CC BY
35
10. 5-Year urinary and sexual outcomes after radical prostatectomy: Results from the prostate cancer outcomes study / D.F. Penson [et al.] // J Urol. - 2005. - Vol. 173. - P. 1701.
11. Efficacy of an assisted low-intensity programme of perioperative pelvic floor muscle training in improving the recovery of continence after radical prostatectomy: a randomized controlled trial / D. Tienforti [et al.] // BJU Int. - 2012. - Vol.14. - P. 146-153.
12. Walsh P.C. Radical prostatectomy for the treatment of localized prostatic carcinoma // Urol.Clin. North. Am. - 1980. - Vol.7. - P. 583-591.
УДК: 616.65-066.6-08:612.616.1:616-008.64-053.81/.85-055.1(046) © Д.И. Ганов, С.А. Варламов, А.Ф. Лазарев, 2015
Д.И. Ганов1, С.А. Варламов2, А.Ф. Лазарев2 ЛЕЧЕНИЕ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО КАСТРАЦИОННО-РЕФРАКТЕРНОГО РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У МУЖЧИН СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА
'ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет»
Минздрава России, г. Барнаул 2Алтайский филиал ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина», г. Барнаул
Пять пациентов в возрасте от 55 до 60 лет с кастрационно-резистентным метастатическим раком предстательной железы (КРРПЖ) получали лечение кабазитакселом в дозе 25 мг/м2 с преднизолоном 10 мг в сутки. Общая средняя продолжительность времени до прогрессирования составила 8 месяцев. Медиана общей выживаемости при анализе продолжительности жизни больных, получавших кабазитаксел с преднизолоном, составила 12,8 месяца. У пациентов с метастатическим КРРПЖ среднего возраста после его прогрессирования на первой линии химиотерапии доцетакселом при лечении кабази-такселом в комбинации с преднизолоном были положительные результаты лечения.
Ключевые слова: кастрационно-рефрактерный рак предстательной железы, кабазитаксел, костные метастазы.
D.I. Ganov, S.A. Varlamov, A.F. Lazarev TREATMENT OF METASTATIC CASTRATION-REFRACTORY PROSTATE CANCER IN MIDDLE-AGED MEN
Five patients aged from 55 to 60 with metastatic castration-refractory prostate cancer were treated with Cabazitaxel at a dose of 25 mg/m2 with Prednisolone 10 mg per day. The total average length of time to achieve progression was 8 months. When analyzing the life expectancy of patients receiving Cabazitaxel with Prednisolone, the median overall survival was 12.8 months. Patients with metastatic castration-refractory prostate cancer of middle age after its progression at the first line of chemotherapy with Docet-axel when treated with Cabazitaxel in combination with Prednisolone showed positive treatment results.
Key words: metastatic castration-refractory prostate cancer, Cabazitaxel, bone metastases.
Рак предстательной железы (РПЖ) в наше время является часто встречающимся злокачественным новообразованием предстательной железы у мужчин во всем мире. При изучении статистических данных уже никого не удивляет рост заболеваемости и смертности от рака предстательной железы, в США и ряде стран Европы РПЖ занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости у мужчин [1]. Впервые в России в 2010 году в структуре онкологической заболеваемости мужского населения РПЖ оказался на втором месте с показателем заболеваемости 40,2 на 100 000 мужчин. Темпы прироста заболеваемости РПЖ в последние десятилетия не снижаются. Все еще чаще рак предстательной железы выявляется в России в местно-распространенной и метастатической стадиях [2,3]. В настоящие время все больше появляется пациентов с метастатическим кастраци-онно-рефрактерным раком предстательной железы в возрасте до 60 лет. Отсутствие эффекта от проводимого лечения этой тяжелой группы пациентов, прогрессирование заболевания на фоне лечения, появление новых оча-
