CC BY
42
Ключевые слова: инфаркт миокарда, реваскуляризация миокарда, антитромботическая терапия, липидснижающая терапия, бета-адреноблокаторы
Лечение ишемической болезни сердца (ИБС) преследует две цели: устранение симптомов и предупреждение инфаркта миокарда (ИМ) и смерти. В этом отношении задачи лечения и вторичной профилактики после перенесенного острого коронарного эпизода совпадают, т. к. вероят-ность повторного события чрезвычайно высока. Так, при наблюдении в течение года было установлено, что из 16 321 больного, перенесшего острый коронарный синдром (ОКС), 20% пациентов повторно госпитализировались [1]. При 5-летнем наблюдении в регистре GRACE UK-Belgian Study умерли 19% больных после ИМ с подъемом ST (ИМШТ) и 22% после ИМ без подъема ST (ИМБШТ). При этом 68% смертей больных с ИМШТ и 86% с ИМБШТ имели место после первичной выписки [2].
Важность вторичной профилактики была доказана в нескольких исследованиях, показавших, что лечебные мероприятия после ОКС спасают столько же жизней, сколько лечение в острый период заболевания [3, 4]. Мероприятия по вторичной профилактике имеют весомую доказательную базу, включают немедикаментозные и медикаментозные воздействия - модификацию образа жизни, контроль факторов риска и применение ЛС: статинов, антиагрегантов, бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотен-зинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторов ангиотен-зиновых рецепторов (БАР), антагонистов минералкортикоидных рецепторов.
Коррекция поведенческих факторов риска при лечении больных, перенесших ИМ миокарда, и, прежде всего, полный отказ от курения имеет не меньшее значение, чем применение ЛС [5, 6]. Степень улучшения, связанная с модификацией образа жизни, была установлена в исследовании OASIS-5 [7]. У больных, перенесших ОКС и соблюдавших рациональную диету, повысивших физическую активность, на 54% снижался относительный риск ИМ, инсульта или смерти, а у тех, кто отказался от курения в первые 30 дней после развития ОКС, риск ИМ снизился на 43%.
Физические тренировки, даже при современных методах лечения, в значительной мере способствуют снижению риска повторных коронарных эпизодов и оказывают благоприятное влияние на толерантность к нагрузке и качество жизни [8, 9]. Метаанализ данных, полученных у лиц среднего возраста, свидетельствует о том, что применение тренирующих аэробных нагрузочных программ в течение 3 мес. приводит к снижению кардио-васкулярной летальности на 30% [10]. Оптимальным является выполнение 30-минутных аэробных физических нагрузок умеренной интенсивности (например, быстрая ходьба) 7 дней в неделю (минимум 5 дней) [6] или 3 раза в неделю по 30 мин интенсивной нагрузки для больных низкого клинического риска [11]. Частота и длительность тренировок определяются в зависимости от клинических характеристик больного и категории риска, а уровень нагрузки может быть определен с помощью нагрузочных тестов.
Рациональная диета предполагает соответствие между калорийностью пищи и энергозатратами, сбалансированность питания по содержанию основных пищевых веществ, низкое содержание жира, использование преимущественно ненасыщенных и полиненасыщенных жирных кислот, ограничение потребления простых углеводов (сахаров) и поваренной соли, увеличенное потребление овощей, фруктов и растительных волокон в виде цельнозерновых продуктов, употребление алкоголя в дозах, не превышающих безопасные [5, 11]. Несоответствие между энергетической ценностью пищи и энергетическими тратами человека способствует развитию ожирения. Современные рекомендации определяют как оптимальный индекс массы тела 21-25 кг/м2, а окружность талии у женщин - менее 88 см, у мужчин - менее 102 см, поскольку снижение веса компенсирует негативное влияние ряда факторов риска, связанных с ожирением [5, 11]. Вместе с тем пока нет достаточных доказательств, что снижение веса само по себе снижает летальность. Более того, широко обсуждается т. н. «парадокс ожирения», когда небольшое превышение массы тела способствует улучшению прогноза больных, страдающих хронической сердечной недо-
статочностью и перенесших ОКС, в т. ч. и после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) [12-15].
