CC BY
39DOI: 10.26442/00403660.2020.10.000370 © Н.С. Алексеева, 2020
Лечение метаболического синдрома у молодых пациентов с дефицитом витамина D
Н.С. Алексеева
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей - филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Новокузнецк, Россия
Цель. Повысить эффективность лечения метаболического синдромом (МС) у молодых пациентов с дефицитом витамина D. Материалы и методы. В исследовании участвовали 54 пациента с МС и дефицитом витамина D (50% женщин, 50% мужчин), в возрасте 20-44 лет. Для оценки концентрации мелатонина в молодом возрасте сформирована контрольная группа из 42 практически здоровых добровольцев с сопоставимыми демографическими характеристиками без признаков МС.
Результаты. У пациентов с МС и дефицитом витамина D наблюдали достоверное снижение среднесуточного уровня 6-сульфатоксимелатонина в моче в 3,7 раза по сравнению с группой лиц без МС. Пациенты с МС и дефицитом витамина D (n=54) рандомизированы на две сопоставимые по клинико-демографическим характеристикам группы. Пациенты 1-й группы (n=27) соблюдали диетические рекомендации и принимали препарат метформин в дозе 1700 мг/сут в течение 12 мес. Во 2-й группе (n=27) дополнительно к указанному в 1-й группе лечения проводили коррекцию дефицита витамина D (мицеллированным препаратом колекальциферола в дозировке 4000 МЕ/сут в течение 6 мес, затем 2000 МЕ/сут еще в течение 6 мес) и уровня мелатонина (препаратом мелатонина в дозе 3 мг/сут в течение 6 мес). После проведенной терапии у молодых пациентов с МС отметили значимое изменение медианы изучаемых показателей во всех терапевтических группах, но более выраженную динамику наблюдали во 2-й группе по показателям: окружность талии у женщин, индекс массы тела, индекс инсулинорезистентности, холестерин липопротеидов низкой плотности, триглицериды, высокочувствительный С-реактивный белок, высокочувствительный фактор некроза опухоли а, интерлейкин-6, лептин.
Заключение. Для повышения эффективности лечения МС у молодых пациентов с дефицитом витамина D необходимо определять уровень мелатонина (6-сульфатоксимелатонина мочи) и при его снижении проводить коррекцию мелатонина и 25 (ОН) витамина D дополнительно к стандартной терапии данного синдрома.
Ключевые слова: метаболический синдром, инсулинорезистентность, дефицит витамина D, мелатонин, колекальциферол.
Для цитирования: Алексеева Н.С. Лечение метаболического синдрома у молодых пациентов с дефицитом витамина D. Терапевтический архив. 2020; 92 (10): 34-39. DOI: 10.26442/00403660.2020.10.000370
Treatment of metabolic syndrome in young patients with vitamin D deficiency
N.S. Alekseeva
Novokuznetsk State Institute for Further Training of Physicians - branch Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Novokuznetsk, Russia
Aim. The purpose of the study is to increase the effectiveness of treatment of metabolic syndrome (MS) in young patients with vitamin D deficiency.
Materials and methods. The study involved 54 patients with MS and vitamin D deficiency (50% of women, 50% of men), aged 20-44 years. To assess the concentration of melatonin at a young age, a control group of 42 practically healthy volunteers with comparable demographic characteristics with no signs of MS was formed.
Results. In patients with MS and vitamin D deficiency, there was a significant decrease in the average daily level of 6-sulfatoxymelatonin in the urine by 3.7 times, compared with the group of individuals without MS. Patients with MS and vitamin D deficiency (n=54) were randomly assigned to two groups with comparable clinical and demographic characteristics. Patients of the 1st group (n=27) observed dietary recommendations and took the drug Metformin at a dose of 1700 mg/day for 12 months. In the 2nd group (n=27), in addition to the one indicated in the 1st treatment group, correction of vitamin D deficiency was performed (a micelled preparation of cholecalciferol at a dose of 4000 lU/day, for 6 months, then 2000 lU/day for another 6 months) and the level of melatonin (melatonin preparation at a dose of 3 mg/day for 6 months). After treatment in young patients with MS, there was a significant change in the median of the studied parameters in all therapeutic groups, but more pronounced dynamics was observed in group 2 in terms of: WC in women, BMI, insulin resistance index, LDL cholesterol, TG, hs-CRP, hs-TNF-a, IL-6, leptin.
Conclusion. To increase the effectiveness of MS treatment in young patients with vitamin D deficiency, it is necessary to determine the level of melatonin (urinary 6-sulfatoxymelatonin) and, if it decreases, carry out correction of melatonin and 25 (OH) vitamin D in addition to the standard therapy of this syndrome.
Keywords: metabolic syndrome, insulin resistance, vitamin D deficiency, melatonin, cholecalciferol.
