CC BY
42
ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ШТИФТАМИ С БЛОКИРОВАНИЕМ У БОЛЬНЫХ С ПОЛИТРАВМОЙ
INTRAMEDULLARY OSTEOSYNTHESIS WITH LOCKED NAILS IN PATIENTS WITH POLYTRAUMA
Гилев Я.Х. Gilev Y.K.
Пронских А.А. Pronskikh A.A.
Милюков А.Ю. Milyukov A.Y.
Тлеубаев Ж.А. Tleubaev Z.A.
Федеральное государственное Federal state medical prophylactic institution
лечебно-профилактическое учреждение «Scientific clinical center
Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» of miners' health protection»
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Политравма является не только медицинской, но и социальной проблемой. В последнее время для лечения повреждений опорно-двигательной системы при политравме стали активно применяться хирургические методы. Был получен экономический эффект, сокращались сроки лечения и инвалидность. Но, наносимая во время остеосинтеза дополнительная травма может ухудшить состояние пациента, и даже малая операционная кровопотеря у пациента с политравмой может оказаться фатальной. Использование интра-медуллярных блокируемых штифтов позволяет избежать подобных проблем и достичь стабильной фиксации переломов. Метод малотравматичен, сопровождается минимальной кровопотерей, легко переносится пострадавшими. Мы применяем методы интрамедуллярного остеосинтеза штифтами с блокированием с января 2006 года. Остеосинтез штифтами с блокированием был применен у 122 пациентов с политравмой. Полученный нами опыт свидетельствует, что применение штифтов с блокированием у больных с политравмой позволяет обеспечить стабилизацию переломов при минимальной дополнительной операционной травме и минимальной кровопотере, сократить потребность в компонентах донорской крови и облегчить процесс последующей реабилитации пациентов.
Ключевые слова: политравма, интрамедуллярный остеосинтез, блокируемый штифт.
The polytrauma is not only a medical, but also a social problem. Recently, the surgical methods are used for treatment of locomotor system damages in polytrauma. It resulted in economic benefit, decreasing of treatment duration and physical inability. But the additional trauma during osteosyn-thesis may deteriorate the state of patient, and operational blood loss in patient with polytrauma can be fatal. Using the intramedullary locked nails allows to prevent such problems and to achieve stable fracture fixation. The method is low-traumatic, is accompanied by minimal blood loss, and it is easy tolerated by patients.
We have been using the methods of osteosynthesis with locked nails from January, 2006. Intramedullary osteosynthesis with locked nails was performed for 122 patients with polytrauma.
Our experience of application of locked nails in patients with polytrauma allows guaranteeing fracture stabilization, with minimal additional operational injury and minimal blood loss, to reduce demand for donor blood components, and to facilitate the subsequent rehabilitation.
Key words: polytrauma, intramedullary osteosynthesis, locked nail.
Проблема политравмы в последнее время занимает одно из первых мест в медицине по своей актуальности. Травма, по данным ВОЗ, занимает третье место по общей летальности, а в группе мужчин 18-40 лет является основной причиной смертельных исходов. Это связано с возрастающей индустриализацией, способствующей увеличению тяжелого производственного и бытового травматизма, с увеличением количества крупных катастроф, с постоянно возникающими военными конфликтами, в которых используются современные виды оружия. При современных травмах значительно увеличивается тяжесть повреждений, абсолютное большинство которых приобретает множественный, сочетанный, а не-
редко и комбинированный характер. За последние годы в Кузбассе количество и тяжесть политравм неуклонно возрастает и составляет 4,5 % от числа пациентов травматологических отделений. Летальность таких пострадавших достигает 3547 %, а выход на инвалидность превышает аналогичный показатель при изолированных повреждениях опорно-двигательного аппарата в 10 раз. В связи с этим, проблема диагностики и лечения политравм является одной из наиболее актуальных в Кузбассе [1, 2].
Вторая половина XX века была периодом значительных успехов в лечении тяжелых повреждений, прежде всего в развитых странах Запада. Для лечения повреждений опорно-двигательной системы при
политравме стала активно применяться хирургическая тактика. В начале 80-х годов была предложена концепция ближайшей (немедленной) тотальной помощи (early total care — ETC), которая предполагала хирургическое лечение всех повреждений, как полостных, так и ортопедических, в первые 24 часа. Эта концепция применялась универсально во всех группах пострадавших независимо от тяжести и распространенности повреждений. Успеху способствовала разработка новых методов остеосинтеза по принципам AO/ASIF. После осте-осинтеза пациенты становились мобильными, прекращалась болевая импульсация из зоны переломов, останавливалось кровотечение. Налицо был и экономический эффект,
поскольку сроки лечения сокращались [3].
Однако в конце 80-х годов стало ясно, что ETC не является универсальной системой и эффективна только у пациентов, не имеющих критических повреждений (хотя они и составляют большинство). Длительные оперативные процедуры в раннем периоде политравмы приводили к летальному исходу, особенно при значительных торакальных, абдоминальных и черепно-мозговых повреждениях. Смерть пострадавших наступала как в первые часы после травмы во время проведения этих операций, так и на 5-7-е сутки от развившихся тяжелых осложнений: респираторного дистресс-синдрома взрослых, полиорганной недостаточности, пневмонии, сепсиса [3].
Для улучшения исходов наиболее тяжелых политравм Ганноверской школой политравмы в 1990 г. была предложена система так называемого «damage control» (контроль повреждений), согласно которой оперативное лечение повреждений, как внутренних органов, так и опорно-двигательного аппарата, расчленяется на два этапа: в первые сутки выполняются минимальные жиз-неспасающие непродолжительные операции типа декомпрессивной мини-трепанации черепа по поводу эпи- и субдуральных гематом, ла-паротомии с наложением зажимов на ножку селезенки и тампонадой разрыва печени, пункционной эпи-цистомии и т.п., а переломы крупных костей, прежде всего бедра, иммобилизируются аппаратами наружной фиксации. Затем пострадавшему проводится интенсивная терапия до полной стабилизации гемодинамических и других показателей гомеостаза и через 1-2 суток выполняются восстановительные операции на внутренних органах, а через 5-7 суток и позже — остео-синтез переломов длинных костей. Такая тактика значительно улучшила исходы тяжелых политравм и позволила сохранять жизнь и здоровье пострадавшим, ранее считавшимся безнадежными [3, 4].
Использование для остеосинтеза у больных с политравмой интраме-дуллярных блокируемых штифтов наиболее соответствует системе
«damage control». Применение блокируемых штифтов позволяет достичь прочной фиксации отломков без нарушения их кровоснабжения. Этот метод малотравматичен, сопровождается минимальной крово-потерей, легко переносится пострадавшими. Поэтому такие операции можно выполнять у тяжелобольных в первые дни после травмы, не дожидаясь окончательной нормализации их общего состояния и восстановления кожных покровов. По низкой травматичности и незначительности ограничений в связи с состоянием мягких тканей конечностей этот метод приближается к внеочаговому остеосинтезу. Но для применения этого метода требуются специальное оборудование, инструментарий и подготовленный персонал, владеющий техникой остеосинтеза штифтами с блокированием [5].
Мы применяем методы интраме-дуллярного остеосинтеза штифтами с блокированием с января 2006 года. Для остеосинтеза используем титановые имплантаты «Остеомед». Выполняя остеосинтез, следуем хирургической технике, рекомендованной производителем имплан-татов. Репозицию отломков выполняем под контролем электронно-оптического преобразователя. При переломах плечевой кости используем ручную репозицию на плоскости рентгенопрозрачного стола. Для репозиции переломов бедренной кости используем устройства ортопедического стола. Следует отметить, что при репозиции диафи-зарных переломов бедренной кости наиболее удобным было скелетное вытяжение за дистальный отломок. При выполнении репозиции переломов большеберцовой кости вначале использовали устройства ортопедического стола, в дальнейшем стали использовать большой дистрактор, как более удобный способ репозиции отломков. При поперечных переломах большеберцовой кости используем ручную репозицию отломков, при этом коленный сустав сгибаем до прямого угла, а голень свешиваем с операционного стола.
Интрамедуллярный остеосинтез штифтами с блокированием был применен у 122 пациентов с политравмой. У 94 пациентов выполнен
интрамедуллярныи остеосинтез 1 сегмента. Были использованы следующие методы остеосинтеза: РН^ — 5 пациентов; UHN
— 9 пациентов; PFN — 14 пациентов; PFN/AFN - 15 пациентов; UFN
— 20 пациентов, DFN — 14 пациентов; UTN — 17 пациентов. У 28 пациентов остеосинтез штифтами выполнен на 2 сегментах в различных сочетаниях. У 12 пациентов синтез выполнялся последовательно во время однои операции. У 2 пациентов выполнен интрамедуллярныи синтез 3 сегментов (у 1 пациента синтез выполнен последовательно, во время одноИ операции). Осте-осинтез у пациентов, состояние которых при поступлении было расценено как критическое, мы выполняли на 3-5 сутки с момента поступления, после выведения больных из шока и стабилизации состояния. У компенсированных пациентов остеосинтез выполняли в более ранние сроки. Необходимым условием раннего остеосинтеза были стабильные гемодинамические показатели, уровень гемоглобина не менее 100 г/л, при гематокрите не менее 25 %.
Характеристики применяемых нами имплантатов позволяют использовать их для лечения открытых переломов. Мы используем интрамедуллярныи остеосинтез штифтами с блокированием для лечения открытых переломов только при умеренном повреждении мягких тканеИ (Ю1, Ю2 по классификации AО/ASIF). При открытых переломах с обширным повреждением мягких тканеИ отдаем предпочтение методу Илизарова. При поступлении пациента, имеющего открытые переломы, выполняем первичную хирургическую обработку ран, стабилизацию переломов осуществляем при помощи внешнеИ фиксации. Остеосинтез штифтами с блокированием выполняем на 6-10 сутки с момента травмы при отсутствии признаков инфицирования ран. Оперировано 32 пациента с открытыми переломами бедра, голени и плеча.
В послеоперационном периоде у всех пациентов проводилась эластичная компрессия оперированных конечностеИ до полноИ мобилизации пациента (на верхних конеч-
ПОЛИТРАВМА
ностях использованы эластичные бинты, на нижних — противоэмбо-лические чулки), антикоагулянт-ная терапия проводилась согласно отраслевого стандарта. У данноИ группы пациентов сократилась потребность в переливании компонентов донорскоИ крови, уменьшилась потребность в антибиотиках. Пассивные движения в суставах опери-рованноИ конечности начинали со вторых суток с момента операции, использовали ручную «разработку» движениИ и механотерапию на аппаратах «Arthromot®». Решение об осевоИ нагрузке принимали индивидуально у каждого пациента в зависимости от типа и локализации перелома, наличия сопутствующих повреждениИ и их тяжести.
ца (для перевязок использовался «Лавасепт®»), у двух пациентов отмечено развитие глубокого нагноения, потребовавшего удаления штифтов, некрэктомии и последующего внеочагового остеосинтеза. ОсложнениИ со стороны металлоконструкциИ зафиксировано не было.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Пациентка У., 19 лет, была доставлена бригадоИ скороИ меди-цинскоИ помощи во взрослое приемное отделение НКЦОЗШ с места дорожно-транспортного происшествия 25 августа 2007 г. Травма получена за 1 час до поступления в результате лобового столкновения легковых автомобилеИ, была
ловного мозга легкоИ степени тяжести. Нестабильное повреждение тазового кольца: разрыв лонного и правого крестцово-подвздошно-го сочленениИ (61-В1.1 AO/ASIF). ЗакрытыИ оскольчатыИ перелом левоИ бедренноИ кости в среднеИ трети (32-В3.2 AO/ASIF). Травма-тическиИ шок III (рис. 1, 2).
БригадоИ дежурных хирургов выполнена лапароскопия, в брюш-ноИ полости обнаружена кровь, произведена лапаротомия, выявлен разрыв селезенки, внутри-брюшное кровотечение 800 мл, произведена спленэктомия. После завершения лапаротомии была произведена закрытая репозиция, остеосинтез тазового кольца стержневым аппаратом внешнеИ
Рисунок 1
Нестабильное повреждение тазового кольца: разрыв лонного и правого крестцово-подвздошного сочленений (61-В1.1 AO/ASIF)
Рисунок 2
Закрытый оскольчатый перелом левой бедренной кости в средней трети (32-В3.2 AO/ASIF)
Осложнения: у одного пациента развилась гематома в надвер-тельноИ области, в месте введения штифта, у двух пациентов отмечалось расхождение краев раны в месте введения штифта, у десяти пациентов — тромбоз глубоких вен нижних конечностеИ (несмотря на проводимые меры профилактики). Во всех случаях осложнения удалось купировать консервативными мероприятиями. При открытых переломах костеИ голени: у одного пациента отмечалось расхождение краев раны с эвакуациеИ гематомы из зоны перелома — заживление достигнуто в течение 1 меся-
пассажиром на переднем сиденье. Состояние при поступлении краИ-не тяжелое. Пациентка доступна элементарному контакту. Артериальное давление 60/0 мм рт. ст., пульс на периферических артериях не определялся. На сонноИ артерии определялся пульс слабого наполнения, частотоИ 120-130 в минуту.
