CC BY
62
2-сутки 7-сутки 14-сутки
сроки лечения
EU CD4+ (абс. Ч.) ОГ
Outliers * Extremes
CD4+ (абс. Ч.) ГКС
Outliers ж Extremes
Рис. 6. Динамика CD 4+ под влиянием комплексного лечения.
CD19+ (абс. ч.) ОГ: KW-H(2;30) = 20,2805151; p = 0, 00004; F(2;27) = 41,8428246; p = 0,000000005 CD19+ (абс. Ч.) ГКС: KW-H(2;30) = 20,4637939; p = 0,00004; F(2;27) = 30,741074; p = 0,0000001
0,45 0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05
2-сутки 7-сутки 14-сутки сроки лечения
ЕВ CD19+ (абс. ч.) ОГ
* Outliers
* Extremes
В CD19+ (абс. ч.) ГКС Outliers
* Extremes
Рис. 7. Динамика CD 19+ под влиянием комплексного лечения.
Проводя анализ полученных результатов можно отметить, что применение ВЛОК в комплексном лечении ПН у больных деструктивным панкреатитом оказывает положительное влияние на клиническое состояние пациента, улучшает функциональные показатели печени, усиливает кровоток по сосудам портальной системы и корригирует иммунный дисбаланс, что подтверждается проведенными биохимическими, гемодинамическими, иммунологическими методами исследования.
Следует отметить также, что в основной группе больных, где применялось внутривенное лазерное облучение крови, длительность госпитализации больных в стационаре была значительно меньше (43,2±14,2), чем в группе клинического сравнения (57,6±18,5) (рр<0,05), однако значимой разницы в летальности пациентов между группами отмечено не было.
Таким образом, печеночная недостаточность при остром деструктивном панкреатите наблюдается у 39% больных. В 71,7% случаях печеночная недостаточность развивается при алкогольном панкреатите, в 20% — при панкреатите на фоне желчнокаменной болезни. Комплексное лечение печеночной недостаточности у больных деструктивным панкреатитом с использованием ВЛОК уменьшает ее клинические проявления, оказывает стимулирующее действие на белково-синтетическую функцию печени, уменьшает активность иммунно-воспалительных нарушений и явлений холестаза, увеличивает линейную и объемную скорости кровотока по воротной вене. Использование ВЛОК позволяет снизить продолжительность нахождения пациентов в стационаре с 57,6±18,5 до 43±14,2 суток, однако значимо не влияет на летальность пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лебедев Д.С. Методика разработки нейросетевой модели прогнозирования характера течения острого панкреатита // Проблемы управления здравоохранением. — 2005. — № 1. — С. 70-76.
2. Савельев В.С. Диагностическая и лечебная тактика при стерильном и инфицированном панкреонекрозе // Российский медицинский журнал. — 2006. — № 5. — С. 9-14.
3. Шапкин Ю.Г., Березкина С.Ю., Токарев В.П. Ранняя диагностика и алгоритм хирургической тактики при остром деструктивном панкреатите // Хирургия. — 2007. — № 2. — С. 34-37.
4. Heinrich S., Rousson V., Clavien P.A. Evidence-based treatment of acute pancreatitis: a look at established paradigms // Ann. Surg. — 2006. — Vol. 43, N 2. — P. 154-168.
5. Li C., Kuti J.L., Nicolau D.P. Clinical pharmacodynamics of meropenem in patients with lower respiratory tract infections // Antimicrobial agents and chemotherapy. — 2007. — Vol. 51, N 5. — P. 1725-1730.
6. Osmon S., Fraser V.J., Kollef M.H. Hospital mortality for patients with bacteremia due to Staphylococcus aureus or Pseudomonas aeruginosa // Chest. — 2004. — Vol. 125, N 2. — P. 607-616.
7. Tao H.-Q. Zhang J.-X., Zou S.-C. Clinical characteristics and management of patients wiht early acute severe pancreatitis: Experience from a medical center in China // Wrld. J. Gastroenterol. — 2004. — Vol. 10, N 6. — P. 919-921.
