CC BY
100
I
Орипнальы досл1дження
Original Researches
Травма
УДК 616.71-007.5-611.738.1 МАКАРЕНКО О.В.
Кафедра социальной медицины, организации и управления здравоохранения Днепропетровской медицинской академии
Ь-ЛИЗИНА ЭСЦИНАТ®: ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПРИ ЧМТ
Актуальность проблемы
Последствия повреждений головного мозга являются одной из важнейших проблем современной медицины, интерес к которой неуклонно возрастает во всем мире. Это объясняется устойчивой тенденцией к росту как частоты (достигает 30—50 % всех видов травм в мирное время), так и тяжести черепно-мозговых травм (ЧМТ). Более чем актуальной остается проблема реабилитации последствий ЧМТ, особенно боевого происхождения, требующая разработки новых методов лечения данных больных с учетом специфики поражения и индивидуальных психофизиологических особенностей пострадавшего, что имеет большое практическое значение [1].
Актуальность проблемы лечения больных с последствиями закрытой черепно-мозговой травмы определяется и тем, что отдаленный период травматической болезни представляет собой динамический процесс, сопровождающийся при неблагоприятных условиях наступлением декомпенсации состояния больных. Длительность периода декомпенсации и степень нарушения функций при этом связывают с влиянием большого количества факторов, среди которых важнейшая роль отводится степени тяжести перенесенной травмы, а также качеству и месту проводимого восстановительного лечения [2].
В то же время для ЧМТ характерен вазогенный отек мозга, в основе которого лежит нарушение (повышение) сосудистой проницаемости, в результате чего происходит как отек самой сосудистой стенки, так и выход жидкости перивазально с отеком тканей, в том числе и ткани мозга, в результате скопления жидкости, прежде всего в межклеточном пространстве [3]. Это приводит к нарушению мозгового кровообращения на микроцир-куляторном уровне. Таким образом, мозговой кровоток нарушается в результате как отека стенки сосудов, так и экстравазальных воздействий. Кроме того, нарушается и отток крови из полости черепа с развитием так называемой венозной гипертензии. При этом страдает и гематоэнцефалический барьер. В связи с этим целесообразным было создание препарата, нормализующего сосудистую проницаемость и предотвращающего пре-
жде всего развитие вазогенного отека мозга. Такой препарат был создан в виде раствора препарата L-лизина эсцинат® 0,1% для инъекций. Это новый противоотеч-ный препарат, применяемый с целью профилактики и лечения отека и набухания головного мозга.
Показания к применению с точки зрения жизненной необходимости и важности препарата L-лизина эсцинат®:
— посттравматические, интра- и послеоперационные отеки любой локализации;
— тяжелые отеки головного и спинного мозга тяжелой степени, в том числе с внутричерепными кровоизлияниями, повышением внутричерепного давления, а также явлениями отека-набухания;
— ликворно-венозные нарушения при хронических нарушениях мозгового кровообращения и вегетососу-дистой дистонии;
— отеки мягких тканей с вовлечением опорно-двигательного аппарата, сопровождающиеся локальными нарушениями кровообращения и болевым синдромом;
— отечно-болевой синдром при поражении позвоночника, туловища, конечностей;
— тяжелые нарушения венозного кровообращения нижних конечностей при остром тромбофлебите, сопровождающиеся отечно-воспалительным синдромом [4].
Целью исследования было проведение фармако-экономической оценки курсового назначения препарата L-лизина эсцинат® в комплексном лечении ЧМТ.
Материалы и методы исследования
Проведение метаанализа фармакологической активности препарата L-лизина эсцинат® (ретроспективный и аналитический методы). Клинико-экономическая оценка по методологии «затраты/ эффективность», «минимизация затрат» и моделиро-
Адрес для переписки с автором: Макаренко О.В.
E-mail: makarenko011@rambler.ru
© Макаренко О.В., 2014 © «Травма», 2014 © Заславский А.Ю., 2014
вание «Дерево решений». Для определения стоимости курса лечения исследуемыми средствами использовали показатели средней цены в исследуемый период в аптечной сети Украины с помощью информационной системы «Лекарственные средства» компании «Морион» (на 2013 год) [5-7].
Результаты исследования
Клинические испытания препарата, проводившиеся на базе Института нейрохирургии АМН Украины (г. Киев), подтвердили высокую эффективность применения препарата Ь-лизина эсцинат® у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.
