CC BY
48Актуальные проблемы гинекологии Акушерство/Гинекология
Лечение инфекционных заболеваний влагалища
Профессор Ю.Э. Доброхотова, профессор И.Ю. Ильина
ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва
РЕЗЮМЕ
Нормальная микрофлора половых путей здоровых женщин репродуктивного возраста имеет разный видовой состав, представленный широким спектром микроаэрофилов, факультативных и облигатных анаэробных микроорганизмов. В настоящее время понятие «бактериальный вагиноз» (БВ) включает в себя состояние дисбаланса микробной влагалищной флоры, при котором лактобациллы замещаются условно-патогенными анаэробными микроорганизмами.
Целью нашего исследования стало изучение эффективности действия препарата Эльжина на женщин репродуктивного возраста с рецидивирующим течением БВ в качестве монотерапии на протяжении десяти дней.
Материал и методы: в ходе исследования было обследовано 30 пациенток с БВ в возрасте от 18 до 40 лет с рецидивирующим каждые 2-3 мес. БВ, подтвержденным клинически и лабораторно. Всем пациенткам проводилась местная монотерапия препаратом Эльжина. Результаты: по результатам культурального исследования вагинальной микрофлоры у всех пациенток отмечалось снижение количества лак-тобактерий. При анализе результатов микроскопического исследования влагалищных мазков сразу после лечения, а также через 3 мес. у всех обследуемых пациенток отсутствовали признаки воспалительной реакции, произошло исчезновение некоторых морфотипов микроорганизмов, «ключевых клеток», отмечалась нормализация исходно повышенных значений условно-патогенных микроорганизмов во всех наблюдениях. БВ был выявлен у 1 женщины. При обследовании на наличие инфекций, передающихся половым путем (ИППП), методом ПЦР патологических изменений выявлено не было.
Вывод: лечение БВ местным комбинированным препаратом Эльжина позволяет не только значительно улучшить результаты лечения и уменьшить количество рецидивов данного заболевания, но и снижает риск развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Ключевые слова: комбинированный препарат с антибактериальным, противогрибковым и противовоспалительным действием для местного применения в гинекологии, бактериальный вагиноз, воспалительные заболевания влагалища, вагинальная микрофлора. Для цитирования: Доброхотова Ю.Э, Ильина И.Ю. Лечение инфекционных заболеваний влагалища //РМЖ. 2017. № 15. С. 1108-1110.
ABSTRACT
Treatment of vaginal infectious diseases Dobrokhotova Yu.E., Ilyina I.Yu.
Russian Scientific Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow
The normal microflora of the genital tract of healthy women of reproductive age has a different species composition, represented by a wide spectrum of mi-croaerophiles, amphimicrobians and strict anaerobs. Currently, the term "bacterial vaginosis" includes the imbalance in the microbial vaginal flora, in which lactobacilli are replaced by opportunistic anaerobes.
The aim of our study was to assess the effectiveness of the drug Elzhina in women of the reproductive period with a recurring bacterial vaginosis as a monotherapy for ten days.
Patients and methods. In the course of the study, 30 patients with bacterial vaginosis from 18 to 40 years were examined; The recurrent bacterial vaginosis every 2-3 months was confirmed clinically and laboratory. All patients underwent a local monotherapy with Elzhina.
Results. According to the results of the vaginal microflora culture study, all the patients had a decrease in lactobacilli. When analyzing the results of a microscopic examination of the vaginal smears immediately after the treatment, and also after three months, all the examined patients had no signs of an inflammatory reaction, some morphotypes of microorganisms and "key cells" disappeared, the initially increased values of conditionally pathogenic microorganisms were normal in all observations. Bacterial vaginosis was detected in 1 woman. When examined for the presence of sexually transmitted infections, no pathological changes were detected by the PCR method.
Conclusion. Treatment of bacterial vaginosis with the local combined preparation Elzhina allows not only to significantly improve the results of treatment and reduce the number of relapses of this disease, but also reduces the risk of developing cervical intraepithelial neoplasia.
Key words. A combination drug with antibacterial, antifungal and anti-inflammatory action for topical application in gynecology, bacterial vaginosis, inflammatory vaginal diseases, vaginal microflora.