For citation: Alekseeva N.S. Treatment of metabolic syndrome in young patients with vitamin D deficiency. Therapeutic Archive. 2020; 92 (10): 34-39. DOI: 10.26442/00403660.2020.10.000370
Резюме
АГ - артериальная гипертония
АД - артериальное давление
ДАД - диастолическое артериальное давление
ИЛ-6 - интерлейкин-6
ЛПВП - липопротеиды высокой плотности
ЛПНП - липопротеиды низкой плотности
МС - метаболический синдром
ОТ - окружность талии
САД - систолическое артериальное давление СД - сахарный диабет ТГ - триглицериды ХС - холестерин
HOMA (Homeostasis Model Assesment) - малая модель гомеостаза hsСРБ - высокочувствительный С-реактивный белок hsФНО-a - высокочувствительный фактор некроза опухоли a
В России, как и во всем мире, в последние годы отмечается устойчивый рост распространенности ожирения, сахарного диабета (СД) и артериальной гипертонии (АГ) - факторов риска, тесно связанных между собой и объединяемых в рамках метаболического синдрома (МС) [1-3]. Если ранее МС считался приоритетом среднего и пожилого возраста, то за последние два десятилетия наблюдается его значительное увеличение среди подростков и молодых людей [4, 5]. Большинство ученых признают, что ключевая патогенетическая роль МС принадлежит абдоминальному ожирению, инсулинорезистентности и хроническому системному воспалению. Прерывая цепь последовательных событий на различных этапах развития МС с помощью медикаментозной и немедикаментозной терапии, можно предотвратить или замедлить развитие сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2-го типа, продлить жизнь пациенту [6-9].
Большинство российских и зарубежных исследовательских групп занимаются изучением и поиском оптимальных методов лечения МС. Лечебно-профилактические мероприятия МС в молодом возрасте являются ключевыми факторами для снижения хронических заболеваний в старости.
В современной литературе освещены вопросы плейо-тропных эффектов мелатонина [10-12] и витамина D в отношении здоровья человека [13-16]. Однако, несмотря на эффективность и безопасность препаратов мелатонина и витамина D, их назначение с целью коррекции МС не нашло широкого применения в клинической практике. Неизученным остается вопрос об эффективности терапии МС, учитывающей влияние мелатонина и витамина D. Эти малоизученные и нерешенные вопросы явились предпосылкой для проведения настоящего исследования.
Цель исследования - повысить эффективность лечения МС у молодых пациентов с дефицитом витамина D.
Материалы и методы
Данное исследование проведено среди 54 пациентов с МС и дефицитом витамина D (50% женщин, 50% мужчин) в возрасте 20-44 лет, длительно (более 10-15 лет) проживающих в Новокузнецке. Диагностику МС осуществляли по рекомендациям экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2009) [17]. Основным критерием МС стал центральный (абдоминальный) тип ожирения: окружность талии (0Т)>80 см у женщин и более 94 см у мужчин, а дополнительными - АГ: систолическое артериальное давление (САД)>130 и диастолическое артериальное давление (ДАД)>85 мм рт. ст.; уровень триглицеридов (ТГ)>1,7 ммоль/л; снижение концентрации холестерина (ХС) липопротеидов высокой плотности (ЛПВП)<1,0 ммоль/л у мужчин и ниже 1,2 ммоль/л у женщин; повышение уровня ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП)>3,0 ммоль/л; гипергликемия натощак (содержание глюкозы в плазме крови натощак 6,1 ммоль/л) и нарушенная толерантность к глюкозе: уровень глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузки - 7,8 и <11,1 ммоль/л. Наличие у пациента абдоминального ожирения и 2 дополнительных критериев являлись основанием для диагностики МС. Критериями исключения из исследования стали: постменопаузальный МС; СД 2-го типа; заболевания щитовидной железы и репродуктивной
Сведения об авторе / Контактная информация: Алексеева Наталья Сергеевна - к.м.н., доц., доц. каф. общей врачебной практики (семейного врача). Тел. +7(3843)45-13-44, +7(905)963-50-61; е-шаИ: natali-sim82@mail.ru; ORCID: 0000-0002-9122-1735
системы, требующие гормональной коррекции; терапия ста-тинами, препаратами кальция, витамином D, в-адренобло-каторами, нестероидными противовоспалительными препаратами, гормональными контрацептивами; длительная и частая инсоляция; воспалительные заболевания кишечника, синдром жировой мальабсорбции; сопутствующие заболевания в стадии обострения; посменная работа в ночное время суток. Для оценки избыточной массы тела и ожирения использовали индекс массы тела - ИМТ (1997 г.). Уровень мелатонина определяли по значению 6-сульфатоксимелато-нина в моче, который является достоверным показателем, отражающим секрецию мелатонина [18]. Для оценки концентрации мелатонина в молодом возрасте сформирована контрольная группа из 42 практически здоровых добровольцев с сопоставимыми демографическими характеристиками [52,4% (n=22) женщин и 47,6% (n=20) мужчин в возрасте 35 (28; 38) лет] без признаков МС (ОТ у женщин - менее 80 см, у мужчин - менее 94 см, артериальное давление -АД< 130/85 мм рт. ст., ХС ЛПНП<3,0 ммоль/л, ХС ЛПВП>1,2 ммоль/л, ТГ<1,7 ммоль/л, глюкоза в плазме крови натощак ниже 6,1 ммоль/л), с нормальной массой тела (ИМТ>18,5 и <25 кг/м2), без жалоб и хронических заболеваний в стадии обострения, c учетом аналогичных критериев исключения из программы исследования.