I фаза клинических испытаний раствора препарата Ь-лизина эсцинат® была проведена у 10 больных с тяжелой ЧМТ: у 2 больных — с закрытой, у 8 — с открытой, с переломом костей свода и основания черепа, массивным субарахноидальным кровоизлиянием. У 3 больных отмечалось острое эпи- и/или субдуральное кровоизлияние, а у 1 — внутримозговая гематома, ушиб головного мозга тяжелой степени и сопутствующий травматический отек головного мозга. У 2 больных травма была сочетающейся: у одного сочеталась с ушибом сердца и легких, у другого — с ушибом позвоночника и почек.
Все больные мужского пола, возраст — от 28 до 58 лет. Их состояние было тяжелым и по шкале комы Глазго (ШКГ) оценивалось в 5-7 баллов [8].
Схема назначения препарата: 0,1% раствор препарата вводили внутривенно (в подключичный катетер) по 5 мл 2 раза в сутки на протяжении 2-8 дней. У 3 больных, находившихся в тяжелом состоянии, с нарушением сознания по типу комы (по ШКГ — 5-7 баллов), через 16-18 часов после введения второй дозы отмечено отчетливое улучшение общего состояния: значительно уменьшилась глубина нарушения сознания — от глубокого сопора и комы до незначительно выраженного оглушения, восстановилось полноценное самостоятельное глотание, снизилась степень проводниковых нарушений. Это сочеталось с уменьшением явлений отека и смещения структур головного мозга, выявляемым при аксиальной компьютерной томографии (АКТ) и эхоэнцефалографии (ЭхоЭГ).
II фаза клинических испытаний раствора препарата Ь-лизина эсцинат® была проведена в комплексе мероприятий интенсивной терапии у 30 больных с острой тяжелой ЧМТ. Для лечения препаратом отбирались пациенты, у которых клинико-инструментальные методы обследования указывали на наличие явлений отека головного мозга. У 9 больных травма была открытой, у остальных — закрытой, с переломом костей свода (10 пациентов, из них у 5 — многооскольчатый вдавленный перелом) и основания черепа (11 больных, из них у 3 линия перелома проходила через дно турецкого седла). Кроме того, имели место массивные субарахноидальные кровоизлияния, а также внутричерепные гематомы [8].
На данном этапе исследования применяли дозу 10 мл (8,8 мг) 2 раза в сутки строго внутривенно в подключичную вену через катетер. Лечение препаратом
начинали на 1-2-е послеоперационные и посттравматические сутки. Продолжительность лечения составила 6-10 дней, до получения стойкого терапевтического эффекта. В процессе лечения препаратом другие про-тивоотечные средства не применялись.
У всех больных получен отчетливый разносторонний положительный клинический эффект, который отмечался уже через 16-18 часов от начала лечения и четко проявлялся через 24-48 часов. Препарат способствует быстрому регрессу клинической симптоматики и восстановлению функциональной активности головного мозга. Это проявляется быстрым и значительным улучшением общего состояния больных (на 5-8 баллов по ШКГ), уменьшением степени нарушения сознания, двигательных, психоэмоциональных и интеллектуальных функций, ориентировки, выраженности менин-геального синдрома и неврологических нарушений. Препарат обладает значительным анальгетическим эффектом при наличии болевого синдрома травматического генеза, включая головную боль.
Лечебные свойства препарата Ь-лизина эсцинат® изучены также у 140 больных с тяжелой ЧМТ и сопутствующим травматическим отеком, которые составили основную группу. В контрольную группу вошли 20 больных, у которых Ь-лизина эсцинат® в комплексе интенсивной терапии не применяли.
Терапевтическую эффективность и переносимость препарата оценивали на основании данных клиники, инструментальных и лабораторных исследований больных; тяжесть состояния пациентов — по шкале комы Глазго, учитывая уровень сознания, неврологический статус, данные АКТ головного мозга. Препарат применяли по 10 мл 2 раза в сутки, в особо тяжелых случаях и при пролабировании мозга в рану — в максимально допустимой дозе (25 мл). Продолжительность лечения до получения стойкого терапевтического эффекта составила 6-10 суток. Быстрый противоотечный эффект препарата наблюдался через 5-6 часов от начала лечения, через 1-2 суток отек клинически не выявлялся. Кроме того, было доказано, что препарат оказывал отчетливый анальгетический эффект при наличии болевого синдрома травматического генеза, включая головную боль.
