CC BY
12
© Т.А. Девятова, 1998
Лечение методом чрескостного остеосинтеза диафизарных дефект - псевдоартрозов бедренной кости, осложненных концевой формой хронического посттравматического
остеомиелита
The Method of Transosseous Osteosynthesis in Management of Femoral Shalt Pseudarthrosis-Defects Complicated with Marginal Shape of Chronic Post-Traumatic Osteomyelitis
Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г. А. Илизарова, г. Курган (Генеральный директор — академик РАМТН, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ В.И. Шевцов)
В настоящей работе приведены результаты лечения методом открытого и закрытого чрескостного остеосинтеза 21 больного с диафизарными дефект-псевдоартрозами бедренной кости, осложненными концевой формой хронического посттравматического остеомиелита. Положительные результаты медицинской реабилитации достигнуты у 95,2 % пациентов. Более эффективным было применение методик чрескостного остеосинтеза с адекватным оперативным вмешательством на остеомиелитическом очаге, по сравнению с использованием закрытого остеосинтеза.
Ключевые слова: кость, дефект, диафиз бедра, посттравматический остеомиелит, чрескостный остеосинтез.
The given work reports on the results of management of 21 patients with femoral shaft pseudarthrosis-defects complicated with marginal shape of chronic post-traumatic osteomyelitis using the method of open and closed transosseous osteosynthesis. Positive outcomes of medical rehabilitation have been obtained in 95,2% of the patients. The application of transosseous osteosynthesis techniques with adequate operative intervention in osteomyelitic focus has been more effective than closed osteosynthesis.
Key words: bone, defect, femoral shaft, post-traumatic osteomyelitis, transosseous osteosynthesis.
Т.А. Девятова
T.A. Deviatova
ВВЕДЕНИЕ
Лечение больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом длинных трубчатых костей, несмотря на широкие возможности современной травматологии и ортопедии, остается наиболее сложным. Трудноразрешимой задачей является и полноценная реабилитация больных с диафизарными дефектами бедренной кости, осложненными хроническим посттравматическим остеомиелитом. Это обусловлено тем, что при лечении данной патологии необходимо не только купирование остеомиелитического процесса, но и устранение сопутствующих анатомо-функциональных патологических состояний конечности: нарушение опороспособности, укорочение сегмента, деформации и контрактуры смежных суставов [1-6].
да управляемого чрескостного остеосинтеза появились новые возможности в лечении этой категории больных. Преимуществом использования метода является то, что его применение позволяет не только ликвидировать остеомиели-тический процесс, но и одновременно с этим произвести рациональную ортопедическую реконструкцию пораженных сегментов конечности [7-9].
Учитывая разнообразие клинических проявлений и распространенности остеомиелитиче-ского процесса, целью настоящего исследования явилось изучение эффективности применения методик чрескостного остеосинтеза в конкретной группе больных с поражением концевых отделов отломков бедренной кости.
С внедрением в клиническую практику мето-
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Нами проанализирован опыт лечения методом чрескостного остеосинтеза 21 больного с диафизарными дефект-псевдоартрозами бедренной кости, осложненными концевой формой хронического посттравматического остеомиелита. У 7 больных остеомиелитический процесс локализовался в одном, а у 14 - в обоих отломках.
Среди общего числа пациентов было 20 мужчин и одна женщина. Возраст больных составлял от 8 до 56 лет. Превалировали пациенты трудоспособного возраста (табл. 1.).
Таблица 1
Распределение больных по возрасту
Возраст в годах до 9 10-20 21-30 31-40 41-50 51-60 всего
Число больных 1 2 8 5 4 1 21
Различную степень стойкой нетрудоспособности имели 18 человек. Инвалидами первой группы было двое, второй группы - 15 больных. Не имели инвалидности 4 пациента. Из них два -учащиеся, остальные не работали. Давность заболевания составляла от года до 15 лет и представлена следующим образом (табл. 2).
