы и методы: проведен анализ результатов лечения 473-х больных. Результаты: использование дифференцированного двухэтапного хирургического подхода к лечению обтурационной толстокишечной непроходимости позволило сократить частоту послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения. Выводы: применение предложенных подходов более эффективно по сравнению с традиционным лечением, так как позволяет уменьшить послеоперационные осложнения, улучшить исходы и снизить летальность.
Ключевые слова: толстокишечная непроходимость, двухэтапное оперативное лечение, рак ободочной кишки.
Макин Андрей Анатольевич — заведующий 2-м хирургическим отделением КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 24-58-29, е-mail: iiyps2@yandex.ru
Бомбизо Владислав Аркадьевич — кандидат медицинских наук, главный врач КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 66-95-21, 8 (3852) 66-95-24, е-mail: omegabva@mail.ru
Каркавин Вадим Михайлович — ординатор 2-го хирургического отделения КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 36-74-78, е-mail: kvmdok@yandex.ru
Булдаков Павел Николаевич — кандидат медицинских наук, ординатор 2-го хирургического отделения КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 36-74-78, е-mail: zifer@yandex.ru
Аверкина Анна Алексеевна — ординатор 2-го хирургического отделения КГБУЗ
«Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 36-74-78, е-таП: avera85@inbox.ru
За последние 10 лет отмечен неуклонный рост количества пациентов с запущенной обтурационной толстокишечной непроходимостью, причиной которой чаще является рак ободочной кишки, что в свою очередь сопровождается высокими цифрами послеоперационных осложнений и летальности до 60-70 % [2, 4, 9]. В связи с вышеперечисленным остается актуальным выбор тактики оптимального лечения и объема оперативного вмешательства в условиях больницы скорой медицинской помощи.
В период с 2009 по 2013 год в Краевой больнице скорой медицинской помощи г. Барнаула на стационарном лечении находилось 473 пациента с раком ободочной кишки, осложненным кишечной непроходимостью. Это составило 85 % от общего числа пациентов с хирургическими осложнениями рака толстой кишки за этот период. Из них мужчин было 229 (48,4 %), женщин 244 (51,6 %). Возраст больных колебался от 39 до 92 лет, средний возраст — 69 лет.
Сроки поступления больных в стационар с момента начала заболевания колебались в широких пределах от 3-х до 7-ми и более суток. Это связано как с позднем обращением за медицинской помощью, так и с ошибками диагностики на первичных этапах, обусловленными полиморфизмом в клиническом течении данного заболевания [1, 3, 6].
В качестве предоперационной подготовки осуществлялась коррекция водно-электролитного баланса, антибактериальная терапия, очистительные либо сифонные клизмы. При стабильном состоянии пациента и при отсутствии противопоказаний (подозрение на перфорацию) проводилась экстренная подготовка толстой кишки с дальнейшим проведением фиброколоноскопии для оценки уровня обтурации, а также взятия биопсийного материала. Данное исследование проведено 340 (71,8 %) пациентам. При неполном стенозировании у 35-ти больных при проведении фиброколоноскопии удалось завести зонд проксимальнее стенозированного участка для декомпрессии, что в свою очередь позволило выполнить оперативное вмешательство в отсроченном порядке и в более благоприятных условиях.
Оперативное вмешательство было выполнено 425-ти (89,9 %) пациентам. В первые сутки прооперировано 340 (80,0 %) больных, у которых консервативная терапия оказалась неэффективной. В том числе 15 (3,2 %) больных взяты на операцию с диагнозом острый аппендицит, а интраоперационно обнаружена опухоль правой половины ободочной кишки. У 85-ти (20,0 %) пациентов операция произведена в более поздние сроки после уточнения диагноза при колоноскопии; 48-ми (10,1 %) пациентам удалось купировать острые явления кишечной непроходимости консервативными методами и в последующем направить их в онкологический стационар.