For citation: Dobrokhotova Yu.E., Ilyina I.Yu. Treatment of vaginal infectious diseases //RMJ. 2017. № 15. P. 1108-1110.
Введение
Особенностью нормальной микрофлоры половых путей здоровых женщин репродуктивного возраста является многообразие видового состава, представленного широким спектром микроаэрофилов, факультативных и облигатных анаэробных микроорганизмов (соотношение анаэробы/аэробы в репродуктивном периоде составляет 10:1) [1-3].
Лактобациллы играют большую роль в поддержании нормального биоценоза влагалища за счет высокой конкуренции и антагонизма по отношению к патогенным и условно-патогенным бактериям. Лактобактерии, расщепляя гликоген эпителия, продуцируют молочную кислоту, обеспечивают кислую среду, продуцируют перекись водорода, которая является естественным фак-
Акушерство/Гинекология Актуальные проблемы гинекологии
тором защиты влагалища, т. к. губительно влияет на патогенную флору.
В настоящее время понятие «бактериальный вагиноз» (БВ) трактуется как состояние дисбаланса микробной влагалищной флоры, при котором лактобациллы замещаются условно-патогенными анаэробными микроорганизмами. БВ - это инфекционный невоспалительный синдром полимикробной этиологии, который характеризуется количественным снижением или полным исчезновением лакто-бактерий и резким увеличением облигатно- и факультативно анаэробных условно-патогенных микроорганизмов.
В развитии БВ принимает участие несколько сотен видов микроорганизмов, однако главную его симптоматику определяет Gardnerella vaginalis - факультативно анаэробная грамотрицательная палочка.
В течение последних десятилетий большинство исследователей единодушны во мнении, что причинами большинства воспалительных заболеваний вульвы и влагалища являются ассоциации микроорганизмов. Биопленка — это сообщество микробов, которые прикреплены к поверхности или друг к другу и погружены в межклеточный полимерный матрикс из синтезированных ими внеклеточных полимерных веществ, имеющих измененный фенотип, проявляющийся другими параметрами роста и экспрессии специфичных генов. Основа биопленки — межбактериальный матрикс, объем которого составляет до 80% биопленки. Он состоит из веществ, выделяемых самими бактериями, а также муцина, продуцируемого собственными клетками слизистой [4, 5].
Биопленки при БВ состоят на 60-90% из G. vaginalis. На Atopobium vaginae приходится до 40% массы биопленки, другие бактерии - 1-15%. При этом содержание лак-тобактерий снижается до 0,1-0,001% [6].
Результаты исследований показали, что G. vaginalis формирует биопленку значительно более массивную, чем другие ассоциированные с БВ анаэробы. Установлено также, что G. vaginalis обладает наибольшей способностью к адгезии и цитотоксичностью в отношении клеток вагинального эпителия. Следует отметить, что G. vaginalis выявляется у 30-60% женщин с нормальной микрофлорой [7-10].
В современной медицинской практике для диагностики БВ используют клинико-лабораторные критерии Amsel. Диагноз считается подтвержденным при наличии 3-х или 4-х критериев из предложенных: наличие специфических выделений, увеличение рН > 4,5, положительный тест с гидроксидом калия, наличие ключевых клеток при микроскопии. Но, к сожалению, не все эти критерии оцениваются в клинической практике. В связи с этим их диагностическая чувствительность/специфичность может варьировать в пределах 37-74 / 94-99% [4].
Основная проблема БВ на сегодняшний день заключается в неэффективной диагностике и лечении, что впоследствии может завершиться воспалительными заболеваниями нижнего и восходящего отделов мочеполового тракта [4].
Заболевание не представляет непосредственной опасности для жизни женщины, однако является фактором риска развития осложнений беременности: самопроизвольных абортов, внутриамниотической инфекции, преждевременного излития околоплодных вод, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела [11-14]. У женщин с БВ могут развиваться эндометрит и сепсис после кесарева сечения. В настоящее время БВ считается причиной развития инфекционных осложнений после гинекологических операций и абортов, воспалительных заболеваний органов
малого таза, перитонита, абсцессов органов малого таза при введении внутриматочных контрацептивов. Кроме того, БВ увеличивает способность вируса папилломы человека адге-зироваться на эпителии цервикального канала. В связи с этим БВ может быть кофактором развития интраэпители-альной неоплазии (CIN) - предракового поражения шейки матки. Нитрозамины (продукты метаболизма облигатных анаэробов) являются кофакторами развития дисплазий шейки матки и канцерогенеза [9, 15].
