CC BY
41
Беляев А.М., Прохоров Г.Г., Мадагов А.С., Хадзиева М.И., Раджабова З.А. ЛЕЧЕНИЕ ИНФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ ЛИЦА
ЛЕЧЕНИЕ ИНФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ ЛИЦА
Беляев А.М.1 2, Прохоров Г.Г.3, Мадагов А.С.1, Хадзиева М.И.1, УДК: 616.5-006.63-08
Раджабова ЗА2
1 Северо-Западный государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург
2 «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург
3 ООО «Международный Институт криомедицины», Санкт-Петербург
Резюме
Представлены результаты лечения опухолей кожи лица и шеи с использованием новых технологии.
Ключевые слова: базальноклеточный рак кожи, ультразвуковое сканирование, криодеструкция.
Базальноклеточный рак кожи (БКРК) является одним из самых распространенных злокачественных образований кожи, проблема лечения которого до сих пор не утратила актуальности.
Среди злокачественных эпидермальных образований кожи частота базалиом составляет 45,0-96,8% [5, 6, 3, 11, 13, 14]. При этом наиболее частой локализацией является лицо и волосистая часть головы, ввиду чего к выбору метода лечения предъявляются дополнительные эстетические требования. Разнообразие методов лечения (хирургическое удаление опухоли, радиочастотная абляция, лучевая терапия, лазерная и фотодинамическая терапия, криодеструкция, а также комбинированное лечение) не гарантирует постоянного успеха. Так, после хирургического лечения рака кожи, частота рецидивов заболевания составляет 12,5-34% [1, 11, 12]. Лучевой метод лечения используется в комбинированном лечении или при невозможности выполнения радикальной операции [9, 15]. Лазерная деструкция у некоторых больных приводит к недостаточному облучению основания опухоли из-за значительного перепада доз, что сопряжено с развитием рецидивов у 1,2-48% пациентов [4]. Несмотря на то, что криодеструкция обеспечивает надёжную де-витализацию тканей [7, 10, 15], и здесь частота местного рецидива достигает 6% [9].
Таким образом, опасность рецидивов заболевания сохраняется вне зависимости от способов лечения. Особенную сложность при повторном лечении представляют рецидивные опухоли инфильтративно-язвенной формы области лица, осложненные инфицированием и сопутствующим отеком мягких тканей. Ситуация усугубляется близостью важных органов, их сложным анатомическим строением, а также теми топографическим изменениями, которые обусловлены ранее выполненными хирургическим вмешательствами. На фоне воспалительного отека крайне трудно точно определить границы опухолевого инфильтрата и выбрать оптимальную схему лечения и рациональный объем иссечения или деструкции.
TREATMENT OF INFECTED BASAL CELL SKIN CANCER
Beljaev A.M., Prohorov G.G., Madagov A.S., Hadzieva M.I., Radzhabova Z.A.
The article presents the results of the treatment of tumors of the skin of face and neck with usage of new technology.
Keywords: basal cell carcinoma of skin, sonography, cryodestruction.
В настоящее время в распоряжении онкологов имеется новое криогенное оборудование [2] и высокоточные методы неинвазивной диагностики, сочетание которых, как показало данное исследование, способно улучшить результаты лечения.
Цель исследования: оценить результаты лечения БКРК при использовании нового малоинвазивного криогенного оборудования с технологией пункционной криодеструкции и современных методов мониторинга.
Материалы и методы
Клинические исследования были проведены в отделении хирургии головы и шеи НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова.
В течение последних 5 лет под наблюдением находились 278 больных в возрасте от 36 до 89 лет, из них 83,3% были старше 60 лет, что совпадает с пиком частоты возникновения БКРК. Среди этих пациентов преобладали женщины - 177 (64%). БКРК локализовался на коже головы и шеи в 73,7% всех наблюдений, наиболее часто поражая области носа, свода черепа и медиального угла глаза (таб. 1).