гов метастазирования на фоне гормональной терапии антиандрогенами, антагонистами лю-теинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ), проведение хирургической кастрация наводят на мысль о резистенции к данному виду лечения. Согласно современным концепциям критериями КРРПЖ считаются про-грессирование заболевания (рост уровня про-статоспецифического антигена (ПСА) или прогрессирование по данным радиологического обследования) на фоне кастрационного уровня тестостерона в сыворотке крови (тестостерон <50 нг/дл либо <1,7 нмоль/л) [4]. Радиологическую оценку проводят с использованием критериев ЯБСКТ и PCWG2, согласно которым прогрессированием заболевания считают появление >2 новых неизмеряе-мых очагов в костях по данным сканирования костей или увеличение размеров суммы диаметров измеряемых опухолевых очагов >20% от исходных размеров, или появление новых очагов. До недавнего времени онкоурологам практически нечего было предложить для лечения данных пациентов. На костные метастазы проводилась лучевая терапия, применялись
бисфосфонаты и радиофармтерапия Стронци-ем-89, назначалась симптоматическая терапия. Б.Я. Алексеев, К.М. Нюшко [5] оценивали эффективность октреотида в комбинации с дексаметазоном. Стабилизация уровня ПСА отмечена у 41,7% больных. Лечение больных октреотидом не сопровождалось какими-либо серьезными специфическими побочными токсическими реакциями. Преходящая гипергликемия отмечена только у 3 пациентов. П.Г. Березин, В.В. Милованов, А.А. Иванников [6] опубликовали результаты лечения 14 больных КРРПЖ октреотидом лонг. Назначение аналогов соматостатина (октреотид-лонг ФС) у больных КРРПЖ и пациентов с метастатической формой КРРПЖ дает значимые результаты по клиническому эффекту, не приводит к развитию тяжелых эффектов, препарат легко переносится и при первичном КРРПЖ позволяет снизить уровень ПСА более чем на 50% в течение 1 месяца лечения. Д.И. Ганов, С.А. Варламов [7] опубликовали результаты лечения 15 больных КРРПЖ октреотидом депо. Были получены положительные результаты: снижение уровня ПСА отмечено у 60% больных, стабилизация - у 26,7%, прогрессирова-ние - у 13,3%. Снижение градации боли отмечено у 80% больных. Нами была выявлена хорошая переносимость препарата, что особенно оправданно применение данного режима у пожилых пациентов с отягощенным соматическим статусом.
Однако четких рекомендаций лечения КРРПЖ сейчас нет, стандартным методом терапии КРРПЖ является химиотерапия до-цетакселом в дозе 75 мг/м2 1 раз в 3 недели внутривенно в комбинации с преднизолоном 10 мг/сутки постоянно, так как данная схема лечения в рандомизированном исследовании привела к достоверному увеличению общей выживаемости больных. Продолжительность жизни у пациентов с КРРПЖ невелика. В среднем через 6-12 месяцев после начала терапии доцетакселом наблюдается прогресси-рование процесса. Затем пациентам назначалась только симптоматическая терапия. В 2010 году в США был одобрен новый препарат из группы таксанов - кабазитаксел - для лечения КРРПЖ. В России кабазитаксел был зарегистрирован в 2012 году. Кабазитаксел является таксаном нового поколения, работает в отношении опухолей, резистентных к до-цетакселу [8]. Эффективность кабазитаксела при доцетакселрезистентных опухолях РПЖ связана с заменой двух гидроксигрупп на ме-токсигруппы, две метоксигруппы также улучшают проникновение кабазитаксела че-
рез гематоэнцефалический барьер, что является положительным отличием кабазитаксела от доцетаксела [9,10].
