CC BY
24
лечение пациентки
с тяжелой сочетаннои травмой
(описание случая)
THE TREATMENT OF A PATIENT WITH SEVERE CONCOMITANT INJURY (THE DESCRIPTION OF THE CASE)
Гилев Я.Х. Милюков А.Ю. Тлеубаев Ж.А. Пронских А.А. Сафронов Н.Ф. Скопинцев Д.А. Шаталин А.В.
Gilyev У.К. Milyukov A.Y. Tleubaev Z.A. Pronskih A.A. Safronov N.F. Scopintsev D.A. Shatalin A.V.
Федеральное государственное Federal state medical prophylactic institution
лечебно-профилактическое учреждение «Scientific clinical center of the miners'
«Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», health protection»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Политравма является важной медицинской и социальной проблемой, характеризуется высокой летальностью (до 40 %), инвалидностью (до 43,4 %), длительными сроками лечения. Среди больных преобладают лица трудоспособного возраста. Представлен пример лечения пациентки 17 лет с тяжелой сочетанной травмой. Для оценки тяжести использована Ганноверская шкала политравм «PolytraumascMussel» (PTS), тяжесть травмы составила 55 баллов. Для лечения переломов нижних конечностей использован чрескостный остеосинтез, верхней конечности - внутренняя фиксация. Отдаленный результат изучен через 2 года и 3 месяца с момента травмы, оценен как хороший. В оценке результата использовался опросник Еигс^о1-5. Достигнутый позитивный результат лечения обусловлен правильным выбором тактики лечения в раннем периоде и активным использованием хирургических методов на всех этапах лечения. Ключевые слова: политравма, перелом, чрескостный остеосинтез, результат лечения.
Polytrauma is an important medical and social problem. It's characterized by high lethality (up to 40 %), invalidity (up to 43,4 %) and long-term treatment. Among the patients, the individuals of working age dominate. The case of the treatment of 17-year patient with severe concomitant injury is presented. Hanoverian scale of polytrauma «Polytraumaschlus-sel» (PTS) was used for severity assessment. The severity of injury was 55 scores. Transosseous osteosynthesis was used for treatment of lower limb fractures. Internal fixation was used for upper limb fractures. The late results were studied 2 years and 3 months after trauma. They were assessed as good. The questionnaire EuroQol-5 was used for assessment of the results. The achieved positive treatment outcome is conditioned by the selection of the treatment tactics during the early period and by active using of the surgical methods during all stages of treatment. Key words: polytrauma, fracture, transosseous osteosynthesis, treatment outcome.
Масштабы современного травматизма в индустриально развитых странах мира стали не только медицинской проблемой, но и приобрели острую социальную значимость [1, 2, 3]. На долю пострадавших при политравме приходится до 28 % от общего числа травматологических больных. Среди пострадавших преобладают лица трудоспособного возраста. Политравма характеризуется высокой летальностью — до 40 % [3, 4]. Среди причин смертности она занимает третье место, уступая лишь смертности от опухолевых и сердечно-сосудистых заболеваний, а в группе лиц моложе 40 лет — первое [5, 6].
Политравма отличается тяжестью клинических проявлений, сопровождается значительными нарушениями жизненно важных функций организма, трудностью диагно-
стики, сложностью лечения [2, 3]. Особую социальную значимость проблеме придают высокая инвалидность (достигающая 43,4 %) и длительные сроки нетрудоспособности больных с политравмой [3, 4]. Основной причиной тяжелых множественных и сочетанных травм являются дорожно-транспортные происшествия.
Пациентка К., 1987 года рождения, была доставлена во взрослое приемное отделение ФГЛПУ «НКЦОЗШ» бригадой скорой медицинской помощи 17 октября 2004 г. Травма автодорожная, за 40 минут до поступления в результате лобового столкновения легковых автомобилей, была пассажиром на заднем сидении. Состояние при поступлении крайне тяжелое. Пациентка контакту не доступна. Артериальное давление и пульс на
периферических артериях не определялись. На сонной артерии определялся пульс слабого наполнения.
После выполненных исследований, проводимых в условиях экстренной операционной на фоне проводимой противошоковой терапии, установлен диагноз: «Политравма. Закрытая травма живота, внутрибрюшное кровотечение. Ушиб головного мозга тяжелой степени, ушибленные раны головы. Вторично открытый оскольчатый перелом правой бедренной кости в средней трети, рвано-ушибленные раны правого бедра (32-В3.3/Ю3-МТ2 AO/ASIF). Вторично открытый оскольчатый внутрисуставной перелом дистального метафиза левой бедренной кости с дефектом костной ткани, рвано-ушибленная проникающая рана левого коленного сустава с отслойкой мягких тка-
ПОЛИТРАВМА
ней (33-C2.3/IO3-MT2 AO/ASIF). Закрытый перелом левой ключицы. Закрытый перелом левой лучевой кости в средней трети (22-A2.1 АО/ ASIF). Закрытый перелом головок IV и V пястных костей левой кисти. Травматический шок III».
Бригадой дежурных хирургов выполнена лапароскопия, в брюшной полости обнаружена кровь, произведена лапаротомия, выявлен разрыв селезенки, внутрибрюшное кровотечение 800 мл, произведена спленэктомия.
