CC BY
84
УДК 616.8-009.7-08 MÜLLER D., Germany
ЛЕЧЕНИЕ НЕВРОПАТИЧЕСКИХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ Результаты открытого исследования препарата на основе пиримидиновых нуклеотидов
Резюме. Настоящее исследование было выполнено в 2000 и 2001 гг. В ходе него 40 пациентов, страдающих диабетической полиневропатией, получали Келтикан, препарат на основе пиримидиновых нуклеотидов, по 2 капсулы 2раза в день в течение 3 месяцев. Оценивали неврологический статус пациентов (с помощью шкалы невропатических нарушений (NDS)), скорость проведения импульса по малоберцовому нерву и наружному подкожному нерву, восприятие боли (по визуальной аналоговой шкале). Результаты: наблюдалась тенденция к улучшению всех изученных показателей. Достоверные различия по сравнению с исходными значениями касались скорости сенсорного проведения в наружном подкожном нерве и субъективной оценки боли по визуальной аналоговой шкале.
Ключевые слова: невропатический болевой синдром, диабетическая полиневропатия, лечение нуклеотидами.
Боль невропатического генеза представляет собой важную и достаточно частую проблему, с которой постоянно приходится сталкиваться врачу в своей практике. Всякий раз, когда за помощью обращается пациент с невропатической болью, у него выявляются самые разные, а иногда и парадоксальные симптомы.
Боль является «неприятным сенсорным или эмоциональным переживанием, связанным с реальным или потенциальным повреждением тканей» (Международная ассоциация по изучению боли). Боль обычно возникает при раздражении периферических ноцицеп-торов. Затем болевой импульс проводится по болевым волокнам (сенсорный нерв, спинномозговой ганглий) в спинной мозг, а оттуда поступает в таламус. Далее сигнал передается в вышележащие структуры, модулируется и воспринимается мозгом. В принципе боль является полезным сигналом.
Постоянное раздражение проводящих болевых путей вызывает различные физиопатологические и психопатологические осложнения, которые манифестируют в виде синдрома хронической невропатической боли. Имеется несколько факторов, которые приводят к формированию типичной клинической картины персистирую-щего болевого синдрома, внезапных приступов боли, механической аллодинии и холодовой гипералгезии [8]: сенситизация болевых волокон, гиперчувствительность рецепторов в мембранах ганглионарных клеток заднего рога, нарушение «нейрональной пластичности» в таламусе и коре головного мозга, патологическая взаимосвязь между тактильными и температурными проводящими путями и проводящими путями болевой чувствительности.
Если имеется полная блокада болевых проводящих путей, то болевые стимулы полностью не воспри-
нимаются и предупреждающий сигнал не поступает. Следствием этого является возникновение неболезненных трещин и язв, сопровождающихся восходящей инфекцией; внешние признаки болезни появляются с некоторым запаздыванием, что может повлечь за собой ампутацию (которой в обычных случаях удается избежать), например, при диабетической стопе.
Болевые синдромы развиваются главным образом у пациентов с диабетической полиневропатией и варьируют от раздражения болевых волокон (острая боль в стопах в состоянии покоя, особенно ночью, судороги в мышцах ног) до отсутствия боли в области диабетической язвы. Может наблюдаться также одновременно наличие раздражения и его отсутствие («болезненная анестезия») [5].
Лечение с помощью нуклеотидов
Целью любого лечения должно быть этиологическое вмешательство в метаболизм периферических нервов, чтобы прервать каскад феноменов, которые наблюдаются при болевых синдромах. С учетом этого особый интерес представляют исследования возможностей терапии с помощью нуклеотидов.
Нуклеотиды являются эссенциальными компонентами ДНК и РНК, которые влияют на метаболические пути, продуцирующие энергию, и играют важную роль в биосинтезе фосфолипидов и гликолипидов — веществ, присутствующих в большом количестве в периферических нервах. Ряд исследований in vitro свидетельствует о том, что уридин и цитидин подвергаются инкорпорации на ранних стадиях нервного повреждения [4]. В исследованиях, выполненных на животных, введение уридина трифосфата и цитидина монофосфата влечет за собой быстрое созревание миелиновых оболочек и
аксонов, а также увеличение скорости проведения по отдельным сенсорным и двигательным волокнам [7]. Поскольку нервные клетки не могут синтезировать эти нуклеотиды [1], их необходимо вводить извне, особенно при хронической невропатии.
