CC BY
291
Н.В. ПИЗОВА, д.м.н., профессор, Ярославская государственная медицинская академия Минздрава России, кафедра неврологии и медицинской генетики с курсом нейрохирургии
ЛЕЧЕНИЕ ИНСОМНИИ
В ПРАКТИКЕ НЕВРОЛОГА
Нарушение сна является одним из наиболее частых состояний, сопровождающих функциональные и органические нарушения в организме человека. По данным ряда исследований, в целом отмечено уменьшение длительности ночного сна. Например, в американской популяции в 2005 г. продолжительность ночного сна у 40% взрослых была менее 7 часов, в то время как в 1960 г.
этот показатель не превышал 15% [1, 2].
Ключевые слова: инсомния, снотворные средства, блокато-\ры центральных Н1-гистаминовыхрецепторов, доксиламин
Нарушение цикла сон - бодрствование является одной из серьезных проблем у больных с различными неврологическими, соматическими, психосоматическими заболеваниями. Суточный мониторинг АД у мужчин показал значимое повышение АД после короткого ночного сна (3-6 ч) по сравнению с длинным (8 ч) [3]. Это повышение АД обусловлено активизацией симпатоадреналовой системы [4]. Данные другого эпидемиологического анализа свидетельствуют о возрастании гиперхолестеринемии на фоне недостаточного сна (< 5 ч по сравнению с 7-часовым ночным сном) [5]. Кроме того, по данным 10-летнего когортного исследования, короткий сон (< 5 ч по сравнению с 8-часовым ночным сном) в 1,45 раза увеличивает риск возникновения ишемии миокарда [5]. Японские исследователи отметили, что ночной сон менее 5 ч в 2-3 раза увеличивает риск инфаркта миокарда [6].
По различным подсчетам, у 90% людей различного возраста и пола в течение жизни возникают проблемы со сном [7]. С жалобами на нарушения сна пациенты чаще обращаются к неврологу. В Международной классификации расстройств сна 2005 г. приводится 60 видов расстройств сна, разделенных на 6 основных групп: инсомнии, расстройства дыхания во сне, гиперсомнии центрального характера, расстройства циркадного ритма сна, парасом-нии и расстройства движения во сне [8].
Инсомния - наиболее распространенное нарушение сна. Согласно опросу, проведенному Gallup Organization в 1995 г., 49% взрослых американцев неудовлетворены качеством своего сна по крайней мере в течение 5 ночей в месяц [9]. Во время проведения популяционных исследований было установлено, что 10-40% взрослого населения Америки имеют преходящую инсомнию, а 10-15% - расстройства сна на протяжении длительного периода [10]. Развитие инсомнии неотъемлемо связано со снижением производительности труда и увеличением числа дорожно-транспортных происшествий, ростом частоты госпитализации [11]. Связанные с этим экономические убытки составляют в США более 100 млрд долл. в год [12]. Инсомния диагностируется у 12-40% взрослого населения и достигает 72% у лиц пожилого воз-
раста [7]. Таким образом, инсомнию можно рассматривать как один из наиболее распространенных клинических синдромов наряду с головной болью и болью в спине [13, 14]. Инсомния в 1,5 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и в 2 раза чаще у пожилых людей старше 75 лет по сравнению с лицами среднего возраста. Нарушения сна наблюдаются в большинстве случаев у лиц с низким социо-экономическим статусом и уровнем образования, у неработающих или работающих по сменному графику. При психических заболеваниях или хронических болевых синдромах сон нарушается у 50-75% пациентов. Обсуждается наличие генетической предрасположенности к развитию инсомнии, которая, по данным популяционных исследований, отмечается в 37,2% случаев при расстройствах сна, связанных со стрессом, после исключения влияния таких факторов, как возраст, пол, рабочее расписание и психические нарушения [15, 16].
Согласно МКБ-10 инсомния, гиперсомния и нарушения ритма сна в целом определяются как «первично психогенные состояния с эмоционально обусловленным нарушением качества, длительности или ритма сна». В последней (2005) Международной классификации расстройств сна инсомния определяется как «повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающиеся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида» [8]. Следуя данному определению, можно выделить основные признаки инсомнии:
1) стойкий характер нарушений сна (они имеют место в течение нескольких ночей);
2) возможность развития разнообразных типов нарушения структуры сна;
3) наличие достаточного времени для обеспечения функции сна (нельзя считать инсомнией недостаток сна у интенсивно работающих членов индустриального общества);
4) возникновение нарушений дневного функционирования в виде снижения внимания, настроения, дневной сонливости, вегетативных симптомов и т. д.
Причины инсомнии: стресс, неврозы, психические заболевания; неврологические заболевания; соматические заболевания, психотропные препараты, алкоголь, токсические факторы; эндокринно-обменные заболевания, синдромы, возника-
ющие во сне (синдром апноэ во сне; двигательные нарушения во сне), болевые феномены, внешние неблагоприятные условия (шум, влажность и т. д.), сменная работа, перемена часовых поясов, нарушенная гигиена сна. Следует подчеркнуть, что наиболее часто инсомния связана с психическими факторами (особая роль принадлежит тревоге и депрессии) и потому может рассматриваться как психосомническое расстройство [17]. При постановке диагноза важно определить характер инсомнии - первичный или вторичный.
