Лечение коронарно-легочных фистул в Челябинской области Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616-07:616.12-053.3 ББК 53.5

ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАРНО-ЛЕГОЧНЫХ ФИСТУЛ В ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

БАННЫХ И.В., ЛИТВИНЕ.С., ПОТЕМКИНА.В. ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия ФГБУ ФЦССХ Минздрава России, Челябинск, Россия e-mail: [email protected]

Аннотация

Коронарная фистула (КЛФ) - врожденная аномалия, при которой коронарные сосуды напрямую впадают в полости сердца. Врачам нередко приходится сталкиваться с коронарно-легочными фистулами, как правило, КЛФ являются неожиданным открытием при осуществлении коронарографии. Существует две методики лечения коронарно-легочных фистул: транскатереная окклюзия фистулы и закрытие открытым хирургическим вмешательством. Чрескожная катетерная окклюзия КЛФ служит методом выбора у пациентов с приемлемой анатомией фистульных сообщений и без сопутствующихпоражений сердца.

Ключевые слова: коронарно-легочная фистула, КЛФ, коронарные артерии.

Актуальность. Коронарная фистула -редкая, в большинстве случаев врожденная, аномалия, которая может приводить к перераспределению крови и ишемии миокарда. Среди врожденных пороков сердца эта патология наблюдается в 0,2-2% случаев, а среди нарушений развития коронарных артерий она составляет от 30 до 48,7% [2-5]. Возможны варианты сообщения венечных артерий с правым предсердием, правым желудочком, коронарным синусом, верхней полой веной, легочной веной, легочной артерией, левым желудочком, левым предсердием. Довольно часто КЛФ имеет небольшой диаметр и ее наличие не сопровождается развитием негативных последствий для организма, но в то же время при больших фистулах возникает потребность в оперативном лечении.

Цель исследования. Проанализировать результаты диагностики и лечения пациентов с коронарно-легочными фистулами в ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (г. Челябинск).

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезней 19 пациентов с КЛФ, проходивших обследование и лечение в Федеральном государственном бюджетном учреждении "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Челябинск) с 2011 г. по 2018 г., у которых была выявлена данная патология.

Результаты и обсуждения. Среди пациентов, у которых наблюдалась коронарно-

легочная фистула преобладали мужчины (66,6%). Средний возраст пациентов составил 57±12,7. У большинства больных, помимо КЛФ присутствуют сопутствующие заболевания: у 14 (73,7%) - ИБС, у 12 (63,1%) - гипертоническая болезнь, у 15 (79%) - хроническая сердечная недостаточность различной степени тяжести. У 15 (79%) больных при поступлении в ФЦССХ жалобы были связаны с сопутствующими заболеваниями (ХСН и ИБС). Сообщение между легочным стволом и передней нисходящей артерий обнаружено у 42,1% пациентов, с правой коронарной артерией - 36,8%, ветвью тупого края - 5,3%. Отхождение фистул от двух коронарных артериальных бассейнов установлено в 15,8% случаев. Гемодинамически незначимые КЛФ, устранение которых не потребовалось, имели 7 (36,8%) пациентов. Разобщение коронарно-легочного кровотока выполнено у 13 больных (63,2%). При изолированной гемодинамически значимой КЛФ выполнена эндоваскулярная эмболизация 5 пациентам (26,3%). Вследствие наличия сопутствующих заболеваний, требующих открытых методов лечения, а также при невозможности чрескожных методов, устранение сообщения между коронарными артериями и малым кругом кровообращения произведено в условиях искусственного кровообращения через срединную стернотомию 7 пациентам (36,8%). Лигирование КЛФ выполнено 4 (21,0%) пациентов, ушивания через вскрытый легочный ствол 3 (15,7%)

Результаты и обсуждения. КЛФ, несмотря на свою редкость, могут быть обнаружены в любом возрасте. Развитие приобретенных КЛФ обусловлено ятрогенными причинами такими, как операции коронарного шунтирования, протезирования клапанов сердца и выполнение эндомиокардиальной биопсии, а также вследствие открытых и закрытых травм грудной клетки [5]. Однако чаще всего, КЛФ являются врожденными аномалиями. Ввиду того, что значительная часть КЛФ не сопровождается различными негативными изменениями для организма, большинству пациентов не требуется оперативного вмешательства или

консервативного лечения. Фистулы

незначительного диаметра протекают асимптомно и могут быть случайной находкой при эхокардиографии, коронароангиографии. В данной ситуации возможно как их самостоятельное закрытие, так и дилятация с появлением симптоматики [6].

Гемодинамически значимые КЛФ влекут за собой развитие ишемии миокарда вследствие обкрадывания коронарного кровотока и перегрузке объемом левого желудочка. Повышенный поток крови по венечным артериям может привести к повреждению интимы и развитию ранних

атеросклеротических изменений и

аневризматических расширений.

При сочетании фистул с различными другими причинами увеличения легочного кровотока у пациента нарастает одышка при физической нагрузке и слабость. Вдобавок к этому возможно развитие нарушений ритма сердца, а в некоторых случаях присоединение сердечной недостаточности [1].

В диагностике КЛФ применяются эхокардиография, мультиспиральная

компьютерная томография, но основным методом остается коронароангиография.