Материал и методы
В 2013 году в Алтайском онкологическом диспансере 5 пациентов в возрасте от 55 до 60 лет с кастрационно-резистентным метастатическим раком предстательной железы получали лечение кабазитакселом с предни-золоном. Диагнозы у всех пациентов верифицированы, гистологически выявлена адено-карцинома: умереннодиференцированная у 2 пациентов, низкодиференцированная у 3 пациентов. У всех пациентов на момент начала лечения была зарегистрирована кастрацион-но-резистентная форма рака простаты согласно всем характеристикам КРРПЖ. Всем пациентам ранее проводилась гормонотерапия в различных вариантах. На момент начала лечения у четырех (80,0%) пациентов ранее была выполнена хирургическая кастрация, а у одного (20,0%) проведена химическая кастрация. Все пациенты имели генерализованную форму рака предстательной железы. У всех имелись костные метастазы. Средний уровень сывороточного тестостерона составлял 0,5 нг/мл. Помимо гормонального лечения в различных режимах, которое ранее получали все без исключения пациенты, им также проводили другие методы специального лечения. После установления гормонорезистентности все пациенты получили стандартный метод терапии КРРПЖ - химиотерапию доцетакселом в дозе 75 мг/м2 1 раз в 3 недели внутривенно в комбинации с преднизолоном. Троим пациентам назначалась паллиативная дистанционная лучевая терапия костных метастаз, все пациенты получали лечение бисфосфонатами. Эффективность лекарственного лечения оценивали после каждого курса комбинированной терапии с кабазитакселом, проводя тщательный гематологический контроль, определение уровня сывороточного ПСА, оценку качества жизни больного и уровня болевого синдрома. При изучении состояния пациента проводилась: оценка общего состояния (статуса больного) по 5-балльной шкале ECOG, рекомендованной в 1988 году комитетом экспертов ВОЗ и представляющей собой модификацию шкалы Карновского; оценка болевого синдрома по 5-балльной шкале (от 0 до 4 баллов) по Coleman et al. (1988, 1991 гг.). При положительном ответе на лечение проведение комбинированного лечения продолжали до момента наступления прогрессирования. К положительному эффекту относили снижение уровня ПСА сыворотки крови или стабилиза-
цию его уровня, положительную динамику показателей общего и биохимического анализов крови, снижение уровня болевого синдрома и улучшение качества жизни пациента. Пациенты получали кабазитаксел в дозе 25 мг/м2. Препарат вводили внутривенно каждые 3 недели. Максимально допустимое количество введений составило 9 циклов. Все пациенты дополнительно получали 5 мг преднизо-лона дважды в сутки перорально. Результаты и обсуждение Три цикла лечения перенесли все пять пациентов. При контроле ПСА установлено, что у 3 (60,0%) больных отмечена положительная динамика на фоне лечения, у 2 (40,0%) отмечена стабилизация опухолевого процесса (табл. 1). Таким образом, мы получили положительный ответ у пациентов с кастрационно-рефрактерным метастатическим раком предстательной железы, получивших лечение каба-зитакселом в дозе 25 мг/м2 с 5 мг преднизолона дважды в сутки перорально (р<0,005).
Таблица 1
Эффективность лечения кабазитакселом с преднизолоном
в зависимости от уровня ПСА после 3 месяцев лечения
Показатель Количество, абс. (%)
Снижение ПСА 3 (60,0)
Стабилизация ПСА 2(40,0)
Нарастание ПСА 0(0,0)
Всего... 5(100,0)
Таблица показывает уровень ПСА на фоне лечение кабазитакселом в дозе 25 мг/м2 каждые три недели с преднизолоном (5 мг) дважды в сутки перорально. У 3 (60%) пациентов отмечено снижение ПСА на фоне лечения. У пациентов, принимающих лечение, осложнений, приведших к отмене кабазитак-села, не было. В первые дни после введения отмечались тошнота и слабость. Снижения гематологических показателей не отмечалось. Средний индекс шкалы Карновского до лечения составлял 70%. Средний индекс шкалы Карновского после 3 месяцев лечения не изменился. Изучив болевой синдром, мы выявили отсутствие увеличения болей. Средний уровень индекса боли по шкале Колемана за время исследования не увеличился, что,безусловно, является хорошим результатом у этой категории больных. В табл. 2 представлены основные результаты комбинированного лечения по схеме кабазитакселом в дозе 25 мг/м2 каждые три недели с преднизолоном после шести циклов: у 2 (40,0%) пациентов отмечали снижение уровня ПСА, у 2 (40,0%) отмечали уменьшение или отсутствие болевого синдрома, у 1 (20,0%) пациента выявлены новые метастазы в течение 6 месяцев лечения.
