ЛЕЧЕНИЕ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ ПРИ ПЕРИПАРТАЛЬНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ (ЧАСТЬ I) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Университетская клиника

Том 13, № 1, 2017 © ДонНМУ

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

УДК: 618.7+616.127-085

Г.Г. Тарадин 12, Н.Т. Ватутин 12, И.А. Сидоренко 1, Л.Г. Попелнухина 2, Ю.П. Гриценко1

ЛЕЧЕНИЕ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ ПРИ ПЕРИПАРТАЛЬНОЙ

КАРДИОМИОПАТИИ (ЧАСТЬ I)

1 Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, 2 Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака, Донецк

Реферат. Представленный материал посвящен лечению критических состояний при перипар-тальной кардиомиопатии. В первой части сообщения приводятся данные о клинических проявлениях, диагностике и дифференциальной диагностике острой сердечной недостаточности при этом заболевании. Подчеркивается важность своевременной и адекватной оценки как наличия и выраженности сердечно-легочной недостаточности, так и подтверждения диагноза с применением дополнительных методов исследования. Приводятся протоколы междисциплинарного ведения больных с острой пери-партальной кардиомиопатией. Обсуждаются вопросы ведения больных перипартальной кар-диомиопатией с сердечно-сосудистой недостаточностью и нестабильной гемодинамикой, а также роль различных фармакологических препаратов, используемых при этих состояниях, в частности: катехоламинов, диуретиков, лево-симендана, бромокриптина и антикоагулянтов.

Ключевые слова: перипартальная кардиомиопатия; острая перипартальная кардиомиопатия; дифференциальная диагностика; острая сердечная недостаточность; фармакологическое лечение

Согласно определению Рабочей Группы Ассоциации по Сердечной Недостаточности (СН) Европейского общества кардиологов (ESC), перипартальной кардиомиопатией (ПКМП) называют идиопатическую кардиомиопатию, проявляющуюся СН вследствие систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ), возникшую к концу беременности или в течение нескольких месяцев после родов при исключении других причин СН [33]. Размеры ЛЖ при ПКМП могут быть нормальными, но фракция выброса (ФВ) почти всегда бывает ниже < 45 %.

Данные распространенности этой кардиомиопатии разнятся в зависимости от географического положения. Так, в США частота развития ПКМП колеблется в пределах 1 случай на 968-4350 рожденных детей [2, 25]. Распространённость этой кардиомиопатии за

пределами США задокументирована намного хуже [7]. Данные, полученные из стран Африки и Азии, свидетельствуют, что её частота составляет « 1 случай на 1000 живорожденных детей [19, 32]. На Гаити частота ПКМП составляет 1:300 родов, что объясняют расовыми различиями, проблемами с питанием и распространённостью преэклампсии [7], а максимально высокие значения этой патологии отмечены в северной Нигерии — 1 случай на 100 родов [23].

Клиническое течение ПКМП варьирует от мягкой до крайне тяжелой СН вплоть до развития отека легких и кардиогенного шока (КГШ), что подвергает опасности жизни матери и плода. При этом, СН может прогрессировать достаточно быстро и довольно часто это происходит в считанные дни после проявления первых признаков заболевания. Кроме того, клиническое течение ПКМП нередко осложняется развитием разнообразных нарушений ритма сердца (НРС), что наряду с морфофункциональными изменениями ЛЖ увеличивает риск внезапной сердечной смерти (ВСС). По данным крупного национального исследования в США, охватившего более 34 тыс. больных ПКМП, в 13 % случаев заболевание осложнялось развитием у матерей тяжелых неблагоприятных событий: внутриго-спитальная смерть, остановка сердца, острый отёк легких, тромбоэмболические осложнения, необходимость трансплантации сердца, имплантации кардиовертера-дефибриллято-ра или электрокардиостимулятора [25]. Частота наступления КГШ при ПКМП увеличилась с 1,0 % в 2004 до 4,0 % в 2011 г.