У 27 больных с тяжелой сочетанной ЧМТ и ушибом сердца, легких, печени, почек препарат способствовал быстрому (в течение трех, а при значительных поражениях — пяти суток) улучшению клинической картины заболевания, показателей электрокардиографии (увеличивалась сократительная способность миокарда, уменьшались метаболические нарушения), данных рентгенографии легких (становились меньше размер и плотность очага поражения), нормализовались биохимические показатели печени (уровень общего билирубина, трансаминаз (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза), тимоловая проба), мочи (исчезали белок, цилиндры, регистрировались измененные выщелоченные эритроциты); снижались уровни креатинина и мочевины крови.
По данным АКТ, на 3-5-й день от начала лечения препаратом Ь-лизина эсцинат® перифокальная зона
отека вокруг геморрагических ушибов уменьшалась на 10—30 мм, а вокруг относительно небольших (15— 20 мм) очагов ушиба она резорбировалась полностью. Важен и тот факт, что если лечение препаратом начинали в первые часы с момента травмы, перифокальный отек мозга вокруг геморрагических ушибов не развивался вовсе [9].
Также изучали степень выраженности противо-отечного эффекта препарата Ь-лизина эсцинат® в раннем периоде тяжелой ЧМТ, при остром нарушении мозгового кровообращения и спинальной травме. В исследование было включено 50 больных старше 18 лет, распределенных на две группы — основную и контрольную. Каждая из групп, в свою очередь, подразделялась на подгруппы по нозологическим формам: 20 больных с тяжелой ЧМТ (12 — основная, 8 — контрольная), 18 — с острым нарушением мозгового кровообращения (11 — контрольная, 7 — основная) и 12 — со спинальной травмой (7 — основная, 5 — контрольная). Пациентам обеих групп было назначено стандартизированное лечение, включающее инфузи-онно-трансфузионную и антибактериальную терапию, обезболивание наркотическими и ненаркотическими анальгетиками, симптоматическую терапию, которая используется в клинике для лечения основного и сопутствующего заболеваний. Больные основной группы получали Ь-лизина эсцинат® в дозе 10 мл внутривенно два раза в сутки, пациенты контрольной группы — са-луретики в стандартных дозах.
Для оценки эффективности лечения учитывали динамику общего и психоневрологического состояния больного, время выхода из коматозного состояния, наличие и выраженность неврологических признаков отека головного и спинного мозга, динамику данных КТ и ЭхоЭГ. Исследование проводили в 8 этапов: в начале исследования, через 1, 6, 12 часов, 1, 3, 5, 7 суток.
В результате проведенного лечения общая летальность в основной группе составила 33,3 %, в контрольной — 45 %. Анализ летальности по подгруппам показал значительное ее уменьшение у больных со спинальной травмой (28,5 против 60 %). В подгруппах пациентов с внутричерепной патологией уменьшение летальности было не таким выраженным и согласно критерию х2 статистически недостоверным.
Таким образом, препарат раствор препарата Ь-лизина эсцинат® 0,1% для инъекций рекомендуется для клинического применения с целью профилактики и лечения травматического отека мозга, мягких тканей черепа, лица, языка, туловища, конечностей на догоспитальном и госпитальном этапе у больных с изолированной и сочетающейся черепно-мозговой травмой в дозе 10 мл (8,8 мг эсцина) 2 раза в сутки строго внутривенно. Максимальная суточная доза препарата не должна превышать 25 мл (5 ампул) — 22 мг эсцина. Курс лечения — до получения стойкого клинического эффекта, как правило, 6—10 суток.
При лечении раствором препарата Ь-лизина эсцинат® 0,1% для инъекций возможно одновременное на-
значение противовоспалительных, анальгетических и противомикробных препаратов по показаниям.
Результаты фармакоэкономических исследований
Черепно-мозговая травма, частота и тяжесть которой на сегодняшний день увеличились, является одной из основных причин смертности и инвалиди-зации. При тяжелой ЧМТ в патологический процесс вовлекаются все системы жизнеобеспечения организма, развивается вторичное повреждение центральной нервной системы, причинами которого являются ишемия и гипоксия [10, 11]. Лечение тяжелой ЧМТ должно базироваться на научно обоснованном комплексе интенсивной терапии. Такой комплекс предусматривает использование в основном тех методов, эффективность которых объективно доказана результатами нейрофизиологического мониторинга, в частности динамическим контролем внутричерепного давления и церебрального перфузионного давления. Одним из наиболее грозных осложнений острого периода ЧМТ является развитие отека и набухания головного мозга. Наиболее опасное последствие отека и набухания головного мозга — нарастающая внутричерепная гипер-тензия с явлениями дислокации и вклинения мозга. Основная опасность вклинения состоит в том, что оно вызывает сосудистые и окклюзионные осложнения, усиливающие объем первоначального повреждения (сдавление сосудов, увеличение ишемии).