В связи с этим терапия вагинальных инфекций в настоящее время остается актуальным и значимым компонентом улучшения репродуктивного здоровья женщин и повышения репродуктивного потенциала населения.
Очень важно в своем арсенале иметь препарат, позволяющий провести лечение рецидивирующего БВ и профилактику его развития в последующем, а также профилактику обострения воспалительных заболеваний влагалища.
Целью нашего исследования стало изучение эффективности действия препарата Эльжина на женщин репродуктивного периода с рецидивирующим течением БВ в качестве монотерапии на протяжении 10 дней.
Материал и методы
В ходе исследования было обследовано 30 пациенток с БВ. Критериями включения явились: возраст от 18 до 40 лет; наличие рецидивирующего каждые 2-3 мес. БВ, подтвержденного клинически и лабораторно; пациентки, готовые к сотрудничеству, способные понимать требования к участию в исследовании. Возраст пациенток - от 20 до 38 лет (28 ± 2,8 года). Критерии исключения: пациентки во время беременности, грудного вскармливания; пациентки с воспалительными заболеваниями влагалища и вульвы, пациентки с лихорадкой. Всем пациенткам проводилась местная монотерапия препаратом Эльжина.
Одна влагалищная таблетка препарата Эльжина содержит: орнидазол - 500 мг (который является противопро-тозойным препаратом с антибактериальным действием), неомицина сульфат - 65 000 ЕД (антимикробный препарат), преднизолона натрия фосфат - 3 мг (оказывающий противовоспалительное, противоаллергическое, иммуно-депрессивное действие), эконазола нитрат - 100 мг (противогрибковый препарат, обладающий широким спектром действия при местном применении).
При обследовании проводилась клиническая оценка жалоб в связи с БВ перед лечением, в процессе и в конце терапии. Всем больным проводилось гинекологическое обследование, также микроскопическое исследование мазков из цервикального канала, влагалища, уретры; ПЦР-диагностика инфекций (Chlamydia trachomatis, Ureaplas-ma urealyticum, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma ho-minis); бактериологическое исследование вагинальной микрофлоры с определением чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Согласно международным требованиям к результатам лечения БВ, через 14 дней после лечения повторяли анализы для подтверждения достигнутого результата. Кроме того, обследование повторяли через 3 мес.
Результаты
Проводился анализ возможной взаимосвязи между количеством половых партнеров у пациенток и частотой рецидивов. Была отмечена сильная положительная корреляция между частотой развития рецидивов БВ в течение
РМЖ, 2017 № 15
1109
Актуальные проблемы гинекологии
@DK Акушерство/Гинекология
Лактобактерии abs
Лактобактерии №-10" КОЕ/мл
Gardnerella vaginalis
Mobiluncus spp. Bacteroides spp.
Рис. 1. Частота встречаемости различных микроорганизмов у пациенток с бактериальным вагинозом
До лечения После лечения
Патологические выделения
Неприятный запах
Дискомфорт
pH>4,5
Рис. 2. Частота встречаемости жалоб и некоторых клинических проявлений до и после лечения
25
14
20
12
15
10
8
10
6
4
5
2
0
0
Ключевые
1 года и количеством половых партнеров. Корреляция Спирмена составила 0,7, что подтверждает данные литературы о том, что БВ, не относясь к ИППП, встречается у женщин, часто меняющих половых партнеров [16].
Причиной обращения к гинекологу у женщин были патологические выделения из половых путей с неприятным запахом, зуд и дискомфорт во влагалище. Подтверждение БВ основывалось на следующих критериях: наличие специфических кремообразных выделений с неприятным запахом, обнаружение «ключевых» клеток во влагалищном мазке, повышение рН содержимого влагалища более 4,5. Данные проявления были отмечены при отсутствии грибов, трихомонад и гонококков. Кроме того, при обследовании на наличие ИППП методом ПЦР патологических изменений выявлено не было. Объективных данных, свидетельствующих о наличии воспалительного процесса внутренних половых органов, выявлено не было.