Основной целью представленного сообщения явилось освещение современных подходов ведения больных с острой ПКМП (ОПКМП) и её жизнеопасных осложнений. Общие принципы ведения больных ОПКМП приведены в соот-

Таблица. Дифференциальная диагностика состояния острой одышки в околородовом периоде

ПКМП Существовавшая ранее КМП, приобретенный или ВПС ИМ, связанный с беременностью ТЭЛА или эмболия околоплодными водами Миокардит

Анамнез Возникает Раннее начало Загрудинная Плевральная боль Инфекция,реакция

в течение (второй триместр), боль, в грудной клетке, гиперчувствительности,

месяца до семейный анамнез абдоминальный тахипноэ прием препаратов, СЗСТ

или после дискомфорт,

родов тошнота

Маркеры Повышенные Повышенные Повышенный Повышенные Повышенные уровни

уровни НУП, уровни НУП уровень уровни D-димера, тропонина, возможно

СРБ тропонина тропонина, НУП НУП

Эхо-КГ Дисфункция Данные о ранее Региональный Дисфункция Региональный или

левого и/или возникшей гипо-, или ПЖ, повышение общий гипокинез,

ПЖ КМП, поражении клапанов или ВПС акинез давления в ПЖ, признак МакКоннелла утолщение или истончение стенок ЛЖ, иногда перикардиальный выпот

Дополни- Обсудить Обсудить МРТ, Коронарная КТ или ВПСЛ, МРТ, обсудить биопсию

тельные МРТ генетическое ангиография обсудить миокарда

методы тестирование ангиографию легких

Примечания: ПКМП — перипартальная кардиомиопатия; КМП — кардиомиопатия; НУП — натрийуретиче-ский пептид; ВПС — врожденный порок сердца; ИМ — инфаркт миокарда; ТЭЛА — тромбоэмболия лёгочной артерии; Эхо-КГ — эхокардиография; Пж — правый желудочек; ЛЖ — левый желудочек; МРТ — магнитно-резонансная томография; КТ — компьютерная томография; ВПСЛ — вентиляционно-перфузионное сканирование легких; СЗСТ — системные заболевания соединительной ткани; СРБ — С-реактивный белок

ветствии с практическим руководством современного лечения больных тяжёлой ОПКМП, разработанным Исследовательской Группой по ПКМП Ассоциации по СН ESC (2016) [9]. В связи с большим объемом материала, сообщение разбито на две части: в первой обсуждаются общие представления, клинические проявления острой СН (ОСН) при ПКМП, оценка и общие принципы ведения больных ОПКМП. Во второй части мы затронем вопросы современных методов лечения пациенток с тяжелой ОПКМП, включая обсуждение устройств вспомогательного кровообращения, результатов трансплантации сердца, подходов к ведению больных с НРС, профилактики ВСС и особенностей родоразрешения при этой патологии.

Острая сердечная недостаточность

ОСН, как осложнение ПКМП, представляет крайне тяжелую задачу для врачей в связи с высокой вероятностью летального исхода [9]. В начальной фазе тяжелых форм ОПКМП, как правило, необходимо назначение инотропных препаратов и устройств вспомогательного механического кровообращения. У многих больных, которым изначально удалось достичь стабилизации, отмечается восстановление функция ЛЖ [20, 22, 33]. Однако, некоторым пациенткам, даже несмотря на проводимую массивную терапию, в дальнейшем необходимо проведение вспомогательного механиче-

ского кровообращения или трансплантации сердца. Временные рамки и степень восстановления функции ЛЖ достаточно непредсказуемы и у больных может наступать остановка сердца или ВСС, обусловленные желудочковыми тахиаритмиями, в течение первых месяцев после постановки диагноза [13]. Клиническое течение кардиомиопатии со значительным снижением ФВ ЛЖ нередко осложняется ин-тракардиальным тромбозом, что является причиной тромбоэмболических событий [1, 3, 4, 6].

Клинические проявления острой пери-партальной кардиомиопатии

У большинства пациенток с ОПКМП проявляются типичные симптомы ОСН, связанные с венозным застоем и состоянием низкого сердечного выброса. Поскольку ранние признаки и симптомы СН у больных ПКМП часто имитируют физиологические изменения, возникающие во время или после беременности, для постановки точного диагноза требуется время и клинический опыт. Развитие кардиомиопатии следует предположить при появлении пароксизмальной ночной одышки, ночного кашля, кровохарканья, боли в грудной клетке и гепатомегалии [12]. Дифференциальную диагностику ОПКМП следует проводить с миокардитом, существовавшими ранее иными кардиомиопатиями, приобретенными или врождёнными пороками сердца, инфарктом

миокарда, тромбоэмболией лёгочной артерии и эмболизацией околоплодными водами (Табл.) [9].