Клинические исследования. Наиболее крупное исследование по применению пиримидиновых нуклеоти-дов, выполненное к сегодняшнему дню, включало 2083 пациента, наблюдавшихся у врачей общей практики, интернистов, ортопедов, отоларингологов и/или неврологов. Наиболее часто рецепты выписывались по поводу болевых синдромов (вертебральные синдромы, полиневропатии и другие невралгии). В качестве сопутствующей терапии во всех этих случаях обычно выступали анальгетики. Среди результатов лечения на первый план вышло улучшение симптомов, связанных с болью (быстрое улучшение симптомов — в 65,9 % случаев, отчетливое улучшение качества жизни — в 53,5 % случаев и уменьшение использования анальгетиков и НПВС — в 50,6 % случаев).
В исследовании, выполненном у 303 пациентов, страдающих от алкогольной невропатии [3], была обнаружена сходная эффективность пиримидиновых нуклеотидов по сравнению с двумя лекарственными формами витамина В в отношении симптомов боли, чувствительности и движения.
Материалы и методы исследования
В 2000 и 2001 гг. было отобрано 43 пациента (31 женщина и 12 мужчин в возрасте 48—73 лет), которые затем прошли курс лечения у врачей общей практики или интернистов. Спустя 3 месяца у 40 пациентов выполнили контрольное исследование (из трех остальных пациентов у двух изменился адрес, один был госпитализирован на долгое время по поводу тибиоперинеального перелома). У всех пациентов была выполнена клиническая и нейрофизиологическая диагностика диабетической сенсомоторной полиневропатии (I и II типы, прогрес-сирование сахарного диабета более пяти лет, НЬЛ1е > 7).
Оцениваемые показатели: неврологический статус в соответствии со шкалой невропатических нарушений (N08) [9], эффективность которой была подтверждена для случаев алкогольной полиневропатии. Были оценены коленный и ахиллов рефлексы, чувствительность нижних конечностей к прикосновению, вибрации, боли и температуре. Баллы от 3 до 5 свидетельствовали о слабо выраженной полиневропатии, от 6 до 8 — об умеренной полиневропатии и от 9 до 10 — о тяжелой диабетической полиневропатии.
В качестве лечения назначали препарат Келтикан в дозе 2 капсулы 2 раза в день в течение 3 месяцев. Пациентов обследовали в начале и по окончании лечения. Мы не производили модификаций исходной схемы терапии (это касалось и альфа-липоевой кислоты).
В табл. 1 представлены полученные результаты (в виде средних значений и диапазона дисперсии). Достоверность различий оценивали с помощью U-критерия Манна — Уитни. Видна тенденция к улучшению всех изученных показателей. Достоверные различия по сравнению с исходными значениями касались скорости сенсорного проведения в наружном подкожном нерве и субъективной оценки боли по болевой шкале.
Обсуждение
В соответствии с рядом теоретических соображений, экспериментальных и клинических данных необходимо постулировать, что назначение нуклеотидов полезно для лечения невропатий. Подобное лечение имеет этиологическую основу: если увеличение доставки нуклеотидов к нерву усиливает его регенерацию, то открываются более благоприятные перспективы для лечения невропатии. Результаты лечения выглядят особенно убедительными при множественных повреждениях периферических нервов, таких как полиневропатии.
Таким образом, анализ результатов, полученных у более чем 2000 пациентов [2], показал, что наилучшие результаты при назначении пиримидиновых нуклео-тидов наблюдаются в лечении хронического повреждения нервов. Лечение нуклеотидами ни в коем случае не может заменить тех средств, которые необходимы для улучшения метаболических процессов при сахарном диабете, однако оно может быть очень важным дополнением к ним. Рекомендуется одновременное назначение витаминов группы В и нуклеотидов, поскольку они имеют разные точки приложения. При полиневропатиях обычно возникает необходимость в назначении дополнительных обезболивающих средств (габапентина, карбамазепина, трициклических антидепрессантов) [5], что требует проведения дальнейших исследований.
Выводы
Результаты настоящего пилотного исследования свидетельствуют об уменьшении болевых симптомов и увеличении скорости проведения по наружному подкожному нерву при лечении диабетической невропатии с помощью Келтикана. Каких-либо побочных эффектов отмечено не было.