Уровень витамина D определяли по содержанию 25(ОН) витамина D согласно рекомендациям Международного общества эндокринологов (2011 г.) [15]. Дефицит витамина D диагностировали при 25 (ОН) витамина D ниже 20 нг/мл. Для оценки инсулинорезистентности использовали малую модель гомеостаза (Homeostasis Model Assesment - HOMA). Индекс инсулинорезистентности HOMA-IR рассчитывали по формуле:
HOMA-IR = глюкоза натощак (ммоль/л) х инсулин натощак (мкЕд/мл) / 22,5.
Для определения уровня лептина применяли диагностический набор Leptin ELISA, DBC (норма 3,7-11,1 нг/мл), инсулина - Monobind Insulin ELISA (норма 0,7-12,5 мкМЕ/мл). При рассмотрении медиаторов системного воспаления использовали высокочувствительный С-реактивный белок ^СРБ), высокочувствительный фактор некроза опухоли а ^ФНО-а), Bender MedSystems (норма 0-3,22 пг/мл) и ин-терлейкин-6 - ИЛ-6 (норма 0-5 пг/мл).
Пациенты с МС получали антигипертензивную терапию в индивидуально подобранных дозах: монотерапию ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента - 46,3% (n=25) пациентов; комбинацию ингибитора ангиотензинпревращаю-щего фермента и диуретика - 53,7% (n=29) пациентов. Целевой уровень АД (<130/85 мм рт. ст.) на фоне антигипертен-зивной терапии фиксировали на протяжении исследования у всех пациентов с МС и дефицитом витамина D.
В соответствии с требованиями биомедицинской этики на участие в исследовании получено информированное согласие всех обследованных лиц. Протокол исследования одобрен Этическим комитетом ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России (регистрационный №43, от 18.04.2013). Описательная статистика использовалась для систематизации, наглядного представления материала в виде таблиц и их количественного описания. Количественные данные представлены в виде медианы (Me), 25 и 75-го нижнего и верхнего квартиля (Q25; Q75), качественные признаки представлены в виде абсолютных значений (n) и процентной доли (%). Непараметрические методы применяли для оценки статистической значимости межгрупповых различий с использованием критерия U-теста Манна-Уитни (Mann-Whitney U Test) для двух несвязанных групп, для сравнения качествен-
Таблица 1. Показатели 6-сульфатоксимелатонина в моче у пациентов с МС и лиц контрольной группы (без МС), м _
Концентрация 6-сульфатоксимелатонина, нг/мл
Группы п -
среднесуточная дневная ночная
Пациенты с МС 54 16,1 (15,20; 17,85) 11,5 (10,28; 13,03) 32,4 (29,0; 37,8)
Контрольная (без МС) 42 60,3 (54,2; 73,48)* 35,5 (30,1; 45,9)* 128,31 (121,24; 136,52)*
Примечание. п - число исследуемых; *достоверность различий -р<0,001, между пациентами с МС и лиц без МС с использованием критерия и-теста Манна-Уитни.
ных показателей - критерий Пирсона х2, Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным р<0,05.
Результаты
Согласно протоколу исследования у пациентов с МС и дефицитом витамина D определен уровень 6-сульфатокси-мелатонина в моче. При этом у лиц с МС и дефицитом витамина D наблюдали достоверное снижение среднесуточного уровня метаболита мелатонина в моче в 3,7 раза (дневного - в 3 раза и ночного - в 4 раза) по сравнению с группой лиц без МС (табл. 1).
Согласно рекомендациям ВНОК (2009 г.) лечебные мероприятия у пациентов с МС должны быть направлены на основные патогенетические звенья патогенеза данного синдрома - абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность и системное воспаление. При этом главной целью лечения пациентов с МС следует считать снижение массы тела и достижение хорошего метаболического контроля [17]. Необходимо длительное соблюдение здорового образа жизни, которое является затруднительным для большинства пациентов с МС. Гетерогенность МС указывает на необходимость применения комплексной терапии, основанной на регулярном длительном наблюдении лиц с МС.
Поэтому в качестве превентивной фармакотерапии предложен препарат метформин, эффективность и безопасность которого доказаны во многих клинических исследованиях [19-21]. Метформин обладает анорексигенным эффектом, способствует уменьшению ОТ и массы тела. При этом снижение массы тела у пациентов с инсулинорезистентностью являлось более значительным, а эффективная суточная доза метформина соответствовала 1700-2000 мг. Плейотропные эффекты метформина связаны с активацией циклического аденозинмонофосфата. Метформин снижает как инсулино-резистентность, так и концентрацию лептина и позитивно влияет на ряд факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая снижение уровней ТГ, ХС ЛПНП и повышение уровня ХС ЛПВП в сыворотке крови. Данный препарат может назначаться с целью профилактики СД 2-го типа пациентам с ожирением даже без МС. У лиц с абдоминальным ожирением метформин снижает частоту развития СД 2-го типа [6, 19-21].