Оценка острой перипартальной кардио-миопатии

Как и при любой ОСН, первоначальная оценка пациенток с предполагаемой ОПКМП состоит их двух частей: определение сердечно-лёгочной недостаточности и подтверждение диагноза с помощью дополнительных методов исследования.

Оценка сердечно-лёгочной недостаточности является важнейшей задачей, так как её результаты влияют на дальнейшую тактику ведения пациента. Больные должны быть госпитализированы в реанимационное отделение при наличии следующих критериев, определяющих наличие и выраженность сердечно-лёгочной недостаточности [9]:

• нестабильность гемодинамики (систолическое артериальное давление (АД) < 90 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) > 130 мин-1 или < 45 мин-1);

• дыхательная недостаточность (частота дыханий > 25 мин-1 или периферическое насыщение кислородом < 90 %);

• или признаки тканевой гипоперфузии с нарушением клеточного метаболизма кислорода (рост уровня лактата в крови > 2,0 ммоль/л; снижение уровня насыщения кислородом центральной венозной крови < 60 %; изменение психического статуса; холодная, липкая кожа; олигурия < 0,5 мл/кг/ч) [33].

Ведение больных острой перипартальной кардиомиопатией

Основные мероприятия ведения больных ОСН при ПКМП сформулированы следующим образом [9]:

• многопрофильный подход с акцентом на здоровье матери и плода;

• исключение из лечебных программ препаратов с эмбриональной токсичностью во время беременности (ингибиторы ангиотен-зин-превращающего фермента, антагонисты минералокортикоидных рецепторов) и в период грудного вскармливания;

• обсуждение добавления бромокриптина к стандартной терапии СН (2,5 мг 2 р/сут в течение 2 нед, далее по 2,5 мг 1 р/сут на период 6 нед);

• назначение антикоагулянтной терапии гепарином во избежание эмболических осложнений у пациентов с ФВ ЛЖ < 35 % или получающих бромокриптин (при отсутствии противопоказаний);

• в случае КГШ рассмотреть в качестве инотропного средства первой линии левоси-мендан (0,1 мкг/кг/мин на протяжении 24 ч) вместо катехоламинов. Ранний перевод больной в специализированное отделение. Ранняя

оценка необходимости подключения аппарата искусственного кровообращения;

• предупреждение внезапной сердечной смерти, срочное решение вопроса об использовании носимого кардиовертера-дефибрил-лятора при ФВ ЛЖ < 35 %.

В связи с отсутствием результатов доказательной медицины лечения этого заболевания, начальное ведение пациенток с ПКМП сравнимо с лечением ОСН другой этиологии [30]. Для клинических целей удобными и информативными являются разработанные протоколы междисциплинарного ведения таких пациентов (Рис. 1) [9]. Рис. 2 суммирует рекомендованный лечебный алгоритм при ведении больных с ОПКМП [9]. Следует отметить, что изначальное лечение больных с тяжелыми формами ПКМП существенно отличается от ведения стабильных пациенток. Основные подходы ведения неосложненной ПКМП представлены в отечественных и зарубежных обзорах, опубликованных за последние годы, с подробной детализацией групп лекарственных препаратов и их побочных эффектов [1, 3, 7, 10, 15, 17, 18, 21, 24, 26, 28].

Первичное ведение острой перипартальной кардиомиопатии с сердечно-легочной недостаточностью и/или нестабильной гемодинамикой

Пациентки с признаками сердечно-легочной недостаточности и/или циркуляторным шоком нуждаются в быстрой и мощной терапии, которую следует проводить в отделении или блоке интенсивной терапии. Первоначальное лечение включает в себя пять главных задач: оптимизация преднагрузки и оксиге-нации; восстановление гемодинамики с помощью инотропных препаратов и/или вазопрес-соров; срочное родоразрешение; обсуждение назначения бромокриптина (по 2,5 мг 2 р/сут в течение 2 нед, затем по 2,5 мг/сут на протяжении 6 нед).

Оптимизация преднагрузки предполагает, в зависимости от клинической ситуации, введение жидкостей или диуретиков. При отсутствии признаков явной перегрузки жидкостью, рекомендуется проба с жидкостной нагрузкой (250-500 мл на протяжении 15-30 мин), особенно у больных с уменьшением внутрисосу-дистого объема вследствие кровопотери при родах или чрезмерной терапии мочегонными. У пациенток с систолическим АД >110 мм рт. ст. к терапии добавляют вазодилататоры (например, нитраты), которые вводятся внутривенно.

