CC BY
53
Лечение местнораспространенного первичного и рецидивного плоскоклеточного рака кожи головы и шеи
Зейналова С.М., Амиралиев Н.М.
Онкологическая клиника Азербайджанского медицинского университета, Баку
Zeynalova S.M., Amiraliyev N.M.
Azerbaijan Medical University Oncology clinic, Baku
Treatment of locally spread primary and relapsing squamous cell carcinoma
of head and neck
Резюме. Проведен анализ результатов хирургического и комбинированного лечения у 48 больных с местнораспространенным первичным и рецидивным плоскоклеточным раком кожи головы и шеи с использованием реконструктивно-пластических операций. Первичный местнора-спространенный рак был у 34, рецидивный — у 14 пациентов. Показано, что 5-летняя выживаемость больных, получавших хирургическое и комбинированное лечение, составила 67,7±3,5% и 42,9±4,6% соответственно. Установлено, что методом выбора у этой категории является реконструктивно-пластическаяхирургия. После условно-радикальных и нерадикальных операций оправдано применение адъювантной лучевой терапии.
Ключевые слова.: местно-распространенный первичный и рецидивный рак кожи головы и шеи, реконструктивно-пластическая хирургия, послеоперационная лучевая терапия.
Медицинские новости. — 2016. — №5. — С. 62-64. Summary. Analysises of surgical and combinative therapy in combination with reconstructive-plastic surgery of 48 patients with locally spread primary and relapsing squamous cell carcinoma of head and neck have been conducted. 34 patients had locally spread primary carcinoma and 14 of them had relapsing carcinoma. Five year survival rates of patients who underwent surgical and combinative treatment were 67.7 (±3.5%) and 42.9 (±4.6%). Reconstructive plastic surgery is determined as treatment method in these patients. After conventionally-radical and non-radical operations application of adjuvant radiotherapy is justified.
Keywords: locally spread primary and relapsing squamous cell carcinoma of head and neck, reconstructive-plastic surgery, postoperative radiotherapy.
Meditsinskie novosti. — 2016. — N5. — P. 62—64.
Плоскоклеточный рак кожи - злокачественная опухоль, развивающаяся из кератиноцитов, способных вырабатывать кератин. На его долю приходится до 30-40 % всех злокачественных новообразований кожи [1, 7]. Течение плоскоклеточного рака кожи неуклонно прогрессирует с инфильтрацией подлежащих тканей и нередко с метастазированием. Лечение больных с местнораспространенным первичным и рецидивным плоскоклеточным раком кожи головы и шеи - одна из актуальных проблем клинической онкологии. Основным методом лечения этой группы пациентов является хирургический. Однако топографо-анатомические особенности головы и шеи приводят в определенных случаях к условно-радикальному и нерадикальному характеру операции в этой области при местнораспространенном опухолевом процессе. Несмотря на это, с позиций современной клинической онкологии, придающей важное значение качеству жизни онкологических больных, выполнение подобных вмешательств с применением реконструктивно-пластиче-ской хирургии вполне оправдано [2-6, 8, 9]. Определенные перспективы улучшения результатов лечения у этой категории больных связаны с применением послеоперационной лучевой терапии.
Цель исследования - изучение эффективности реконструктивно-пласти-ческих операций, а также значение послеоперационной лучевой терапии в улучшении онкологических и функциональных результатов лечения больных местнораспространенным первичным и рецидивным плоскоклеточным раком кожи головы и шеи.
Материалы и методы
В основу исследования положены клинические наблюдения над 48 пациентами с местнораспространенным первичным (34 больных) и рецидивным (14) плоскоклеточным раком кожи головы и шеи, которым одновременно с широким иссечением опухоли выполнялись реконструктивно-пластические операции. Среди пациентов мужчин было 31 (64,6%), женщин - 17 (35,4%). Возраст больных варьировал от 32 до 80 лет. Среди 34 лиц с первичным раком Т3 установлен у 14 (41,2%), Т4 - у 20 (58,8%) пациентов. Среди 14 больных с местнораспространенным рецидивом рака кожи размеры опухоли соответствовали Т3 у 4 (28,6%) пациентов, Т4 - у 10 (71,4%). Эти больные ранее получали лучевое, хирургическое, комбинированное и комплексное лечение. При этом в 3 (21,4%) случаях терапию проводили многократно в связи с повторными рецидивами опухоли.
