CC BY
56
СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
но вены, и попытка насильственного извлечения проводника могла привести к повреждению сосуда и развитию кровотечения, было принято решение об извлечении проводника оперативным путем.
Оперативное вмешательство было выполнено в условиях ингаляционной анестезии севофлюраном. В ходе оперативного вмешательства выяснились следующие подробности: проводник цеплялся за нижний край ключицы заломом, образовавшимся при попытке проведения дилататора, далее входил в просвет вены, проходил насквозь, перфорируя противоположную стенку, разворачивался на 180 градусов, огибая подключичную вену с образованием петли и завязыванием его в узел. После удаления узла проводник был легко извлечен (рис. 2). Плановая операция была отложена, больная переведена в палату интенсивной терапии (ПИТ) для наблюдения. На следующий день в плановом порядке была катетеризирована подключичная вена слева без особенностей и технических сложностей.
Можно предположить, что даннное осложнение возникло вследствие неправильного выбора места вко-ла иглы, слишком близко к ключице, что привело к перегибу проводника сместившимся массивом тканей после извлечения иглы, чему способствовала и тучность больной. Закручивание проводника в узел произошло, по-видимому, вследствие перфорации противоположной стенки сосуда и выраженности жировой клетчатки, что не дало доктору ощущения сопротивления при проведении проводника.
Чтобы избежать подобных осложнений, нужно тщательно выбирать место пункции с соблюдением расстояния до ключицы и направлять иглу сразу в сторону медиального края грудиноключичного соч-
Рисунок 2 Извлеченный проводник
ленения, это позволит избежать перегиба проводника в мышечном слое. Также, при проведении проводника в просвет вены, обращать внимание на наличие даже минимального сопротивления при его продвижении. Если возникают сомнения, нужно аккуратно извлечь проводник, уточнить положение иглы в просвете вены и попытаться повторно провести проводник. Если это не удается, нужно провести повторную попытку пункции. Если же попытка извлечь проводник не удалась, не стоит пытаться расширить канал введением дилятатора, это приведет к перегибу проводника и еще больше затруднит ситуацию. Необходимо провести рентгеноскопию или ультразвуковое исследование для определения положения проводника. Если и это не дает полной картины, ни в коем случае нельзя пытаться извлечь проводник силой, так как это может привести к повреждению сосуда и развитию кровотечения. Гораздо безопаснее будет извлечь проводник оперативным путем.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Антоненков, С.В. Неудачи и осложнения пункции и катетеризации подключичной вены [Электронный ресурс] //Дунайский мед. вестн. - 2005. -С. 1-5. URL: http:// danubecare.odessa.ukrtel.net
2. Кровообращение и анестезия. Оценка и коррекция системной гемодинамики во время операции и анестезии /под ред. К.М. Лебединского. -СПб., 2012. - С. 172-180.
3. McGee, D.C. Preventing complication of central venous catheterization /D.C. McGee, M.K. Gould //New Engl. J. of Med. - 2003. - V. 348. - P. 1123-1133.
4. Процедуры и техники в неотложной медицине /под ред. Р. Ирвина, Дж. Риппе, Ф. Кёрли, С. Херда. - М., 2010. - 392 с.
Трубин В.В., Хвостов А.Г.
Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов,
г. Новокузнецк
ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГИГАНТСКОЙ ЛИМФЕДЕМЫ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ В УСЛО ТДЕЛЕНИЯ. СЛУЧАЙ ИЗ ИРАКЕ
Одной из наиболее частых причин вторичной лимфедемы верхней конечности является лимфостаз после радикальной операции по поводу рака молочной железы. Тактика лечения и реабилитации данного контингента больных требует индивидуального похода в каждом конкретном случае.
Ои^шта Medicine
в Кузбассе
T. 13 № 1 2014
77
ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГИГАНТСКОЙ ЛИМФЕДЕМЫ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ В УСЛОВИЯХ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ. СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
Материал и методы. В клинике ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России наблюдали случай гигантской лимфедемы верхней конечности в отдаленном периоде после радикальной мастэктомии, осложненный грубой плексопатией, дистальным паралитическим вывихом плеча, хроническим остеомиелитом грудного конца ключицы на стороне поражения. Результаты и заключение. Описаны этапы хирургического лечения остеомиелита ключицы. Обоснована методология реабилитации пациентки, направленная на улучшение функциональности верхней конечности, повышение качества жизни. Лечение данной категории больных требует привлечения многих специалистов (ортопеда, микрохирурга, невролога, кинезитерапевта, психолога) и должно осуществляться комплексно.
