Лечение мочевой инконтиненции у детей с менингомиелоцеле методом периодической катетеризации мочевого пузыря Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

80

материалы 2-й научно-практической конференции урологов северо-Западного федерального округа рФ

лечение мочевой инконтиненции у детей с менингомиелоцеле методом периодической катетеризации мочевого пузыря

© И.Б. Осипов, С.А. Сарычев, А.Ю. Щедрина, Д.А. Лебедев, А.И. Осипов, Е.В. Соснин, Д.Е. Красильников

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» (г. Санкт-Петербург)

Цель исследования: оценить эффективность и безопасность периодической катетеризации (ПК) мочевого пузыря (МП) как способа лечения недержания мочи (НМ) у детей с менингомиелоцеле (ММЦ).

Материалы и методы. С 2005 по 2015 год в клинике детской урологии СПбГПМУ обследовано 126 пациентов, оперированных в периоде новорожденности по поводу ММЦ. При первичной оценке средний возраст детей составил 7 лет. Мальчиков было 59, девочек — 67. Все пациенты имели жалобы на НМ, требующее ношение подгузника. Для верификации особенностей инконтиненции применялись такие методы, как УЗ-мониторинг МП, уро-флоуметрия, цистометрия наполнения и опорожнения, а также профилометрия уретры. У 38 пациентов НМ отмечалось при пустом МП (тотальное НМ). При полном покое такие пациенты накапливали 70 ± 15 мл мочи, струйное мочеиспускание в процессе опорожнения не фиксировалось. У 50 детей НМ происходило при наполненном МП около 130 ± 20 мл (парадоксальное НМ) также при отсутствии струйного мочеиспускания. 22 ребенка накапливали средний объем (120 ± 18 мл) МП и опорожняли его, используя вспомогательную мускулатуру. Такое накопление мочи сопровождалось потерями стрессового или ургентного характера с сухими промежутками от 15 до 60 минут. Такое НМ расценено как смешанное. У 16 детей НМ было периодическим и имело ургентный характер у 3, стрессовый — у 4 и смешанный — у 9 детей. Достоверной связи между характером НМ, полом пациента и видом спинномозговой грыжи не выявлено. По данным уродинамических исследований нестабильность детрузора выявлена у 26 больных с ММЦ, низкая комплаентность МП — у 77,

уретрально-сфинктерная недостаточность — у 82. На этом фоне хроническая задержка мочи зафиксирована у 74 детей. Антихолинергиче-ская терапия, назначенная пациентам с тотальным НМ, привела к существенному улучшению накопления у 28 из 38 больных (объем МП увеличился до 125 ± 18 мл). Ни один из пациентов этой группы не смог опорожнять МП эффективно, и, следовательно, еще 28 детям с ММЦ потребовалась ПК. Таким образом, показания к проведению ПК были установлены у 102 из 126 детей с ММЦ (49 мальчиков, 53 девочки, средний возраст — 9 лет).

Результаты. Стартовая ПК оказалась легко применима у 70 из 102 больных с ММЦ (35 мальчиков, 45 девочек). 32 пациента (16 мальчиков, 16 девочек) не смогли систематически применять ПК вследствие болезненности (10 случаев), технических затруднений при катетеризации (особенности уретры, контрактуры нижних конечностей, ожирение — 6), плохих социальных условий (многодетные или асоциальные семьи, отказные дети — 6), высокой активности пиелонефрита (4 детям требовалась постоянная катетеризация) и по совокупности причин (6). У 36 из 70 пациентов, применяющих ПК, был достигнут социально значимый трехчасовой «сухой» период и возможность отказаться от подгузника. При проведении уретральной ПК МП зафиксировано 2 клинически значимых осложнения: уретроррагия — у одного мальчика и формировании ложного хода — у другого. В первом случае родители отказались от продолжения ПК, в другом случае была сформирована самокатетеризуемая везикостома. У 34 из 70 детей недержание мочи сохранялось на фоне ПК вследствие малой емкости МП (25) и снижения уретрального сопротивления (30).