Таблица 2
Основные результаты лечения кабазитакселом с преднизолоном после 6 месяцев лечения_
Показатель Количество, абс. (%)
Снижение ПСА 2 (40,0)
Уменьшение болевого синдрома 2 (40,0)
Появление новых метастазов за 6 мес. 1 (20,0)
Всего. 5 (100,0)
Из 5 пролеченных пациентов у 4 (80,0%) прогрессирования заболевания в течении первых 6 месяцев на фоне проводимого комбинированного лечения кабазитакселом с преднизолоном не наступило. Из них регрессию ПСА отмечали у 2 (40,0%) больных. Значимых осложнений лечения у пациентов не было. Снижения гематологических показателей, требующих отмены лечения, не отмечалось. Средний индекс шкалы Карновского после 6 месяцев не снизился. Средний уровень индекса боли по шкале Колемана за время исследования не увеличился, что, безусловно, является хорошим результатом у этой категории больных. Пациенту с подтвержденным появлением нового костного метастаза лечение кабазитакселом с предни-золоном было прекращено. После седьмого цикла лечения у одного пациента выявлена лейкопения, повышение ПСА, а также выявлен новый костный метастаз. Лечение было прекращено. После девятого цикла у одного пациента выявлен метастаз в головной мозг. Лечение было прекращено. У двух пациентов выявлены новые метастазы в кости. Лечение было прекращено. Общая средняя продолжительность времени до прогрессирования составила 8 месяцев (95% доверительный интервал (ДИ): 6 - 9 месяцев). При анализе продолжительности жизни больных, получавших кабазитаксел с преднизолоном, медиана общей выживаемости составила 12,8 месяца (95% доверительный интервал - ДИ: 9 -18 месяцев). После отмены химиотерапии каба-зитакселом пациенты получали золедроновую кислоту и симптоматическую терапию.
Заключение
Пациенты с метастатическим кастраци-онно-рефрактерным раком предстательной железы среднего возраста после его прогрессиро-вания на первой линии химиотерапии доцетак-селом могут получать кабазитаксел в комбинации с преднизолоном и иметь на фоне данного лечения определенные положительные результаты. Такая комбинация является современным стандартом лечения больных метастатическим кастрационно-рефрактерным раком предстательной железы после химиотерапии доцетак-селом. В данном наблюдение мы зарегистрировали снижение уровня ПСА на фоне приме-
нения кабазитаксела. Применение кабазитак-села с преднизолоном в данном исследовании дало возможность довести общую среднею продолжительность времени до прогрессиро-вания до 8 месяцев, медиану общей выживаемости до 12,8 месяца, что значимо для данной
группы пациентов. Метастатический кастра-ционно-рефрактерный рак предстательной железы у мужчин среднего возраста остается неразрешимой проблемой онкологии, и мы ожидаем появление новых препаратов для лечения данной патологии.
Сведения об авторах статьи:
Ганов Дмитрий Иванович - к.м.н., доцент кафедры онкологии ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России. Адрес: 656038, г. Барнаул, ул. Ленина, 40. Тел./факс: 8(3852) 75-46-41. E-mail: ganov2@rambler.ru.
Варламов Сергей Александрович - д.м.н., с.н.с. Алтайского филиала ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина. Адрес: 656049, г. Барнаул, ул. Никитина, 77. Тел./факс: 8(3852) 63-26-20. E-mail: aoc@ctmed.ru.
Лазарев Александр Федорович - д.м.н., профессор, директор Алтайского филиала ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина». Адрес: 656049, г. Барнаул, ул. Никитина, 77. Тел./факс: 8(3852) 63-26-20. E-mail: aoc@ctmed.ru.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеев, Б.Я. Роль аналогов соматостатина в лечении больных кастрационно-рефрактерным раком предстательной железы / Алексеев Б.Я., Нюшко К.М.// Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. - 2012. - № 2. - С. 101-103.
2. Березин, П.Г. Октреотид-лонг в лечении больных кастрационно-рефрактерным раком предстательной железы. /П.Г. Березин, В.В. Милованов, А.А. Иванников // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. - 2013. - N° 1. - С. 47-49.
3. Ганов, Д.И. Опыт применения октреотида у пациентов с кастрационно-рефрактерным раком предстательной железы на Алтае / Д.И. Ганов, С.А. Варламов // Онкоурология. - 2011. - № 4. - С. 71-73.