Клиническая феноменология инсомнии включает пресо-мнические, интрасомнические и постсомнические расстройства [17, 18]. Пресомнические нарушения - это трудности начала сна, и наиболее частой жалобой являются трудности засыпания; при длительном течении могут формироваться патологические ритуалы отхода ко сну, а также боязнь постели и страх ненаступления сна. Возникающее желание спать улетучивается, как только больные оказываются в постели, наступающая дремота прерывается малейшим звуком. При полисомнографическом исследовании отмечается значительное нарастание времени засыпания (в норме до 15 мин), частые переходы из 1-й и 2-й стадий I цикла сна в бодрствование. Нередко засыпание больными игнорируется, и все это время представляется им как сплошное бодрствование. Интрасомнические расстройства включают частые ночные
пробуждения, после которых пациент долго не может уснуть, и ощущения поверхностного сна. Полисомнографическими коррелятами этих ощущений являются увеличенная представленность поверхностного сна (1-й и 2-й стадий фазы медленного сна), частые пробуждения, длительные периоды бодрствования внутри сна, редукция глубокого сна (дельта-сна), увеличение двигательной активности. Постсомнические расстройства (расстройства, возникающие вскоре после пробуждения) - это проблема раннего утреннего пробуждения, сниженной работоспособности, разбитости. Пациенты не удовлетворены сном. К постсомническим расстройствам можно отнести и неимперативную дневную сонливость. Ее особенностью является трудность засыпания даже при наличии благоприятных условий для сна.
По течению выделяют острые (длительностью менее 3 нед.) и хронические инсомнии (длительностью более 3 нед.). Факторы хронификации инсомнии: персистирование стресса; депрессия; тревога; ипохондризация; продолженное течение заболевания, вызвавшего инсомнию; длительное применение долгоживущих бензодиазепинов. Инсомнию длительностью менее 1-й нед. определяют как транзиторную, или ситуационную.
Основные формы инсомнии, встречающиеся в амбулаторной практике, представлены в таблице 1 [8].
Таблица 1. Виды инсомний
Вид инсомнии Клинические проявления
Адаптационная инсомния (острая) Возникает на фоне острого стресса, конфликта или изменения окружения; следствием является повышение общей активации нервной системы, затрудняющее вхождение в сон при вечернем засыпании или ночных пробуждениях; при этой форме нарушений сна можно с большой уверенностью определить вызвавшую их причину, длится адаптационная инсомния не более трех месяцев
Психофизиологическая инсомния Если нарушения сна сохраняются более трех месяцев, тогда они «обрастают» психологическими нарушениями, наиболее характерным из которых является формирование боязни сна; при этом сома-тизированное напряжение нарастает в вечерние часы, когда пациент пытается заставить себя скорее уснуть, что приводит к усугублению нарушений сна и усилению беспокойства на следующий вечер
Псевдоинсомния Пациент утверждает, что спит очень мало или не спит совершенно, однако при проведении исследования, объективизирующего картину сна, подтверждается наличие сна в количестве, превышающем субъективно ощущаемое; здесь основным симптомообразующим фактором является нарушение восприятия собственного сна, связанное прежде всего с особенностями ощущения времени в ночное время (периоды бодрствования ночью хорошо запоминаются, а периоды сна, наоборот, амнезируют-ся), и фиксация на проблемах собственного здоровья, связанных с нарушением сна
Идиопатическая инсомния Нарушения сна при этой форме инсомнии отмечаются с детского возраста, и другие причины их развития исключены
Инсомния при психических расстройствах 70% больных психическими расстройствами невротического ряда имеют проблемы инициации и поддержания сна; нередко нарушение сна выступает главным симптомообразующим радикалом, из-за которого, по мнению пациента, и развиваются многочисленные вегетативные жалобы (головная боль, усталость, сердцебиение, ухудшение зрения и т. д.) и ограничивается социальная активность
Инсомния вследствие нарушения гигиены сна При этой форме инсомнии проблемы со сном возникают на фоне деятельности, приводящей к повышению активации нервной системы в периоды, предшествующие укладыванию; это может быть употребление кофе, курение, физическая и психическая нагрузка в вечернее время или же другая активность, препятствующая инициации и поддержанию сна (укладывание в различное время суток, использование яркого света в спальне, неудобная для сна обстановка)
Инсомния при соматических заболеваниях Проявления многих болезней внутренних органов или нервной системы сопровождаются нарушением ночного сна (голодные боли при язвенной болезни, ночные аритмии, болевые невропатии и т. д.)
