CC BY
26
3
Лечение пациентов с гнойно-некротическими ранами с использованием внутривенного лазерного облучения
крови (405 нм)
В. С. Ширяев1, О. И. Бугровская2, Ф. М. Шветский2, Ф. М. Хосровян2, В. А. Дербенев1, Р. Д. Мустафаев1, А. А. Раджабов1, С. Г. Горин2, А. И. Гусейнов2, А. И. Гаджиев2
1ФГБУ«ГНЦЛМ им. О. К. Скобелкина» ФМБА России Россия, 121165, Москва, ул. Студенческая, д. 40 2ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн № 2 ДЗМ» Россия, 109472, Москва, Волгоградский проспект, д. 168 Контактное лицо: Владимир Сергеевич Ширяев, vovafenan@yandex.ru
Цель исследования: анализ эффективности методики лечения больных гнойно-некротическими ранами с использованием внутривенного лазерного облучения крови (405 нм).
Материалы и методы исследования. Объект исследования — пациенты с гнойно-некротическими ранами. В процессе работы проводили клинические исследования и анализ влияния внутривенного лазерного облучения крови (405 нм) на течение раневого процесса и на скорость заживления гнойных ран мягких тканей больных сахарным диабетом II типа.
Результаты исследования. Установлено, что использование внутривенного лазерного облучения крови (405нм) является высокоэффективным методом лечения гнойных ран мягких тканей, позволяющим уменьшить количество осложнений и сократить сроки полной эпителизации гнойных ран на 7—10 суток по сравнению с традиционным лечением.
Ключевые слова: гнойно-некротические раны, внутривенное лазерное облучение крови (405нм), низкоинтенсивное лазерное излучение, гнойно-воспалительные заболевания.
Для цитирования: Ширяев В. С., Бугровская О. И., Шветский Ф. М., Хосровян Ф. М., Дербенев В. А., Мустафаев Р. Д., Раджабов А. А., Горин С. Г., Гусейнов А. И., Гаджиев А. И. Лечение пациентов с гнойно-некротическими ранами с использованием внутривенного лазерного облучения крови (405 нм). Раны и раневые инфекции. Журнал им. проф. Б. М. Костючёнка. 2019; 6 (3): 24—29.
DOI: 10.25199/2408-9613-2019-6-3-24-29.
Patients with purulent necrotic wounds treatment using by intravenous laser blood irradiation (405 nm)
V. S. Shiryaev1, O. I. Bugrovskaya2, F. M. Shvetskiy2, F. M. Khosrovyan2, V. A. Derbenev1, R. D. Mustafaev1, A. A. Radzhabov1, S. G. Gorin2, A. I. Huseynov2, A. I. Gadzhiev2 1FSBI "O. K. Skobelkin SRC of Laser Medicine" FMBA of Russia 40, Studencheskaya Str., Moscow, 121165, Russia
2SBHI "Hospital for war veterans № 2MHD" 168 Volgogradskiy Ave., Moscow, 109472, Russia
Objective: to analyze the effectiveness of purulent-necrotic wounds management using intravenous laser irradiation of blood (405nm).
Materials and methods. Object of study — patients with purulent-necrotic wounds. Clinical studies and analysis of the intravenous laser blood irradiation (405 nm) effect on the wound healing process and on the healing speed of purulent soft tissues wounds in patients with type 2 diabetes mellitus were carried out.
Results. It was found that the use of intravenous laser blood irradiation (405 nm) is a highly effective method for the treatment of purulent soft tissues wounds, which allows to reduce the number of complications and shorten the time for complete epithelization of purulent wounds by 7—10 days compared with traditional treatment.
Key words: purulent-necrotic wounds, intravenous laser blood irradiation (405 nm), low-intensity laser radiation, purulent-inflammatory diseases.
For citation: Shiryaev V. S., Bugrovskaya O. I., Shvetskiy F. M., Khosrovyan F. M., Derbenev V. A., Mustafaev R. D., Radjabov A. A., Gorin S. G., Guseinov A. I., Gadzhiev A. I. Patients with purulent-necrotic wounds treatment using by intravenous laser irradiation of blood (405nm). Wounds and wound infections. The Prof. B. M. Kostyuchenok Journal. 2019; 6 (3): 24—29.