Среди 11 больных, получивших лучевое, комбинированное и комплексное лечение, у 7 (63,6%) ранее проводилась дистанционная гамматерапия, у 4 (36,4%) - короткофокусная рентгенотерапия. В 5 (45,5%) наблюдениях суммарная очаговая доза (СОД) превышала толерантную дозу ионизирующего излучения для кожи.
Среди 48 больных у 10 (20,8%) были выявлены метастазы в лимфатические узлы шеи. Метастазы наблюдались у 7 (20,5%) из 34 пациентов с первичным и у 3 (21,4%) из 14 - с рецидивным плоскоклеточным раком кожи. У подавляющего большинства больных - 41 (85,4%) случай - отмечен эндофитный (инфильтративно-язвенный) тип роста опухоли, у остальных 7 (14,6%) больных - экзофитный.
Хирургическое вмешательство всем пациентам проводили под эндотрахе-альным общим обезболиванием. При иссечении опухоли граница рассечения кожи отстояла от визуально определяемого края опухоли на 2,0-2,5 см. У краев естественных отверстий лица (глазная и ротовая щель, крылья носа, наружный слуховой проход) линия рассечения тканей проходила на расстоянии 0,5-1,0 см от края опухоли.
Выполненные оперативные вмешательства носили радикальный характер
Щ1П Виды лоскутов для реконструкции послеоперационного дефекта в зависимости от локализации опухоли
Вид лоскута Локализация дефекта
Волосистая часть головы Верхняя зона лица Средняя зона лица Нижняя зона лица Шея Всего
Свободная аутодермопластика 7 - - - - 7
Кожно-жировые и кожно-фасциальные лоскуты - 2 25 - 1 28
Кожно-мышечные лоскуты - - 1 3 3 7
Комбинированные лоскуты 1 - 5 - - 6
Итого 8 2 31 3 4 48
Распределение больных в зависимости от СОД дистанционной гамматерапии
СОД лучевой терапии Условно-радикальные операции Нерадикальные операции Всего
Менее 40 Гр* 3 1 4
50-70 Гр 9 1 10
Итого 12 2 14
Примечание: * - больные, которым ранее проводилась лучевая терапия на зону опухоли СОД 60 Гр и более.
Ц Структура местных послеоперационных осложнений
Местные осложнения п %
Воспаление и нагноение раны 7 36,8
Частичная ишемия 4 21,1
Частичный некроз 3 15,8
Полный некроз 2 10,5
Расхождение швов 2 10,5
Расхождение краев раны после снятия швов 1 5,3
Всего 19 100,0
4 Частота местных осложнений в зависимости от локализации опухоли
Локализация опухоли п Осложнение
п %
Волосистая часть головы 9 2 22,2
Верхняя зона лица 2 0 0
Средняя зона лица 29 15 51,7
Нижняя зона лица 3 1 33,3
Шея 5 1 20,0
Всего 48 19 39,6
у 34 больных. Из них с первичным раком кожи - у 24, с рецидивным - у 10 пациентов. У 12 лиц (у 9 - с первичным, у 3 - с рецидивным раком кожи) из-за нарушения абластики и невозможности удаления
новообразования с достаточным запасом здоровых тканей в глубине раны операция считалась условно-радикальной. Нерадикальная операция выполнена у 2 больных (по одному с первичной и рецидивной
опухолью) с поражением твердой мозговой оболочки и прорастанием опухоли в основание черепа.
