Малоинвазивное лечение редукции емкости мочевого пузыря Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

82

материалы 2-й научно-практической конференции урологов северо-Западного федерального округа рФ

больным проведено лазерное рассечение передней стенки эктопированного мочеточника до позиционирования угла разреза на 0,5 см выше уровня внутреннего отверстия уретры. При подсфинктерной эктопии устья мочеточника проводили уретероскопию и выполняли формирование нового устья в мочевом пузыре в 0,5 см от внутреннего отверстия уретры путем создания контрапертуры в передней стенке мочеточника изнутри мочеточника. Для точного определения позиции будущей контрапертуры вначале, при цистоскопии, формировали точечный дефект на передней стенке мочеточника со стороны слизистой мочевого пузыря, на который ориентировались при формировании контрапертуры при уретероскопии. Это позволило избежать повреждения задней стенки мочеточника при рассечении во всех случаях. Стентирования мочеточника через перемещенное устье не проводили, для контроля гематурии на сутки устанавливали мочевой катетер без манжеты. Кровотечение из места разреза отмечено у 1 ребенка и было купировано гемостатиче-ской терапией, установкой постоянного катетера с манжетой для сдавления тканей в месте рассечения.

Результаты. Через 6-24 месяца проведено контрольное комплексное обследование. При ультразвуковом исследовании у всех 11 детей отмечено значительное сокращение лоханки верхнего сегмента удвоенной почки. При экскреторной урографии у 9 пациентов имелась положительная динамика в виде сокращения

диаметра мочеточника, регрессия картины мегауретера вплоть до нормализации пассажа мочи. При реносцинтиграфии отмечено улучшение захвата, паренхиматозного распределения и эвакуации радиофармпрепарата в верхнем сегменте удвоенной почки. При цистографии у 1 пациента выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс 3-й степени. При цистоуретроскопии перемещенное устье мочеточника располагалось всегда выше внутреннего отверстия уретры, имело округлую форму после формирования контрапертуры при подсфинктерной эктопии и треугольную после продольного рассечения передней стенки мочеточника при сфинктерной эктопии. Ге-минефроуретерэктомия не потребовалась ни одному ребенку. Клинически отмечено отсутствие активности мочевой инфекции у 10 детей без пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Выводы. Улучшение показателей уродина-мики отмечено у 91 % пациентов после эндоскопического перемещения устья добавочного мочеточника из уретры в мочевой пузырь. Вмешательство было малоинвазивным, с незначительным количеством осложнений в раннем послеоперационном периоде, позволив сохранить верхний сегмент удвоенной почки всем пациентам. Предложенная лечебная тактика может применяться для начальной линии терапии при уретральной эктопии устья добавочного мочеточника у детей с частично сохранной функцией верхнего сегмента удвоенной почки.

малоинвазивное лечение редукции емкости мочевого пузыря

© И.Б. Осипов, Д.А. Лебедев, С.А. Сарычев

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» (г. Санкт-Петербург)

Актуальность. Потеря пузырного объема и способности к растяжению стенки мочевого пузыря вследствие длительного ношения постоянного катетера является причиной синдрома «сухого мочевого пузыря». Дети, находящиеся на разгрузочном дренировании в течение нескольких лет, имеют атрактиль-

ный, низкокомплаентный детрузор с критически малой емкостью, составляющей несколько миллилитров, с атрофией мышечного слоя, неспособного к растяжению и накоплению мочи. Вследствие этого у детей этой группы возникает постоянное истечение мочи из сла-бонаполненного мочевого пузыря. Попытки

21—22 апреля 2016 года, г. Санкт-Петербург

решить проблему мочевого пузыря с редукцией емкости в большинстве случаев приводят к неудовлетворительным результатам. Вследствие этого применение различных вариантов кишечной цистопластики в последние годы явилось основным направлением лечения и социальной реабилитации пациентов этой группы.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения и социальной реабилитации детей с редукцией пузырной емкости.

Материалы и методы. В клинике урологии Педиатрического университета с 2009 по 2016 г. наблюдались 5 пациентов в возрасте от 3 до 6 лет с редукцией объема после операций высокого отведения мочи. Длительность «сухого мочевого пузыря» составила от 1 года до 5 лет. Причиной длительного разгрузочного дренирования явились тяжелые нарушения уродинамики в виде двустороннего пузыр-но-мочеточникового рефлюкса 5-й степени на фоне клапана задней уретры у двух детей, обструктивного мегауретера с двух сторон у 2 детей, опухоли малого таза с раздавливанием тканей мочевого пузыря и мочеточников в 1 случае.

Емкость мочевого пузыря по данным ци-стографии составляла от 3 до 20 мл. У 2 детей диагностирован пузырно-мочеточниковый рефлюкс высокой степени в нижний отдел мочеточника с выбросом контраста из уретеро-кутанеостомы. Уродинамическое обследование показало во всех случаях высокую степень ригидности стенки мочевого пузыря на фоне его критически малой емкости. Подтекание мочи помимо уродинамического катетера происходило при давлении выше 60 см вод. ст., что свидетельствовало о сохранной функции сфин-ктерного аппарата. При цистоскопии стенка мочевого пузыря была трабекулярной, имела белесоватый оттенок за счет ухудшенного кровоснабжения, в просвете определялось мучнистое содержимое. Для увеличения пузырного объема гидродинамически воздействовали на мочевой пузырь, активно наполняя его через аппендикостому у 1 ребенка, у 2 детей — по мочевому катетеру, у 2 — через уретерокута-неостому. Для нагнетания раствора фураци-лина в мочевой пузырь были использованы системы для капельных вливаний, присоеди-

ненные к мочевому полихлорвиниловому катетеру и поднятые на высоту 100-140 см.