SHIRYAEV V. S., BUGROVSKAYA O. I. et al. PATIENTS WITH PURULENT NECROTIC WOUNDS...
VOL. 6
Введение
Согласно международным статистическим данным, в настоящее время 194 миллиона человек страдают сахарным диабетом (СД). Пропорционально росту заболеваемости СД растет число его хронических осложнений [1, 2]. По-прежнему 50,0—70,0 % всех ампутаций нижних конечностей производится у больных СД [3, 4]. Эффективность консервативного лечения больных СД при наличии гнойно-воспалительных ран не превышает 30,0 % [5]. В ряде работ последних лет доказана эффективность применения внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) при лечении гнойно-некротических ран [6]. Длина волны 405 нм объединяет преимущества низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) красного и ультрафиолетового (УФ) спектров, поскольку для данной длины волны максимумы поглощения и для эритроцитов, и для им-мунокомпетентных клеток совпадают [7, 8].
Артериовенозные шунты особенно хорошо развиты на нижних конечностях. Они проходят параллельно микроциркуляторной сети, но никак не влияют на тканевое жизнеобеспечение [9]. При увеличении кровотока в них происходит сброс артериализирован-ной крови, богатой кислородом, в венозную систему, минуя капиллярную сеть. Таким образом уменьшается объем циркулирующей крови в микроциркуля-торном русле, и поэтому у больных периферической нейропатией обнаруживается сравнительно высокое парциальное давление кислорода в венозной крови [10—12]. Как показали исследования последних лет, корригирующая терапия микроциркуляторных расстройств в зависимости от специфики и глубины поражения системы микроциркуляции может быть проведена у больных СД с применением НИЛИ [7, 8, 13]. На этапе хирургической обработки гнойного очага используют СО2-лазер для очищения полости раны и максимального удаления девитализирован-ных тканей; для обработки некротизированных сухожилий и выступающей части сухожилия в гранулирующей ране; для создания демаркационной борозды при влажном некрозе [14—16]. Возможно сочетание СО2-лазера с воздействием воздушно-плазменных
Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту Table 1. Patients' distribution by gender and age
потоков в режиме КО-терапии [14, 17]. Воздушно-плазменные потоки в различных режимах хорошо зарекомендовали себя на этапах помощи пациентам с гнойно-некротическими ранами [18, 19]. Разработан ряд методик надвенного (чрескожного) лазерного облучения крови [20, 21].
Цель исследования: анализ эффективности методики лечения пациентов с гнойно-некротическими ранами с использованием внутривенного лазерного облучения крови (405нм).
Задачи исследования
1. Разработать и внедрить в клиническую практику методику лечения пацинетов с гнойно-некротическими ранами с использованием внутривенного лазерного облучения крови (405 нм).
2. Изучить особенности динамики течения раневого процесса при лечении пациентов с гнойно-некротическими ранами при использовании внутривенного лазерного облучения крови (405 нм).
3. Дать сравнительную оценку эффективности применения внутривенного лазерного облучения крови (405 нм) в лечении пациентов с гнойно-некротическими ранами.
Материалы и методы исследования
Проведен анализ результатов комплексного обследования и лечения 102 пациентов с гнойно-некротическими заболеваниями в отделении хирургической инфекции ФГУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России», за 2015—2019 гг.
Среди пациентов было 73 (71,6 %) женщины и 29 (28,4 %) мужчин. Возраст пациентов варьировал от 41 года до 66 лет. Средний возраст составил 53,0 ± 1,4 года (табл. 1).
Характер гнойно-некротических поражений был представлен следующими нозологическими формами: сухая гангрена части стопы — 9 (8,8 %) случаев, трофические язвы — 16 (15,7 %) наблюдений, гнойно-некротические раны — 41 (40,2 %) случай, флегмоны — 36 (35,3 %) случаев (табл. 2).
Возраст в годах
Age years
Женщины Female
Мужчины Male
< 50
51-60
> 61
Всего Total
n,
%
n,
%
n,
%
n,
%
10 (9,9)
33
(32.3)
30
(29.4)
73 (71,6)
2
(1,9)
16
(15.7)
11
(10.8)
29 (28,4)
12 (11,8)
49 (48,0)
41
(40,2)
102 (100,0)
3
Таблица 2. Распределение больных по характеру поражения стоп Table 2. Distribution of patients according to the nature of foot damage
Нозологическая форма заболевания Группы больных Всего Total
Nosological form of diseases 1 группа (сравнения) 2 группа (основная)
Сухая гангрена части стопы Part of foot dry gangrene n, % 4 5 9 (7,7) (10) (8,8)
Трофическая язва Trophic ulcer n, % 10 6 16 (19,2) (12) (15,7)
Гнойно-некротические раны Purulent-necrotic wounds n, % 21 20 41 (40,4) (40) (40,2)
Флегмона Phlegmon n, % 17 19 36 (32,7) (38) (35,3)
Всего Total n, % 52 50 102 (51,0) (49,0) (100,0)
Размеры раневых дефектов были равны в среднем 38,2 ± 1,4 см2 в основной группе и 41,3 ± 0,8 см2 в группе сравнения.
У всех пациентов был СД II типа. 89 (87,3 %) пациентам диагностирован СД легкой степени (содержание сахара в крови натощак у этих больных составляло 8,2 ± 0,3 ммоль/л, в моче за сутки — 20-25 г). У 13 (17,7 %) больных СД был средней тяжести. Содержание сахара в крови этих больных натощак не превышало 14 ммоль/л, в моче за сутки — не более 40,0 г, периодически в моче определяли ацетон.
По данным УЗДГ, магистральный кровоток на всех уровнях пораженной конечности был сохранен у 87 (85,3 %) пациентов, у 15 (14,7 %) человек диагностировали поражения артерий тибиально-стопного сегмента. Несмотря на различные варианты стенозов артерий и тибиально-стопного сегмента у обследованных боль-= ных, данных о наличии критической ишемии не было.
та
и Протокол лечения больных включал:
в • хирургическое лечение;
н • терапию, направленную на компенсацию угле" водного обмена, согласно рекомендациям эндокри-„ нолога (диета, таблетированные сахароснижающие « препараты или инсулин);
= • антибактериальную терапию (антибиотики шиш рокого спектра действия);
3 • дезинтоксикационную терапию (при тяжелом
= течении);
• метаболическую терапию (альфа-липоевая кис-
я лота, витамины группы В);
к • антиагрегантную терапию (трентал, сулодексид);
= • местное лечение — перевязки с антисептическими растворами (р-р иодопирона 1,0 %, р-р хлоргекси-
а дина 0,1 %), с ферментативными покрытиями (даль-
о цекс-трипсин), гидрофильными мазями (левосин,
левомеколь), препаратами на основе гиалуроновой кислоты (куриозин).
В зависимости от применяемых методик лечения больные были разделены на две группы (табл. 3). Группа 1 (сравнения) была представлена 52 (51,0 %) пациентами, которым проводили традиционную терапию. Группа 2 (основная) включала 50 (49,0 %) пациентов, которым, помимо традиционной терапии, проводили ВЛОК. Лазерное воздействие осуществляли с помощью лазерного терапевтического аппарата «Матрикс ВЛОК» с лазерными насадками «КЛ-ВЛ0К-405» отечественного производства (фирма «Матрикс», Москва, Россия). Мощность излучения на конце световода 0,5—1,0 мВт, время воздействия составляло 10 мин за сеанс. Курс лазерной терапии включал 10 сеансов.
Критерием скорости заживления гнойной раны мягких тканей является длительность течения каждой фазы раневого процесса, измеряемая в сутках. Очень ,большое значение имеет тип заживления раны. Рубцевание по типу первичного натяжения считается завершенным при образовании прочного линейного рубца в сроки, характерные для первичного заживления оперированных ран [20].
Результаты исследования
В основной группе больных при комплексном лечении с ВЛОК нами было отмечено значительное уменьшение интенсивности болевого синдрома у всех пациентов. Применение вышеуказанных физических методов воздействия позволило отказаться от приема обезболивающих средств уже на вторые сутки после выполнения операций. Сеансы ВЛОК способствовали практически полному купированию болевого синдрома со вторых суток наблюдения и лечения.
3
Таблица 3. Распределение больных в зависимости от метода лечения Table 3. Patients' distribution according to treatment method
Методы лечения Количество больных
Treatment menions Абс. %
Группа 1 (сравнения) — традиционное лечение Group 1 (comparisons) — traditional treatment 52 51,0
Группа 2 (основная) — традиционное лечение + внутривенное лазерное облучение крови (405 нм) Group 2 (main) — traditional treatment + intravenous laser blood irradiation (405 nm) 50 49,0
Всего Total 102 100,0
У пациентов группы сравнения, получавших только традиционное лечение, к 14-м суткам отмечали незначительную динамику в изменениях клинической картины. К этому сроку лечения отечность уменьшилась лишь у 12 (40,0 %) пациентов, а болевой синдром был купирован лишь у 5 (16,7 %) человек. В основной группе отмечали уменьшение не только интенсивности болей, но и явлений парастезий на 7-10-е сутки, а уменьшение местного отека — уже на 4-5-е сутки, гиперемии окружающих тканей — на
2-3-и сутки, инфильтрации в области краев ран — на
3-4-е сутки.
Основные показатели течения раневого процесса у пациентов в 1-й группе исследования, пролеченных традиционным методом: средние сроки очищения ран составили 10,1 ± 0,4 сут., появление грануляционной ткани отмечено на 18,4 ± 0,6 сут., а заживление (эпи-телизация на 50,0 %) — на 27,8 ± 1,2 сут. Лучшие показатели мы зафиксировали во 2-й группе пациентов, где проводили традиционную терапию с ВЛОК. Средние сроки очищения ран от девитализированных тканей составили 5,8 ± 0,2 сут., появление грануляционной ткани отмечено на 14,2 ± 1,2 сут., а заживление (эпи-телизация на 50,0 %) — на 20,5 ± 0,7 сут.
Применение разработанной методики лечения длительно незаживающих ран и трофических язв у пациентов с гнойно-некротическими ранами способствовало сокращению сроков очищения раневых дефектов в 1,7 раза, появления грануляций — в 1,3 раза и заживления (эпителизацтия на 50,0 %) — в 1,3 раза.
Заключение
Применение ВЛОК в комплексном лечении гнойно-некротических ран у больных СД позволяет сократить сроки заживления по сравнению с традиционными методами, и они составляют 20,5 ± 0,7 сут. В группе сравнения (традиционное лечение) эти сроки были достоверно различными (р 0,01) и соответствовали 27,8 ± 1,2 сут. Кроме того, было установлено, что применение данной методики способствует быстрому восстановлению симпатической регуляции сосудистого тонуса, приводящей к адекватному кровоснабжению тканей и купированию воспалительных явлений. Вероятно, с этим были связаны не только непосредственные, но и отдаленные положительные результаты.
Проводили оценку результатов лечения через 6 месяцев. Клиническая динамика у больных через 6 месяцев после лечения во 2-й группе, где применяли ВЛОК, характеризовалась улучшением общего самочувствия, снижением чувства «усталости» в ногах, уменьшением отечности. В 1-й группе клиническая и картина соответствовала той, что была до начала курса лечения. Разработана новая методика лечения * пациентов с гнойно-некротическими заболеваниями и с использованием ВЛОК (405 нм), которая способст- в вует сокращению сроков очищения раневой поверх- н ности от гнойно-некротических масс, стимуляции " процессов пролиферации и эпителизации в 1,3 раза „ по сравнению с традиционным методом, что позво- « ляет улучшить результаты лечения гнойных ран и язв.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
3
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Гурьева И. В. Синдром диабетической стопы: ортопедические проблемы. Высокие технологии в гнойной хирургии. Материалы научно-практической конференции, Москва. 2010; 25—26. [Gurieva I.V. Diabetic foot syndrome: orthopedic problems = Gur'yeva I. V. Sindrom diabeticheskoy stopy: ortope-dicheskiye problemy. Vysokiye tekhnologii v gnoynoy khirurgii. Materialy nauchno-prak-ticheskoy konferentsii, Moskva. 2010; 25—26. (In Russ.)]