Инсомния, связанная с приемом лекарственных препаратов или других субстанций Наиболее распространена инсомния, возникающая при злоупотреблении снотворными препаратами и алкоголем; при этом отмечается развитие синдрома привыкания (потребность в увеличении дозы препарата для получения того же клинического эффекта) и зависимости (развитие синдрома отмены при прекращении приема препарата или уменьшении его дозы)
Адаптационная инсомния является наиболее частой причиной нарушений сна, возникает на фоне острого стресса, конфликта или изменения окружения. В результате этого развивается повышение общей активности нервной системы, затрудняющее вхождение в сон при вечернем засыпании или ночных пробуждениях. При данной форме можно с большой уверенностью определить причину, вызвавшую нарушение сна. Длится адаптационная инсомния не более 3 мес. Среднегодовая распространенность адаптационной инсомнии среди взрослых оценивается в 15-20%, однако к врачу такие пациенты обращаются редко, предпочитая справляться своими силами [15]. Патофизиологической основой адаптационной инсомнии является гиперактивированное состояние нервной системы (hyperarousal) вследствие воздействия стрессового фактора. В формировании этого состояния играет роль как когнитивная гиперактивация, так и повышение симпатической активности и выброс гормонов гипота-ламо-гипофизарно-надпочечниковой оси. На когнитивном уровне гиперактивация поддерживается постоянными навязчивыми мыслями (руминациями), связанными со стрессовым фактором, что сопровождается повышением внимания, уровня бодрствования, готовности к реагированию. С наступлением вечернего времени интенсивность руминаций не снижается, что приводит к трудностям засыпания вечером и во время ночных пробуждений. В дальнейшем на фоне развившихся нарушений сна ключевой темой руминаций может становиться уже не стрессор, а отсутствие возможности достичь нормального сна, при этом формируется боязнь не заснуть [19, 20]. Наличие гиперактивации на соматическом уровне подтверждается результатами исследования основного обмена - у больных инсомнией увеличивается объем потребляемого кислорода по сравнению со здоровыми людьми. Определение активности вегетативной нервной системы методом анализа временных характеристик вариабельности ритма сердца подтвердило наличие относительной симпати-котонии у больных инсомнией в течение всего 36-часового периода регистрации [20-22]. Выделение гормонов стресса при инсомнии также возрастает. У больных повышен уровень суточной экскреции свободного кортизола, его концентрация в моче коррелирует со временем ночного бодрствования. Экскреция катехоламинов также коррелирует со временем бодрствования в постели и 1-й стадией медленного сна. При сравнении уровней кортизола и адренокортикотропно-го гормона в плазме крови было показано, что максимальные различия этих показателей у больных инсомнией и у хорошо спящих людей отмечаются в вечернее и ночное время, что подтверждает наличие гиперактивации, мешающей засыпанию и поддержанию сна и на этом уровне [20, 23, 24].
Психофизиологическая инсомния характеризуется наличием нарушений структуры сна и снижением эффективности дневного бодрствования вследствие возникновения сомати-зированного напряжения с постепенным формированием нарушающих сон ассоциаций [15, 25]. Распространенность этой формы инсомнии в популяции составляет 1-2%, чаще ей подвержены женщины. Наиболее часто развитие психофизиологической инсомнии происходит следующим образом.
Вначале развивается эпизодическая инсомния по типу адаптационной в ответ на эмоциональный стресс или изменение привычного окружения сна. Затем включается элемент «кондиционирования» - расстройство сна становится самоподдерживающимся. Пациент заранее, до укладывания в постель, начинает беспокоиться о том, заснет он или не заснет (феномен боязни подушки), при этом повышается уровень сомати-зированного напряжения и мозговой активации, и засыпание затрудняется. В дальнейшем устанавливается стойкая ассоциация между местом или временем сна и нарастанием сомати-зированного напряжения. Очень характерно при этом, что пациент в других, непривычных условиях (даже в условиях лаборатории сна) спит значительно лучше. Для постановки диагноза психофизиологической инсомнии требуется исключение других возможных причин инсомнии, прежде всего психического заболевания. Часто у таких пациентов определяются высокие уровни тревоги и депрессии, феномен алек-ситимии, дисфункциональные убеждения в отношении ценности своего сна и обязательной потребности получать точно установленное его количество.
■ Наиболее часто инсомния связана с психическими факторами и потому может рассматриваться как психосомническое расстройство. При постановке диагноза важно определить характер инсомнии -первичный или вторичный
Идиопатическая инсомния является очень редкой формой инсомнии, чаще этот диагноз ставится при невозможности установить причину нарушений сна, начавшихся в раннем детстве, без очевидной причины и присутствующих в течение жизни пациента существенных периодов улучшения. Представленность этой формы расстройств сна среди больных, предъявляющих жалобы инсомнического характера, составляет менее 10% [26].
Инсомния при нарушении гигиены сна обычно развивается у подростков или пожилых людей. У первых нарушения сна возникают на фоне избыточной вечерней активности, препятствующей засыпанию. Наиболее частыми нарушениями являются игра на компьютере перед сном, просмотр возбуждающих телепередач, разговоры по телефону. Вследствие этого время засыпания значительно увеличивается, а утром возникают трудности с пробуждением. У людей старших возрастных групп наиболее распространенным нарушением гигиены сна являются дневные засыпания, частично удовлетворяющие суточную потребность в сне и «отнимающие» соответствующее время у ночного сна. Распространенность этой формы инсомнии оценивается в 1-2% среди подростков и молодых взрослых людей.
Псевдоинсомния является особой формой инсомнии [15, 25]. Это расстройство, при котором имеются жалобы на значительные нарушения сна, не соответствующие объективной картине сна и степени дневной дисфункции. Чаще всего больные рассказывают, что совсем не спят десятки лет. Тем не
менее, несмотря на жалобы, обычно они успешно продолжают выполнять свои производственные и социальные функции. Частота этой формы инсомнии у пациентов сомнологи-ческих центров составляет 5%. Для диагностики и успешного лечения данной формы обязательно проведение ночного полисомнографического исследования, объективизирующего картину сна. Обычно величина истинных показателей ночного сна отличается от предъявляемой больным в 1,5 раза.