Адрес для переписки: Плеханов Александр Николаевич — д.м.н., профессор, главный хирург Республики Бурятия, 670000 г. Улан-Удэ, Дом Правительства, 1, Министерство здравоохранения РБ, тел. (83012)551161, 214920, 656076;
e-mail: plehanov.a@mal.ru; Товаршинов Александр Искрович — к.м.н., ассистент кафедры факультетской хирургии БГУ
© САГАНОВ В.П., ГУНЗЫНОВ Г.Д., ХИТРИХЕЕВ В.Е., ЖИГАЕВ Г.Ф., БУДАШЕЕВ В.П., ЦЫБИКОВ — 2009
лечение острого панкреатита в ркб им. н.А. семашко
В.П. Саганов1-2, Г.Д. Гунзынов1,2, В.Е. Хитрихеев3, Г.Ф. Жигаев3, Е.Н. Цибиков1,2 ('Бурятский филиал НЦРВХ СО РАМН, г. Улан-Удэ, директор — д.м.н. Е.Н. Цыбиков;
Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко, г. Улан-Удэ, гл. врач — к.м.н. Е.Ю. Лудупова;
3Бурятский государственный университет, г. Улан-Удэ, ректор — д.п.н., проф. член-корр. РАО С.В. Калмыков)
Резюме. Проведен анализ лечения 99 больных с различными формами острого панкреатита находившихся в клинике с 2003 по 2009 гг. При распространенном стерильном панкреонекрозе умерло 4 (30,8%), при распространенном инфицированном панкреонекрозе — 11 (34,4%). При ограниченном панкреонекрозе применяли «закрытый» метод дренирования + релапаротомия по требованию, при распространенном панкреонекрозе — «открытый» метод дренирования + программированные некрсеквестрэктомии.
Ключевые слова: острый панкреатит, стерильный и инфицированный панкреонекроз.
Сибирский медицинский журнал, 2009, № 6 TREATMENT OF ACUTE PANCREATiTiS iN REPUBLiCAN CLiNiCAL HOSPiTAL NAMED AFTER N.A. SEMASHKO
V.P. Saganov1,2, G.D. Gunzynov1,2, V.E. Hitriheyev3, G.F. Zhigayev3, E.N. Tsybikov1,2 ('Buryat Branch of SCRRS SB RAMS, Ulan-Ude;
2Republican Clinical Hospital named after N.A. Semashko, Ulan-Ude;
3Buryat State University, Ulan-Ude)
Summary. The article presents analysis of treatment of 99 patients with various forms of acute pancreatitis treated in the hospital during 2003-2009. At disseminated sterile pancreonecrosis 4 died (30,8%), at disseminated infected pancreatonecrosis — 11 (34,4%). At limited pancreatonecrosis we applied the "closed" method drainage + relaparotomy on demand, at extended pancreatonecrosis — an "open" method drainage + programmed necrsequestrectomy.
Key words: acute pancreatitis, sterile and infected pancreatonecrosis.
Острый панкреатит — заболевание с вариабельным клиническим течением от легкого дискомфорта до апокалиптической прострации. Более того, воспалительный процесс может быть ограничен исключительно поджелудочной железой (ПЖ) или распространяться на окружающие ткани и, даже, вовлекать отдаленные системы органов [1, 3, 4, 5, 7]. Такая вариабельность местных проявлений и клинического течения является, крайне неблагоприятным обстоятельством, как для изучения, так и для лечения острого панкреатита, начиная с первых клинических описаний этого заболевания [2, 4, 6].
материалы и методы
Материалом настоящей работы являются результаты обследования 99 больных острым панкреатитом различной этиологии, которые находились на лечении в хирургии Республиканской клинической больнице им. Н.А. Семашко с 2003 года по январь 2009 года.
Исследуемые пациенты распределены на 7 групп больных с различными формами острого панкреатита согласно классификации Международного Симпозиума по острому панкреатиту Атланта (1992), Всероссийского съезда панкреатологов (Волгоград, 2000) (табл. 1).