Из всех больных с БКРК области лица у пациентов (в 27% наблюдений) были выявлены рецидивные опухоли после ранее проведенного лечения. Среди этих больных у 42 пациентов при лечении было использовано лазерное излучение, хирургическое иссечение было выполнено в 26 случаях, и в 13 наблюдениях применялись различные варианты комбинированного лечения. Как правило, рецидивные опухоли имели мультифокальный и разнонаправленный рост, границы которого не имели ясных очертаний. У 32 из них было выявлено две точки рецидивного роста в зоне послеоперационного рубца. Развитие опухоли вне зоны рубцовых изменений кожи были отнесены нами к случаям метахронного муль-тицентрического прогрессирования заболевания и не расценены, как местные послеоперационные рецидивы опухоли.
Беляев А.М., Прохоров Г.Г., Мадагов А.С., Хадзиева М.И., Раджабова З.А. ЛЕЧЕНИЕ ИНФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ ЛИЦА
Табл. 1. Частота поражения различных анатомических областей
№ Локализация опухоли Число наблюдений Частота локализации (%)
1 Теменная область 12 3,7
2 Лобная область 24 7,5
3 Затылочная область 4 1,2
4 Височная область 16 5
5 Область кожи носа 94 29,3
6 Область щеки 26 8,1
7 Носогубная складка 10 3,1
8 Медиальный угол глаза 8 2,5
9 Нижнее веко 4 1,2
10 Верхняя губа 4 1,2
11 Нижняя губа 2 0,6
12 Подбородочная область 4 1,2
13 Околоушно-жевательая область 16 5
14 Область шеи 12 3,7
15 Туловище и конечности 84 26,2
16 Всего 320 100%
По стадии онкологического процесса (согласно 6 редакции классификации TNM) преобладал БКРК TINOMO - 227, с T2N0MO составляли - 79, остальные T3N0MO.
Распространенность процесса на дооперационном этапе обследования оценивали с помощью ультразвукового сканирования. Использовали УЗ - аппараты оснащенные высокочастотными датчиками с возможностью допплеровского сканирования.
Исследование проводили на ультразвуковом сканере HITACHI - HI VISION 900 с использованием линейного датчика, с водной насадкой и встроенной функцией ультразвуковой компрессионной эластографии.
Использование водной насадки и гелевой подушки позволяло определить размеры внутрикожных образований и оценить степень распространения инфильтрации на подкожно-жировую клетчатку.
Исследование дополнялось применением допплеров-ских методик и соноэластографии (СЭГ) для изучения прилегающих сосудов и более точного определения границ инфильтрации на окружающие образование ткани.
Наиболее сложные формы опухолевых инфильтратов формировались в области глазницы и в области наружного слухового прохода. Это представляло не простую задачу планирования операции. Именно в таких ситуациях УЗ сканирование имеет особое значение.
Неформальное многоплоскостное сканирование позволяет получить полную синтопическую картину зоны опухолевого роста, локализовать сосудистые ворота, выявить характер инвазии. Характерно, что рост опухоли при рецидивах заболевания не имел концетрической направленности. Направление инвазии совпадало с линиями межмышечных щелей и клетчаточных пространств, имело большее распространение в сторону кровеносных
Рис. 1. УЗ-сканироование базалиомы наружно-го слухового прохода
f п * /
Рис. 2. Установка зондов под сонографической навигацией
сосудов. Вследствие этого окончательное представление о глубине и распространенности опухолей инвазии не совпадало с первоначальными клиническими представлениями, и зона поражения фактически оказывалась более обширной. Зона инфильтрации, которая определялась пальпаторно при инфицировании распадающейся опухоли, как зона возможной опухолевой инвазии, при ультразвуковом исследовании могла быть четко разделена на участки действительно опухолевого роста и зону воспаления. Таким образом, результаты дополнительного сканирования зоны рецидива позволяли более точно характеризовать объем поражения и таким образом перейти к следующему этапу: выбору метода лечения и определения объема вмешательства.
В случаях выбора криогенной технологии планирование процедуры пункционной криодеструкции проводили на основании сканограмм ультразвукового исследования (рис. 2). В соответствии с размерами и с паспортными данными криозондов по их хладопроизводительности, адекватно объему опухолевой ткани определялось необходимое число криозондов, директрисы их пункционного проведения и конечное расположение в опухоли. В представленном клиническом наблюдении было запланировано использование как инъекционных криоинструментов, так и обычных аппликационных криодеструкторов.