Формами инсомнии, с которыми имеют дело врачи общей практики, врачи-специалисты неврологи, психиатры и врачи-сомнологи, являются вторичные инсомнии, возникающие на фоне текущего заболевания
Инсомния при болезнях внутренних органов и нервной системы. Такие заболевания, как артриты, аллергия, хроническая сердечная недостаточность, аденома простаты, обусловливают расстройства сна. К физиологическим причинам нарушения сна относятся гормональные сдвиги, особенно у женщин в послеродовом периоде и во время перименопаузы. Доказательством вторичного характера инсомнии при этих расстройствах является возникновение нарушения сна после развития основного заболевания или одновременно с ним, изменение выраженности нарушений сна при флуктуации клинической картины заболевания. При хронической сосудистой мозговой патологии расстройства сна обычно носят комплексный характер и обусловлены возрастом больных, изменением окружения, психологическим состоянием, местом поражения нервной системы, наличием коморбид-ных расстройств, применяемыми препаратами. Так, по данным исследования РЕЗОНАНС, нарушение сна наблюдалось практически у всех пациентов с цереброваскулярными заболеваниями (96,59%) [27].
Инсомния при приеме лекарственных и других препаратов (форма лекарственной зависимости) связана с длительным приемом снотворных препаратов при нарушениях сна. Среди непсихотропных препаратов, способных вызвать хроническую диссомнию, следует отметить гормональные средства, антибиотики, антималярийные, антиаритмические препараты. Нарушениям сна способствуют также кофеин и содержащие его напитки, стероиды, тироксин, бронходила-таторы и антиастматические средства, антигипертензивные адренергические блокаторы центрального действия, антиаритмические препараты, амфетамин и другие психостимуляторы, антидепрессанты (имипрамин, некоторые ингибиторы обратного захвата серотонина), L-допа, нейролептики, курение. Применение перечисленных препаратов может стимулировать постоянные или периодические преходящие нарушения сна. К этой группе инсомний относятся и разнообразные нарушения сна при алкоголизме. Чаще всего феномены привыкания и зависимости развиваются при длительном приеме бензодиазепиновых препаратов (Феназепам, Алпразолам, Диазепам) и средств, содержащих производные барбитуровой кислоты (Реладорм) [28].
В практике неврологов и психиатров часто встречаются инсомнии при психических расстройствах. Иногда бывает трудно провести различие между первичным расстройством сна и нарушениями сна, обусловленными психическими рас-
стройствами. Инсомния часто сопутствует тревоге, депрессии и паническому расстройству. Опрос докторов показал, что у 30% пациентов с диагнозом инсомния дополнительно выявляют депрессию [29]. Данные другого исследования свидетельствуют о том, что 40% страдающих от нарушений сна имеют какие-либо психические расстройства [30]. У 70% больных с расстройствами невротического круга развиваются нарушения инициации и поддержания сна. Нередко расстройство сна выступает главным симптомообразующим фактором, из-за которого, по мнению пациента, развиваются многочисленные вегетативные жалобы (головная боль, усталость, ухудшение зрения и т. д.) и ограничивается социальная активность (например, пациент считает, что не может работать, т. к. не высыпается). Жалобы на нарушения сна могут иметь самоценность при расстройствах психотического уровня и личностных расстройствах.
Для диагностики инсомнии используют клинический и инструментальный подходы [8, 31, 32]. При клиническом обследовании оценивают [33]: 1) индивидуальный хронобио-логический стереотип человека (сова - жаворонок, коротко-или долгоспящий), который, возможно, является генетически обусловленным; 2) культурные особенности (например, сиеста - послеполуденный сон, принятый в странах с жарким климатом); 3) профессиональную деятельность (ночная и сменная работа, частые перелеты через часовые пояса); 4) клиническую картину; 5) психологический статус; 6) сопутствующую патологию (соматическая, неврологическая, психиатрическая, токсические и лекарственные воздействия). Для выявления скрытых расстройств сна и уточнения некоторых особенностей сна при наличии активных жалоб пациентам рекомендуется вести дневник сна. Это позволяет оценивать сложившуюся практику сна (например, выявить нерегулярный график отхода ко сну и/или утреннего пробуждения), а также выявить частоту и выраженность расстройств сна. Дневник сна можно использовать для оценки позитивной динамики в состоянии пациента. Для количественной оценки различных аспектов проявления синдрома инсомнии рекомендуется применять различные оценочные шкалы:
1. Индекс тяжести инсомнии (рейтинг из 7 пунктов, используемый для оценки восприятия инсомнии пациентом) [34].
2. Питсбургский индекс качества сна (шкала самооценки качества сна из 24 пунктов, значение общего балла более 5 расценивается как подтверждение плохого качества сна) [35].
3. Эпвортская шкала сонливости (шкала субъективной оценки сонливости из 8 пунктов, нормальное значение составляет менее 10 баллов) [36].
Наиболее информативным методом исследования при диагностике нарушений сна является полисомнография.
Лечение инсомнии должно быть индивидуальным, исходя из природы и тяжести симптомов, и включать два подхода [37]. Первый подход (наиболее адекватный) заключается в устранении факторов, вызывающих инсомнический синдром, второй включает мероприятия по нормализации собственно сна. Общая тактика такова: 1) при ранних проявлениях нарушений сна доминирует первый подход;
2) при развернутых и достаточно длительных инсомниях сочетание обоих подходов;
3) при хронических инсомниях, когда вызвавший их фактор стал менее актуальным, доминирует второй подход.