Так, четверо больных оперировано по поводу острого панкреатита отечной формы, двум больным с ограниченным стерильным панкреонекрозом единственным хирургическим пособием являлась лечебно-диагностическая лапароскопия. В группу ограниченного стерильного панкреонекроза вошел 31 оперированный пациент. Группу распространенного стерильного пан-креонекроза составило 13 больных, а распростра-
ненного инфицированного панкреонекроза — 32. 15 пациентов оперированы по поводу стерильной и инфицированной псевдокисты ПЖ, а двое больных вошли в группу панкретогенного абсцесса ПЖ.
По половому признаку во всех группах больных с пан-креонекрозом превалировали лица мужского пола, кроме группы больных с абсцессом поджелудочной железы и группы больных с ограниченным стерильным панкрео-некрозом, которым выполнялась только лапароскопия.
Основным этиологическим фактором заболевания являлся алкогольный эксцесс, а пациентов с острым панкреатитом отечной формы и абсцесса ПЖ — били-арный (табл. 2).
На основании оценки интегральной тяжести состояния больного всем пациентам с подтвержденным диагнозом деструктивного панкреатита проводили комплексную интенсивную терапию в условиях отделения реанимации.
Показанием к хирургическому вмешательству служили:
— неэффективность комплексной консервативной терапии, о чем свидетельствовала сохраняющаяся или прогрессирующая полиорганная дисфункция независимо от факта инфицирования;
— распространенный характер поражения поджелудочной железы и забрюшинного пространства при стерильном панкреонекрозе.
Результаты и обсуждение
Возраст и сроки лечения в различные периоды лечения больных с острым панкреатитом существенно не отличались (табл. 3).
Таблица 1
Характеристика больных с различными формами острого панкреатита
Критерии Клинико-морфологическая форма (п=99)
Стерильные формы панкреонекроза (n=50) Инфицированные формы панкреонекроза (n=49)
I. ОПОФ II. ЛСК III. ОСН IV. РСН V. РИН VI. Киста VII. Абсцесс
Число больных 4 (4%) 2 (2%) 31 (31%) 13 (13%) 32 (32%) 15 (16%) 2 (2%)
Возраст 38±14 (27-56) 29±1 (28-30) 40±11 (16-60) 42±10 (30-60) 47±12 (26-68) 37±8 (25-51) 53±33 (29-77)
Пол мужской / женский 3/1 1/1 21/10 7/4 15/8 9/6 0/2
Примечание: ОПОФ — острый панкреатит отечной формы, ЛСК — больные с ограниченным стерильным панкреонекрозом, которым выполнялась только лапароскопия, ОСН — оперированные больные с ограниченным стерильным панкреонекрозом, РСН — распространенный стерильный панкреонекроз, РИН — распространенный инфицированный панкреонекроз.
Таблица 2
Этиологические факторы больных с различными формами острого панкреатита
Этиологический фактор Клинико-морфологическая форма (п=99)
Стерильные формы панкреонекроза (n=50) Инфицированные формы панкреонекроза (n=49)
I. ОПОФ (n=4) II. ЛСК (n=2) III. ОСН (n=31) IV. РСН (n=13) V. РИН (n=32) VI. Киста (n=15) VII. Абсцесс (n=2)
Алкогольный 1 (25%) 2 (100%) 14 (46%) 6 (46%) 16 (50%) 8 (53%) -
Билиарный 2 (25%) - 7 (23%) 4 (31%) 9 (28%) 5 (33%) 2 (100%)
Послеоперационный - - 3 (10%) - - - -
Травматический - - 4 (11%) 3 (23%) 5 (16%) - -
Причина не ясна 1 (25%) - 3 (10%) - 2 (6%) 2 (14%) -
Таблица 3
Возраст и сроки лечения больных с острым панкреатитом в различные периоды лечения
Клинико-морфологическая форма (п=99)
Стерильные формы панкреонекроза (п=50) Инфицированные формы панкреонекроза (п=49)
Возраст I. ОПОФ II. ЛСК III. ОСН IV. РСН V. РИН VI. Киста VII. Абсцесс
(п=4) (п=2) (п=31) (п=13) (п=32) (п=15) (п=2)
38±14 29±1 40±11 42±10 47±12 37±8 53±33
(27-56) (28-30) (16-60) (30-60) (26-68) (25-51) (29-77)
Сроки заболевания к моменту верификации формы сут. (М±о) 5,8±8 2±1 8±11 5±3 10±9 21±16 30±14
(0,1-5) 5Л7 (0,9-3)5Л7 (0,3-10)67 (1-9)6,7 (0,8-30)67 (6-36) (9-30)
Койко-день, сут. (М±о) 14±8 (12-18)4,5А7 17±2 (15-18)4567 25± 16 (16-21)4,5А7 27± 24 (2-61)67 44±21 (3-64)6,7 22±4 (12-25) 40±15 (29-50)
Сроки от поступления к лапароскопии* или операции, сут. (М±о) 0,5±0,5 (0,1-1) 0,7±0,8* (0,1-2) 1,3±2,1 (0,1-5) 2,0±1,6 (1-3) 4,2±3,9 (1 — 13)1,2,3,6,7 1,2±0,8 (1-3) 0,7±0,9 (0,9-2)
Примечание: 1,2,3,4,5,6,7 — значимость различий (р<0,05) между группами.