Пациенты с МС и дефицитом витамина D (п=54) рандо-мизированы на две сопоставимые по клинико-демографиче-ским характеристикам группы. Пациенты 1-й группы (п=27) соблюдали диетические рекомендации и принимали препарат метформин в дозе 1700 мг/сут (по 850 мг 2 раза в сутки) в течение 12 мес. Во 2-й группе (п=27) дополнительно к указанному в 1-й группе лечения проводили коррекцию дефицита витамина D. Препаратом выбора при гиповитаминозе D является колекальциферол (холекальциферол), что соответствует уровню доказательности А I [15, 16]. Мицеллирован-ные («водорастворимые») растворы колекальциферола
обеспечивают хорошую степень всасывания с минимальной зависимостью от состава диеты, приема препаратов, состояния печени и биосинтеза желчных кислот [22]. Поэтому пациентам с МС во 2-й группе рекомендовали мицеллирован-ный препарат колекальциферол (АкваДетрим) [23] в дозе 4000 МЕ/сут в течение 6 мес, затем 2000 МЕ/сут еще в течение 6 мес. Так как у молодых людей с МС и дефицитом витамина D наблюдали достоверное снижение среднесуточного уровня метаболита мелатонина в моче в (3,7 раза), пациентам с МС во 2-й группе дополнительно рекомендовали препараты мелатонина в дозе 3 мг/сут в течение 6 мес. Безопасность и эффективность терапии препаратами мела-тонина (Мелаксен) при различных патологических состояниях, включая МС, нарушения психоэмоционального статуса и сна, подтверждены в ряде исследований [24-26].
Во всех терапевтических группах у пациентов с МС и дефицитом витамина D диетологическую помощь осуществляли в рамках Школы коррекции поведенческих факторов риска. Всего состоялось 5 визитов в течение первых 6 мес -3 визита (1 раз в 2 мес), затем 2 визита поддержки (по 1 визиту в 3 мес). Во время каждого визита анализировались дневники питания. Всем пациентам даны разъяснения по изменению образа жизни, т.е. на фоне диетотерапии пациентам с МС рекомендовали проводить мероприятия, направленные на повышение двигательной активности.
После проведенной терапии у молодых пациентов с МС отметили статистически значимое изменение медианы изучаемых показателей во всех терапевтических группах. Но более выраженное изменение медианы в результате проведенной терапии наблюдали во 2-й группе пациентов с МС, в отличие от 1-й, по показателям: ОТ у женщин, ИМТ, индекс инсулинорезистентности, ХС ЛПНП, ТГ, ЪвСРБ, ЪвФНО-а, ИЛ-6, лептин (табл. 2).
Клинически значимое снижение массы тела на 5% от исходного зарегистрировали во всех терапевтических группах. При этом уменьшение массы тела у молодых пациентов с МС во 2-й группе было на 12%, а в 1-й - на 8%. ИМТ во 2-й группе у пациентов с МС снизился на 13,4%, а в 1-й -на 8,4%. Несмотря на положительную тенденцию уменьшения ОТ в изучаемых группах у пациентов с МС, клинически значимого снижения ОТ>94 см у мужчин не отметили. Однако зарегистрировали более значимое изменение ОТ у женщин во 2-й группе пациентов с МС. Положительные изменения показателей углеводного обмена после лечения у лиц с МС и дефицитом витамина D выявили как по уровню гликемии, так и инсулина и индекса инсулинорезистентности НОМА-Ж. Однако клинически значимое снижение индекса инсулинорезистентности ниже 2,77 зафиксировали только во 2-й группе пациентов с МС. При этом индекс инсулинорезистентности НОМА-Ж во 2-й группе снизился на 60,7%, а в 1-й - на 43,9%. Положительную динамику показателей липидного обмена отметили во всех терапевтических группах пациентов с МС и дефицитом витамина D. Но клинически значимого снижения ХС ЛПНП (ниже 3,0 ммоль/л) в
Таблица 2. Динамика изучаемых показателей до и после лечения у пациентов с МС и дефицитом витамина О, Ме (Р25; Р75)
Показатели До лечения После лечения
1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа
Масса тела, кг 100,0 (90,0; 110,0) 100,0 (89,0; 110,0) 92,0 (84,0; 100,0)" 88,0 (77,0; 96,0)"
ИМТ, кг/м2 33,5 (33,5; 35,0) 33,5 (31,6; 35,25) 30,7 (29,03; 32,45)" 29,0 (27,35; 29,8)А*
ОТ (все), см 100,0 (91,0; 112,0) 103,0 (90,0; 112,0) 92,0 (84,0; 101,0)" 93,0 (79,0; 98,0)"
ОТ (женщины), см 91,5 (88,0; 96,0) 90,0 (85,0; 92,0) 84,0 (80,0; 89,0)" 79,0 (77,0; 80,0)"*
ОТ (мужчины), см 112,0 (108,0; 116,0) 112,0 (105,0; 115,0) 101,0 (97,0; 108,0)" 96,0 (94,0; 101,0) "
Глюкоза, ммоль/л 6,2 (6,1; 6,3) 6,2 (5,9; 6,4) 5,3 (5,1; 5,5)" 5,0 (4,9; 5,3)"*
Инсулин, мкМЕ/мл 20,5 (17,0; 22,9) 20,0 (18,0; 25,0) 14,0 (11,0; 15,0)" 10,3 (9,7; 11,4)"**
НОМА-ГЯ 5,7 (4,6; 6,3) 5,6 (4,9; 6,7) 3,2 (2,5; 3,5)" 2,2 (2,0; 2,5)"**
ХС ЛПНП, ммоль/л 4,1 (3,7; 4,5) 4,0 (3,4; 4,5) 3,3 (2,9; 4,0)" 2,4 (2,2; 2,5)"**
ХС ЛПВП (все), ммоль/л 1,1 (1,0; 1,5) 1,2 (0,9; 1,3) 1,3 (1,1; 1,6)" 1,5 (1,4; 1,6)"
ХС ЛПВП (женщины), ммоль/л 1,2 (1,0; 1,5) 1,3 (1,1; 1,4) 1,4 (1,2; 1,6)" 1,5 (1,4; 1,6)"*
ХС ЛПВП (мужчины), ммоль/л 1,0 (0,9; 1,6) 1,1 (0,9; 1,3) 1,1 (1,1; 1,7)" 1,5 (1,3; 1,6)"
ТГ, ммоль/л 2,2 (1,9; 2,5) 2,1 (1,6; 2,6) 1,7 (1,5; 1,9)" 1,3 (1,1; 1,6)"**
САД, мм рт. ст. 139,0 (133,0; 146,0) 140,0 (133,0; 146,0) 120,0 (120,0; 122,0)" 120,0 (118,0; 120,0)"
ДАД, мм рт. ст. 89,0 (85,0; 91,0) 89,0 (85,0; 92,0) 80,0 (80,0; 80,0)" 80,0 (78,0; 80,0)"
ЪзСРБ, мг/л 4,4 (4,0; 4,9) 4,4 (3,9; 5,2) 3,0 (2,4; 3,3)" 1,3 (1,0; 1,5)"**
ЪзФНО-а, пг/мл 4,8 (4,6; 5,0) 4,7 (4,25; 5,0) 3,4 (3,0; 3,7)" 1,7 (1,35; 2,0)"**
ИЛ-6, пг/мл 7,8 (6,25; 8,3) 7,7 (6,8; 8,5) 6,0 (5,0; 6,4)А 3,5 (2,55; 4,0)"**
Лептин, нг/мл 21,0 (19,0;31,0) 22,0 (18,0;31,0) 16,0 (13,0; 24,0)А 10,0 (8,55; 18,5)"*
6-сульфатоксимелатонин, нг/мл 32,0 (27,0; 33,0) 31,5 (29,73; 37,4) 32,0 (30,5; 35,0) 115,0 (100,3; 121,0)"**
25 (ОН) витамин Б, нг/мл 16,2 (15,7; 18,0) 16,7 (13,8; 18,3) 17,0 (16,0; 19,0) 44,9 (40,0; 47,9)"**
▲, " - статистически значимые различия после лечения по сравнению с периодом до лечения при p<0,05 и p<0,001 соответственно; *, ** - статистически значимые различия по сравнению с 1-й группой при p<0,05 и p<0,001 соответственно.
1-й группе мы не зарегистрировали. При этом выявили значимое и более выраженное снижение уровня ТГ во
2-й группе (на 39,1%) в отличие от 1-й (на 20%).
Пациенты в изучаемых группах стабильно получали ан-
тигипертензивную терапию в индивидуально подобранных дозах. Поэтому эффективность лечения у пациентов с МС по показателям САД и ДАД не отличалась между группами. Однако с положительной динамикой массы тела и метаболического профиля пациентов отметили снижение уровня САД и ДАД после лечения как в 1-й группе, так и во 2-й.
После лечения у пациентов с МС и дефицитом витамина D также зафиксировали достоверное изменение медианы показателей системного воспаления (ЪвСРБ, ЪвФНО-а, ИЛ-6) по сравнению с периодом до лечения. Снижение концентрации ЪвСРБ в 1-й группе пациентов с МС было на 31%, во 2-й - на 70,5%. Показатели системного воспаления в 1-й группе не достигли целевого значения ^ФНО-а - 0-3,22 пг/мл, ИЛ-6 - 0-5,0 пг/мл) в отличие от 2-й группы. Так, снижение концентрации медиаторов системного воспаления (ЪвФНО-а и ИЛ-6) в 1-й группе соответственно составило 29,2 и 23,1%, а во 2-й - 63,8 и 54,5%. Подобная ситуация наблюдалась в отношении уровня леп-тина. Так, в 1-й группе у пациентов с МС концентрация лептина снизились на 23,8%, а во 2-й - на 54,5%. При этом на фоне лечения препаратами мелатонина и колекальцифе-рола во 2-й группе у пациентов с МС отметили восстанов-
ление уровня 25 (ОН) витамина D в сыворотке крови и 6-сульфатоксимелатонина в моче.
Обсуждение
В настоящее время показано, что клинически значимое снижение массы тела (на 5% от исходной и более) сопровождается повышением чувствительности тканей к инсулину, улучшением показателей углеводного и липид-ного обмена, уровня АД. При этом нет жестких клинических рекомендаций по рациональному питанию, чаще рассматривают преимущества и недостатки отдельных видов диет. Но отмечено негативное влияние легкоусвояемых углеводов в модуляции постпрандиальной гликемии [8, 9, 27].
Положительная динамика клинико-лабораторных показателей 1-й группы пациентов с МС и дефицитом витамина D обусловлена как снижением массы тела (на 8%), так и дополнительными плейотропными эффектами метфор-мина (снижение инсулинорезистентности, уменьшение ОТ и массы тела, уровня лептина, ТГ, ХС ЛПНП), которые показаны в ряде исследований [8, 19, 20].
Однако более выраженное изменение медианы в результате проведенной терапии во 2-й группе пациентов с МС, в отличие от 1-й, по ОТ у женщин, ИМТ, индексу инсулино-резистентности, ХС ЛПНП, ТГ, лептину, а также показате-
лям системного воспаления (ЪвСРБ, ЪвФНО-а, ИЛ-6) указывает на дополнительные плейотропные эффекты препаратов мелатонина и коликальциферола.
В исследовании Т.Е. Филатовой и соавт. (2017 г.) ежедневный прием препарата холекальциферола (30004000 МЕ) у мужчин с ожирением на фоне антигипертензив-ной терапии являлся эффективным в лечении систолодиа-столической формы гипертонической болезни, снижении гипергликемии натощак, уменьшении избыточной массы тела [28]. В исследовании Л.В. Янковской и соавт. (2017 г.) прием холекальциферола (2000 МЕ/сут) и диуретика в составе комбинированной антигипертензивной терапии способствовал наибольшему снижению САД и ДАД, положительно влиял на функцию эндотелия у пациентов с АГ и уровень 25(ОН) витамина D в крови [29].
В литературном обзоре М. №уагго-А1агсоп и соавт. (2014 г.) говорится о применении мелатонина и его способности улучшать общий метаболический профиль при ожирении и СД 2-го типа [30]. Рассматривается возможность назначения мелатонина в качестве альтернативы обычным лекарственным препаратам, используемым для коррекции
компонентов МС и в ряде других исследований, в том числе и отечественными авторами [10, 24].
Таким образом, коррекция уровня мелатонина и 25 (ОН) витамина D у пациентов с МС дополнительно к стандартной терапии данного синдрома благоприятно влияет на абдоминальное ожирение (ОТ, ИМТ), инсулинорезистентность (НОМА-ГЯ), показатели системного воспаления (ЪвСРБ, ЪвФНО-а, ИЛ-6) и липидного обмена (ТГ, ХС ЛПНП).
Заключение
Лечебно-профилактические мероприятия МС в молодом возрасте являются ключевыми факторами для снижения хронических заболеваний в старости. Для повышения эффективности лечения МС у молодых пациентов с дефицитом витамина D необходимо определять уровень мелатонина (6-сульфатоксимелатонина мочи) и при его снижении проводить как коррекцию мелатонина, так и 25 (ОН) витамина D дополнительно к стандартной терапии данного синдрома.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Учамприна В.А., Романцова Т.И., Калашникова М.Ф. Комплексный подход в лечении метаболического синдрома. Ожирение и метаболизм. 2014;11(1):32-7 [Uchamprina VA, Romantsova TI, Ka-lashnikova MF. An integrated approach in the treatment of metabolic syndrome. Ozhirenie i metabolizm. 2014;11(1):32-7 (In Russ.)]. doi: 10.14341/omet2014132-37
2. Чумакова Г.А., Кузнецова Т.Ю., Дружилов М.А., Веселовская Н.Г. Висцеральное ожирение как глобальный фактор сердечно-сосудистого риска. Российский кардиологический журнал. 2018;23(5):7-14 [Chumakova GA, Kuznetsova TYu, Druzhilov MA, Veselovskaya NG. Visceral obesity as a global cardiovascular risk factor. Russian Journal of Cardiology. 2018;23(5):7-14 (In Russ.)]. doi: 10.15829/15604071-2018-5-7-14
3. Мамедов М.Н., Корнеева М.Н., Ойноткинова О.Ш. Оценка взаимосвязи риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. Кардиология. 2017;57(2):46-51 [Mamedov MN, Korneeva MN, Oinotkinova OSh. Assessment of the relationship between the risk of cardiovascular disease and diabetes mellitus. Kar-diologiya. 2017;57(2):46-51 (In Russ.)]. doi: 10.18565/car-dio.2017.2.46-51
4. Воевода М.И., Ковалькова Н.А., Рагино Ю.И. и др. Распространенность метаболического синдрома у жителей Новосибирска в возрасте от 25 до 45 лет. Терапевтический архив. 2016;88(10):51-6 [Voevoda MI, Kovalkova NA, Ragino YuI, et al. Prevalence of metabolic syndrome in 25-45-year-old Novosibirsk dwellers. Тerapevtiche-skij arhiv. 2016;88(10):51 -6 (In Russ.)]. doi: 10.17116/te-rarkh2016881051-56
5. Mbugua SM, Kiman ST, Munyoki G. Metabolic syndrome and its components among university students in Kenya. BMC Public Health. 2017;17(1):909. doi: 10.1186/s12889-017-4936-x
6. Мкртумян А.М., Маркова Т.Н., Кичигин В.А. и др. Эффективность применения метформина при абдоминальном ожирении. Терапевтический архив. 2014;86(8):80-4 [Mkrtumyan AM, Markova TN, Kichigin VA, et al. The effectiveness of metformin in abdominal obesity. Therapeutic Archive. 2014;86(8):80-4 (In Russ.)].
7. Друк И.В., Нечаева Г.И. Сахарный диабет 2-го типа для кардиологов. Практическое руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство, 2017 [Druk IV, Nechaeva GI. Type 2 diabetes mellitus for cardiologists: A practical guide for physicians. Moscow: Medicinskoe informacionnoe agentstvo, 2017 (In Russ.)].
8. Драпкина О.М., Корнеева О.Н., Ивашкин В.Т. Влияние на параметры абдоминального ожирения у больных метаболическим синдромом: фокус на приверженность диетическим рекомендациям. Лечащий врач. 2010;7:29-34 [Drapkina OM, Korneeva ON,
Ivashkin VT. Impact on the parameters of abdominal obesity in patients with metabolic syndrome: focus on adherence to dietary recommendations. Lechashchij vrach. 2010;7:29-34 (In Russ.)].
9. Самородская И.В., Болотова Е.В. Питание при ожирении: целевые критерии и мониторинг снижения массы тела. Терапевтический архив. 2016;88(10):99-104 [Samorodskaya IV, Bolotova EV. Nutrition in obesity: target criteria and monitoring of weight loss. Therapeutic Archive. 2016;88(10):99-104 (In Russ.)]. doi: 10.17116/terarkh201688699-104
10. Беленков Ю.Н., Джериева И.С., Рапопорт С.И., Волкова Н.И. Метаболический синдром как результат образа жизни. М.: Медицинское информационное агентство, 2015 [Belenkov YuN, Jerieva IS, Rapoport SI, Volkova NI. Metabolic syndrome as a result of lifestyle. Moscow: Medicinskoe informacionnoe agentstvo, 2015 (In Russ.)].
11. Тюзиков И.А., Калинченко С.Ю., Ворслов Л.О., Тишова Ю.А. Дефицит мелатонина как причина гормонально-метаболических нарушений у мужчин. Урология и нефрология. Спецвып. «Мужское здоровье». Эффективная фармакотерапия. 2015;27:48-55 [Tyuzi-kov IA, Kalinchenko SYu, Vorslov LO, Tishova YuA. Melatonin Deficiency as a Cause of Hormone-Metabolic Disorders in Men. Urologiya i nefrologiya. Spetsvyp. "Muzhskoe zdorov'e". Effektivnaya farmako-terapiya. 2015;27:48-55 (In Russ.)].
12. Коненков В.И., Климонтов В.В., Мичурина С.В. и др. Мелатонин при сахарном диабете: от патофизиологии к перспективам лечения. Сахарный диабет. 2013;2:11-6 [Konenkov VI, Klimontov VV, Michurina SV, et al. Melatonin and diabetes: from pathophysiology to the treatment perspectives. Sakharnyj diabet. 2013;2:11-6 (In Russ.)].
13. Коденцова В.М., Мендель О.И., Хотимченко С.А. и др. Физиологическая потребность и эффективные дозы витамина D для коррекции его дефицита. Современное состояние проблемы. Вопросы питания. 2017;86(2):47-62 [Kodentsova VM, Mendel OI, Kho-timchenko SA, et al. The physiological need and effective doses of vitamin D to correct its deficiency. The current state of the problem. Vo-prosypitaniya. 2017;86(2):47-62 (In Russ.)]. doi: 10.4172/2155-615
14. Алексеева Н.С., Белобородова Е.В. Эффективность лечебных мероприятий при метаболическом синдроме и недостаточности витамина D. Фарматека. 2019;26(4):34-8 [Alekseeva NS, Beloborodo-va EV. Improving the effectiveness of treatment of metabolic syndrome vitamin D deficiency. Farmateka. 2019;26(4):34-8 (In Russ.)]. doi: 10.18565/pharmateca.2019.4.50-54
15. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Endocrine Society. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2011;96(7):1911-30. doi: 10.1210/jc.2011-0385
16. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Пигарова Е.А. и др. Клинические рекомендации «Дефицит витамина D у взрослых: диагностика, лечение, профилактика», 2015 [Dedov II, Melnichenko GA, Pigaro-va EA, et al. Clinical recommendations "Vitamin D deficiency in adults: diagnosis, treatment, prevention", 2015 (In Russ.)].
17. Консенсус российских экспертов по проблеме метаболического синдрома в Российской Федерации: определение, диагностические критерии, первичная профилактика и лечение. Профилактическая медицина. 2010;13(5):27-32 [Consensus of Russian experts on the problem of metabolic syndrome in the Russian Federation: definition, diagnostic criteria, primary prevention and treatment. Profilaktic-heskaya meditsina. 2010;13(5):27-32 (In Russ.)].