2. Jeffcoate W. J., van Houtum W. H. Amputation as a marker of the quality of foot care in diabetes. Diabetologia 2004; 47: 2051-2058.
3. Светухин А. М., Земляной А. Б., Колтунов В. А. и др. Отдаленные результаты лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы. Отдаленные результаты лечения больных с хирургической инфекцией. Материалы Всероссийской конференции с международным участием. М., 2006. С. 262-267. [Svetukhin A. M., Zemlyanoy A. B., Koltunov V. A., et al. Long-term results of treatment of patients with purulent-necrotic forms of diabetic foot syndrome = Svetukhin A. M., Zemlyanoy A B., Koltunov V. A. i dr. Otdalennyye rezul'taty lecheniya bol'nykh s gnoyno-nekroticheskimi formami sindroma diabeticheskoy stopy. Otdalennyye rezul'taty lecheniya bol'nykh s khirurgicheskoy infektsi-yey. Materialy Vserossiyskoy konferentsii s mezhdunarodnym uchastiyem. M., 2006. S. 262-267. (In Russ.)]
4. Земляной А. Б., Жуков А. О., Колтунов В. А. и др. Комплексное хирургическое лечение гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы. Высокие технологии в гнойной хирургии. Материалы научно-практической конференции, Москва. 2010; 13-14. [Zemlyanoy A. B., Zhukov A. O., Koltunov V. A., et al. Complex surgical treatment of puru-lent-necrotic forms of diabetic foot syndrome = Zemlyanoy A. B., Zhukov A. O., Koltunov V. A. i dr. Kompleksnoye khirurgicheskoye lecheniye gnoyno-nekroticheskikh form sindroma diabeticheskoy stopy. Vysokiye tekh-nologii v gnoynoy khirurgii. Materialy nauch-no-prakticheskoy konferentsii, Moskva. 2010; 13-14. (In Russ.)]
5. Дибиров М. Д. Возможности хирургической реваскуляризации при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы. Высокие технологии в гнойной хирургии. Материалы научно-практической конференции, Москва.
2010; 27-28. [Dibirov M. D. Possibilities of surgical revascularization with purulent-ne-crotic complications of diabetic foot syndrome = Dibirov M. D. Vozmozhnosti khirurgicheskoy revaskulyarizatsii pri gnoyno-nek-roticheskikh oslozhneniyakh sindroma diabeticheskoy stopy. Vysokiye tekhnologii v gnoynoy khirurgii. Materialy nauchno-prak-ticheskoy konferentsii, Moskva. 2010; 27-28. (In Russ.)]
6. Гейниц А. В., Дуванский В. А., Гаджиев Э. Влияние импульсной магнито- и лазеротерапии на регионарную микроциркуляцию при лечении больных с гнойными ранами. Ангиология и сосудистая хирургия. (Приложение). 2006; 82. [GeynitsA. V., Duvansky V. A, Gadzhiev E. Effect of pulsed magnetic and laser therapy on regional microcirculation in the treatment of patients with purulent wounds = Geynits A. V., Duvanskiy V. A., Gadzhiyev E. Vliyaniye impul'snoy magnito- i lazeroterapii na regionarnuyu mi-krotsirkulyatsiyupri lechenii bol'nykh s gnoynymi ranami. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya. (Prilozheniye). 2006; 82. (In Russ.)]
7. Карандашов В. И., Петухов Е. Б., Зродников B. C. Квантовая терапия. М.: Медицина, 2004. 336 с. [Karandashov V. I., Petukhov Ye. B., Zrodnikov B. C. Quantum therapy = Karandashov V. I., Petukhov E. B., Zrodnikov B. C. Kvantovaya terapiya. M.: Meditsina, 2004. 336s. (In Russ.)]
8. Гейниц А. В., Москвин С. В. Новые технологии внутривенного лазерного облучения крови ВЛОК+УФОК и ВЛ0К-405. Тверь, 2009. 40 с. [Geynits A.V., Moskvin S.V. New technologies for intravenous laser irradiation of blood VLOK + UFOK and VLOK-405 = Geynits A. V., Moskvin S. V. Novyye tekhnologii vnutriven-nogo lazernogo oblucheniya krovi VLOK+UFOKi VLOK-405. Tver', 2009. 40 s. (In Russ.)]