Таблица 4
Лабораторные критерии при различных формах острого панкреатита (М±а)
Клинико-морфологическая форма (п=99)
СФП (n=50) ИФП (n=49)
1. ОПОФ (n=4) 2. ЛСК (n=2) 3. ОСН (n=31) 4. РСН (n=13) 5. РИН (n=32) 6. Киста (n=15) 7. Абсцесс (n=2)
Лейкоциты, х 109/л. 12±2,3 (9,4-13,7) 14±0,5 (3,6-14.3) 10,3±4,7 (3,6-24,2) 17,9±6,6137 (8-23,7) 16,1±9 (0,8-30) 21±5,81357 (5,3-24,2) 8,6±3,8 (3,8-15,5)
Билирубин, ммоль/л 32,5±28,8 (13,1-65,6) 25,8±30,5 (4,2-47,3) 26,8±22,2 (10,6-91,2) 16,4±7,7 (6-24,6) 16,4±7,7 (6-24,6) 24,9±23,9 (4,3-91,2) 13,4±6,9 (5,1-30,4)
Диастаза мочи, ЕД. 190,2±52 (64-256) 180,8±46,3 (64-256) 190,4±296,2 (16-128) 114,4±46,9 (64-128) 105±50 (16-128) 67±23,1 (64-128) 65±30,1 (64-128)
Общий белок, г/л 77,2±7,9 (68,1-82) 63,9± 12,1 (55,3-72,4) 57,8±12,3 (21,7-74,5) 58,7± 6,9 (47,6-67) 53,7±9,3 (36,2-70) 64,8±15,9 (37-82,9) 66,1±6,9 (56-76,4)
Глюкоза крови, моль/л 4,9±1,1 (3,1-5,6) 4,3±0,5 (3,5-6,1) 6,3±2,5 (3-12,2) 5,1±1,1 (3,3-6) 6,1±2,7 (2-12,7) 6,4±4,6 (2,9-12) 5,4±0,9 (4,1-6,2)
Креатинин, ммоль/л 111,7±32,6 (85-148) 121,5±78,5 (66-177) 82,9±30,9 (38-177) 340±364,3 (49-749) 185,1 ±259,9 (41-900) 71,4± 17,1 (49-93) 66,4±6,9 (51-130,4)
Мочевина, ммоль/л 5,5±2,7 (3-8,4) 5,5±0,7 (2,4-13) 5,2±3,2 (1,4-14) 19,9±26 (2-59) 12,4±21 (1,5-21) 3,3±1,7 (1,1-6,2) 5,4±1,9 (3,1-9,4)
АЛТ, Е/л 77,3±107,3567 (1-200) 111 ±29,7567 (90-132) 75,6±84,6567 (1-299) 20,8±21,3 (0,6-50) 43,5±55,6 (0,9-185) 14,7±12,6 (0,8-40) 15,7±9,6 (0,8-40)
АСТ, Е/л 61±8,5 (55-67) 170±130,84567 (78-263) 93,9±97,5 (1,9-324)4,5А7 34,4±28,2 (0,5-68) 43,5±55,6 (0,9-185) 17,3±10,4 (0,6-28) 16,2±12,1 (0,8-40)
Примечание: 1,2,3,4,5,6,7 — значимость различий (р<0,05) — цифра показывает с какой группой имеются различия.