Первый подход связан с предупреждением или смягчением различных стрессовых, психотравмирующих факторов, что достигается рекомендациями по организации труда, отдыха, жизни в целом, гигиене сна, психотерапевтическими и психофармакологическими подходами. Необходимы лечение эндогенных психических, органических неврологических, соматических заболеваний, отказ от злоупотребления психотропными средствами и алкоголем, адекватная терапия сонных апноэ и синдрома «беспокойных ног». Первый путь является, несомненно, приоритетным, но достаточно трудным и далеко не всегда результативным в силу различной курабельности указанных состояний. Кроме того, в большинстве случаев выявление этиологического фактора затруднительно (или причины инсом-нии у конкретного пациента многочисленны). Следует также учитывать, что сопутствующая инсомнии патология может существенно модифицировать инсомнические расстройства.
Второй подход включает фармакотерапию и нефармакологические методы лечения (табл. 2). Нелекарственные методы многообразны: соблюдение гигиены сна, психотерапия, фототерапия, энцефалофония («музыка мозга»), игло-рефлексотерапия, биологическая обратная связь, физиотерапия (гидротерапия, аэроионотерапия, электротерапия, кли-
матотерапия, приборы, регулирующие ритм дыхания, создающие приятный шум (морского прибоя), тепловое воздействие на область носа), гомеопатия. Гигиена сна - неотъемлемый компонент лечения любых форм инсомний.
В лечении инсомний в настоящее время ведущее место принадлежит фармакотерапии [38-40]. Сегодня в мире около 3% людей постоянно и 25-29% периодически принимают различные снотворные средства, причем частота их употребления увеличивается с возрастом [41, 42]. Специфика фармакотерапии инсомний заключается в том, что если для лечения большинства хронических заболеваний и синдромов требуется длительное (недели и месяцы) поддержание терапевтической концентрации активной формы препарата в крови, то при инсомнии действие препарата в идеале должно начинаться сразу же после приема, продолжаться только в течение сна и прекращаться после пробуждения.
Предлагаются следующие принципы назначения снотворных препаратов с учетом их многообразия и для унификации их использования [37].
1. Начинать лечение инсомнии предпочтительнее с растительных снотворных препаратов, мелатонина или докси-ламина. Эти препараты создают наименьшие проблемы для пациентов и легко могут быть отменены в дальнейшем.
2. Преимущественное использование короткоживущих препаратов. Эти препараты, как правило, не создают пост-сомнических проблем, редко вызывают вялость и сонливость в течение бодрствования, не оказывают негативного влияния
Таблица 2. Лечение основных видов инсомний [15, 20, 25, 26, 47]
Вид инсомнии Методы лечения
Адаптационная инсомния (острая) Устранение или снижение воздействия стрессового фактора; нормализация режима сна и соблюдение правил гигиены сна; безрецептурные средства (например, препараты валерианы, пустырника, гомеопатические смеси); быстродействующие снотворные препараты (например, доксиламин)
Психофизиологическая инсомния Поведенческие методики Использование снотворных препаратов не устраняет патологические ассоциации, мешающие сну, и может привести к развитию другой формы инсомнии, связанной с зависимостью от приема этих средств
Псевдоинсомния Изменение дисфункциональных (мешающих пониманию истинной природы расстройства) убеждений в отношении своего сна; соблюдение режима и гигиены сна
Инсомния при психических расстройствах Использование седативных и снотворных свойств основных лечебных препаратов (антидепрессантов, транквилизаторов и антипсихотиков с седативным действием); соблюдение правил гигиены сна; поведенческая терапия; снотворные препараты применяют короткими курсами, обычно в начале лечения. Применение снотворных в течение длительного времени может приводить к развитию привыкания и зависимости
Инсомния вследствие нарушения гигиены сна Установление четкого распорядка дня; соблюдение правил гигиены сна
Инсомния при соматических заболеваниях Остро развивающиеся нарушения сна на фоне ухудшения основного заболевания - курсовое (1-4 нед.) назначение снотворных средств (зопиклон, золпидем, залеплон, доксиламин); препараты мелатонина при нарушениях сна у больных с хронической церебральной сосудистой недостаточностью (дисциркуляторной энцефалопатией)
Инсомния, связанная с приемом лекарственных препаратов или других субстанций Главной проблемой является немедленное развитие синдрома отмены при попытке «убрать» снотворный препарат или заменить его на более слабый, для преодоления его снотворные препараты, вызвавшие зависимость, отменяют очень медленно, заменяя их либо препаратом другой химической группы (например, Z-препаратами, доксиламином), либо седативными антидепрессантами. Важную помощь в преодолении зависимости оказывают визиты к врачу, который проводит рациональную психотерапию и контролирует соблюдение правил гигиены сна
на моторные возможности человека, что делает их относительно безопасными у людей, занятых операторской деятельностью, и у водителей.
3. Длительность назначения снотворных препаратов не должна превышать 3 нед. (оптимально 10-14 дней). За этот срок, как правило, не формируется привыкание и зависимость, а также не возникает проблемы отмены препарата.
4. Пациентам старших возрастных групп следует назначать половинную (по отношению к больным среднего возраста) суточную дозировку снотворных препаратов, а также учитывать их возможное взаимодействие с другими лекарствами.