Площадь образовавшихся послеоперационных дефектов варьировала от 25 до 100 см2. Для закрытия образовавшихся послеоперационных дефектов были использованы кожно-жировые, кожно-фасциальные, кожно-мышечные лоскуты, свободные кожные лоскуты и различные их комбинации. Рану в донорской зоне закрывали местными тканями путем распрепаровки ее краев с последующим ушиванием.
Виды используемых лоскутов в зависимости от локализации послеоперационного дефекта представлены в табл. 1.
В послеоперационном периоде больным с условно-радикальным (12 случаев) и нерадикальным (2 случая) удалением опухоли проведена лучевая терапия. Облучение начиналось на 10-30-е сутки после операции в виде дистанционной гамматерапии. Распределение больных в зависимости от суммарной очаговой дозы лучевой терапии представлено в табл. 2.
Критерием оценки непосредственных результатов реконструктивно-пластиче-ских операции являлась степень восстановления наружных покровов головы и лица. Расчет выживаемости проводился по методу Каплан - Майера.
Результаты и обсуждение
Из 48 выполненных оперативных вмешательств с использованием реконструк-тивно-пластической хирургии первичное заживление раны отмечено у 29 (60,4%) больных, местные осложнения наблюдались у 19 (39,6%). Распределение пациентов по структуре местных послеоперационных осложнений представлено в табл. 3.
Как видно из табл. 3, наиболее частым осложнением являлось нагноение раны (36,8%). Оно было обусловлено, в первую очередь, инфицированностью тканей реципиентной зоны и контактностью ран с высокоинфицированными полостями рта, уха, носа и околоносовых пазух. Это подтверждается и анализом зависимости местных послеоперационных осложнений от локализации дефектов (табл. 4).
Как видно из табл. 4, осложнения (воспаление и нагноение раны, частичная ишемия, частичные и полные некрозы лоскутов, расхождение краев раны после снятия швов) значительно чаще развивались после операции в средней зоне лица (у 51,7% больных с опухолями данной локализации) в сравнении с нижней зоной лица - у 33,3%, на волосистой части головы - у 22,2%, на шее - у 20,0% пациентов. Выраженное влияние на частоту развития местных осложнений оказывала суммар-
№ 5 • 2016
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
ная доза ранее проведенной лучевой терапии. При дозе, превышающей 70 Гр, местные послеоперационные осложнения развивались почти в 2 раза чаще. Следует отметить, что проведенная до операции лучевая терапия значительно затрудняет техническое выполнение реконструктивно-пластической операции, особенно в сроки, превышающие 2-4 месяца после окончания лучевой терапии, когда в тканях и сосудах развиваются фиброзные изменения. Анализ 5-летней выживаемости в зависимости от методов лечения показал, что она составила при хирургическом методе лечения 67,7±3,5%, при комбинированном - 42,9±4,6% (р<0,05). При первичном раке 5-летняя выживаемость составила 61,8±8,3%, при рецидивах -57,1±13,2%.
Таким образом, ведущим компонентом лечения больных с местнораспростра-ненным первичным и рецидивным раком кожи головы и шеи является оперативное вмешательство с одномоментным устранением послеоперационного дефекта одним из видов пластики. Проведение послеоперационной лучевой терапии у этой группы пациентов при условно-радикальных и нерадикальных операциях оправдано и позволяет получить 5-летнюю выживаемость у 42,9±13,2% больных.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Аглуллин И.Р., Сафеин И.Р. // Сибирский онкологический журнал. - 2011. - №5. - С.61-63.
2. Давыдов М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ
в 2012 г. - М.: Издательская группа РОНЦ, 2014, 226 с.
3. Дашкова И.Р. Индивидуализация рекон-структивно-пластических операции в лечении злокачественных опухолей поверхностных локализациq. Автореферат дис. ... докт. мед. наук. - 2009. 43 с.
4. Решетов И.В. // 2003. - Т.4, №1. - С.10-14.
5. Хабибуллаев Ш.З, Хусейнов З.Х., Зикиряход-жаев Д.З. // Сибирский онкологический журнал. -2009. - №5. - С.60-62.