Таким образом, использование препарата L-лизина эсцинат® в комплексном лечении ЧМТ является актуальным с точки зрения медицинских технологий и требует фармакоэкономического обоснования эффективности использования.
Экономическая оценка определенного медицинского вмешательства представляет собой анализ соотношения затрат на его проведение и эффективности. Затраты на медицинские вмешательства состоят из следующих групп:
а) прямые медицинские затраты (включают все издержки, понесенные системой здравоохранения);
б) прямые немедицинские затраты;
в) косвенные затраты.
Существуют различные подходы к определению критериев эффективности того или иного вида лечения: экономия денежных средств, увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества или же снижение показателей летальности [5].
Стоимость курса лечения препаратом L-лизина эс-цинат® на протяжении 10 дней составляет в среднем 120,00 грн (средняя цена аптек Днепропетровского региона на 2013 г.).
Анализ «затраты/эффективность» (Cost-Effectiveness Analysis) проводится в случае, когда рассматриваются несколько альтернативных медицинских вмешательств при одинаковых показаниях с различными стоимостью и эффективностью. Целью является выбор варианта с наименьшим коэффициентом затратной эффективности (Cost-Effectiveness Coefficient) — по
«Дерево решений» Затраты/эффективность
1_-лизина эсцинат® на госпитальном этапе (10 дней) ж Удовл. 30 —к Ср. тяж. 4 ^ Тяж. 1 j 0,42 грн/Efc
^^ 2-я ЧМТ (105 больных) группа _-лизина эсцинат® на догоспитальном и госпитальном этапах (10 дней) * Удовл. 31 > Ср. ТЯЖ. 3 ^ Тяж. 1 j 0,38 грн/Efc
jt Удовл. 12
_-лизина эсцинат® не вводился < —> Ср. тяж. 21 ^ Тяж. 2
Рисунок 1
сути, удельной стоимости в расчете на единицу эффекта [6].
При расчетах затраты/эффективность был использован метод математического моделирования «Дерево решений» (рис. 1). Проанализированы результаты клинических исследований больных с тяжелой ЧМТ. Так, 105 больных были разделены на три группы: I группа получала Ь-лизина эсцинат® на госпитальном этапе (10 дней); II группа — на догоспитальном и госпитальном этапах (10 дней); III группа Ь-лизина эсцинат® не получала. Все больные получали респираторную, гемо-динамическую и метаболическую поддержку [7].
Чем ниже показатель «затраты/эффективность», тем проведенная терапия клинически эффективнее и рациональнее.
Важно отметить влияние препарата Ь-лизина эсцинат® на оценку состояния по ШКГ и перипапил-лярного отека сетчатки при осмотре глазного дна, а также определение очагов поражения мозговой ткани, внутричерепных кровоизлияний и признаков отека по результатам магнитно-резонансной томографии головного мозга.
Так, соотношение «затраты/эффективность» в первые сутки ведения больных составляет по показателям ШКГ в первой группе 0,42 грн/Е1Ъ, во второй — 0,38 грн/Е1Ъ, т.е. видно, что при более раннем назначении Ь-лизина эсцината показатель эффективности по ШКГ во второй группе выше (начало введения на догоспитальном этапе — сразу при оказании медицинской помощи), чем в первой.
Следует отметить, что раннее, т.е. уже на догоспитальном этапе, введение препарата Ь-лизина эсцинат® оказывало положительное влияние также на общемозговую симптоматику и уровень сознания, возможно, за счет именно противоотечного действия. Аналогичная картина наблюдается и при анализе регресса менинге-альной симптоматики и уменьшения перипапилляр-ного отека сетчатки. Очевидно, что Ь-лизина эсцинат® уменьшает, а в ряде случаев — предотвращает развитие отека мозговых оболочек, что проявляется нормализацией ликворного давления и регрессом явлений застоя на глазном дне.