Таблица 2
Распределение больных по давности заболевания
Давность от 1 до 5 от 5 до
заболевания свыше всего
10 10
в годах
Число
больных 12 6 3 21
Все пациенты в анамнезе имели травму бедра, ранее многократно оперированы. Больным неоднократно производились секвестр - и секве-стрнекрэктомии, костная пластика, остеосинтез металлическими конструкциями и аппаратами внешней фиксации различных модификаций.
На основе разработанной в РНЦ "ВТО" классификации ложных суставов и дефектов длинных трубчатых костей с позиций чрескостного остеосинтеза истинный дефект кости, подлежащий возмещению, определялся суммированием имеющегося рентгенологически видимого диастаза, анатомического укорочения сегмента и величины предполагаемой резекции кости [10].
С учетом особенностей анализируемой патологии, участок кости, подлежащий резекции, включал в себя потерю костной ткани при сек-вестрнекрэктомии и обработке концов отломков до конгруэнтности. С учетом этого по величине истинного (суммарного) дефекта бедренной кости больные распределялись следующим образом (табл. 3).
Таблица 3
Распределение больных по величине истинного дефекта
Величина дефекта в см 7-9 10-12 13-15 16-18 22-24 всего
Число боль-
8 7 3 2 1 21
ных
При этом величина укорочения конечности составляла от 3 до 13см.
Вследствие предшествующих травм и оперативных вмешательств у всех больных были единичные или множественные рубцы, причем у 17 они были спаяны с подлежащими тканями. При поступлении у всех пациентов функционировали свищи в количестве от одного до 6, у двоих были трофические язвы.
Все лечившиеся больные страдали хроническим посттравматическим остеомиелитом. Рентгенологически определялось поражение концевого отдела одного из отломков у 7 и поражение обоих концов отломков - у 14 больных.
При поступлении дополнительными средствами опоры и различными видами иммобилизации (гипсовые повязки, ортопедические туторы и т.д.) пользовались все пациенты.
Следствием предшествующей травмы, длительной гипсовой иммобилизации и различных оперативных вмешательств на бедре явились стойкие контрактуры и анкилозы смежных суставов. Контрактуры коленного сустава выявлены у 15, анкилозы коленного сустава - у 4, контрактуры коленного и тазобедренного суставов -у одного, контрактуры коленного и голеностопного суставов - у одного больного.
Исходя из симптомокомплекса патологии нами дифференцированно использовались методики чрескостного остеосинтеза. При определении показаний к ним учитывались следующие факторы:
- характер остеомиелитического очага (локализация, распространенность гнойного процесса, наличие полостей, свободно лежащих секвестров, инородных тел, тип мозолеобразования, дисконгруэнтность концов отломков, остеопо-роз, остеосклероз);
- наличие сопутствующей ортопедической патологии (псевдоартроз, дефект костного сегмента, деформация, укорочение, контрактуры смежных суставов);
- состояние мягкотканного футляра поврежденной конечности (макро- и микроциркуляция, иннервация, наличие рубцовых изменений мягких тканей, трофических язв, ран).
Исходя из анализа сложившейся клинической картины нами использовались варианты методик чрескостного остеосинтеза, классификация которых разработана в РНЦ «ВТО» [11].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Закрытый остеосинтез с применением компрессии, дистракции или их комбинации использовался у 8 больных в случаях, когда оперативное вмешательство на очаге поражения было не показано: при конгруэнтных концах отломков, гиперпластическом типе мозолеобразова-ния, локализованном концевом остеомиелите, отсутствии секвестров, инородных тел.
Закрытый монолокальный компрессионный остеосинтез (ЗМКО) применялся с целью ликвидации остеомиелита, достижения сращения без восстановления анатомической длины конечности при конгруэнтных концах отломков с гиперпластическим типом мозолеобразования, концевым остеомиелитом без секвестров у одного пациента с величиной дефекта 13 см.
Закрытый монолокальный дистракционный остеосинтез (ЗМДО) использован при лечении одного пациента с величиной дефекта 10 см для купирования хронического остеомиелитическо-го процесса с одновременным восстановлением целостности и удлинением конечности при локализованном остеомиелите, гиперпластическом типе мозолеобразования. Срок дистракции - 58, фиксации - 221 день. Свищ закрылся через месяц после операции. После снятия аппарата: ось сегмента правильная, дефект возмещен.