Оптимизация оксигенации направлена на достижение целевых значений периферического насыщения кислородом крои ^р02) > 95 %. Не-инвазивная вентиляция уменьшает дыхатель-

ОСН во время беременности

Стимуляция созревания легких > 23+5 недель

Начать, если это возможно, до перевода пациентки в специализированный центр

Заседание целевой группы по ОСН во время беременности Задача: < 15 минут Участники: кардиолог, акушер, неонатолог, анестезиолог, кардиохирург, координатор операционной комнаты

т

Состояние плода и прогноз

Плод нежизнеспособный

Плод жизнеспособный

Желание родителей Состояние плода и матери

Родоразрешение

Максимальная терапия СН Вспомогательная психотерапия

Родоразрешение Пролонгирование беременности

> 1 > 1

Максимальная терапия СН

Рисунок 1. Пример протоколамеждисциплинарного обследования больных с острой сердечной недостаточностью в течение беременности. Примечание: СН — сердечная недостаточность; ОСН — острая сердечная недостаточность

ную недостаточность и позволяет не прибегать к интубации. Интубацию с искусственной вентиляцией лёгких следует рассматривать в случае изменения психического состояния пациентки или персистирующей гипоксемии. При наличии признаков КГШ необходимо в кратчайшие сроки восстановить гемодинамику для предотвращения необратимых повреждений органов. Следует рассмотреть назначение инотропных препаратов и вазоконстрикторов, хотя использование катехоламинов связанно с побочными эффектами у больных с выраженной СН или КГШ [29]. Экспериментальные данные и клинический опыт свидетельствуют, что катехоламины менее эффективны у больных с ПКМП вследствие метаболических нарушений [34]. Нежелательность применения вазопрес-соров обусловлена также системной вазокон-стрикцией, характерной вообще для беременности [11]. В связи с этим, по возможности следует избегать введения катехоламинов или использовать их лишь по крайним показаниям.

Левосимендан, в отличие от добутамина и норадреналина, не повышает потребность

миокарда в кислороде и поэтому считается более предпочтительным инотропным препаратом. Его применяют в виде непрерывной ин-фузии по 0,1 мкг/кг/ч на протяжении 24 ч без начальной нагрузочной дозы [8]. Недавнее небольшое исследование, включавшее 28 больных, показало, что использование левосимендана при ПКМП способствует быстрому восстановлению гемодинамики и значительно уменьшает выраженность застойных явлений [27]. Тем не менее, роль левосимен-дана в лечении ПКМП остается неуточненной в связи с отсутствием рандомизированных клинических исследований [12]. При невозможности применения левосимен-дана, альтернативными инотропными препаратами считаются милри-нон и агонисты руадре-норецепторов (допамин или добутамин) [5].

Применение в качестве дополнительной терапии бромокриптина, блокирующего секрецию пролактина, дало обнадеживающие результаты в небольшом экспериментальном и клиническом исследовании [18, 33]. Стартовая доза бромокриптина обычно составляет по 2,5 мг 2 р/сут., хотя иногда (для достижения более низких уровней пролактина) может быть большей [9].

В связи с сообщениями о тромбоэмболиче-ских осложнениях при лечении бромокрипти-ном (хотя и в гораздо больших дозировках), его назначение должно сопровождаться профилактическим введением гепарина [14, 24]. Ан-тикоагулянтную терапию следует проводить всем больным ОПКМП и выраженным снижением систолической функции ЛЖ (ФВ < 35 %). Сочетание пониженной ФВ с прокоагулянтной активностью в околородовом периоде подвергает пациенток к существенному риску тром-боэмболических осложнений. Кроме того, показаниями для применения антикоагулянтов являются фибрилляция предсердий и наличие

Мониторинг состояния матери и плода Лечение ОСН на индивидуальной основе Обсудить возможность специализированного лечения СН

интракардиальных тромбов [6, 31]. Следует

Первоначальная оценка

Оценить кардиопульмональное нарушение

САД < 90 мм рт. ст. ЧСС >130/мин или < 45/мин

ЧДД >25 мин. Периферическое насыщение крови О2 < 90%. Уровень лактата > 2,0 ммоль/л. Насыщение О2 крови в центральной вене <60%. Изменение психического состояния; холодная кожа; олигурия (<0,5 мл/кг/мин)