При анализе локализации рака толстой кишки нами получены следующие результаты: в сигмовидной кишке — у 215-ти (45,5 %) больных; в слепой кишке — у 41-го (8,7 %); в восходящей ободочной кишке — у 26-ти (5,5 %); в поперечной ободочной кишке — у 23-х (4,9 %); в печеночном углу — у 21-го (4,4 %); в селезеночном — у 30-ти (6,3 %); в нисходящей ободочной кишке — у 25-ти (5,3 %); в ректосигмоидном отделе — у 23-х (4,9 %); в прямой кишке — у 69-ти (14,5 %). Таким образом, у большинства пациентов (362 (76,5 %) больных) опухоль локализовалась в левых отделах толстой кишки (см. рис.), что соответствует литературным данным [5, 7, 10].
Локализация опухоли в толстой кишке, вызвавшей обтурационную непроходимость, по данным КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г.
Барнаул
Наблюдается более высокая частота непроходимости кишечника при раке левых отделов по сравнению с поражением правой половины толстой кишки, это объясняется следующими причинами:
1. диаметр сигмовидной и нисходящей ободочной кишки почти вдвое меньше диаметра слепой и восходящей ободочной кишки;
2. в левой половине чаще развиваются эндофитные стенозирующие опухоли;
3. сформировавшийся плотный кал чаще обтурирует стенозированный участок [8, 10].
Нами отмечено сочетание осложнений рака ободочной кишки. К примеру, непроходимость и перфорация кишки. Таких пациентов, которым выполнено радикальное оперативное лечение, в нашей клинике за указанный период было 28 (5,9 %).
Таким образом, выбор рационального оперативного вмешательства зависит от срока заболевания, локализации опухоли, распространенности опухолевого процесса, наличия или отсутствия перитонита, состояния кишечной стенки и эффективности предоперационной подготовки.
Пациентам с обтурационной толстокишечной непроходимостью были выполнены следующие оперативные вмешательства: правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза «конец в бок» — 105 (23,6 %) (в том числе 15 (3,4 %) — видеоассистированных); операция типа Гартмана — 176 (39,6 %); резекция нисходящей ободочной кишки с наложением одноствольной колостомы — 44 (9,9 %) (из них 24-м (5,4 %) пациентам выполнена резекция кишки с наложением Y-образного межкишечного анастомоза «конец в бок» (операция типа Цейдлера-Шлоффера)); резекция нисходящей ободочной кишки с межкишечным анастомозом — 19 (4,3 %); наложение двуствольной колостомы было выполнено 23-м (5,2 %) пациентам в связи с тяжестью состояния пациента, а также с невозможностью удаления опухоли; наложение цекостомы — 78 (17,5 %) операций (см. табл.).
Оперативные вмешательства у больных обтурацнонной толстокишечной
непроходимостью
Название операции Количество больных
Правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза «конец в бок», в том числе видеоассистированная 105 15
Операция типа Гартмана 176
Резекция нисходящей ободочной кишки с наложением одноствольной колостомы, в том числе резекция кишки с наложением Y-образного анастомоза «конец в бок» 44 24
Резекция нисходящей ободочной кишки с межкишечным анастомозом 19
Наложение двуствольной колостомы 23
Наложение цекостомы 78
Итого 445
По сложившейся многолетней традиции в случаях «запущенной» толстокишечной непроходимости и при отсутствии перитонита используем следующий тактический подход: I этап — наложение разгрузочной цекостомы для купирования острых проявлений кишечной непроходимости после уточнения локализации при проведении экстренной колоноскопии или при наличии данных обследований на догоспитальном этапе; II этап — резекция ободочной кишки вместе с опухолью и наложением межкишечного анастомоза. Данный подход нами был применен у 78-ми (18,4 %) пациентов.
В послеоперационном периоде осуществлялась инфузионная терапия, направленная на коррекцию водно-электролитных нарушений, антибактериальная терапия, ранняя активизация, контроль «биохимических» показателей крови. В послеоперационном периоде все больные были проконсультированы онкологом, а после выписки направлены в онкологический диспансер.