Ограниченные формы имели существенные различия в сроках лечения, т.е. от заболевания к моменту верификации диагноза и от поступления к лапароскопии и операции. При распространенном инфицированном панкреонекрозе отмечено наибольшее пребывание в стационаре.
В отношении лабораторных показателей при различных формах острого панкреатита на момент первой операции нами отмечено значительное (р<0,05) увеличение трансаминаз при стерильных формах острого панкреатита и увеличение лейкоцитоза при распространенном поражении поджелудочной железы не зависимо от факта инфицирования (табл. 4).
В результате собственных исследований нами установлено, что больные с инфицированными формами острого панкреатита являлись наиболее тяжелой группой пациентов на момент первой операции или лапароскопии (табл. 5).
При ОПОФ и ограниченном стерильном панкрео-некрозе выполнялось однократное хирургическое вмешательство (лапаротомия/лапароскопия). При ограниченном стерильном панкреонекрозе выполняли 1,2±0,3 операцию («закрытый» метод дренирования + релапаротомия по требованию), при распространенном стерильном панкреонекрозе выполняли 1,7±2,5 операцию, при чем, если наблюдали некрозы,
секвестры проводили программированные некрсек-вестрэктомии и на 3-4 операции отмечали признаки инфицирования (гнойное отделяемое сальниковой сумки, положительный бактериальный анализ). При распространенном инфицированном панкреонекрозе выполняли «открытый» метод дренирования + программированные некрсеквестрэктомии. При стерильных псевдокистах ПЖ при малых размерах до 5 см выполняли радикальное иссечение последней — трем пациентам, при больших размерах — цистоеюноана-стомоз с межкишечным соустьем по Брауну — 6. В случае инфицирования псевдокисты ограничивались вскрытием и наружным дренированием — 6. Панкре-атогенный абсцесс также вскрывали и выполняли наружное дренирование.
Эти данные нашли свое отражение в структуре результатов лечения больных с острым панкреатитом (табл. 6). Так, летальность при распространенном стерильном панкреонекрозе составила 30,8%, а при распространенном инфицированном панкреонекрозе — 34,4%, причиной которого явилась полиорганная дисфункция, сепсис в последней группе, а в стерильной фазе заболевания — панкреатогенный шок, из них 25% умерших больных с распространенным стерильным панкреонекрозом обусловлено ошибками дежурной бригадой в ночное время, когда ими была вы-
Таблица 5
Характеристика тяжести состояния больных сразличными формами острого панкреатита по шкале
Клинико-морфологическая форма (n=99)
1. ОПОФ (n=4) Стерильные формы панкреонекроза (n=50) 5. Инфицированные формы панкреонекроза (n=49)
2. ЛСК (n=2) 3. ОСН (n=31) 4. РСН (n=13)
4±2,7i3A5 (0-7) 7,3±31,'3,4'5' (2-12) 10,8±0,81'2'5 (10-12) 12,3±2,7125 (8-16) 16,5±3,21234 (12-21)
Примечание: 1,2,3,4,5 — достоверность различий (р<0,05) между группами.
Результаты лечения больных с острым панкреатитом
Таблица б
Клинико-морфологическая форма (n=99)
Стерильны панкреонек е формы роза (n=50) Инфии панк ированные формы еонекроза (n=49)
I. ОПОФ II. ЛСК III. ОСН IV. РСН V. РИН VI. Киста VII. Абсцесс
Число больных 4 (4%) 2 (2%) 31 (31%) 13 (13%) 32 (32%) 15 (16%) 2 (2%)
Умерло - - - 4 (30,8%) 11 (34,4%) - -
Всего (n = 99) 15 (15,2%)
полнена операция по поводу перитонита неясного генеза. В целом летальность больных с различными формами острого панкреатита составила 15,2%.