Учитывая крайне тяжелое состояние пациентки (для оценки тяжести использована Ганноверская шкала политравм «Polytraumasch-lussel» (PTS), тяжесть травмы составила 55 баллов — летальность достигает 75 % [7]) и нестабильную гемодинамику (АД на фоне инфу-зии вазопрессоров 80/40-50/0 мм рт. ст.), пациентке выполнена первичная хирургическая обработка, дренирование переломов левого и правого бедер. Временная фиксация переломов нижних конечностей, до стабилизации гемодинамики, осуществлена в противошоковом костюме «Каштан». Левая верхняя конечность фиксирована гипсовой повязкой. Пациентка была госпитализирована в отделение реанимации.
На фоне продолжающейся противошоковой терапии отмечалась положительная динамика общего состояния пациентки. Спустя сутки с момента поступления противошоковый костюм снят, наложено скелетное вытяжение.
На 5-е сутки, по стабилизации гемодинамических и других показателей гомеостаза, выполнены операции: закрытая репозиция левой и правой бедренных костей, остеосинтез стержневыми аппаратами внешней фиксации. Была продолжена интенсивная терапия в условиях отделения реанимации. Через 14 суток с момента травмы пациентка переведена в отделение травматологии. 03.11.2004 года пациентке были выполнены операции: открытая репозиция, остеосинтез левой лучевой кости пластиной и винтами; перемонтаж аппаратов внешней фиксации, допроведение стержней на левом и правом бедрах. Послеоперационные раны
Рис. 1а
Открытый перелом правой бедренной кости 32-В3.3/103-МТ2 (А0/А8№), открытый перелом левой бедренной кости 33-С2.3/ 103-МТ2 (А0/А8№)
Рис. 1б
Закрытый перелом левой лучевой кости в средней трети 22-А2.1 (А0/А8№)
зажили первичным натяжением. На 33 сутки с момента травмы пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение.
Через 4,5 месяца с момента травмы перелом левого бедра консоли-
дировался, был снят аппарат внешней фиксации с левого бедра. На правом бедре сформировался ложный сустав, аппарат внешней фиксации был снят в апреле 2005 года.
26.04.2005 года пациентке была выполнена операция: адаптирую-
№ 1 [март] 2007
63
Рис. 3а
Остеосинтез левой лучевой кости пластиной 03.11.2004
Рис. 36
Окончательная стабилизация перелома правой бедренной кости 03.11.2004
Рис. 4а
Ложный сустав правой бедренной кости
-Ж v 1
Ш
Рис. 3в
Окончательная стабилизация перелома правой бедренной кости 03.11.2004
Рис. 4б
Консолидированный перелом левой бедренной кости через 4,5 месяца с момента травмы
ПОЛИТРАВМА
щая резекция правой бедренной кости, чрескостный остеосинтез. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением. Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение. Через 6,5 месяцев после остеосинтеза было достигнуто сращение перелома, аппарат внешней фиксации с правого бедра снят.
Отдаленные результаты были изучены через 2 года и 3 месяца
с момента травмы. У пациентки было достигнуто сращение всех переломов.
Функциональные результаты были оценены с помощью Европейского опросника оценки качества жизни пятого пересмотра (Еиго0о1-5). Результат оценен как хороший. У пациентки достигнут хороший уровень бытовой и социальной адаптации. В настоящее время учится в высшем учебном заведении. Таким образом, полу-
ченный позитивный результат лечения данной пострадавшей был обусловлен следующими моментами: пациентка была доставлена в течение первого часа с момента травмы в специализированное лечебное учреждение, была выбрана правильная тактика лечения пациентки в раннем периоде травмы, которая согласуется с системой «damage control», и тем, что на всех этапах лечения применялась активная хирургическая тактика.
Рис. 6. Функциональный результат через 2 года 3 месяца
Литература:
1. Ерюхин, И.А. Экстремальное состояние организма в хирургии повреждений. Теоретическая концепция и практические вопросы проблемы /Ерюхин И.А. //Мед. акад. журн. - 2002. - Т. 2, № 3. - С. 25-41.
2. Анкин, Л.Н. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения /Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин - М.: Книга-плюс, 2002. - 480 с. - С. 424-475.
3. Политравма /Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М. и др. - Новосибирск, 2003. - 492 с.
4. Травматология /Н.В. Корнилов, Э. Грязнухин, В.И. Осташко, К.Г. Редько. - СПб., 1999. - 249 с.
5. Сингаевский, А.Б. Причины летальных исходов при тяжелой сочетанной травме /А.Б. Сингаевский, Ю.А. Карнасевич, И.Ю. Малых //Вестник хирургии. - 2002. - № 2. - С. 62-66.
6. Соколов, В.А. Сочетанная травма //Вестник травматологии и ортопедии. - 1999. - № 2. - С. 54-65.
7. Oestern, H.J. Die Klassifizierung der Verletzungsschwere /H.J. Oe-stern, J. Stunn, H. Tscherne //Hefte zur Unfallheikunde. - 1983.
- Bd. 156. - S. 171-176.
m
ПОЛИТРАВМА