9. The Diabetes Control and Complication Trial Research Group. 1999. The Foot in Diabetes, 3d Ed. Boulton A. J. M, Connor H., Cavanagh P. (eds). J. Wiley &Sons. Inc. 2000. p. 364.
10. Дуванский В. А., Дзагнидзе Н. С., Мараев В. В. и др. Результаты исследования микроциркуляции у больных с синдромом диабетической стопы методом лазерной допплеровской флоуметрии. Лазерная медицина. 2004;
8 (3): 177-178. [Duvansky V. A., Dz.agnidz.e N. S., Maraev V. V., et al. Results of microcirculation studies in patients with diabetic foot syndrome by laser Doppler flowmetry = Duvanskiy V. A, Dzagnidze N. S., Marayev V. V. i dr. Rezul'taty issledovaniya mikrot-
sirkulyatsii u bol'nykh s sindromom diabeticheskoy stopy metodom lazernoy dopple-rovskoy floumetrii. Lazernaya meditsina. 2004; 8 (3): 177-178. (In Russ.)]
11. Дуванский В. А., Терешкин Д. В. Компьютерная капилляроскопия в оценке микроциркуляторных расстройств у больных сахарным диабетом. Лазерная медицина. 2004; 8 (3): 178-179. [Duvansky V. A., Tereshkin D. V. Computer capillaroscopy in the assessment of microcirculatory disorders in patients with diabetes mellitus = Duvanskiy V. A., Tereshkin D. V. Komp'yuternayakapillyaroskopiya v otsenke mikrotsirkulyatornykh rasstroystv u bol'nykh sakharnym diabetom. Lazernaya meditsina. 2004; 8 (3): 178-179. (In Russ.)]
12. Kamal K., Powell R., Sumpio B. The pathobiology of diabetes mellitus: Implications for surgeons. J Am Coll Surg. 1996; 183: 271-289.
13. Дуванский В. А., Терешкин Д. В. Магнитолазерная терапия в коррекции микроциркуляторных нарушений у больных с синдромом диабетической стопы. Симпозиум «Диабетическая стопа». Сборник научных трудов. М., 2005. [Duvansky V. A., Tereshkin D. V. Magnetolaser therapy in the correction of microcirculatory disorders in patients with diabetic foot syndrome = Duvanskiy V. A., Tereshkin D. V. Magnitolazernaya terapiya v korrektsii mikrotsirkulyatornykh narusheniy u bol'nykh s sindromom diabeticheskoy stopy. Simpozium «Diabeticheskaya stopa». Sbornik nauchnykh trudov. M., 2005. (In Russ.)]
14. Дербенёв В. А. Лазеры, низкочастотный ультразвук и иммобилизованные протеиназы в комплексном лечении гнойных заболеваний мягких тканей: дисс. ... д-ра мед. наук. М., 1990. 210 с. [Derbenev V. A. Lasers, low-frequency ultrasound and immobilized proteinases in the complex treatment ofpurulent diseases of soft tissues = Derbenyev V. A. Lazery, nizkochastotnyy ul'trazvuk i immobilizovannyyeproteinazy v kompleksnom lecheniignoynykh zabolevaniy myagkikh tkaney: diss. ... d-ra med. nauk. M, 1990. 210 s. (In Russ.)]
15. Светухин А. М., Прокудина М. В. Комплексное хирургическое лечение больных с синдромом диабетической стопы. Хирургия. 1998; 10. [Svetukhin A. M., Prokudina M. V. Complex surgical treatment of patients with diabetic foot syndrome = Svetukhin A. M., Prokudina M. V. Komplek-snoye khirurgicheskoye lecheniye bol'nykh s sindromom diabeticheskoy stopy. Khirurgiya. 1998; 10. (In Russ.)]
16. Kessler S. B., Kreuz P. C. Diabetic foot syndrome. When is surgery reliable and
3
necessary?Diabetic foot syndrome. When is surgery reliable and necessary? MMW Fortschr Med. 2001; 143 (Suppl. 18): 3436.