Ключевые слова: гигантская лимфедема; паралитический вывих плеча: плексопатия;
хронический остеомиелит грудного конца ключицы: качество жизни.
Trubin V., Khvostov A.
Scientific and Practical Centre for Medical and Social Evaluation and Rehabilitation of Disabled Persons,
Novokuznetsk
TREATMENT OF A GIANT LYMPHEDEMA OF THE UPPER LIMB IN OTRTHOPEDIC UNIT: CASE REPORT
One of the most common causes of the upper limb secondary lymphedema is lymphostasis after radical surgery for breast cancer. Treatment and rehabilitation of such patients require individualized approach at any case.
Materials and methods. A rare case of giant lymphedema in the upper limb in the remote period after radical mastectomy was followed-up in the clinic of the Federal Disability Rehabilitation Centre (Novokuznetsk). It was complicated by plexopathy, distal paralytic dislocation of the shoulder, and chronic osteomyelitis of the thoracic end of the clavicle on the affected side. Results and conclusions. We described the stages of surgical treatment of clavicle osteomyelitis. We also substantiated the methodology of this patient's rehabilitation aimed at improving the function of the upper limb and quality of life. Treatment of this group of patients requires the participation of many specialists (microsurgeon, neurologist, kinesitherapist, psychologist) and has to be performed as a complex.
Key words: giant lymphedema: paralytic dislocation of the shoulder; chronic osteomyelitis of the thoracic end of the clavicle; quality of life.
Хирургическое лечение слоновости — тяжелого течения лимфедемы — остается одной из сложных проблем хирургии. Лимфедема — постоянно прогрессирующий отек части тела, обусловленный нарушением лимфооттока с пропитыванием тканей белками и нарастающими фиброзными изменениями в подкожной клетчатке [1]. Одной из наиболее частых причин вторичной лимфедемы верхней конечности является лимфостаз после радикальной операции по поводу рака молочной железы. По данным разных авторов, данное осложнение встречается от 10 % до 40 % после мастектомий.
В клинике Центра наблюдался редкий случай гигантской лимфедемы верхней конечности в отдаленном периоде после радикальной мастэктомии.
Больная П., 64 года, поступила в отделение ортопедии нашего Центра с жалобами на гигантский отек, деформацию левой верхней конечности, отсутствие произвольных движений в руке, наличие свища с гнойным отделяемым левой ключицы, боли в шейном, грудном отделах позвоночника.
Диагноз: Вторичная постмастэктомическая, постлучевая лимфедема левой верхней конечности с выраженной функциональной недостаточностью IV степени. Хронический остеомиелит грудного конца ключицы слева, свищевая форма. Дистальный, паралитический вывих плеча. Грубая плексопатия слева (рис. 1).
По-поводу рака молочной железы пациентке вы-го проводились лучевая и химиотерапия. Заживление раны вторичным натяжением. Отек кисти, пред-
Корреспонденцию адресовать:
ТРУБИН Владимир Витальевич,
654055, г. Новокузнецк, ул. Малая, д. 7, ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России. Тел.: 8 (3843) 37-54-97.
E-mail: [email protected]
Рисунок 1
Пациентка с лимфедемой левой верхней конечности
плечья и плеча появился через год после операции, прогрессивно нарастая, присоединилось ограничение функции левой руки, вплоть до плегии.
По месту жительства проводилось местное лечение: ношение компрессионного трикотажа, пневмокомпрессия, медикаментозная терапия.
Через год после мастэктомии в области левой ключицы сформировался свищ с гнойным отделяемым, был диагностирован остеомиелит грудного конца ключицы слева. Лечение остеомиелита — консервативное.
В 2000-2007 гг. больная обследовалась в специализированных центрах г. Новосибирска и г. Ленинск-Кузнецкого, где в радикальном оперативном лечении было отказано в связи с наличием остеомиелита левой ключицы и грубых келоидных рубцов, спаянных с ключицей, ребрами на стороне заболевания.
При поступлении в ортопедическое отделение № 2 ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России выяв-
78
T. 13 № 1 2014 MediciinnLass
СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
лен значительный отек левой верхней конечности с преобладанием в дистальных отделах. Форма отека цилиндрическая, кожа с трудом берется в складку, утолщенная. В вертикальном положении больная фиксирует больную руку к туловищу здоровой, так как без поддержки усиливается болевой синдром, обусловленный натяжением плечевого сплетения и паралитическим вывихом плеча. Ношение косыноч-ной повязки возможно на короткое время, так как возникают боли в шейном отделе позвоночника.