По результатам культурального исследования вагинальной микрофлоры у всех пациенток отмечалось снижение количества лактобактерий. У 11 пациенток лактобак-терии отсутствовали, у остальных их количество колебалось в пределах 102—103 КОЕ/мл. Среди других микроорганизмов в количестве, превышающем норму, высевались Bacteroides spp., Prevotella spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Veillonella spp., Megasphera spp., Leptotrichia spp., Atopobium vaginae. В большинстве были обнаружены Gardnerella vaginalis (у 15 пациенток), Mobiluncus spp. (у 9 пациенток), Atopobium vaginae (у 12 пациенток), Bacteroides spp. (у 11 пациенток) (рис. 1).
Исчезновение симптомов заболевания у пациенток отмечалось уже на 2-3-й день терапии, а после проведения лечения женщины считали себя здоровыми (рис. 2).
При сравнительном анализе результатов микроскопического исследования влагалищных мазков после лечения у всех обследуемых пациенток отсутствовали признаки воспалительной реакции, произошло исчезновение некоторых морфоти-пов микроорганизмов, «ключевых клеток». Также по результатам культурального исследования вагинальной микрофлоры отмечалась нормализация исходно повышенных значений условно-патогенных микроорганизмов во всех наблюдениях.
У 14 пациенток из 30 количество лактобактерий во влагалище стало соответствовать физиологической норме, у 16 больных оставалось сниженным и колебалось в пределах 103-104 КОЕ/мл (табл. 1).
Через 3 мес. наблюдений были проведены повторные исследования с целью выявления развития патологических состояний во влагалище (табл. 1). Жалобы на дискомфорт
Таблица 1. Изменения микрофлоры влагалища у пациенток до, сразу после и через 3 мес. после лечения
Результаты обследования До лечения (n=30) После лечения (n=30) Через 3 мес. после лечения (n=30)
I-II ст. чистоты - 15 (50%) 25 (83,3%)*
III ст. чистоты 30 (100%) 15 (50%) 3 (10%)
IV ст. чистоты - - 2 (6,7%)
Лактобактерии (КОЕ/мл) 103-104 - - 12 (40%)
Лактобактерии (КОЕ/мл) 102-103 19 (63,3%) - 15 (50%)
Лактобактерии (КОЕ/мл) abs 11 (36,7%) - 3 (10%)
Бактериальный вагиноз 30 (100%) - 1 (3,3%)*
* р < 0,05 по сравнению с результатами до лечения.
в области промежности, светлые выделения из половых путей встречались у 5 женщин. При микроскопическом анализе влагалищного содержимого 1-11 степень чистоты наблюдалась у 22 больных, III степень - у 4-х, IV степень -также у 4 пациенток. БВ был выявлен у 1 женщины. При обследовании на наличие ИППП методом ПЦР патологических изменений выявлено не было.
По результатам культурального исследования вагинальной микрофлоры у 12 пациенток отмечалось снижение количества лактобактерий, у 3 женщин лактобактерии отсутствовали, у остальных их количество колебалось в пределах 102-103 КОЕ/мл. Также у 1 пациентки высевались мобилункус, у 2-х - атопобиум.
Вывод: полученные результаты дают возможность использовать комбинированный местный препарат Эльжина в качестве монотерапии при лечении БВ.
Литература
1. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Нарушение микробиоценоза влагалища, пути его коррекции // Гинекология. 2007. Т. 9. № 4. С. 34-36 [Prllepskaja V.N., Bajramova G.R. Narushenle mlkroblocenoza vlagallshha, putl ego korrekcll // Glnekologlja. 2007. T. 9. № 4. S. 34-36 (in Russian)].
2. Сидорова И.С., Боровкова Е.И. Микрофлора половых путей у женщин репродуктивного возраста. М.: Практическая медицина, 2007. 80 с. [Sidorova I.S., Borovkova
E.I. Mikroflora polovyh putej u zhenshhln reproduktlvnogo vozrasta. M.: Praktlcheskaja medicina, 2007. 80 s. (in Russian)].
Полный список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru
