CC BY
47
УДК: 617-001-031.14:001.4-005.98
ЛЕЧЕНИЕ ОТЁЧНО-БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ
М.Д.МУМИНОВ, М.Н.САФАРОВ
Cure of edematic-pain syndrome at multitrauma
M.D.MUMINOV, M.N.SAFAROV
Бухарский филиал РНЦЭМП
Описан опыт применения в экстренной нейротравматологии у 88 больных с сочетанной травмой L-лизина эсцината, который оказывал выраженное противоотёчное действие. Приведена шкала оценки регресса отёчно-болевого синдрома при сочетанной травме.
Ключевые слова: сочетанная травма, отёчно-болевой синдром, лечение, L-лизина эсцинат.
An experience applied in emergency neuro-traumatology has been described. L-lizin escinat gave the direct anti-edematous action. The scale of estimation of the regress of edematic-pain syndrome at multitrauma is given.
Key words: multitrauma, edematic-pain syndrome, cure, L-lizin escinat.
Травмы и несчастные случаи занимают второе место среди причин первичной инвалидности и третье - среди причин смертности населения. Особого внимания заслуживает дорожно-транспортный травматизм, который имеет тенденцию к постоянному увеличению. По данным ВОЗ, на дорогах мира ежегодно гибнут около 250 тыс. человек, а более 10 млн людей получают травмы. При этом сочетанные травмы составляют 30-40% в общей структуре травматизма [2, 4-6].
В клинической практике одним из ведущих патологических синдромов, характерных для различных заболеваний и повреждений, является отечный синдром. Отечный синдром приводит к так называемому синдрому невосстановленного кровотока, длительный период которого способствует возникновению тяжелого реперфузионного повреждения органов и тканей и очень часто становится причиной усугубления или рецидива патологического процесса [3,6,13]. Отек тканей, развившийся в зоне повреждения, вызывает дальнейшие ишемические и гипоксические нарушения и, в конечном итоге, некроз и апоптоз клеточных структур [5, 11].
В настоящее время стратегия интенсивной терапии у пострадавших с сочетанной травмой постепенно приобретает универсальный характер. Общность патогенеза альтернативных процессов, приводящих к полиорганной дисфункции, а затем и несостоятельности, требует новых, научно обоснованных подходов к решению этой проблемы. Использование лекарственных препаратов у пострадавших с политравмой в зависимости от количества поврежденных анатомических образований с выделением доминирующего поражения и органотропности, значительно увеличивала «себестоимость» сочетанной травмы и всегда приводила к полипрогмазии. Как показала практика, одновременное и не всегда оправданное назначение всего арсенала лекарственных средств не оказывает существенного влияния на течение и прогноз политравмы. В лечении сочетанной травмы стали применять препараты, обладающие системным действием и, таким образом, оказывающие многофакторное влияние на пусковые механизмы травматической болезни [2]. Поэтому своевременное лечение и предупреждение отечного синдрома при критических состояниях, и локальных повреждениях в частности, является важной задачей и должно включаться в ком-
плекс интенсивной терапии острого заболевания или повреждения [17].
Для фармакотерапии и профилактики отечно-болевого синдрома сегодня применяют широкий ассортимент лекарственных средств, в том числе глюко-кортикоиды [1], диуретики [7], препараты на основе экстрактов плодов конского каштана [8-10], флавонои-ды и их производные, гливенол [16], алкалоиды спорыньи [15]. Актуальной проблемой фармакологии является профилактика и лечение таких серьезных посттравматических или интра- и послеоперационных осложнений, как тяжелые отеки мягких тканей, сопровождающиеся локальными расстройствами кровоснабжения и болевым синдромом, отеки спинного и головного мозга, а также тяжелые нарушения венозного кровоснабжения верхних и нижних конечностей при острой травме [14].
В последние годы в травматологии, нейрохирургии, неврологии, сосудистой хирургии широкое применение нашёл L-лизина эсцинат. Фармакологические эффекты препарата направлены на:- снижение патологической проницаемости сосудистой стенки за счет улучшения её упруго-эластических свойств и веното-низирующего действия;
- снижение агрегационных свойств тромбоцитов;-умеренное снижение уровня глюкозы крови, особенно в условиях стрессовой гипергликемии;
- модулирующее действие на Т-клеточное звено иммунной системы;
- умеренный анальгетический эффект, обусловленный уменьшением отечности тканей [7].
Целью нашего исследования явилось изучение эффективности препарата L-лизина эсцината в комплексном лечении больных с сочетанной травмой.
Материал и методы
В Бухарском филиале РНЦЭМП в 2008-2009 гг. под наблюдением находились 88 больных в возрасте от 18 до 48 лет с сочетанной травмой. Скелетные повреждения с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) имели место у 23 (26,1%) из них, позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) - у 5 (5,6%), сочетанные поражения конечностей - у 60 (68,1%). Причиной травмы было падение с высоты или дорожно-транспортное происшествие. Больные были разделены на две группы. 46 пострадавших 1-й группы (основная) в комплексе интенсив-
ной терапии получали L-лизина эсцинат, у 42 пациентов 2-й группы (контрольная) проводилась традиционная терапия (табл. 1).
Предварительный анализ течения травматической болезни позволил выявить ряд закономерностей, описанных ниже.
Больные обследованы по общепринятой схеме, которая включала эхоэнцефалографию, рентгенологические методы, компьютерную томографию и ультразвуковую допплерографию. Операции на конечностях в ранние сроки осуществлены у 31 (67,4%) больного 1-й и у 29 (69,0%) пациентов 2-й группы.
Больным 1-й группы L-лизина эсцинат вводился - с профилактической целью в течение 2-х дней до операции по 5,0 мл 2 раза в сутки, перед операцией 10,0 мл до начала анестезии, а также после операции 510,0 мл 2 раза в сутки в течение 5-7 дней, а также с лечебной целью 10,0 мл 2 раза в сутки в течение 7-10 дней.
В дальнейшем всем больным проводился комплекс мероприятий согласно лечебно-диагностическим стандартам.
До начала лечения уровень сознания пациентов с сочетанной ЧМТ по шкале ком Глазго был не ниже 11 баллов, отсутствовали явления компрессии полушарий, ствола мозга и висцеро-вегетативных нарушения. У пациентов с сочетанной ПСМТ лечение начинали после исключения факторов сдавления спинного мозга и отсутствия нестабильности в позвоночно-двигательном сегменте. Обследование проводилось в день поступления (до операции), а также через 1, 3, 7 и 14 суток.
Поражение одной конечности наблюдалось у 26 пациентов контрольной и у 23-основной группы, бифокальное поражение соответственно у 11 и 17, поражение более 2-х конечностей - у 5 и 6 (табл. 2).
Эффективность L-лизина эсцината у пострадавших с множественной или сочетанной скелетной травмой в первую очередь обусловлена ангиопротективным и противоотечным действием. Значительный регресс посттравматического отека конечности наблюдался начиная со 2-х суток с момента повреждения вместо обычных 3-4-х суток. При этом уменьшение отека тканей четко коррелировало с уменьшением болевых
ощущений. Так, у пострадавших, получавших L-лизина эсцинат, интенсивность боли по десятибалльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в первые сутки лечения составляла 7-8 баллов, на вторые - 5-6 баллов, на третьи - 4 балла. Больные, которые получали только анальгетики, интенсивность болевых ощущений в первые сутки оценивали в 8-9 баллов, на 2-е и 3-и - от 5 до 7 баллов.
Одним из наиболее опасных состояний в травматологии является местный гипертензивный ишемиче-ский синдром (МГИС) при переломах костей конечностей. Компартмент-синдром (синдром сдавления) диагностировали на основании классической клинической симптоматики (значительная боль, не соответствовавшая тяжести поражения, плотный напряженный отек, парестезии или анестезия в области иннервации пораженных ишемией нервов, боль при пассивном растяжении пораженных мышц), подтверждая неинвазивным определением подфасциального давления. МГИС характеризовался тем, что нарастание отека приводило к увеличению давления в закрытом фасциальном пространстве, уменьшая перфузию тканей до уровня, который являлся ниже жизненно необходимого.
Компартмент-синдром возникал в скелетных мышцах, окруженных ригидными костно-фасциальными границами. При позднем или неадекватном лечении он приводил к серьезным негативным последствиям для функции конечности, обусловливая развитие ише-мической контрактуры различной степени тяжести, псевдоартрозов, замедление консолидации переломов, тем самым усугубляя тяжесть течения ЧМТ и ПСМТ.
Эффективности L-лизина эсцината оценивали по общему состоянию, для чего проводили опрос больных, результатам лабораторных (клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагуло-грамма) и инструментальных исследований. Для оценки выраженности отечно-болевого синдрома выполняли пробу на проходимость сосудов (брахио-лодыжечный индекс), определяемую по соотношению пульсового давления в артериях стопы и давления в плечевой артерии, на допплеровском соногра-фе. Нормальным соотношением брахио-лодыжечного
Таблица 1. Распределение больных в зависимости от характера травмы, абс.(%)
Число больных, абс. (%)
Вид травмы „ _Основная группа_Контрольная группа
Сочетанная ЧМТ 12 (26,1) 11 (26,2)
Сочетанная ПСМТ 3 (6,5) 2 (4,8)
Переломы обеих верхних конечностей 7 (15,2) 5 (11,9)
Переломы обеих нижних конечностей 11 (23,9) 9 (21,4)
Переломы верхней и нижней конечностей 13 (28,3) 15 (35,7)
Всего 46 (100,0) 42 (100,0)
Таблица 2. Распределение больных по полу, возрасту и числу пораженных конечностей, абс.(%)
Группа муж. Пол жен. Итого Количество пораженных конечностей 1 2 более 2-х Возраст, лет
Контрольная Основная Всего 26 (29,6) 33 (37,5) 59 (67,1) 16 (18,2) 13 (14,7) 29 (32,9) 42 (47,7) 46 (52,3) 88 (100,0) 26 (29,6) 23 (26,1) 49 (55,7) 11 (12,5) 17 (19,3) 28 (31,8) 5(5,7) 6 (6,8) 11 (12,5) 34,2±12,3 37,8±15,5 39,4±14,0
индекса считалось 1:2. Степень отечности тканей определяли по разнице окружности на больной и здоровой конечностях.
Результаты и обсуждение
У пациентов, которые принимали L-лизина эсцинат для профилактики и лечения отечно-болевого синдрома в течение 5-7 дней нормализовалась общая и местная температура, значительно уменьшились отёк и пастозность тканей, менее выраженным стал болевой синдром, поэтому не было необходимости в наркотических препаратах. Операционные раны зажили первичным натяжением у 93,2 % больных. Воспалительные осложнения наблюдались у 2 (6,4%) больных после открытого экстрамедуллярного и у 1 (3,2 %) - после интрамедуллярного остеосинтеза. У пациентов, получавших L-лизина эсцинат, раньше восстанавливались показатели красной части крови в послеоперационном периоде. В целом положительный эффект от введения L-лизина эсцината наблюдался у всех пациентов основной группы.
Для оценки характера отёчно-болевого синдрома за основу нами была взята шкала диабетической по-линейропатии Строкова, Козловой (табл.3).
У 37 (80,4%) больных основной группы, лечение которых сопровождалось регрессом клинической симптоматики и уменьшением показателей подфасциаль-ного давления на 12-21 мм рт. ст., терапию МГИС ограничили консервативными мероприятиями.
У 9 (19,6%) пациентов этой группы достоверного улучшения клинико-инструментальных признаков не наблюдалось, поэтому им была выполнена фасциото-мия с одновременной стабилизацией перелома.
В контрольной группе клинического улучшения и уменьшения показателей подфасциального давления на 9-14 мм рт. ст. удалось достичь у 29 (69,0%) больных. У 10 (23,8) больных позитивной динамики не наблюдалось, у 3 (7,1%) из них отмечалось ухудшение состояния конечности и показателей подфасциального давления, в связи с чем была предпринята неотложная оперативная декомпрессия фасциальных футляров пораженных сегментов.
Анализ выраженности болевого синдрома показал, что применение L-лизина эсцината уменьшает боль, связанную с повреждением конечностей. С первых по третьи сутки после операции, то есть в период максимальной выраженности послеоперационного или посттравматического отека, у больных основной группы болевой синдром был почти в 2 раза менее выраженным (рис.).
При сочетанной ЧМТ применение препарата L-Таблица 3. Шкала отёчно-болевого синдрома
лизина эсцинат явилось достойной альтернативой кор-тикостероидам в отношении их противоотечного действия. В остром периоде сочетанной ЧМТ, за исключением случаев артериальной гипотензии, обусловленной травматическим шоком, мы практически полностью отказались от применения гормональных препаратов. Это привело к снижению частоты геморрагических осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. С другой стороны, стероидная гипергликемия значительно усугубляет течение ЧМТ, потенцируя ней-родеструктивные эффекты гипоксии. Среди пострадавших, которые получали L-лизина эсцинат, только у 5,7% наблюдался патологический тип гликемической кривой. Немаловажным было также иммунодепрес-сивное действие кортикостероидов, что в первую очередь проявилось увеличением частоты инфекционных респираторных осложнений на фоне ЧМТ. Применение L-лизина эсцината у пострадавших с сочетанной ЧМТ и ПСМТ позволило снизить количество посттравматических пневмоний с 86,3 до 62,9 %.
У больных основной группы до лечения по данным допплерографической сонографии наблюдалось снижение брахио-лодыжечного индекса до 0,8:2, что в сочетании с увеличением окружности пораженной конечности свидетельствовало о нарушении кровоснабжения её вследствие выраженного отека. После 3 -х инъекций L-лизина эсцината отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение проходимости сосудов (повышение брахио-лодыжечного индекса) на фоне уменьшения окружности пораженной конечности. После лечения (на 7-й день) показатели брахио-лодыжечного индекса приблизились к норме, исчезала отечность мягких тканей, а окружность поражённой конечности весьма значительно изменилось в лучшую сторону.
У пациентов контрольной группы до лечения показатели брахио-лодыжечного индекса, окружности конечности были примерно такими же, как и у пациентов основной группы. Однако на 3-й день лечения отечность тканей пораженной конечности сохранялась, к 7-му дню брахио-лодыжечный индекс и окружность голени недостоверно улучшилось (р>0,05).
Таким образом, применение L-лизина эсцината у больных с сочетанными травмами уменьшает выраженность отёчно-болевого синдрома, что позволяет провести оперативные вмешательства на конечностях в ранние сроки, сократить время госпитализации и раньше активизировать больных. Использование в нашей клинике L-лизина эсцината у больных в первые часы после поступления позволило значительно улучшить результаты лечения.
Показатель
0
Балл 1
2
Наличие боли Наличие чувства жжения Онемение Парестезии
Вибрационная чувствительность Тактильная чувствительность Температурная чувствительность Болевая чувствительность
Отсутствует Отсутствует Отсутствует Отсутствуют Норма Норма Норма Норма
Умеренная Умеренное Умеренное Умеренные Снижение Снижение Снижение Снижение
Выраженная Выраженное Выраженное Выраженные Отсутствие Отсутствие Отсутствие Отсутствие
Шкала ВАШ, мм
Рис. Выраженность болевого синдрома у больных с сочетанной травмой.
Выводы:
1. L-лизин эсцината в комплексе со стандартной терапией в раннем посттравматическом периоде сочетанной травмы оказывает выраженное противо-отёчное и косвенно анальгетическое действие.
2. L-лизина эсцинат можно рекомендовать для профилактики и лечения отечно-болевого синдрома при сочетанной травме начиная с первых часов после госпитализации пострадавших.
3. L-лизина эсцинат улучшает показатели реограммы за счет снижения тонуса сосудов независимо от их калибра.
4. L-лизина эсцинат уменьшает выраженность болевого синдрома, изменяя его характеристики за счет снижения сенсорной и аффективной составляющих, что приводит к улучшению общего состояния пациентов.
Литература
1. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. М Медицина 1993; 398.
2. Богданович У.Я. Травматизм - социальное и экономическое значение. Ортопед и травматол 1981; 3: 1.
3. Горидова Л. Застосування L-лiзину эсцинату в гострш фазi посттравматичного перюду при закритш травмi опорно-рухового аппарату. Ваше здоров'я 2001; 51: 4.
4. Зозуля 1.С. Черепно-мозкова травма: класифтащя, клшта, дiагностика, надання невщкладноУ медичноУ допомоги. Укр медичний часопис 1997;1: 25.
5. Лихтерман Л.Б., Корниенко В.Н., Потапов А.А. и др.Черепно-мозговая травма: прогноз течения и исходов. М Книга Л.Т.Д 1993; 208.
6. Полищук Н.Е., Полищук Л.Л. Неотложная помощь
при черепно-мозговой и позвоночно-мозговой травмах. Скорая и неотложная медицинская помощь. Под ред. И.С.Зозули. Киев Здоров'я 2002; 470-478.
7. Постернак Г.И., Ткачева М.Ю., Збажанский Ю.В. Изучение эффективности L-лизина эсцината у новорожденных с перинатальным гипоксически-травматическим поражением центральной нервной системы. Новости медицины и фармации 2004; 15 (155): 10.
8. Спасиченко П.В., Чайка Л.А., Лукашев С.В. Клиническая оценка L-лизина эсцината при острой тяжелой травме головного мозга. Человек и лекарство Тез докл. 5-го Рос.нац.конгресса. М 1998; 409.
9. Спасиченко П.В. Клинические аспекты применения L-лизина эсцината при черепно-мозговых травмах. Новости медицины и фармации 2002; 1-2: 3.
10.Стефанишин В.М. Клинические аспекты применения L-лизина эсцината. Сборник статей. Львов Спо-лом 2002; 24.
11.Усенко Л.В., Слива В.И., Криштафор А.А., Воротили-щев С.М. Применение L-лизина эсцината при купировании локальных отеков в церебральной и спи-нальной нейрохирургии и реаниматологии. Новости медицины и фармации 2002; 7-8: 3.
12.Чайка Л.А. Фармакологическое исследование этил-3,5,6-три-о-бензил-Д-глюкофуранозида. Автореф. дис. ... канд. фарм. наук. Киев 1987; 27.
13.Шашков В.С., Модин А.Ю. Проблемы экспериментальной и клинической фармакологии венотонизи-рующих веществ. Фармакол и токсикол 1990; 53 (4): 9-13.
14.Chajka L., Georgievsky V., Spasithenko P. et al. L-lysine escinat - pharmacology and clinical effects. XIII International Congress of Pharmacology: Abstracts. Munchen (Germany) 1998; 52-20.
15.Calabrese C., Preston P. Report of the results of a
double-blind, randomized, single-dose trial of a topical 2% escin gel versus placebo in the acute treatment of experimentally-induced hematoma in volunteers. Planta Med 1993; 59 (5): 394-7. 16.Frick R.W. Three treatments for chronic venous insufficiency: escin, hydroxyethylrutoside, and Daflon. Angiology 2000; 51 (3): 197-205. 17.Shultz A.A., Niejadlik K. Особенности анестезии у больных со спинальной травмой. Секреты анестезии; Под ред. Дж. Дюк. Пер. с англ. М МЕД-пресс-информ 2005; 300-306.
Контакт: Муминов Мурод Джавадович. Тел.: +99897-338-75-79, +99865-775-3879. E-mail: doctormmd76@yandex.ru
КУШМА ШИКАСТЛАНИШЛАРДА ШИШ-ОГРИК СИНДРОМИНИ ДАВОЛАШ
М.Д.Муминов, М.Н.Сафаров РШТЁИМ Бухоро филиали
Маколада шошилинч нейротравматологияда L-лизин эсцинатнинг кулланилиши самаралари курсатилган. Асосий ва назорат гурухларга булинган *олда 88-та кушма шикастланишли бе-морларни комплекс даволаш натижасида L-лизин эсцинатнинг шишга карши яккол таъсири аникланган. ^ушма шикастланишли беморлар-нинг полати динамикасини кузатишда шиш-огрик синдроми регрессини бахолаш шкаласи муал-лифлар томонидан киритилган.