Таблица 1. Результаты лечения 40 пациентов с помощью препарата на основе пиримидиновых
нуклеотидов
Шкала невропатических нарушении (NDS) Малоберцовый нерв Наружный подкожный нерв, сенсорная СП Боль (цифровая болевая шкала)
СП моторного СП F-волнового
Долечения 7,9 (6,2-9,6) 43,5 (40,3-46,7) 40,1 (38,1-42,1) 37,5 (34,4-40,6) 6,02 (4,8-7,2)
Спустя 3 месяца 6,6 (5,1-8,1) 45,6 (43,4-47,8) 42,3 (40,8-44,9) 39,9* (36,7-43,2) 4,04* (2,7-5,3)
Примечания: СП — скорость проведения; * — различия достоверны (p < 0,05).
№1(39), 2011
www.neurology.mif-ua.com
49
Список литературы
1. Gerbershagen H.H. Pharmakotherapie im Bereich des peripheren Nervensystems // TW Neurologie/Psychiatrie. — 1991. — 6. — 21-23.
2. Hedding-Eckerich M. Therapie peripherer Nerveniäsionen mit Pyrimidinnukleotiden //Allgemeinarzt. — 2001. — 223. — 1184-1187.
3. Kretschmar C. et al. Die medikamentöse Therapie der alko-holschen Polyneuropathie//Fortschr. Med. — 1996. — 114. — 44394444.
4. Moses E.K. et al. Small molecular weight RNAs: altered metabolism in regenerating nerve//Biochem. — 1982. — Int. 5. — 177-184.
5. Müller D. Polyneuropathien-Epidemiologie und Diagnostik// Medizin im Bild. — 1998. — 4. — 1-4.
6. Sjöberg J. et al. Incorporation of phosphate into nucleotides of the dorsal roote ganglia of regenerating rat sciatic nerve // Brain Res. — 1987. — 415. — 270-274.
7. Watting B. et al. Nukleotide beschleunigen die Nervenregeneration //Z. Klin. Med. — 1991. — 46. — 1371-1373.
8. Wessley P. Neuropathische Schmerzen. — Springer, Wien — New York, 2001.
9. YoungM.J., Boulton A.G.M., MacleudA.F., WilliamsD.R.R., Fonkesen F.H. Multicenter study of the prevalence ofdiabetic peripheral neuropathy in the U.K. hospital clinic population // Diabeto-logica. — 1993. — 36. — 150-154.
10. Zenz M. Taschenbuch der Schmerztherapie, Wissenschaftl. — Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart, 1995. — S. 19.
Впервые опубликовано: Urban & Vogel,
Medien und Medizin Verlagsgesellschaft mbH&Co.KG, Munich, Year 120, No. IV/2002
Получено 01.02.11 □
Müller D., Germany
Л^УВАННЯ НЕВРОПАТИЧНИХ БОЛЬОВИХ СИНДРОМ1В Результати в1дкритого досл1дження препарату на основ! п1рим1динових нуклеотид1в
Резюме. Дане дослвдження було виконане в 2000 i 2001 рр. Пвд час нього 40 пащентгв, яи страждають ввд дибетично! полшевропатп, отримували Келтжан, препарат на осжда тримщинових нуклео-тидш, по 2 капсули 2 рази на день протягом 3 тсящв. Ощнювали невролопчний статус пащентш (за допомогою шкали невропатичних порушень (NDS)), швидкють проведення шпульсу по малогомшко-вому нерву i зовншньому пвдшюрному нерву, сприйняття болю (за вiзуальною аналогового шкалою). Результати: спостерпалася тенден-щя до полшшення вск вивчених показниюв. Вiрогiднi вщмшносп поршняно з початковими значеннями стосувалися швидком! сенсорного проведення в зовншньому пвдшюрному нервi й суб'ективно! оцгнки болю за вiзуальною ана^оговою шкалою.
Ключовi слова: невропатичний больовий синдром, дiабетична полшевропатш, лiкування нуклеотидами.
Müller D., Germany
TREATMENT OF NEUROPATHIC PAIN SYNDROMES Results of an open study of the efficacy of a preparation based on pyrimidine nucleotides
Summary. A study carried out in 2000 and 2001, treated 40 patients suffering from diabetic polyneuropathy with a formulation based on pyrimidine nucleotides called Keltikan. The patients took 2 capsules twice a day for 3 months. The neurological situation of patients was evaluated using the Neuropathy Disability Score (NDS), the conduction velocity of the peroneal nerve and the external saphenous nerve and the perception of pain according to a visual analogue scale. Results: there was a tendency to improvement in all parameters. The difference compared to the basal value of the sensory conduction velocity of the saphenous nerve, as well as the subjective score on the pain scale, were significant.
Key words: neuropathic pain syndrome, diabetic polyneuropathy, treatment with nucleotides.