Чрескожная катетерная эмболизация КЛФ служит методом выбора у пациентов с приемлемой анатомией фистульных сообщений и без сопутствующих врожденных пороков

сердца [8, 11]. Процедура транскатетерной окклюзии выполняется при помощи спиралей или окклюдеров [9, 10]. Результаты транскатетерных вмешательств соизмеримы с результатами хирургических вмешательств и не имеют осложнений, связанных с искусственным кровообращением и стернотомией.

Дополнительным преимуществом является малоинвазивность и короткие сроки госпитализации.

У пациентов с крупными фистулами, их извилистым ходом, множественным

дренированием, а также при наличии сопутствующих заболеваний требующих открытого оперативного вмешательства на сердце будет показано хирургическое лечение. Оперативное лечение чаще всего выполняется посредством срединной стернотомии в условиях искусственного кровообращения. В ряде случаях возможна перевязка сообщения между коронарной артерией и малым кругом кровообращения или ушивание фистул через вскрытый просвет легочного ствола.

Как при транскатетерной окклюзии, так и при хирургической коррекции положительным результатом является регрессия дилатации коронарного сосуда и полная окклюзия фистулы

[7].

Выводы. Эндоваскулярное лечение коронарно-легочных фистул -

высокоэффективный метод лечения, благодаря которому происходит регресс клинической симптоматики заболевания и улучшается показатели гемодинамики.

Рентгеноэндоваскулярное лечение коронарно-легочных фистул способствует достижению желаемого результата при значительном снижении риска осложнений и требует меньших сроков госпитализации. При невозможности выполнения эндоваскулярных методов, а также в случае наличия сопутствующих заболеваний требующих открытого оперативного вмешательства показано хирургическое лечение.

Список литературы

1. Андриевских И.А. Коронарные вмешательства на фоне полипатий /И.А. Андриевских, О.П. Лукин, И.В. Давыдов // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - №5. - С. 58.

2. Бокерия Л.А. Хирургическая анатомия венечных артерий / Л.А. Бокерия, И.И. Беришвили. - М.: НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН. - 2003. - С. 17-52.

3. Бураковский В.И. Сердечно-сосудистая хирургия /В.И. Бураковский, Л.А. Бокерия. -М.: Медицина. - 1996. - С. 340348, 359-362.

4. Москвичева М.Г. Сравнительный анализ заболеваемости болезнями системы кровообращения городского и сельского населения /М.Г. Москвичева, С.А. Белова, С.Л. Кремлев // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - №5. -С. 50.

5. Dodge-Khatami A. Congenital heart surgery nomenclature and database project: anomalies of coronary arteries/A. Dodge-Khatami, C. Mavroudis, C.L. Backer //Ann Thorac Surg. - 2000. - №69. - P. 270-297. PMID:10798435.

6. Said S.M. Late - outcome of repair of congenital coronary artery fistulas - a word of caution / S.M. Said, H.M. Burkhart, H.V. Schaff// J. Thorac Cardiovasc Surg. - 2013. - №145. - P. 455-460. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2012.11.028.

7. Sherwood M. Prognostic significance of clinically silent coronary artery fistulas / M. Sherwood, S. Rockenmacher, Colan S. et al //Am J Cardiol. - 1999. - Vol. 83, №3. - P. 407-411.

8. Spontaneous closure of a symptomatic coronary artery fistula just within a few days of newborn period / M.M. Yilmazer [et al.] // Congenit Heart Dis. - 2014. - Vol. 9, №1. - P. 27-30.

9. Sugawara M. Pediatric case of congenital coronary artery fistula; surgical result and late changes in coronary artery aneurysm /M. Sugawara, F. Oguma, H. Hirahara //Kyobu Geka. - 2014. - Vol. 67, №7. - P. 544-548.

10. Transarterial and transvenous approach for transcatheter closure of a large coronary artery fistula with the Amplatzer vascular plug / G. Wiegand [et al.] //Pediat Cardiol. - 2009. - Vol. 30, №2. - P. 172-175.

11. Wang C. Percutaneous transcatheter closure of congenital coronary artery fistulae with patent ductus arteriosus occluder in children: focus on patient selection and intermediate-term follow-up results / C. Wang, K. Zhou, Li Y. et al // J Invasive Cardiol. - 2014.

TREATMENT OF CORONARY-PULMONARY FISTULAS IN CHELYABINSK REGION*

BANNYKHI.V., LITVINE.S., POTEMKINA.V. FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia FSBIFCCS MOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: [email protected]

Abstract

Coronary fistula is a congenital abnormality in which the coronary vessels directly flow into the heart cavity. Doctors often have to deal with coronary-pulmonary fistulas, as a rule, CLF is an unexpected discovery in the implementation of coronary angiography. There are two methods of treatment of coronary-pulmonary fistulas: transcatheter occlusion of the fistula and fistula closure by direct surgical method by sternotomy. Percutaneous catheter occlusion of the KLF is the method of choice in patients with acceptable anatomy of the fistula and associated congenital heart defects.

Keywords: coronary-pulmonary fistula, CPF, coronary arteries.

* Научные руководители: асс. Белов Д.В., к.м.н., доц. Пешиков О.В.