Применение закрытого монолокального комбинированного компрессионно-
дистракционного (ЗМККДО) и закрытого монолокального последовательного компрессионно-дистракционного остеосинтеза (ЗМПКДО) позволило решить такие лечебно-реабилитационные задачи, как ликвидация остеомиелита, коррекция имеющейся деформации, достижение сращения и удлинение конечности в один этап.
Методом ЗМККДО пролечен один больной с дефектом бедренной кости 10 см, методом ЗМПКДО - двое пациентов с дефектами 9 и 10 см. У больных, пролеченных методом закрытого монолокального чрескостного остеосинтеза, отмечалось обострение остеомиелитического процесса в периоде фиксации. Им производилось вскрытие и дренирование гнойных затеков, ревизия свищевого хода, перепроведение спиц из-за воспаления мягких тканей, консервативное противовоспалительное лечение.
Закрытый билокальный комбинированный компрессионно-дистракционный остеосинтез (ЗБККДО) применялся у двоих, а закрытый билокальный последовательный дистракционно-компрессионный остеосинтез (ЗБПДКО) - у одного больного для ликвидации остеомиелита, восстановления целостности и удлинения конечности тогда, когда секвестрэктомия не была
показана, а дефект возмещался за счет удлинения одного из отломков. Ребенку произведено замещение дефекта 7 см методом дистракцион-ного эпифизеолиза. Период дистракции составил 135 дней, фиксации - 146. Достигнуто сращение, клинически ось бедра правильная. Свищ закрылся через 6 месяцев после снятия аппарата.
Открытый остеосинтез осуществлялся, когда была необходимость оперативного вмешательства на остеомиелитическом очаге: при наличии свободно лежащих секвестров, инородных тел, дисконгруэнтных концах отломков, гипопласти-ческом типе мозолеобразования, остеосклерозе. Применялся у 13 больных.
Открытый монолокальный компрессионный остеосинтез (ОМКО) производился 6 больным с целью ликвидации остеомиелита, достижения сращения без восстановления длины сегмента в тех случаях, когда задача возмещения дефекта на данном этапе не ставилась. Им выполняли секвестрнекрэктомии с подработкой концов отломков до конгруэнтности и осуществляли компрессию на их стыке. Средний срок фиксации - 231 день. Сращение достигнуто у 4, тугая амортизация на стыке концов отломков после снятия аппарата определялась у двоих пациентов. Ось сегмента правильная, свищи закрылись в процессе лечения у всех лечившихся.
Открытый монолокальный дистракционно-компрессионный остеосинтез (ОМДКО) использован при лечении одного пациента с дефектом бедренной кости 13 см, сопровождающимся смещением отломков по длине. После репозиции выполнена секвестрнекрэктомия с адаптацией концов отломков до конгруэнтности и созданием компрессии в зоне их контакта. Сращение достигнуто, ось сегмента правильная, остаточное укорочение 10 см, свищи закрылись на 10 сутки после операции.
Открытый билокальный комбинированный компрессионно-дистракционный остеосинтез (ОБККДО) выполнен 6 больным с дефектом бедренной кости от 7 до 14 см. После радикальной секвестрнекрэктомии с подработкой концов отломков до конгруэнтности на стыке фрагментов осуществлялась компрессия, а возмещение дефекта производилось за счет удлинения одного из отломков. Средние сроки дистракции -71 день, фиксации - 127 дней. У всех пациентов сращение достигнуто, ось сегмента правильная, дефекты возмещены, свищи закрылись в процессе лечения.