5. В случае даже минимальных подозрений на наличие синдрома апноэ во сне в качестве причины инсомнии и невозможности полисомнографической верификации в единичных случаях можно использовать в качестве снотворных имидазопиридиновые и циклопирролоновые производные, негативное влияние которых на функцию дыхания до настоящего времени не выявлено. При выявлении синдрома апноэ во сне как причины инсомнии наиболее эффективным является лечение нарушений дыхания во сне с помощью приборов, создающих положительное давление на выдохе (СРАР или BiPAP).
6. Если при индивидуальной неудовлетворенности длительностью сна объективно зарегистрированы 6 и более часов сна, назначение снотворных препаратов представляется неэффективным и следует применять психотерапию.
7. Больным, длительно получающим снотворные препараты, необходимо проводить «лекарственные каникулы», что позволяет уменьшить дозу этого препарата или сменить его.
Выявление эпизодической бессонницы, продолжающейся более 3 дней, бессонницы кратковременной - до 3 нед. можно считать основными показаниями к применению снотворных препаратов (коротким курсом 5-7-10 дней). При хронической бессоннице применять гипнотические средства следует с большей осторожностью, с продолжительностью приема не более 21 дня.
Бензодиазепины уменьшают латентный период сна, снижают частоту ночных пробуждений, увеличивают общее время сна [43]. Кроме того, они сокращают время быстрого сна. Бензодиазепины расслабляют скелетную мускулатуру, обладают антиконвульсантными и анксиолитическими свойствами вследствие их неселективного связывания с BDZ2- и BDZ3-рецепторами [43]. У лиц преклонного возраста, а также у больных с нарушениями функции почек и печени более предпочтительно использовать бензодиазепины с коротким периодом полувыведения (триазолам), не продуцирующие активные метаболиты. Это позволяет избежать чрезмерной седации вследствие аккумуляции активных метаболитов. Бензодиазепины с длительным периодом полувыведения (флуразепам) предпочтительно назначать пациентам с наличием тревожного синдрома в дневное время суток. Препараты со средним периодом полувыведения (темазепам, эстазолам) могут быть использованы в качестве разумного компромисса у пациентов с ранними утренними пробуждениями. Побочные эффекты бензодиазепинов включают седацию в
дневное время суток, антероградную амнезию, респираторную депрессию, синдром отмены. Толерантность может развиться через 1-2 нед. [44]. Для бензодиазепинов характерен феномен «отдачи» инсомнии, который может развиться даже в том случае, если препарат применяли всего 1 ночь [43]. Риск развития феномена «отдачи» тем выше, чем больше доза бен-зодиазепинов и короче время полувыведения, однако не зависит от длительности использования препаратов [43]. Из-за возможности привыкания к бензодиазепинам нежелательно назначать (а если применять, то с особой осторожностью) пациентам со склонностью к злоупотреблению наркотическими препаратами.
■ Специфика фармакотерапии инсомний заключается в том, что если для лечения большинства хронических заболеваний и синдромов требуется длительное (недели и месяцы) поддержание терапевтической концентрации активной формы препарата в крови, то при инсомнии действие препарата в идеале должно начинаться сразу же после приема, продолжаться только в течение сна и прекращаться после пробуждения
Золпидем и залеплон - селективные агонисты бензодиа-зепиновых (BDZ1) рецепторов, высокоселективны в отношении ГАМК-хлорных каналов BDZl-рецепторов центральной нервной системы. Модулирующие эффекты по линии ГАМК обусловливают седативный эффект [45]. Золпидем характеризуется быстрым началом действия, время полувыведения 1,5-2,5 ч. Эти характеристики позволяют принимать золпи-дем даже поздней ночью, не беспокоясь об остаточных когнитивных нарушениях на следующее утро. Золпидем уменьшает латентный период сна и увеличивает общее время сна. В отличие от неселективных бензодиазепинов, золпидем не уменьшает быстрый сон и А-ритм [44]. Обычная доза золпи-дема составляет 10 мг непосредственно перед сном. Ее уменьшают до 5 мг у пациентов старше 65 лет, а также при наличии заболеваний печени. Побочные эффекты включают сонливость (5%), головокружение (5%), головную боль (3%), гастро-интестинальные симптомы (4%). Большая часть побочных эффектов дозозависима и наблюдается при назначении препарата в дозе более 20 мг в день. Примерно 1-2% больных, принимающих золпидем, жалуются на проблемы с памятью, сновидения с кошмарами, спутанность сознания, известно о единичных случаях развития сенсорных нарушений и психотических симптомов [44]. Залеплон также является селективным бензодиазепиновым агонистом. Пациенты могут принимать залеплон даже за 4 ч до пробуждения, не опасаясь развития остаточных побочных эффектов [45]. Доза залепло-на составляет 10 мг непосредственно перед сном, у пациентов преклонного возраста лечение необходимо начинать с дозы 5 мг. Пациентам с частыми ночными пробуждениями предпочтительно назначать препараты с более длительным временем полувыведения.
Наиболее часто используются антигистаминные препараты - блокаторы центральных Н1-гистаминовых рецепторов. Гистаминергическая система мозга относится к группе активирующих систем. Основным источником церебрального гистамина является туберомамиллярное ядро, расположенное между мамиллярными телами и оптическим перекрестом в области серого ядра гипоталамуса. У человека в этом месте насчитывается около 64 000 гистаминергических нейронов. Активирующее воздействие церебрального гистамина обеспечивается проекциями из туберомамиллярного ядра непосредственно в таламус и кору мозга и опосредованно - через стимуляцию других активирующих мозговых систем - холи-нергических и аминергических. Выделяют 4 типа гистамино-вых рецепторов, активирующее влияние на мозг обеспечивается стимуляцией рецепторов 1-го типа (H1). Блокада этих рецепторов приводит к реципрокному усилению сомноген-ных влияний и развитию сонливости [26, 46]. Препарат доксиламин в меньшей степени влияет на периферические гистаминовые рецепторы и обладает выраженным снотворным действием.