Из числа прооперированных у 20-ти больных отмечены следующие послеоперационные осложнения: несостоятельность илеотрансверзоанастомоза после правосторонней гемиколэктомии у 3-х пациентов; несостоятельность толстокишечного анастомоза после резекции ободочной кишки у 2-х пациентов (стоит отметить, что у обоих пациентов воздержались от наложения «разгрузочной» колостомы); у 5-ти больных потребовалось проведение санационной релапаротомии в связи с вялотекущим перитонитом; нагноение послеоперационной раны было у 4-х пациентов; несостоятельность колостомы была у 6-ти больных, что потребовало повторного оперативного вмешательства.
Послеоперационная летальность составила 11,5 %. Причиной смерти у 49-ти пациентов явилась полиорганная недостаточность вследствие раковой интоксикации (у 13-ти преобладающей была почечная недостаточность, у 36-ти — сердечно-легочная). Летальных исходов в группе пациентов, подвергнутых отсроченным операциям, не было.
Таким образом, применяя дифференцированный подход индивидуально к каждому пациенту и используя двухэтапное оперативное лечение обтурационной толстокишечной непроходимости, обусловленное опухолевым процессом, удалось улучшить результаты хирургического лечения, уменьшить количество послеоперационных осложнений и снизить летальность.
Список литературы
1. Первично радикальные оперативные вмешательства при острой непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза у больных пожилого и старческого возраста / С. А. Алиев [и др.] // Хирургия имени Н.И. Пирогова. — 2001. — № 8. — С. 44-50.
2. Современная тактика хирургического лечения больных раком левого фланга ободочной кишки, осложненного непроходимостью / А. М. Беляев, А. А. Захаренко, Д. А.Семенцов [и др.] // Клин. медицина. Хирургия. Онкология. — 2011. — № 12. — С. 610-619.
3. Власов Д. А. Рациональный объем хирургического вмешательства при осложненном раке толстой кишки / Д. А. Власов. — Спб., 2009. — 112 с.
4. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки / А. С. Ермолов., Э. П. Рудин, Д. Д. Оюн [и др.] // Хирургия. — 2004. — № 2. — С. 4-7.
5. Возможности эндоскопии в диагностике и лечении толстокишечной непроходимости опухолевого генеза / М. И. Кузьмин-Крутецкий, А. М. Беляев, Д. Б. Дегтерев,
С. Ю. Дворецкий [и др.] // РЖГГК. — 2008. — № 6. — С. 73-76.
6. Федоров В. Д. Клиническая и оперативная колопроктология / В. Д. Федоров, Г. И.Воробьев, В. Л. Ривкин. — М., 1994. — 432 с.
7. Чиссов В. И. Атлас онкологических операций / В. И. Чиссов, А. Х. Трахтенберг, А. И. Пачес. — М., 2008. — С. 351-372.
8. Яицкий Н. А. Опухоли толстой кишки / Н. А. Яицкий, В. М. Седов, С. В. Васильев. —М. : Медпресс-информ, 2004. — 376 с.
9. Anastomotic learage as a risk factor for the long-term outcome after curative resection cancel / F. Marra, T. Steffen, N. Kalak [et al.] // Eur. J. Surg. Oncol. — 2009. — Vol. 35, N 10. — P. 1060-1064.
10. Endoscopic laser therapy for palliation of patients with distal colorectal carcinoma: analysis of factors influencing long-term outcome / A. M. Gevers, E. Macken , M. Hiele [et al.] // Gastrointest. Endosc. — 2000. — Vol. 51, N 5. — P. 580-585.
TREATMENT OF PATIENTS WITH OBTURATION COLONIC OBSTRUCTION IN THE CONDITIONS OF EMERGENCY MEDICAL SERVICE HOSPITAL
A. A. Makin, V. A. Bombizo, V. M. Karkavin, P. N. Buldakov, A. A. Averkina
CSBHE «Regional clinical hospital of emergency medical service» (Barnaul c.)