Дополнительные сведения и фармакодинамические аспекты нового противоотечного препарата
Ь-лизина эсцинат® предназначен для оказания медицинской помощи при широком спектре заболеваний, сопровождающихся отечно-воспалительным синдромом, в том числе при неврологических проявлениях поясничного остеохондроза [12—14]. Результаты проведенного исследования показывают высокую эффективность препарата Ь-лизина эсцинат® в комплексной терапии пациентов с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза [15]. Использование данного препарата позволяет достичь более выраженного и быстрого анальгетического эффекта. При применении препарата Ь-лизина эсци-нат® также отмечается более быстрый и выраженный регресс корешкового синдрома [16].
Вывод
Таким образом, значительное положительное терапевтическое влияние препарата Ь-лизина эсцинат® на эффективность лечения неврологических проявлений ЧМТ наряду с хорошей переносимостью препарата и фармакоэкономическими преимуществами позволяет рекомендовать его для более широкого применения в стационарной практике, а именно: препарат целесообразно рекомендовать для включения в программы государственного обеспечения и Национальный формуляр лекарственных препаратов.
Список литературы
1. Одинак М.М., Емельянов А.Ю. Классификация и клинические проявления последствий черепно-мозговых травм // Воен.-мед. журн. — 1998. — Т. 319, № 1.— С. 46-51.
2. Зозуля 1.С. Черепно-мозкова травма: класифжащя, клжка, дiагностика, надання невiдкладноi допомоги // Укратський медичний часопис. — 1997. — № 1. — С. 25.
3. Спасиченко П.В. Клинические аспекты применения L-лизина эсцината при черепно-мозговых травмах / П.В. Спасиченко//Новости медицины и фармации. — 2002. — № 1-2. — С. 3.
4. Компендиум // http://compendium.com.ua/info/120356/ korporatsija-arterium/l-lizina-estsinat
5. Прикладная фармакоэкономика: Учебное пособие / Под ред. В.И. Петрова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 336 с.
6. Клинико-экономический анализ / П.А. Воробьев, М.В. Авксентьева, О.В. Борисенко, А.И. Воробьев, А.И. Вялков, Д.В. Лукьянцева, М.В. Сура, А.С. Юрьев. — 3-е изд., доп., с прил. — М.: Ньюдиамед, 2008. — 778с.
7. Применение клинико-экономического анализа в медицине (определение социально-экономической эффективности): Учебное пособие / Решетников А.В., Шамшурина Н.Г., Алексеева В.М., Кобяцкая Е.Е., Жилина Т.Н.; Под ред. А. В. Решетникова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 179 с.
8. Спасиченко П.В. Лечебные возможности препарата L-лизина эсцинат в комплексной терапии больных с черепно-мозговой травмой // http://health-ua.com/ articles/163.html
9. L-лизина эсцинат: эффективность применения в нейрохирургии // http://www.provisor.com.ua/archive/2000/ N20/l-lizin.php
10. Широкие терапевтические возможности отечественного препарата L-лизина эсцинат // http://www. health-ua.com/articles/925.html
11. Ельский В.Н., Кардаш А.М., Городник Г.А. Патофизиология, диагностика и интенсивная терапия тяжелой
черепно-мозговой травмы / Под ред. В.И. Черния. — Донецк, 2004. — 200 с.
12. Клинические аспекты лечения отека мозга /В.В. Никонов, И.Б. Савицкая, А.Ю. Павленко//Медицина неотложных состояний. — 2007. — 4(11).
13. Шлапак И.П., Пилипенко М.Н. Черепно-мозговая травма: клинико-физиологические и патобиохими-ческие особенности, диагностика и неотложная помощь (Обзор литературы) // Быь, знеболювання, ттенсивна тератя. — 1999. — № 4. — С. 47-54.
14. Шлапак И.П., Пилипенко М.Н. Вторичные системные нарушения при тяжелой черепно-мозговой травме, мониторинг внутричерепного давления, особенности анестезии и интенсивной терапии (Обзор литературы) // Быь, знеболювання, ттенсивна тератя. — 2000. — № 1(10). — С. 52-68.
15. Поворознюк В.В. Реабилитация больных с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника /
B.В. Поворознюк, О.Б. Шеремет//Междунар. неврол. журн. — 2007. — № 1. — С. 45-52.
16. Применение L-лизина эсцината при купировании локальных отеков в церебральной и спинальной нейрохирургии и реаниматологии / Л.В. Усенко [и др.] // Новости медицины и фармации. — 2002. — № 7—8. —
C. 3.
Получено 26.12.14 ■