Как видно на рисунке, УЗ - сканирование позволяет четко визуализировать слуховой проход: суставная головка нижней челюсти, капсула сустава и опухоль, имеющая сложную форму с прорастанием в глубокие отделы.
Беляев А.М., Прохоров Г.Г., Мадагов А.С., Хадзиева М.И., Раджабова З.А. ЛЕЧЕНИЕ ИНФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ ЛИЦА
На рисунке 2 видна установка зондов под соногра-фической навигацией, (рис. 3) вариант криодеструкции с использованием тонких криозондов под УЗ мониторингом.
Операции выполняли в условиях операционной и общего обезболивания с непрерывным мониторингом процесса формирования ледяного фронта. Особое значение ультразвуковой способ приобретал при локализации опухоли вблизи слезных путей, сустава нижней челюсти, в области барабанной перепонки. Последовательность включения режима охлаждения в каждом отдельном криозонде зависела от глубины введения инструмента: первоначально выполнялось формирование ледяной сферы в зоне глубокорасположенных криозондов, затем - расположенных более поверхностно. Такая последовательность объяснялась тем, что ледяной шар, край которого хорошо виден при ультразвуковом исследовании, непрозрачен для ультразвукового зондирования, и образующаяся тень перекрывает глубже расположенные участки.
Для проведения криодеструкции использовали современную криотерапевтическую систему «МКС» (регистрационный номер РЗН 2014/2273) а также криогенный аппарат заливного типа АКГЭ-01, который обладает наибольшей мощностью среди приборов, разрешенных к применению. Набор инструментов включал инъекционные криозонды с диаметром иглы 1,5 мм и аппликационные наконечники диаметром от 5 до 30 мм. Заморозка начинается с глубоких участков опухоли. В заключение процедуры поверхностную часть опухоли подвергали криодеструкции традиционным способом с помощью аппликаторов. Конечная рабочая температура поверхностей игл и аппликаторов составляла 160-180° С. Криогенное воздействие выполняли в условия непрерывного ультразвукового и температурного мониторинга. Криоабляцию проводили в трех циклах охлаждения с экспозицией 5 минут в каждом из них. Отсчет времени начинали после полного захвата опухоли единым ледяным фронтом. Параметры температуры удерживались в заданных пределах автоматически контроллерами криогенной системы.
Кожа vi подкожно-жировая клетчатка Os temporalis et caput mandíbulas
Рис. 3. Замораживание под УЗ - наведением
Благодаря дооперационному обследованию и адекватно выполненной операции удается добиться хороших результатов лечения при сложных рецидивных форма заболевания (рис. 4).
Пациенты легко переносили процедуру малоинва-зивной пункционной криодеструкции. В послеоперационном периоде не было зарегистрировано изменений со стороны общего состояния, в зоне криодеструкции, а также со стороны прилежащих к ней тканей. Осложнений во время и после криодеструкции, не отмечено. При кор-
A
Рис. 4. А - до операции. Б - после 6 мес. В - результаты ультразвукового исследования, подтвердившего отсутствие рецидива, через 6 месяцев после лечения
Беляев А.М., Прохоров Г.Г., Мадагов А.С., Хадзиева М.И., Раджабова З.А. ЛЕЧЕНИЕ ИНФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ ЛИЦА
ректной постановке показаний к операции не выявлено абсолютных противопоказаний к лечению базалиом методом криодеструкции. Сопутствующие хронические заболевания и старческий возраст пациентов не являлись противопоказанием к проведению лечения.
В послеоперационном периоде в течение вторых-третьих суток закономерно развивался значительный отек мягких тканей лица, наблюдалась лимфорея на участках аппликационной криодеструкции. Уход за раной в течение первой недели заключался в обработке кожи антисептикамии своевременной смене повязок.
Результаты
Эффективность лечения оценивали через 6 месяцев на основании клинического осмотра, повторного морфологического исследования, отсутствия рецидива и изменений, вызывающих функциональный или косметический недостаток, а также оценки качества жизни пациентов.
Полный регресс новообразований отмечен у 97% больных с рецидивными формами заболевания. Косметические и функциональные результаты оценивались, как удовлетворительные и хорошие.
Таким образом, на основании клинической и па-томорфологической оценки ближайших результатов лечения БУРК можно констатировать высокую эффективность применения низких температур в комплексе с ультразвуковой навигацей.