<Ц> ^ециальный выпуск

том VI 2016

ISSN 2225-9074

21—22 апреля 2016 года, г. Санкт-Петербург

Выводы. У пациентов с ММЦ преобладают тяжелые (постоянные) виды мочевой инкон-тиненции, требующие внимания уролога и в 81 % случаев — дополнительных процедур в виде ПК. Уродинамические исследования у таких детей необходимо проводить в раннем возрасте для верификации НМ и своевременного ориентирования родителей в отношении правильного ухода за ребенком. Проведение ПК позволяет устранить хроническую задержку мочи и существенно уменьшить ее потери

при монотерапии в 52 % случаев. Свободная уретральная ПК осуществима у 70 % детей с ММЦ. Осложнения ПК встречаются крайне редко, как правило, у мальчиков. В случае осложнений или технических затруднений при уретральной катетеризации возможен переход на трансстомическое отведение мочи. В ряде случаев для контроля НМ у детей с ММЦ необходимо сочетать ПК с антихолинергической терапией.

малоинвазивное лечение обструктивного мегауретера при уретральной эктопии устья мочеточника у детей

© И.Б. Осипов, Д.А. Лебедев, С.А. Сарычев

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» (г. Санкт-Петербург)

Актуальность. Расширенная трактовка закона Вегерта — Мейера предполагает значительные структурные и функциональные изменения в верхнем сегменте удвоенной почки при уретрально-сфинктерной позиции устья добавочного мочеточника. В большинстве случаев пациентам с мегауретером при сфинктерной эктопии выполняют верхнюю геминефроуретерэктомию или реимпланта-цию мочеточника при частичной сохранности функции верхнего сегмента. Тяжесть оперативного вмешательства, особенно в группе детей раннего возраста, необходимость поиска малотравматичных методов хирургического лечения определили актуальность проблемы.

Цель и задачи. Определить возможность эндоскопического перемещения устья мочеточника при его низкой эктопии, оценить эффективность и безопасность вмешательства.

Материалы и методы. С 2005 по 2016 г. в отделении детской урологии СПбГПМУ лечение мегауретера на фоне уретральной эктопии устья добавочного мочеточника проведено 11 пациентам. Степень мегауретера варьировала от II до IV, процесс всегда был односторонним. Правосторонняя патология диагностирована у 6 детей, левосторонняя — у 5. Мальчиков было 4, девочек — 7 в возрасте от 6 мес. до 9 лет, среднее значение —

3,9 + 2,7 года, медиана — 3,1 года. В 4 случаях патология диагностирована пренатально, в 3 — при плановом ультразвуковом исследовании, 4 ребенка обследованы после атаки пиелонефрита. Во всех случаях при сонографии выявлена пиелоэктазия верхнего сегмента удвоенной почки с наличием слоя паренхимы не менее 3 мм, при экскреторной урографии диагностировано удвоение коллекторных систем и мочеточника с формированием уре-терогидронефроза верхней половины. У всех пациентов определялось накопление радиофармпрепарата при радиоизотопной ренос-цинтиграфии в паренхиме верхней половины удвоенной почки с резким замедлением скорости эвакуации, что определяло частично сохранную функцию верхнего сегмента и значительную обструкцию добавочного мочеточника. Решающим методом диагностики сфин-ктерной позиции добавочного устья служила цистоуретроскопия.

При цистоскопии выявлена сфинктерная эктопия устья у 8 и подсфинктерная у 3 детей. При подсфинктерной эктопии устья капельного недержания мочи не было вследствие сдавления внутриуретрального отдела мочеточника выше устья сфинктерами уретры. Подсфинктерную эктопию выявляли только у девочек. При сфинктерной эктопии

^ециальный выпуск

Том VI 2016

ISSN 2225-9074