■ Доксиламина сукцинат из группы Н1-гистаминоблокаторов занимает особое место среди препаратов первого выбора в медикаментозной терапии инсомнии и давно применяется в качестве препарата, регулирующего расстройства сна
Доксиламина сукцинат из группы Н1-гистаминоблока-торов занимает особое место среди препаратов первого выбора в медикаментозной терапии инсомнии. Он давно применяется в медицинских целях в качестве препарата, регулирующего расстройства сна. Валокордин-Доксиламин (активное вещество доксиламина сукцинат) обладает снотворным и седативным (усиливающим снотворное действие) эффектами и остается эффективным препаратом для симптоматического лечения эпизодической бессонницы (включая трудности при засыпании и удержании сна). Валокордин-Доксиламин выпускается в жидкой форме, что позволяет легко дозировать препарат. Однократная доза для взрослых составляет 22 капли Валокордина®-Доксиламина (соответствует 25 мг доксиламина сукцината). Если нарушения сна сохраняются, доза может быть увеличена максимум до 44 капель Валокордина®-Доксиламина (соответствует 50 мг доксиламина сукцината). Максимальную суточную дозу нельзя превышать. Для пациентов с нарушениями функции почек или печени, пожилых и ослабленных пациентов, чувствительных к действию доксиламина, доза должна быть снижена. Капли необходимо принимать вместе с достаточным количеством жидкости (воды) за 30-60 мин до сна. Доксиламин сокращает время засыпания, повышает длительность и качество сна, при этом не нарушая структуру и фазы сна. Действие препарата длится 6-8 ч. После приема внутрь доксиламин быстро и практически полностью
всасывается. Действие препарата начинает проявляться в течение 30 мин. Примерно 60% доксиламина выводится с мочой в неизмененном виде, а его метаболиты неактивны. Седативные свойства препарата были также изучены: снотворный эффект доксиламина сукцината в дозе 25 и 50 мг более выражен, чем у секобарбитала в дозе 100 мг, и практически эквивалентен секобарбиталу в дозе 200 мг [17]. Другие работы продемонстрировали, что доксиламина сукцинат составляет достойную альтернативу бензодиазепинам, и вызвали интерес к применению этого препарата в качестве снотворного средства, учитывая его низкую токсичность [18, 41, 47, 48].
Было проведено специальное рандомизированное двойное слепое перекрестное плацебо-контролируемое исследование влияния доксиламина на структуру сна и состояние когнитивных функций, памяти и скорости реакций при однократном приеме 15 мг доксиламина сукцината или плацебо у здоровых добровольцев. Согласно плану исследования была предусмотрена адаптационная ночь и 1 день был отведен на тренировку выполнения тестов: на скорость реакции и память. Далее, согласно схеме рандомизации двойного слепого перекрестного исследования, шли 2 отдельных этапа с интервалом в одну неделю, в течение которых каждому испытуемому назначался однократный прием доксиламина или плацебо в дозе 15 мг перед сном, в 23 ч. Проводилась оценка параметров полисомнограммы, самооценка сна и пробуждения испытуемыми и изучение эффекта последействия. Забор крови перед каждым приемом препарата и через 10 ч. после приема позволил контролировать прием препарата при назначении доксиламина по слепой методике; при этом использовался метод высокоэффективной жидкостной хроматографии. При анализе полисомнограммы показатели общей продолжительности сна, числа пробуждений во время сна, длительности четвертой фазы первого цикла сна и парадоксальной фазы первого цикла сна, количество циклов сна (смены фаз глубокого и парадоксального сна) в группе док-силамина и плацебо не различались. После приема доксила-мина существенно снижалась общая продолжительность пробуждений во время сна. Прием доксиламина приводил к значительному укорочению первой стадии и удлинению второй стадии. При этом доксиламин не влиял на продолжительность третьей и четвертой стадий и фазу быстрого сна. После приема доксиламина, по оценкам испытуемых, характеристики сна в целом были сравнимы с таковыми для сна в обычных условиях. Более подробный анализ показал, что после приема доксиламина в сравнении с плацебо значительно улучшалось качество и увеличивалась глубина сна, тогда как ясность сознания и состояние при пробуждении, при приеме обоих препаратов не отличались. При приеме доксиламина ни у одного из 18 испытуемых не отмечено каких-либо изменений кратковременной памяти и скорости реакций. Результаты тестов на кратковременную память и скорость реакции были идентичны на протяжении двух этапов и не изменялись на протяжении всего периода оценки. Результаты самооценки испытуемыми уровня энергичности, ясности сознания, возможных признаков тревожности или
сонливости по визуальной аналоговой шкале не отличались в группе доксиламина и группе плацебо. При проведении данного исследования не сообщалось о возникновении каких-либо нежелательных явлений.