Подтвердить диагноз

Анализы крови, включая натрийуретические пептиды. Эхокардиография, ультразвуковое исследование легких. Дополнительные тесты для дифференциальной диагностики

Трансплантация сердца

Отключение от системы вспомогательного кровообращения

Рисурок2. Лечебныйалгоритмведениябольных острой перипартальной кардиомиопатией. Примечание: САН — елстоличаское нн^я^в^ев^£1линон ; ЧСС — частота сердечныо еитращений; ЛДД — ватаета дыатавлдныл ддижелий;02 — киОВНД — искусслеенная аегких; йЛИН — пендпае~ тальнгш кБрО2 — иоиыщение артеяитльнеа кртвийислородом; С^лб — еорденаалавиесла-точность; ИАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

помнить, что при ведении больных ПКМП в период гестации среди антикоагулянтных препаратов предпочтение отдается низкомолекулярным и нефракционированному гепаринам [16].

Пациенткам с нестабильной гемодинамикой, несмотря на проводимое лечение, должно

быть произведено срочное родоразрешение вне зависимости от срока беременности. Рекомендуется выполнить кесарево сечение с комбинированной спинальной и эпидуральной анестезией с привлечением опытной междисциплинарной команды специалистов.

G.G. Taradin, N.T. Vatutin, I A Sidorenko, L.G. Popelnukhina,

Y.P. Gritzenko

THE MANAGEMENT OF CRITICAL CONDITIONS IN PERIPARTUM CARDIOMYOPATHY

Summary. The presented review concerns management of critical conditions in peripartum cardiomyopathy (PCMP). In the first part of the article the data about clinical manifestation, diagnostics, and differential diagnosis of acute heart failure as a presentation of the disease are described. A special emphasis is laid on timely and adequate assessment of cardiopulmonary distress, and diagnosis confirmation using additional diagnostic modalities. The interdisciplinary work-up and treatment algorithm for patients with acute peripartum cardiomyopathy are presented. The questions of management of patients with acute peripartum cardiomyopathy with cardiovascular insufficiency and unstable hemodynamics are discussed along with a role of different pharmacologic drugs used in these conditions including catecholamines, diuretics, levosimendan, bromocriptine, and anticoagulants.

Key words: peripartum cardiomyopathy; acute heart failure; acute peripartum cardiomyopathy; differential diagnosis; pharmacologic treatment

ЛИТЕРАТУРА

1. Ватутин Н.Т., Тарадин Г.Г., Корниенко С.М., Бахтеева Т.Д. Перипартальная кардиомиопатия. Медико-социальные проблемы семьи. 2011; 16(2): 122-132.

2. Ватутин Н.Т., Тарадин Г.Г., Корниенко С.М., Тарато-рина А.А., Кетинг Е.В. Современные представления о перипартальной кардиомиопатии (часть I): определение, эпидемиология, патогенез. Российский кардиологический журнал, 2014; 11 (115): 76-82. doi: 10.15829/1560-4071-2014-11-76-82. [Vatutin NT, Taradin GG, Kornienko SM, Taratorina AA, Keting EV. Contemporary views on peripartum cardiomyopathy (part I): definition, epidemiology, pathogenesis. Rossiiskii kardio-logicheskii zhurnal. 2014; 11 (115): 76-82. (In Russ.). doi: 10.15829/1560-4071-2014-11-76-82].

3. Ватутин Н.Т., Тарадин Г.Г., Корниенко С.М., Тараторина А.А., Риджок В.В. Современные представления о перипартальной кардиомиопатии (часть 2): клиника, диагностика, течение, лечение. Российский кардиологический журнал, 2015; 1 (117): 95-103. doi.org/10.15829/1560-4071-2015-1-95-103. [Va-tutin NT, Taradin GG, Kornienko SM, Taratorina AA, Rid-zhok VV. Contemporary views on peripartum cardiomyopathy: clinical picture, diagnosis, course, treatment (part 2). Rossiiskii kardiologicheskii zhurnal. 2015; (1): 95-103. (In Russ) doi: 10.15829/1560-4071-2015-1-95-103].

4. Китаева Е.Е., Черепенин С.М., Долгушина А.И. Клинический случай перипартальной кардиомиопатии в сочетании с тромбоэмболией легочной артерии. Непрерывное медицинское образование и наука. 2015; 3(10): 22-26. [Kitaeva EE, Cherepenin SM, Dolgushina AI. Case report of peripartum cardiomyopathy in combination with pulmonary tromboembolism. Neprerivnoe medicinskoe obrazovanie i nauka. 2015; 3(10): 22-26 (In Russ)].

5. Мравян С.Р., Петрухин В.А., Пронина В.П., Капустина М.В., Палеев Ф.Н., Вишнякова М.В. (мл.), и др. Перипартальная кардиомиопатия в сочетании с формированием некомпактного миокарда у беременной. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013; 3: 83-7. [Mravyan SR, Petrukhin Va, Pronina VP, Kapustina MV, Paleev MV (Jr.), et al. Peripartum cardiomyopathy concurrent with the formation of the non-compacted myocardium in a pregnant woman. Rossiiskii vestnik akushera ginekologa. 2013; 3: 83-7 (In Russ)].

6. Ягода А.В., Гладких Н.Н., Гаспарян Н.В., Корой П.В., Септа И.Г. Случай перипартальной кардиомиопатии рецидивирующего течения, осложненной внутрисердечным тромбозом. Медицинский Вестник Северного Кавказа. 2012; 2: 93-96. [Yagoda AV, Gladkikh NN, Gasparyan NV, Koroy PV, Septa IG. The case of peripartum cardiomyopathy of recurrent course complicated by intracardiac thrombosis. Medicinskiy Vestnik Severnogo Kawkaza. 2012; 2: 93-6 (In Russ)].

7. Arany Z, Elkayam U. Peripartum cardiomyopathy. Circulation. 2016; 133(14):1397-409. doi: 10.1161/CIRCULA-TIONAHA.115.020491.

8. Arrigo M, Mebazaa A. Understanding the differences among inotropes. Intensive Care Med. 2015; 41: 912-5. doi: 10.1007/s00134-015-3659-7.

9. Bauersachs J, Arrigo M, Hilfiker-Kleiner D, Veltmann C, Coats AJ, Crespo-Leiro MG, et al. Current management of patients with severe acute peripartum cardiomyopathy: practical guidance from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Study Group on peri-partum cardiomyopathy. Eur J Heart Fail. 2016; 18(9): 1096-105. doi: 10.1002/ejhf.586.

10. Bouabdallaoui N, Mouquet F, Lebreton G, Demondion P, Le Jemtel TH, Ennezat PV. Current knowledge and recent development on management of peripartum cardiomyopathy. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2017;6(4):359-366. doi: 10.1177/2048872615612465.

11. Bhattacharyya A, Basra SS, Sen P, Kar B. Peripartum cardiomyopathy: a review. Tex Heart Inst J. 2012; 39(1): 8-16.

12. Dinic V, Markovic D, Savic N, Kutlesic M, Jankovic RJ. Peripartum cardiomyopathy in intensive care unit: an update. Front Med (Lausanne). 2015; 2: 82. doi: 10.3389/ fmed.2015.00082.

13. Duncker D, Haghikia A, König T, Hohmann S, Gutleben K-J, Westenfeld R, et al. Risk for ventricular fibrillation in peripartum cardiomyopathy with severely reduced left ventricular function: value of the wearable cardioverter/defibrillator. Eur J Heart Fail. 2014; 16(12): 1331-6. doi: 10.1002/ejhf.188.

14. Fett JD. Caution in the use of bromocriptine in peripartum cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2008; 51: 2083. doi:10.1016/j.jacc.2008.02.054.

15. Fett JD. Peripartum cardiomyopathy: challenges in diagnosis and management. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2016; 14(9): 1035-41. doi: 10.1080/14779072.2016.1199273.

16. Fuller KP, Turner G, Polavarapu S, Prabulos AM. Guidelines for use of anticoagulation in pregnancy. Clin Lab Med. 2013;33(2):343-56. doi: 10.1016/j. cll.2013.03.018.

17. Garg J, Palaniswamy C, Lanier GM. Peripartum cardiomyopathy:definition,incidence,etiopathogenesis, diagnosis, and management. Cardiol Rev. 2015; 23(2):69-78. doi: 10.1097/CRD.0000000000000038.

18. Hamdan R, Nassar P, Zein A, Issa M, Mansour H, Saab M. Peripartum cardiomyopathy, place of drug therapy, assist devices, and outcome after left ventricular assistance. J Crit Care. 2017;37:185-8. doi: 10.1016/j. jcrc.2016.09.028.