6. Behan FC., Rozen W.M., Wilson J, et al. // J. Plast. Reconstructive Aesth. Surg. - 2013. - №66. - P.23-28.
7. Milenovic A, Virag M, Uglesic V, et al. // J. Craniomaxillofac. Surg. - 2006. - Vol.34, №6. -P.340-343.
8. Scbart F, Gabbe C // Hautarzt. - 1993. - Vol.44, №2. - P.63-68.
9. Wong C.H, Wei FC. // Head and Neck. - 2010. -Vol.32, №9. - P.1236-1245.
Поступила 26.01.2016г. Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
Оценка сравнительной эффективности лизиноприла и лозартана на показатели
W W ^
нейрогуморальной системы у больных с хронической сердечной недостаточностью
Камилова У.К., Расулова З.Д., Тагаева Д.Р.
Республиканский специализированный научно-практический центр терапии и медицинской реабилитации, Ташкент, Узбекистан
Kamilova U.K., Rasulova Z.D., Tagaeva D.R.
Republican Specialized Scientific-Practical Medical Center of Therapy and Medical Rehabilitation, Tashkent, Uzbekistan The effectiveness of losartan and lisinopril indicators for neurohumoral system
in patients with chronic heart failure
Резюме. Цель исследования - изучить сравнительную эффективность лизиноприла и лозартана, уровень нейрогуморальных факторов - Nt-proBNP мозговой натрийуретический пептид (МНУП), альдостерон (Ал) и норадреналин (НА) у больных с II-III функциональным классом (ФК) хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Обследованы 48 больных мужского пола в возрасте от 45 до 60 лет с ХСН, которые были разделены на две группы: первую составили 25 человек с II (13) и III (12) ФК ХСН, принимавшие в течение 6 месяцев на фоне стандартной терапии лизиноприл. Во вторую группу вошли 23 пациента с II (11) и III (12) ФК ХСН, принимавшие лозартан. У больных с ХСН отмечалось увеличение уровня нейрогормонов, а 6-месячная терапия с включением лизиноприла или лозартана способствовала к достоверному снижению уровня МНУП, Ал и НА, при этом достоверных различий между группами в динамике лечения не наблюдалось. Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, нейрогуморальные факторы, лизиноприл, лозартан.
Медицинские новости. — 2016. — №5. — С. 64-66. Summary. The purpose of research - to examine the comparative effectiveness of losartan and lisinopril on the level of neurohumoral factors - Nt-proBNP brain natriuretic peptide (BNP), aldosterone (Al) and noradrenaline (NA) in patients wtth II-III functional class (FC) of chronic heart failure (CHF). 48 patients male, aged 45 to 60 years with chronic heart failure. All patients were divided no two groups, the first group consisted of 25 patients with II (13) and III (12) CHF FC, who took over 6 months with standard therapy - lisinopril, the second group - 23 patients wtth II (11) and III (12) CHF FC, taking losartan. Patients with CHF showed an increase in the level neurohormones and six-month therapy including lisinopril or losartan has contributed to a significant reduction in the level of BNP Al and AT, wtth significant differences between the groups during the treatment were observed. Keywords: chronic heart failure, neurohumoral factors, lisinopril, losartan. Meditsinskie novosti. - 2016. - №5. - P. 64-66.
Среди сердечно-сосудистых заболеваний хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из заболеваний, частота которого постоянно увеличивается [1, 6]. Многоцентровые рандомизированные исследования последних лет показали, что на ранних этапах развития дисфункции левого же-
лудочка при ХСН происходит активация нейрогуморальных систем - повышение активности симпатико-адреналовой системы (САС) способствует активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), других нейрогормонов и медиаторов, включая цитокины, эндотели-ны, систему натрийуретических пептидов
[5, 14]. Большой интерес представляет изучение нейрогуморальных маркеров ХСН, так как с прогрессированием ХСН активность РААС и САС увеличивается в несколько раз, что ведет к стойкой вазоконстрикции, выраженным гемодина-мическим нарушениям, фиброзированию, снижению податливости стенки артерий,