Таким образом, результаты исследований позволили прийти к выводу, что за прошедшие годы кардинальные изменения в тактике ведения больных с острым панкреатитом обусловлены дифференцированным подходом к диагностике; корректной оценкой степени тяжести состояния больного; уточнением показаний к выбору методов оперативного вмешательства и способами дренирующих операций в забрюшинном пространстве.
ЛИTЕРATУРA
1. Кубышкин В.А. Панкреонекроз Итоги дискуссии // Анналы хирургической гепатологии. — 2002. — Т. 7, № 2. — С. 93-95.
2. Нестеренко Ю.А., Мищенко А.Н., Михайлусов С.В. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита. — М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1998. — 179 с.
3. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.Х. Панкрео-некрозы. — М., 2008. — 264 с.
4. Савельев В.С. Филимонов М.И., Бурневич С.Х. Вопросы классификации и хирургической тактики при панкреонекрозе // Анналы хирургии. — 1999. — № 4. — С. 34-38.
5. Buter A.., Imrie C.W., Carter C.R., et al. Dynamic nature of early organ dysfunction determines outcome in acute pancreatitis // Brit. J. Surg. — 2002. — № 89. — P. 121-126.
6. McKay C.J. Recent developments in the acute pancreatitis // Dig. Surg. — 2002. — №19. — P. 129-134.
7. Wincoll D.L. The management of severe acute necrotizing pancreatitis: an evidence-based review of the literature // Int. Care Med. — 1999. — Vol. 25, N 2. — P. 146-156.
Адрес для переписки: г. Улан-Удэ, ул. Павлова, 12, Республиканская клиническая больница им Н.А. Семашко, Саганов Владислав Павлович — к.м.н., врач-хирург РКБ; Гунзынов Галан Дамбиевич — д.м.н., зав. хирургическим отделением № 1 РКБ; Хитрихеев Владимир Евгеньевич — д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии БГУ; Цыбиков Еши Нянюевич — д.м.н., директор Бурятского филиала НЦРВХ СО РАМН
© СОКОЛОВ А.А., КУЗНЕЦОВ Н.А., АРТЕМКИН Э.Г., НАДЖИ ХУСЕЙН — 2009
диагностика и лечение желчеистечения в ранние сроки после холЕцистэктомии
А.А. Соколов, Н.А. Кузнецов, Э.Н. Артемкин, Наджи Хусейн (Российский государственный медицинский университет, г. Москва, ректор — акад. РАМН Н.Н. Володин)
Резюме. Исследование посвящено определению причин развития желчеистечения в ранние сроки после различных видов холецистэктомии и оптимизации методов диагностики и лечения данного осложнения. Желчеистечение отмечено у 47 (0,97%) из 4856 оперированных больных. Основным методом диагностики являлась эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. У 13 из 47 больных желчеистечение прекратилось самостоятельно в сроки от 2 до 4 дней, в остальных 34 наблюдениях потребовалось специальное лечение, которое включало в себя выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии, билиодуоденального стентирования и назобилиарного дренирования. Проведенное эндоскопическое лечение желчеистечения было эффективным в 97,1% случаев. Осложнений не отмечено.
Ключевые слова: холецистэктомия, желчеистечение, папиллосфинктеротомия, билиодуоденальное стентирование.
diagnosis and treatment of postcholecystectomy biliary leaks
A.A. Sokolov, N.A. Kuznetsov, E.N. Artemkin, Nadji Khusein (Russian State Medical University, Moscow)
Summary. The research is aimed to set up the reason of post-cholecystectomy biliary leaks on early stage and optimize the methods of diagnosis and treatment of this complication. 47 from 4856 patients had biliary leaks. It is identical often met among the patients operated on a classic method of cholecystectomy, cholecystectomy with mini access and laparoscopic cholecystectomy. Endoscopic retrograde cholangiopancreatogrphy was the basic method of diagnosis. Biliary leaks halted independently during 2-4 days just after cholecystectomy among 13 of 47 patients. For the other 34 patients a special treatment was required. It included biliary stenting and internal transnasal endoscopic biliary drainage. Endoscopic treatment of biliary tract fistulae was effective in 97.1% cases. No other complications were marked.
Key words: cholecystectomy, biliary leaks, papillosphincterotomy, bilioduodenal stenting.