Лечение артериальной гипертензии (АГ) после ИМ имеет определенные особенности. Результаты рандомизированных клинических исследований (РКИ) показали, что у больных ИБС не применим принцип «чем ниже, тем лучше» [16-18]. При анализе связи между величиной АД и частотой неблагоприятных исходов был обнаружен феномен j-кривой, когда при избыточном снижении АД (диастолического ниже 70 мм рт. ст., а систолического ниже 120 мм рт. ст.) вероятность сердечно-сосудистых осложнений увеличивается из-за нарушения перфузии сердца, мозга и почек, что особенно актуально для больных с обструктив-ным поражением коронарных артерий [19].
Европейское общество по изучению артериальной гипертензии (ЕОАГ) и Европейское обществ кардиологов (ЕОК) [20] определяют целевой уровень систолического АД у больных ИБС менее 140 мм рт. ст., при этом у больных с недавним ИМ как препараты первого выбора рекомендуются бета-адреноблокаторы (БАБ) и ИАПФ. Во всех других случаях ИБС могут быть использованы любые антигипертензивные препараты, хотя БАБ и антагонисты кальция предпочтительнее в силу их симптоматического (анти-ангинального) эффекта. У больных с сердечной недостаточностью (СН) или дисфункцией левого желудочка показаны диуретики, ИАПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов и/или антагонисты минералкортикоидных рецепторов.
АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Активация тромбоцитов играет ключевую роль в патогенезе ОКС, в связи с чем активная антитромбоцитарная терапия в постинфарктном периоде рассматривается как необходимое условие вторичной профилактики. Наиболее известным и распространенным антиагрегантом является аспирин, применяемый в низких дозах (75-100 мг), поскольку при этом ниже риск кровотечений.
После убедительных данных, полученных в исследовании CURE [21], золотым стандартом при вторичной профилактике после ОКС или ЧКВ стала считаться двойная антиагрегантная терапия (ДАТ): комбинация аспирина и блокатора АДФ-рецепторов (ингибитора P2Y12 рецепторов) [22-25]. Эталонным представителем группы ингибиторов P2Y12 рецепторов является клопидо-грел, применяемый в дозе 75 мг/сут. К новому поколению препаратов этой группы относятся прасугрел и тикагрелор (обратимый ингибитор P2Y12 рецепторов). Они начинают действовать быстрее, и их антиагрегационная активность выше, чем у клопи-догрела [26, 27].
В исследовании TRITON-TIMI у 38 больных ИМШТ с запланированным ЧКВ и у больных ОКС среднего или высокого риска прасугрел (по сравнению с клопидогрелом) значимо снижал частоту комбинированной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ или инсульт). Терапия прасугрелом также ассоциировалась с уменьшением необходимости в неотложной реваскуляризации и снижением частоты тромбоза стен-тов, однако его применение было связано с повышением риска крупных, в т. ч. фатальных, кровотечений. Прасугрел рекомендован ЕОК для длительного применения у больных ОКС в дозе 10 мг
в комбинации с аспирином, но с определенными ограничениями: он противопоказан больным с предшествующим инсультом или транзиторной ишемической атакой и не рекомендуется больным 75 лет и старше и лицам с весом менее 60 кг [22, 23].
Эффект тикагрелора был установлен в исследовании PLATO, включавшем больных ОКС с запланированным ЧКВ. В группе тикагрелора по сравнению с группой клопидогрела были меньше частота ИМ, случаев сердечно-сосудистой смерти и смерти от всех причин. Между группами не было достоверных различий по частоте развития всех видов крупных кровотечений, хотя на фоне тикагрелора отмечалась тенденция к увеличению числа крупных кровотечений, не связанных с операциями аорто-коронарного шунтирования (АКШ) [27].
ДАТ (аспирин + ингибитор P2Y12 рецепторов - клопидогрел, прасугрел или тикагрелор), в соответствии с рекомендациями ЕОК, должна продолжаться у всех больных ИМШТ до 12 мес., независимо от начальной стратегии - первичная ЧКВ, тромболи-зис или отсутствие реперфузии [22, 23]. У больных ИМБШТ длительность ДАТ также составляет до 12 мес., независимо от инва-зивной или консервативной тактики, но при высоком риске кровотечений может быть меньше [22-24].