Исходы реабилитационного лечения в сроки до года изучены у всех больных с диафизарны-ми дефект-псевдоартрозами бедренной кости,
осложненными хроническим посттравматическим остеомиелитом. В течение 2-3 месяцев после снятия аппарата перешли к полной функциональной нагрузке конечности 17 больных (80,9%). В течение последующих трех месяцев еще 3 пациента стали полностью нагружать ногу. Только один больной вследствие наступившего осложнения (сформировался ложный сустав в области стыка отломков) не мог перей-
ти к полной нагрузке. Свищи закрылись в процессе лечения у 18 больных (85,7%). И только у троих пациентов, при лечении которых применялись методики закрытого чрескостного остео-синтеза без вмешательства на остеомиелитиче-ском очаге, свищи закрылись в течение 6 - 12 месяцев после снятия аппарата. Положительные результаты лечения получены в 95,2 % случаев.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, при анализе результатов лечения в рассматриваемой группе больных обращают на себя внимание частые обострения остеомиелита на этапах остеосинтеза, поздние сроки закрытия свищей, большие сроки фиксации при применении методик закрытого остео-синтеза. Радикальное оперативное вмешательство на гнойно-некротическом очаге позволило обеспечить стойкое купирование остеомиелита в более короткие сроки. Реабилитационный эффект был выше при использовании методик открытого билокального остеосинтеза, когда
Адекватное оперативное вмешательство на остеомиелитическом очаге является важным, если не решающим, фактором в ликвидации хронического гнойно-некротического процесса в кости. Поэтому при лечении больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом целесообразнее использовать методики открытого остеосинтеза и более дифференцированно определять показания к закрытому.
после оперативного вмешательства на остео-миелитическом очаге, дефект возмещался удлинением одного из отломков.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных хроническим остеомиелитом / М.К. Панченко, И.П. Вернигора, А.И. Суржик и др. // Материалы VIII съезда травматологов - ортопедов УССР. - Киев, 1980. - С. 213-216.
2. Каплан А.В. и др. Гнойная травматология костей и суставов / А.В. Каплан, Н.Е. Махсон, В.М. Мельникова. - М.: Медицина,
3. Якунина Л.Н. Костно-пластическое замещение больших дефектов бедренной кости после травм и остеомиелита // Восстановительные операции на опорно-двигательной системе. - Кишинев, 1989. - С. 11-14.
4. Никитин Г.Д. и др. Хронический остеомиелит: Пластическая хирургия / Г.Д. Никитин, А.В. Рак, С.А. Линник, И.А. Агафонов. - Л.: Медицина, 1990. - 200 с.
5. Грицай Н.И. Комплексное лечение больных посттравматическим остеомиелитом длинных костей: Автореф. дис... д-ра мед. наук. - Киев, 1992. - 39 с.
6. Ангельский А.А. Лечение больных посттравматическим остеомиелитом бедренной кости: Автореф. дис... канд. мед. наук. -Кемерово, 1995. - 20 с.
7. Илизаров Г.А. Возможности лечения ложных суставов и дефектов длинных трубчатых костей по нашему методу // V Всесо-юзн. съезд травматол.-ортопедов (Одесса, 22-24 сентября 1988 г.): Тез. докл. - М., 1988. - Ч.П. - С. 28-30.
8. Особенности медицинской реабилитации методом чрескостного остеосинтеза больных хроническим остеомиелитом / Г.А. Илизаров, А.М. Аранович, С.А. Паевский, В.И. Шляхов // Вопр. чрескост. остеосинтеза по Илизарову...: Сб. науч. работ. - Курган, 1990. - Вып. 15. - С. 74 - 83.
9. Клюшин Н.М., Паевский С.А., Девятова Т.А. Анализ двадцатилетнего опыта лечения по Илизарову ортопедо-травматологических больных в случаях, осложненных хроническим остеомиелитом // Метод Илизарова - достижения и перспективы: Тез. докл. междунар. конф., посвящ. памяти акад. Г.А. Илизарова. - Курган, 1993. - С. 250-251.
10. Шевцов В.И. и др. Дефекты костей нижней конечности. Чрескостный остеосинтез по методикам РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова / В.И. Шевцов, В.Д. Макушин, Л.М. Куфтырев. - Курган, 1996. - 502 с.
11. Илизаров Г.А. Некоторые вопросы теории и практики компрессионного и дистракционного остеосинтеза // Чрескостн. ком-прессион.-дистракцион. остеосинтез в травматол. ортопед. - Вып. I. - Курган, 1972. - С. 2-34.
Рукопись поступила 1.06.98.
1985. - 384 с.