После выполненных исследованиИ, проводимых в условиях экс-тренноИ операционноИ на фоне про-водимоИ противошоковоИ терапии, установлен диагноз: Политравма. Закрытая травма живота, внутри-брюшное кровотечение. Ушиб го-
фиксации (рис. 3). После остео-синтеза тазового кольца, на фоне проводимоИ противошоковоИ терапии, у пациентки отмечалась стабилизация гемодинамики. Для временноИ фиксации перелома левоИ бедренноИ кости было наложено скелетное вытяжение. Пациентка была госпитализирована в отделение реанимации.
На 3-и сутки, по стабилизации гемодинамических и других пока-зателеИ гомеостаза, выполнена операция: закрытая репозиция левоИ бедренноИ кости, интрамедулляр-ныИ остеосинтез штифтом с блокированием UFN (рис. 4). Была
Рисунок 3
Остеосинтез тазового кольца стержневым аппаратом внешней фиксации
Рисунок 4
Остеосинтез левой бедренной кости штифтом с блокированием UFN
Рисунок 5
Пациентка У. на 20-е сутки с момента травмы
продолжена интенсивная терапия пациентка переведена в отделение в условиях отделения реанимации. травматологии, где продолжена ме-Через 6 суток с момента травмы дикаментозная терапия, проводи-
лась лечебная гимнастика, активизация пациентки, обучение ходьбе с костылями (рис. 5). Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. На 23 сутки с момента травмы пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение. С таза аппарат внешней фиксации был снят через 12 недель после травмы. Перелом бедра консолидировался. Через 7 месяцев после травмы пациентка вернулась к труду.
Таким образом, применение ин-трамедуллярного остеосинтеза штифтами с блокированием у больных с политравмой позволяет обеспечить стабилизацию переломов при минимальной дополнительной операционной травме и минимальной кровопотере, сократить потребность в компонентах донорской крови и облегчить процесс последующей реабилитации пациентов.
ПОЛИТРАВМА
Литература:
1. Агаджанян, В.В. Политравма: проблема и практические вопросы /В.В. Агаджанян //Политравма. - 2006. - № 1. - С. 5-8.
2. Пронских, А.А. Тактика лечения повреждений опорно-двигательной системы у больных с политравмой /А.А. Пронских //Политравма. - 2006. - № 1. - С. 43-47.
3. Соколов, В.А. «Damage control» - современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой /В.А. Соколов //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.
- 2005. - № 1. - С. 81-84.
4. Анкин, Л.Н. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения /Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин. - М.: Книга-плюс, 2002. - 480 с.
5. Соколов, В.А. Отделение множественной и сочетанной травмы /В.А. Соколов //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2005. - № 4. - С. 85-89.
Сведения об авторах:
Гилев Я.Х., к.м.н., врач отделения травматологии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия. Пронских А.А., д.м.н., заместитель директора по хирургической помощи, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия. Милюков А.Ю., к.м.н., заведующий отделением травматологии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Тлеубаев Ж.А., врач отделения травматологии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Адрес для переписки:
Гилев Я.Х., 7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ», Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509 Тел. 8 (38456) 9-52-85 E-mail: [email protected]
Information about authors:
Gilev Y.K., MD, traumatology department physician, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Pronskikh A.A., PhD, deputy director of surgical aid, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Milyukov A.Y., MD, head of traumatology department, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Tleubaev Z.A., traumatology department physician, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Adress for correspondence:
Gilev Y.K., 7th district, 9, Federal state medical
prophylactic institution «Scientific clinical center of miners'
health protection», Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region,
Russia, 652509
Tel. 8 (38456) 9-52-85
E-mail: [email protected]
m