Активные движения возможны только в пальцах кисти — качательные. Мозаичная гипостезия с уровня плечевого сустава. В области отсутствующей молочной железы слева — грубые, обширные, спаянные с ключицей и ребрами келоидные рубцы, гиперкератоз. Точечный свищевой ход в средней трети левой ключицы со скудным гнойным отделяемым.
На R-граммах левого плечевого сустава и ключицы определяется дистальный вывих плечевой кости (рис. 2), деструкция медиальных отделов ключицы. Больной выполнена электромиография с применением стимуляционных и игольчатых методик. М-ответа с локтевого, срединного, лучевого, подкрыльцового, мышечно-кожного нервов не получено при максимальных параметрах (1000 мс, 100 ма). При игольчатой миографии в мышцах плеча и предплечья — полное биоэлектрическое молчание, полный блок проведения.
В плановом порядке в отделении выполнена операция: резекция грудного конца левой ключицы (рис. 3), некрэктомия. Заживление длительное, вторичным натяжением, в течение 4 недель.
Основным лимитирующим фактором, снижающим уровень качества жизни пациентки, является нефункциональная, обезображенная слоновостью левая верхняя конечность. Дисбаланс масс левой и правой рук привел к появлению болей в грудном и шейном отделах позвоночника.
Уровень качества жизни пациентки был оценен с помощью орган-специфического опросника DASH (The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) [2], который основывается на самооценке уровня неспособности своих обеих верхних конечностей одновременно, где 0 баллов — отсутствие неспособности (хорошая функциональность), 100 баллов — чрезмерная неспособность. В результате самооценки по результатам теста был получен результат в 356 баллов, что указывает на глубину патологии больной.
Рисунок 2
Рентгенограмма дистального вывиха левого плеча
Рисунок 3
Рентгенограмма после резекции грудного конца левой ключицы
Отсутствие активных произвольных движений в левой руке, грубая плексопатия и дистальный вывих плеча на стороне поражения, невозможность формирования микрохирургических лимфовенозных анастомозов ввиду обширных рубцовых изменений кожных покровов в над- и подключичной областях, сомнительный функциональный и косметический исход различных вариантов линейной (лампасной) дермо-липофасциэктомии, а также возможные осложнения, препятствуют выполнению каких-либо реконструк-
Сведения об авторах:
ТРУБИН Владимир Витальевич, врач травматолог-ортопед, ортопедическое отделение № 2, ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России, г. Новокузнецк, Россия. E-mail: [email protected]
ХВОСТОВ Анатолий Гаврилович, зав. ортопедическим отделением № 2, ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России, г. Новокузнецк, Россия.
Information about authors:
TRUBIN Vladimir, traumatic and orthopedic surgeon, orthopedic unit N 2, Scientific and Practical Centre for Medical and Social Evaluation and Rehabilitation of Disabled Persons, Novokuznetsk, Russia. E-mail: [email protected]
KHVOSTOV Anatoly, head of orthopedic unit N 2, Scientific and Practical Centre for Medical and Social Evaluation and Rehabilitation of Disabled Persons, Novokuznetsk, Russia.
Oifauiwa Medicine
в Кузбассе
T. 13 № 1 2014
79
ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГИГАНТСКОЙ ЛИМФЕДЕМЫ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ В УСЛОВИЯХ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ. СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
тивных операций с целью сохранения верхней конечности.
Одним из возможных вариантов, на наш взгляд, явилась бы ампутация левого плеча в верхней трети с использованием дорзального лоскута на сосудистой ножке, от которого больная отказалась.
ЛИТЕРАТУРА:
Последующее протезирование косметическим протезом позволит повысить уровень качества жизни, устранит дисбаланс по массе между руками, что позволит уменьшить болевой синдром в шейном и грудном отделах позвоночника, улучшит социальную, бытовую, семейную реадаптацию [3].
1. Бенда, К. Лимфедема конечностей /К. Бенда, А.Ф. Цью. - Прага, 1987. - 331 с.
2. Hudak, P.L. Development of on upper extremity outcome measure: the DASH /P.L. Hudak, P.C. Amadio, C. Bombardier //Am. J. Ind. Med. - 1996. -
V. 29. - P. 602-608.
3. Реабилитация инвалидов с нарушениями функции опоры и движения /под ред. Л.В. Сытина, Г.К. Золоева, Е.М. Васильченко и др. - Новосибирск, 2003. - 384 с.
а
80
T. 13 № 1 2014 MediciinnLass