19. Hasan JA, Qureshi A, Ramejo BB, Kamran A. Peripartum cardiomyopathy characteristics and outcome in a tertiary care hospital. J Pak Med Assoc. 2010;60:377-80.

20. Hilfiker-Kleiner D, Sliwa K. Pathophysiology and epidemiology of peripartum cardiomyopathy. Nat Rev Cardiol. 2014; 11(6):364-70. doi: 10.1038/ nrcardio.2014.37.

21. Hilfiker-Kleiner D, Haghikia A, Nonhoff J, Bauersachs J. Peripartum cardiomyopathy: current management and future perspectives. Eur Heart J. 2015; 36(18): 1090-7. doi: 10.1093/eurheartj/ehv009.

22. Hilfiker-Kleiner D, Westhoff-Bleck M, Gunter H-H, Kai-senbergvon CS, Bohnhorst B, Hoeltje M, et al. A manage-

ment algorithm for acute heart failure in pregnancy. The Hannover experience. Eur Heart J. 2015; 36(13):769-70.

23. Isezuo SA, Abubakar SA. Epidemiologic profile of peri-partum cardiomyopathy in a tertiary care hospital. Ethn Dis. 2007;17:228-33.

24. Kim MJ, Shin MS. Practical management of peripartum cardiomyopathy. Korean J Intern Med. 2017 Apr 14. doi: 10.3904/kjim.2016.360.

25. Kolte D, Khera S, AronowWS, Palaniswamy C, Mujib M, Ahn C, et al. Temporal trends in incidence and outcomes of peripartum cardiomyopathy in the United States: a nationwide population based study. 2014 Jun 4;3(3):e001056. doi: 10.1161/JAHA.114.001056.

26. Krejcí J, Poloczková H, Némec P. Current therapeutic concepts in peripartum cardiomyopathy. Curr Pharm Des. 2015; 21(4): 507-14. doi: 10.2174/1381612821041 41204144035.

27. Labbene I, Arrigo M, Tavares M, Hajjej Z, Brandao JL, Tolppanen H, et al. Decongestive effects of levosimendan in cardiogenic shock induced by postpartum cardiomy-opathy. Anaesth Crit Care Pain Med. 2016. pii: S2352-5568(16)30073-X. doi: 10.1016/j.accpm.2016.02.009.

28. Laliberte B, Reed BN, Ather A, Devabhakthuni S, Watson K, Lardieri AB, et al. Safe and effective use of phar-macologic and device therapy for peripartum cardio-myopathy. Pharmacotherapy. 2016; 36(9): 955-70. doi: 10.1002/phar.1795.

29. Levy B, Perez P, Perny J, Thivilier C, Gerard A. Comparison of norepinephrine-dobutamine to epinephrine for hemodynamics, lactate metabolism, and organ function

variables in cardiogenic shock. A prospective, randomized pilot study. Crit Care Med. 2011; 39: 450-5. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181ffe0eb.

30. Mebazaa A, Tolppanen H, Mueller C, Lassus J, di Somma S, Baksyte G, et al. Acute heart failure and cardiogenic shock: a multidisciplinary practical guidance. Intensive Care Med. 2016; 42(2): 147-63. doi: 10.1007/s00134-015-4041-5.

31. Sheppard R, Rajagopalan N, Safirstein J, Briller J. An update on treatments and outcomes in peripartum car-diomyopathy. Future Cardiol. 2014. 10(3), 435-47. doi: 10.2217/fca.14.23.

32. Sliwa K, Damasceno A, Mayosi BM. Epidemiology and etiology of cardiomyopathy in Africa. Circulation. 2005;112:3577-83. doi: 10.1161/ CIRCULATI0NAHA.105.542894.

33. Sliwa K, Hilfiker-Kleiner D, Petrie MC, Mebazaa A, Pieske B, Buchmann E, et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of peripartum cardiomyopathy: a position statement from Heart Failure Association of European Society of Cardiology Working Group on peripartum cardiomyopathy. Eur J Heart Fail. 2010; 12(8): 767-78. doi: 10.1093/eurjhf/hfq120.

34. Stapel B, Kohlhaas M, Ricke-Hoch M, Haghikia A, Erschow S, Knuuti J, et al. Low STAT3 expression sensitizes to toxic effects of ß-adrenergic receptor stimulation in peripartum cardiomyopathy. Eur Heart J. 2016; ehw086. doi: 10.1093/eurheartj/ehw086.