После проведения катетера начинали подавать жидкость до ощущения значительного позыва или боли в нижних отделах живота, после чего подачу жидкости прекращали и продолжали гидробужирование в течение 20 минут или более при непротивлении ребенка проводимой терапии. В одном случае гидробужирование проводилось в течение всего ночного сна пациента. По достижении емкости в 15-30 мл выполняли ботулиноте-рапию детрузора всем пациентам. При проведении ботулинотерапии имелись технические трудности при эндоскопическом маневрировании в малом мочевом пузыре, уменьшение площади инъекционного поля. Сроки лечения составили от 12 до 60 месяцев. Емкость мочевого пузыря в среднем увеличивалась на 4,722,3 мл в месяц (в среднем — 11,2 + 7,6 мл). Бо-тулинотерапия детрузора проведена дважды каждому ребенку, при этом при проведении повторной ботулинотерапии двум детям проведено эндоскопическое устранение пузыр-но-мочеточникового рефлюкса 5-й степени. Все дети с сохранной уретрой в дальнейшем были оперированы с закрытием уретерокута-неостом и формированием физиологической деривации мочи.

Результаты. Самостоятельное мочеиспускание сформировано у 3 пациентов, один из них не имеет остаточной мочи. Двое детей нуждаются в постоянной катетеризации мочевого пузыря: в одном случае в связи с его неполным опорожнением, у другого пациента уретра облитерирована, деривация мочи происходит по аппендикоцистостоме. При цисто-графии мочевой пузырь у 3 пациентов имел правильную форму, у 2 определяются истинные дивертикулы. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс устранен во всех случаях. При ультразвуковом исследовании стенка мочевого пузыря имела выраженный мышечной слой толщиной до 4 мм с необедненным кровоснабжением при осмотре в режиме цветного дуплексного картирования кровотока. При уродинамическом исследовании отмечены хорошая адаптивная способность детрузора, отсутствие признаков гиперактивности и снижения комплаентности.

84

Материалы 2-й научно-практической конференции урологов Северо-Западного федерального округа РФ

Выводы. Гидробужирование мочевого пузыря на фоне этапной ботулинотерапии детрузора показало высокую эффективность у всех пациентов с длительным синдромом «сухого мочевого пузыря» и редукцией пузырной емкости, позволив нормализовать уродинамику нижних мочевых путей и добиться состояния здорового мочевого пузыря в половине случаев, значительно улучшить социальную реабилитацию у всех пациентов. Лечебное

воздействие при редукции емкости мочевого пузыря проводилось в течение значительного промежутка времени, что было принято с пониманием со стороны родителей пациентов. Гидродистензия ригидного детрузора с постепенным наращиванием его емкости на фоне поддержки внутрипузырными инъекциями ботулинического токсина позволила избежать кишечной пластики мочевого пузыря во всех случаях.

изменение содержания -2-про-простатспецифического и простатспецифического антигенов в крови мужчин разных возрастных групп

© С.В. Понкратов, В.Х. Хейфец, О.Ф. Каган

Госпиталь «ОрКли» (г. Санкт-Петербург)

Рак предстательной железы наиболее часто встречается у лиц пожилого возраста. В то же время доказана генетическая предрасположенность к данному заболеванию, в связи с чем недуг может регистрироваться и в относительно молодом возрасте. Однако скрининговые программы не акцентированы на молодом контингенте пациентов с данной патологией, что зачастую приводит к диагностическим ошибкам и верификации заболевания на поздних стадиях развития. В настоящее время в современной литературе мало внимания уделяется возрастным изменениям диагностических критериев рака предстательной железы, однако в отдельных случаях именно этот фактор играет решающую роль в постановке диагноза на ранней стадии. Несвоевременная диагностика значительно снижает шансы больного на благоприятный исход.

Целью проведенного исследования было определение возрастных изменений -2-про-простатспецифического и простатспецифиче-ского антигенов у мужчин.

В ходе исследования было обследовано 100 мужчин разных возрастных групп. Для диагностики рака и доброкачественной гиперплазии предстательной железы, определения стадии опухолевого процесса и состояния тазовых лимфатических узлов использова-

ли УЗИ, КТ, МРТ, лабораторные показатели и трансректальную биопсию опухоли.

Все мужчины были разделены на 4 группы: 1-ю группу составили 50 больных в возрасте более 60 лет; во 2-ю группу были включены 50 пациентов в возрасте 40-60 лет. Обследуемые всех групп были сопоставимы по сопутствующей патологии, числу, стадии и степени рака и доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Статистический анализ полученных данных чувствительности, специфичности, точности, прогностической значимости негативного и положительного диагностического заключения на основе сравнения исследуемых параметров выявил следующие особенности.

Во-первых, диагностическая значимость исследуемых веществ в возрасте 40-60 лет имеет достоверные отличия (р < 0,05) в среднем 20-35 %. Во-вторых, у мужчин в возрасте старше 60 лет отличия по диагностической значимости -2-про-простатспецифического и простатспецифического антигенов у мужчин с подозрением на рак предстательной железы, доброкачественную гиперплазию или физиологические возрастные изменения имеют характер тенденции, не превышая по ряду показателей разницы в 5 %. В-третьих, наиболее частыми противоречивыми результатами комплексного обследования ха-