Известно, что ранняя отмена антиагрегантов приводит к развитию сердечно-сосудистых осложнений [28], однако при плановых хирургических вмешательствах, включая АКШ, тикагрелор и прасугрел должны отменяться за 5 дней, а клопидогрел -за 7 дней, отмены ацетилсалициловой кислоты не требуется [22, 23]. Поскольку риск ишемических эпизодов сохраняется и после АКШ, целесообразно возобновлять ДАТ после вмешательства максимально рано в зависимости от риска кровотечений.
Необходимость длительной ДАТ значительно повышает риск кровотечений, наиболее часто - желудочно-кишечных. В этих случаях традиционная профилактика включает ингибиторы протонной помпы (ИПП), однако при комбинации ИПП с клопидо-грелом антиагрегантный эффект последнего снижается, хотя данные о влиянии комбинации ИПП с антиагрегантами на исходы ОКС оцениваются неоднозначно [29-32]. Так, по результатам ретроспективного анализа данных исследования PLATO [33], применение ИПП в комбинации с антиагрегантами увеличивало частоту неблагоприятных исходов (первичной конечной точки) по сравнению с отсутствием ИПП не только среди больных, получавших клопидогрел (13,0%% против 10,9%%; ОР, 1,20; 95%% ДИ, 1,041,38), но и в группе больных, леченных тикагрелором (11,0% против 9,2%; ОР 1,24; 95% ДИ, 1,07-1,45). Авторы делают вывод, что применение ИПП у больных ОКС, получающих клопидогрел, независимо связано с более высокой частотой кардиальных событий, однако такая же связь была обнаружена и при комбинации ИПП + тикагрелор, а также в случае использования желудочно-кишечных средств, отличных от ИПП. Поскольку пока нет убедительных доказательств негативного влияния ИПП на исход у больных, получающих антиагреганты, у пациентов с кровотечениями в прошлом, язвенной болезнью, лиц с множественными факторами риска (наличие Helicobacter pylori, возраст старше 65 лет, длительный прием антикоагулянтов или НПВС) при проведении ДАТ применение ИПП оправдано [34].
Высокий риск тромбоэмболических осложнений у больных, перенесших ИМ и имеющих внутрисердечные тромбы, тромбо-
эмболии в анамнезе, фибрилляцию предсердий (ФП), тромбоз глубоких вен, а также у обладателей механических клапанных протезов определяет необходимость проведения у этих категорий пациентов тройной антитромботической терапии (ТАТ), включающей наряду с аспирином и ингибитором P2Y12 рецепторов оральные антикоагулянты (ОАК) [35-38]
Оральные антикоагулянты добавляются к ДАТ у больных с ИМ и ФП при оценке по шкале CHA2DS2-VASc 2 и более баллов или наличии механических клапанных протезов [22]. У больных ИМБШТ с ФП тройную антитромботическую терапию (ТАТ) - ОАК + аспирин+ клопидогрел - рекомендуют назначать на период 3-6 мес., ОАК в комбинации с одним антиагрегантом (клопидо-грель или аспирин) - в течение 12 мес., затем - только ОАК [35, 36]. После ИМБШТ с ФП ТАТ назначается также на 3-6 мес. с последующим переходом на двойную комбинацию до года, затем пожизненно - ОАК. Для снижения риска кровотечений у больных с прямыми показаниями к ОАК длительность ТАТ должна быть минимальной [22]. У больных с тромбом в левом желудочке без ФП антикоагулянты рекомендуется применять в течение минимум 3 мес.
Следует подчеркнуть, что схема оптимальной терапии у больных с множественными показаниями к применению антикоагулянтов и антиагрегантов до настоящего времени не определена. Доказательную базу составляют небольшие обсервационные наблюдения, поэтому рекомендации хотя и относятся к I классу показаний, но в большинстве случаев уровень доказательности определяется как соглашение экспертов (уровень С) [38]. Пока нет убедительных данных о том, влияет ли на эффективность лечения и прогноз больных добавление к ОАК одного или двух антиагре-гантов [39], однако хорошо известно, что начало ТАТ сразу же сопровождается возрастающим и постоянно сохраняющимся риском кровотечений по сравнению с комбинацией «ОАК + один антиагрегант» [40-42]. В связи с этим необходима строгая оценка соотношения вероятности тромбоза и кровотечений с применением шкал CHA2DS2-VASc и HAS-BLED и поиск наиболее рациональной комбинации препаратов.