17. Дзагнидзе Н. С., Дуванский В. А., Елисеенко В. И. Лазерная допплеровская флоуметрия в диагностике нарушения микроциркуляции у больных с синдромом диабетической стопы. Отдаленные результаты лечения больных с хирургической инфекцией. Материалы Всероссийской конференции с международным участием, Москва. 2006; 211-214. [Dzag-nidze N. S., Duvansky V. A., Eliseenko V. I. Laser Doppler flowmetry in the diagnosis of microcirculation disorders in patients with diabetic foot syndrome = Dzagnidze N. S., Du-vanskiy V. A., Yeliseyenko V. I. Lazernaya dopplerovskaya floumetriya v diagnostike na-rusheniya mikrotsirkulyatsii u bol'nykh s sin-dromom diabeticheskoy stopy. Otdalennyye rezul'taty lecheniya bol'nykh s khirurgiches-koy infektsiyey. Materialy Vserossiyskoy kon-ferentsii s mezhdunarodnym uchastiyem, Moskva. 2006; 211-214. (In Russ.)]
18. Амбросимова О. С. Профилактика развития вторичных некрозов у больных сахарным диабетом II типа после
«малых» операций на стопе. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 2006. 24 с. [Ambrosimova O.S. Prevention of the development of secondary necrosis in patients with type IIdiabetes mellitus after "small"operations on the foot = Ambrosimova O. S. Pro-filaktika razvitiya vtorichnykh nekrozov u bol'nykh sakharnym diabetom IItipaposle «malykh» operatsiy na stope. Avtoref. diss. ... kand. med. nauk. M., 2006. 24 s. (In Russ.)]
19. Кузин М. И., Костючёнок Б. М. Раны и раневая инфекция. М.: Медицина, 1990. 591 с. [Kuzin M.I, Kostyuchenok B.M. Wounds and wound infection = Kuzin M. I., Kostyuchenok B. M. Rany i ranevaya infektsiya. M.: Meditsina, 1990. 591 s. (In Russ.)]
20. Ширяев В. С.,Бугровская О. И., Шветский Ф. М. и др. Выбор оптимального метода анестезии у пациентов с острой хирургической инфекцией. Сборник научных трудов. 4-й международный конгресс «Раны и раневые инфекции» с конференцией «Проблемы анестезии и интенсивной терапии раневых инфекций». Москва. ИХВ. 26-28 ноября. 2018; 165-168. [Shiryaev V. S., Bugrovskaya O. I., Shvetsky F. M., et al. Choice of the optimal method of anesthesia in patients with acute surgical in-
fection = Shiryayev V. S.,Bugrovskaya O. I., Shvetskiy F. M. i dr. Vybor optimal'nogo metoda anestezii upatsiyentov s ostroy kh-irurgicheskoy infektsiyey. Sbornik nauchnykh trudov. 4-y mezhdunarodnyy kongress «Rany i ranevyye infektsii» s konferentsiyey «Prob-lemy anestezii i intensivnoy terapii ranevykh infektsiy». Moskva. IKHV. 26-28 noyabrya. 2018; 165-168. (In Russ.)] 21. Ширяев В. С., Гребенкина М. А., Бугровская О. И. и др. Потенцирование общей мультимодальной анестезии контактным лазерным воздействием на организм в области красного диапазона действия при высоких ампутациях нижних конечностей. Раны и раневые инфекции. 2019; 6 (1): 39-44. [Shiryaev V. S., Grebenkina M. A., Bugrovskaya O. I. et al. Potentiation of general multimodal anesthesia by contact laser exposure to the body in the red range with high amputations of the lower extremities = Shiryayev V. S., Grebenkina M. A., Bugrovskaya O. I. i dr. Potentsirovaniye obshchey mul'timodal'noy anestezii kontaktnym laz-ernym vozdeystviyem na organizm v oblasti krasnogo diapazona deystviya pri vysokikh amputatsiyakh nizhnikh konechnostey. Rany i ranevyye infektsii. 2019; 6 (1): 39-44. (In Russ.)]