Криодеструкция позволяет полностью разрушить ткань новообразования и достигнуть оптимального косметического результата. Она легко переносится пациентами, независимо от локализации и количества новообразований. Полученные данные позволяют считать аппаратную криодеструкцию с применением антибиотиков высокоэффективным методом лечения инфицированных форм базалиом различной локализации.
Выводы
1. Ультразвуковое многоплоскостное сканирование рецидивных форм базалиом дает полное представление о топографии опухолевого роста и позволяет контролировать процесс прецизионной криодеструкции в режиме реального времени.
2. Криодеструкция с применением современного оборудования является оптимальным способом лечения рецидивных опухолей в сложных анатомических зонах.
3. При рецидивирующем течении заболевания использование ультразвукового метода и нового отечественного оборудования позволяет снизить частоту последующих рецидивов.
Литература
1. Блохин Н.Н. Пластические операции при злокачественных опухолях кожи/ Н.Н. Блохин, Н.Н. Трапезников, Д.А. Алиев. -М.- Медицина, 1979. - 207с.
2. Беляев А.М, Прохоров Г.Г. Криогенные технологии в онкологии / Беляев А.М, Прохоров Г.Г. - Вопросы онкологии. - 2015. - Т.61. - №3. - М. 317-322.
3. Ганцев Ш.Х. Плоскоклеточный рак кожи / Ш.Х. Ганцев, А.С. Юсупов // Практическая онкология. - 2012. - Т.13. - №2. - С. 80-91.
4. Давыдов М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г. / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестн. РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. - 2011. - Т. 22, прил. 1.
5. Катунина O.P. Этиология и эпидемиология базально-клеточного рака кожи/ О.Р. Катунина, Е.В. Прядкина // Вестн. дерматол. и венерол. - 2009. - №5.
- С.63-67.
6. Кубанова A.A. Место злокачественных новообразований кожи в структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации/А.А. Кубанова, А.А. Мартынов// Клин, дерматол. и венерол. - 2007. - №5. - С.10-23.
7. Королев Ю.В. Криохирургическое лечение радиорезистентных рецидивных форм базальноклеточного рака кожи / Ю.В. Королев // Медицинский альманах.
- 2010. - №2 (11). - С. 294-296.
8. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. -М.: Практическая медицина. - 2013.
- 478 с.
9. Попович В.И. Современные методы лечения больных раком орофаринге-альной области, кожи и нижней губы. Автореф. дис. докт. мед. наук. - М.
- 2000.- 48 с.
10. Пустынский И.Н. Крио-лучевое лечение больных местнораспространенным раком кожи щеки / И.Н. Пустынский, А.И. Пачес, С.И. Ткачев, М.А. Кропотов, С.Б. Алиева, А.С. Ягубов, Г.А. Бажутова, С.В. Сланина // Сибирский онкологический журнал. - 2013. - №6. - C. 5-8.
11. Пустынский И.Н. Современная стратегия лечения больных базальноклеточ-ным и плоскоклеточным раком кожи головы и шеи/ И.Н. Пустынский, // Автореф. дис. докт. мед. наук. - М. - 2014.
12. Франциянц Е.М. Лечение больных местно-распространенным и рецидивным плоскоклеточным раком кожи / Е.М. Франциянц, В.В. Позднякова, А.Н. Ирхина // Сибирское медицинское обозрение. - 2010. - Т.63. - №3. - С. 88-91.
13. Raasch B.A. Basal cell carcinoma: histological classification and body-site distribution / B.A. Raasch, P.G. Buettner, C. Garbe // Br. J. Dermatol. 2006. - Vol.155, №2.
- P. 401-407.
14. Staples M.P. Non-melanoma skin cancer in Australia: the 2002 national survey and trends since 1985 / M.P. Staples, M. Elwood, R.C. Burton // Med. J. Australia.
- 2006. - Vol. 184. - P. 6-10.
15. Hulyalkar R. The role of radiation therapy in the management of skin cancers./ R. Hulyalkar, T. Rakkhit, J. Garcia-Zuazaga // Dermatol. Clin. - 2011. - Vol.29, №2.- P. 287-296.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
e-mail: madagov.a@mail.ru