4. Трансперинеальная сатурационная биопсия предстательной железы: методы, результаты, осложнения / А.В. Зырянов [и др.] // Уральский медицинский журнал. - 2013. - № 9. - С.49-51.
5. Чиссов, В.И. Состояние онкологической помощи населению России в 2010 году/ В.И. Чиссов, В.В. Старинский. - М., 2011. - 106 с.
6. International variation in prostate cancer incidence and mortality rates / M.Center [et al.] // European Urology. - 2012. - Vol. 61. - P. 53-66.
7. European Association of Urology Guidelines, 2014 edition. - P. 155.
8. Kingston D. Tubulin-interactive natural products as anticancer agents/ Kingston D// J Nat Prod. - 2009. - Vol. 72(3). - P. 507-515.
9. Paller C. Cabazitaxel: a novel second-line treatment for metastatic castration-resistant prostate cancer/ Paller C, Antonarakis E.// Drug Design, Development and Therapy. - 2011. - Vol. 5. - P. 117-124.
10. Sanofi-Aventis. Jevtana prescribing information. June 17, 2010. URL: http:www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/ label/2010/201023lbl.pdf. Accessed February 2, 2011.
УДК 616.65-072.5-076:616.62-008.2
© А.Р. Геворкян, А.Ю. Авакян, М.Д. Павлюк, М.П. Ишмуратов, 2015
А.Р. Геворкян, А.Ю. Авакян, М.Д. Павлюк, М.П. Ишмуратов
ВЛИЯНИЕ ПУНКЦИОННОЙ ТРАНСРЕКТАЛЬНОЙ МУЛЬТИФОКАЛЬНОЙ БИОПСИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ НА СТЕПЕНЬ ИНФРАВЕЗИКАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ У РАЗНЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ ГБУЗ «Городская поликлиника № 195», филиал № 2, г. Москва
Цель исследования - определить влияние трансректальной пункционной мультифокальной биопсии предстательной железы под ультразвуковым контролем на степень инфравезикальной обструкции. В исследование были включены пациенты с повышенным уровнем простатспецифического антигена (ПСА) сыворотки крови более 4 нг/мл объемом предстательной железы ^пр.) от 20 до 90см3, объемом остаточной мочи не более 50см3. Урофлоуметрия выполнялась с определением объема остаточной мочи при первичном обращении больного. После пункционной трансректальной мультифокальной биопсии предстательной железы под УЗ-контролем через 21 день выполнялась повторная урофлоуметрия. Определялись следующие показатели урофлоуметрии: максимальная и средняя скорость мочеиспускания, среднее время мочеиспускания, а также объем остаточной мочи.
Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало высокий риск развития осложнений, обусловленных инфравезикальной обструкцией у пациентов после биопсии предстательной железы с объемом простаты больше 60см3.
Ключевые слова: урофлоуметрия, уродинамика, максимальная скорость мочеиспускания, ПСА, биопсия предстательной железы, рак предстательной железы.
A.R.Gevorkjan, A.Yu.Avakjan, M.D. Pavlyuk, M.P. Ishmuratov THE IMPACT OF TRANSRECTAL PUNCTURE MULTIFOCAL PROSTATE BIOPSY UNDER ULTRASOUND CONTROL ON THE DEGREE OF INTRAVESICAL OBSTRUCTION IN DIFFERENT GROUPS OF PATIENTS
Objective was to determine the effect of transrectal needle multifocal prostate biopsy under ultrasound guidance on the degree of bladder outlet obstruction. The study included patients with elevated PSA serum more than 4 ng / ml, with a prostate volume (pr.V) from 20cm3 to 90cm3, residual urine volume of not more than 50cm3. Uroflowmetry was performed with determination of residual urine during first examination. The second uroflowmetry was made after 21 days after transrectal needle multifocal prostate biopsy under ultrasound guidance. The following parameters were determined: maximum speed of urination, urination average speed, average time of urination and residual urine volume.
The study has demonstrated a high risk of developing complications due bladder outlet obstruction in patients after prostate biopsy with prostate volume more than 60cm3.
Key words: uroflowmetry, urodynamics, maximum speed of urination, PSA, biopsy of the prostate, prostate cancer.