В другом многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании с 3 параллельными группами пациентов сравнивалась эффективность и переносимость доксила-мина сукцината (15 мг) с золпидемом тартратом (10 мг) и плацебо при лечении инсомнии (с изучением синдрома отмены). Исследование, в котором приняли участие 338 пациентов в возрасте от 18 до 73 лет, с одной стороны, подтвердило преимущество доксиламина над плацебо в отношении снотворного действия и, с другой стороны, показало аналогичную эффективность доксиламина и золпидема, а также подтвердило хорошую переносимость доксиламина и золпидема и не выявило синдрома отмены при прекращении приема доксиламина. Доксиламин был эффективнее плацебо
в отношении практически всех симптомов инсомнии (время засыпания, качество и продолжительность сна, частота пробуждений, состояние утром) и не отличался от золпидема в отношении отдельных вопросов и общего балла опросника Шпигеля. Улучшение качества сна после приема доксиламина и золпидема сохранялось после замены этих препаратов на плацебо. Нежелательные эффекты, чаще всего отмечаемые при приеме доксиламина и золпидема, напрямую отражали их свойства. Сонливость и/или астения - усталость были отмечены у 13,5% пациентов, получавших доксиламин, и у 6,7% пациентов, получавших золпидем. Функциональные гастроинтестинальные нарушения чаще отмечались при приеме золпидема (9,3%), чем плацебо (7,3%) и доксиламина (7,2%). Общая оценка исследователей в отношении переносимости препарата через 2 нед. лечения была положительной более чем в 85% случаев. При приеме доксиламина отсутствует синдром отмены.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kripke DF, Simons RN, Garfinkel L et al. Short and long sleep and sleeping pills. Is increased mortality associated? Arch. Gen. Psychiatry, 1979, 36: 103-116.
2. National Sleep Foundation. 2004 «Sleep in America» poll. Washington, DC: National Sleep Foundation, 2004.
3. Tochikubo O, Ikeda A, Miyajima E et al. Effects of insufficient sleep on blood pressure monitored by a new multi-biomedical recorder. Hypertension, 1996, 27: 1318-1324.
4. Spiegel K, Leproult R, Van Cauter E. Impact of sleep debt on metabolic and endocrine function. Lancet, 1999, 354: 1435-1439.
5. Ayas NT, White DP, Manson JE et al. A prospective study of sleep duration and coronary heart disease in women. Arch Intern. Med, 2003, 163: 205-209.
6. Liu Y, Tanaka H. Overtime work, insufficient sleep, and risk of non-fatal acute myocardial infarction in Japanese men. Occup. Environ. Med, 2002, 59: 447-451.
7. Квасневский А.Л., Фомовский Б.И. Особенности диагностики и лечения бессонницы. Укратський медичний часопис, 2002, 2: 19-24.
8. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders. 2nd ed.: Diagnostic and coding manual. Westchester, Ill.: American Academy of Sleep Medicine, 2005.
9. The Gallup Organization. Sleep in America: a national survey of US adults. Washington DC: National Sleep Foundation; 1995.
10. Kiley J. Insomnia research and future opportunities. Sleep, 1999, 22 (1): S344-5.
11. Meyer TJ. Evaluation and management of insomnia. Hosp. Pract. (Off Ed.), 1998, 33: 75-8, 83-6.
12. Eddy M, Walbroehl G. Insomnia. Am. Fam. Physician, 1999, 59: 1911-6.
13. Левин Я.И. Нарушения сна. В кн.: Национальное руководство по неврологии. Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И.Скворцовой, А.Б. Гехт. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009: 548-65.
14. Principles and practice of sleep medicine Eds M.H. Kryger, T. Roth, W.C. Dement. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2005.
15. Полуэктов М.Г. Нарушения сна в практике невролога. Неврология, нейропсихтатрия, психосоматика, 2012, 4: 18-24.
16. Lichstein KL, Daniel TJ, McCrae CS et al. Insomnia: Epidemiology and Risk Factors. In: Principles and practice of sleep medicine. M.H. Kryger, T.Roth, W.C. Dement (eds). 5th ed. St. Louis, Missouri: Elsevier Saunders, 2011.
17. Вейн А.М. О сне. Современная психиатрия им. П.Б. Ганнушкина, 1998, 3: 4-6.
18. Левин Я.И. Инсомния и принципы ее лечения. Современная психиатрия им. П.Б. Ганнушкина, 1998, 3: 6-10.
19. Peggy M, Zoccola MA, Dickerson SS, Lam S.Rumination predicts longer sleep onset latency after an acute psychosocial stressor. Psychosom Med, 2009, 71: 771-75.
20. Полуэктов М.Г. Адаптационная, или острая, инсомния (Adjustment (acute) insomnia). Фарматека, 2012, 3: 12.
21. Roth T. Insomnia: Definition, Prevalence, Etiology, and Consequences. J Clin Sleep Med, 2007, 3 (5): 7-10.
22. Bonnet MH, Arand DL. Heart rate variability in insomniacs and matched normal sleepers. Psychosom Med, 1998, 60 (5): 610-15.
23. Vgontzas AN, Bixler EO, Lin HM et al. Chronic insomnia is associated with nyctohemeral activation of the hypo-thalamic-pituitary-adrenal axis: clinical implications. J Clin Endocrinol Metab, 2001, 86 (8): 3787-94.
24. Riemann D, Klein T, Rodenbeck A et al. Nocturnal cortisol and melatonin secretion in primary insomnia. J Clin Endocrinol Metab, 2002, 113 (1-2): 17-27.
Полный список литературы вы можете запросить в редакции.