18. Молчанов А.Ю., Ивановская М.Л., Рапопорт С.И., Молчанова Е.С. Определение мелатонина в биологических жидкостях. Клиническая и лабораторная диагностика. 2011;6:3-7 [Molchanov AYu, Ivanovskaya ML, Rapoport SI, Molchanova ES. The definition of melatonin in biological fluids. Klinicheskaya i laborator-naya diagnostika.2011;6:3-7 (In Russ.)].
19. Друк И.В., Ряполова Е.А. Метформин: обновленные рекомендации и плейотропный потенциал. Терапия. 2016;2:4(8):44-51 [Druk IV, Ryapolova EA. Metformin: updated guidelines and pleiotropic potential. Terapiya. 2016;4(8):44-51 (In Russ.)].
20. Аметов А.С., Кривошеева А.А. Профилактика развития сахарного диабета типа 2. Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2017;4:14-25 [Ametov AS, Krivosheeva AA. Prevention of the development of type 2 diabetes. Endokrinologiya: novosti, mneniya, obuc-henie. 2017;4:14-25 (In Russ.)]. doi: 10.24411/2304-9529-2017-00050
21. Hostalek U, Gwilt М, Hildemann S. Therapeutic use of metformin in prediabetes and diabetes prevention. Drugs. 2015;75(10):1071-94. doi: 10.1007/s40265-015-0416-8
22. Громова О.А., Торшин И.Ю., Пронин А.В. Особенности фармакологии водорастворимой формы витамина D на основе мицелл. Фарматека. 2015;1:38-45 [Gromova OA, Torshin IYu, Pronin AV. Features of pharmacology of water-soluble form of vitamin D on the basis of micelles. Farmateka. 2015;1:38-45 (In Russ.)].
23. Регистр лекарственных средств России. Энциклопедия лекарств. (Электронная версия) [Register of medicines of Russia. Encyclopedia of drugs. (Electronic version) (In Russ.)]. https://www.rlsnet.ru
24. Рапопорт С.И., Молчанов А.Ю., Голиченков В.А. и др. Метаболический синдром и мелатонин. Клиническая медицина. 2013;11:8-13 [Rapoport SI, Molchanov AYu, Golichenkov VA, et al. Metabolic syndrome and melatonin. Klinicheskaya meditsina. 2013;11:8-13 (In Russ.)].
25. Мендель В.Э., Мендель О.И. Мелатонин: роль в организме и терапевтические возможности. Опыт применения препарата Мелаксен в российской медицинской практике. Рус. мед. журн. 2010;6:336-42 [Mendel VE, Mendel OI. Melatonin: role in the body and therapeutic possibilities. Experience in the use of the drug Melaxen in Russian medical practice. Rus. med. zhurn. 2010;6:336-42 (In Russ.)].
26. Полуэктов М.Г., Бузунов Р.В., Авербух В.М. и др. Проект клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронической ин-сомнии. Consilium Medicum. Неврология и Ревматология. 2016;2:41-51 [Poluektov MG, Buzunov RV, Averbukh VM, et al. Draft clinical guidelines for the diagnosis and treatment of chronic insomnia. Consilium Medicum. Nevrologiya i Revmatologiya. 2016;2:41-51 (In Russ.)].
27. Демкина А.Е., Бойцов С.А. Жиры и углеводы укорачивают наши жизни? Что говорит исследование PURE? Российский кардиологический журнал. 2018;23(6):202-6 [Demkina AE, Boytsov SA. Do fats or carbohydrates shorten our lives? What does the PURE study reveal? Rossijskij kardiologicheskij zhurnal. 2018;23(6):202-6 (In Russ.)]. doi: 10.15829/1560-4071-2018-6-202-206
28. Филатова Т.Е., Низов А.А., Давыдов В.В. Опыт лечения гипертонической болезни у пациентов мужского пола с ожирением, гипергликемией натощак и дефицитом витамина D. Российский медико-биологический вестн. им. акад. И.П. Павлова. 2017;25(1):69-75 [Filatova TE, Nizov AA, Davydov VV. Experience in the treatment of hypertension in male patients with obesity, fasting hyperglycemia and vitamin D deficiency. Rossijskij mediko-biologicheskij vestn. im. akad. I.P. Pavlova. 2017;25(1):69-75 (In Russ.)]. doi: 10.23888/PAV-L0VJ2017169-75
29. Янковская Л.В., Снежицкий В.А., Мамедов М.Н. Влияние приема холекальциферола и диуретиков в составе комбинированной терапии на активность ренина плазмы и функцию эндотелия у лиц с артериальной гипертензией. Кардиология. 2017;57(8):34-9 [Yan-kovskaya LV, Snezhitsky VA, Mamedov MN. The effect of receiving cholecalceferol and diuretics in combination therapy on plasma renin activity and endothelial function in people with arterial hypertension. Kardiologiya. 2017;57(8):34-9 (In Russ.)]. doi: 10.18087/car-dio.2017.8.10015
30. Navarro-Alarcón M, Ruiz-Ojeda FJ, Blanca-Herrera RM, et al. Melatonin and metabolic regulation: a review. Food Funct. 2014;5(11): 2806-32. doi: 10.1039/c4fo00317a
Поступила 06.05.2019