Purpose: is to estimate results of expeditious treatment of patients with obturation colonic obstruction with application of the differentiated two-stage expeditious treatment with traditional approaches. Materials and methods: the analysis of results of treatment of 473 patients is performed. Results: use of the differentiated two-stage surgical approach to treatment of obturation colonic obstruction allowed to reduce the frequency of postoperative complications and to improve results of treatment. Conclusions: application of the offered approaches is more effective in comparison with traditional treatment as allows to reduce postoperative complications to improve outcomes and to lower lethality.
Keywords: colonic obstruction, two-stage expeditious treatment, cancer of colonic intestine.
About authors:
Makin Andrey Anatolyevich — head of the 2nd surgical unit at CSBHE «Regional clinical hospital of emergency medical service», office phone: 8 (3852) 24-58-29, e-mail: iiyps2@yandex.ru
Bombizo Vladislav Arkadyevich — candidate of medical science, chief physician at CSBHE «Regional clinical hospital of emergency medical service», office phone: 8 (3852) 66-95-21, 8 (3852) 66-95-24, e-mail: omegabva@mail.ru
Karkavin Vadim Mikhaylovich — intern of the 2nd surgical unit at CSBHE «Regional clinical hospital of emergency medical service», office phone: 8 (3852) 36-74-78, e-mail: kvmdok@yandex.ru
Buldakov Pavel Nikolaevich — candidate of medical science, intern of the 2nd surgical unit at CSBHE «Regional clinical hospital of emergency medical service», office phone: 8 (3852) 36-74-78, e-mail: zifer@yandex.ru
Averkina Anna Alekseevna — intern of the 2nd surgical unit at CSBHE «Regional clinical hospital of emergency medical service», office phone: 8 (3852) 36-74-78, e-mail: avera85@inbox.ru
List of the Literature:
1. Initially radical operative measures at acute obstruction of colonic intestine of tumoral genesis at patients of advanced and senile age / S. A. Aliyev [etc.] // Surgery n. a.
N. I. Pirogov. — 2001. — № 8. — P. 44-50.
2. Modern tactics of surgical treatment of patients with cancer of the left flank of the colonic
intestine complicated by obstruction / A. M. Belyaev, A. A. Zakharenko, D. A.Sementsov [etc.] // Clin. medicine. Surgery. Oncology. - 2011. - № 12. - P. 610-619.
3. Vlasov D. A. The rational volume of surgical intervention at the complicated cancer of a colon / D. A. Vlasov. - SPb. 2009. - 112 P.
4. Choice of a method of surgical treatment of obturation obstruction at tumors of a colonic intestine / A. S. Yermolov. E. P. Rudin, D. D. Oyun [etc.] // Surgery. - 2004. - № 2. - P. 4-7.
5. Possibilities of endoscopy in diagnostics and treatment of a colic obstruction of a tumoral genesis / M. I. Kuzmin-Krutetsky, A. M. Belyaev, D. B. Degterev, S. Y. Butler [etc.] // RJGHC.
- 2008. - № 6. - P. 73-76.
6. Fedorov V. D. Clinical and operational coloproctology / V. D. Fedorov, G. I. Vorobyov, V. L. Rivkin. - M, 1994. - 432 P.
7. Chissov V. I. Atlas of oncologic operations / V. I. Chissov, A. H. Trakhtenberg, A. I. Paches.
- M, 2008. - P. 351-372.
8. Yaitsky N. A. Colon tumors / N. A. Yaitsky, V. M. Sedov, S. V. Vasilyev. - M.: Medical press inform, 2004. - 376 P.
9. Anastomotic learage as a risk factor for the long-term outcome after curative resection cancel / F. Marra, T. Steffen, N. Kalak [et al.] // Eur. J. Surg. Oncol. - 2009. - Vol. 35, N 10. - P. 1060-1064.
10. Endoscopic laser therapy for palliation of patients with distal colorectal carcinoma: analysis of factors influencing long-term outcome / A. M. Gevers, E. Macken , M. Hiele [et al.] // Gastrointest. Endosc. - 2000. - Vol. 51, N 5. - P. 580-585.