Более того, исследования последних лет свидетельствуют о сопоставимой эффективности комбинации ОАК с клопидогре-лом по сравнению с ТАТ. Открытое РКИ WOEST [43], включавшее 573 больных с показаниями к постоянной антикоагулянтной терапии и перенесших ЧКВ, продемонстрировало удвоение риска кровотечений при использовании ТАТ (ОАК + клопидогрел + аспирин) по сравнению с комбинацией клопидогрел + ОАК. При этом частота сердечно-сосудистых осложнений не различалась в исследованных группах пациентов, и применение комбинации «клопидогрел + ОАК» ассоциировалось со значимым снижением летальности.
Группой датских исследователей [43] были проанализированы результаты лечения 12 165 больных ИМ с ФП, подвергавшихся и не подвергавшихся ЧКВ, у которых проводилась ТАТ (ОАК + клопидогрел + аспирин) или двойная терапия: ОАК + аспирин, ОАК + клопидогрел, аспирин + клопидогрел. Было установлено, что при использовании комбинации ОАК + клопидогрел не было возрастания риска повторных коронарных эпизодов по сравнению с ТАТ. ТАТ ассоциировалась с повышенным риском смерти от любых причин. По сравнению с ТАТ риск кровотечений был недостоверно ниже при комбинации ОАК + клопидогрел и значи-
мо снижался при применении комбинации ОАК+аспирин и аспи-рин+клопидогрел. Таким образом, по мнению авторов, при лечении больных, имеющих показания к антиагрегантам и ОАК после ИМ и/или ЧКВ, в повседневной клинической практике комбинация «ОАК + клопидогрел» может быть не менее эффективной, но более безопасной, чем ТАТ.
В последние годы для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с неклапанной ФП используются новые оральные антикоагулянты (НОАК) - дабигатран (прямой ингибитор тромбина) и ривароксабан (прямой ингибитор Ха-фактора) [45-48]. Исследования III фазы по оценке дабигатрана у больных с ОКС не проводились. В то же время влияние ривароксабана в комбинации со стандартной ДАТ (ацетилсалициловая кислота+клопидогрел) на течение и прогноз ОКС изучалось в исследовании ATLAS ACS 2-TIMI 51 [49]. В отличие от высоких доз (5 мг 2 раза в сут.), низкие дозы ривароксабана (2.5 мг 2 раза) снижали частоту комбинированной первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, ИМ и инсульт), а также общую смертность. Кроме того, на треть снижалась частота тромбоза стентов, однако этот эффект ассоциировался с трехкратным возрастанием кровотечений, не связанных с АКШ, и интракраниаль-ными геморрагиями. В связи с этим в настоящее время рекомендуется воздержаться от применения НОАК в острый период ИБС. При стабилизации ИБС они могут использоваться у больных с неклапанной ФП в качестве альтернативы варфарину
ЛИПИДСНИЖАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
Результаты РКИ и метаанализов подтвердили целесообразность раннего назначения статинов у больных с любыми вариантами ОКС [50-52]. Статины рекомендуется назначать в высоких дозах в течение первых 4 дней госпитализации, поскольку положительный профилактический эффект доказан лишь для высоких доз статинов (аторвастатин 80 мг/день) [53, 54]. Целевой уровень ХС-ЛПНП составляет менее 1,8 ммоль/л. Менее интенсивная терапия показана пациентам с риском развития побочных явлений (пожилой возраст, нарушение функции печени или почек, известные побочные эффекты статинов, возможное лекарственное взаимодействие статина с другими препаратами). Уровень липидов в крови следует повторно проверить через 4-6 недель для оценки эффекта, а также побочных явлений, поскольку они наиболее часто возникают при использовании статинов в высоких дозах. У больных с плохой переносимостью статинов может быть использован эзетемиб [5, 54].
Имеются свидетельства о целесообразности применения омега-3 полиненасыщенных жирных кислот для улучшения прогноза после ИМ. Так, по результатам исследования GISSI-Prevenzione риск развития повторного ИМ и коронарной смерти у больных, перенесших ИМ с дисфункцией левого желудочка, снизился на 30% [55-57].
БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Позиция БАБ как препаратов выбора для лечения стенокардии и вторичной профилактики после перенесенного ИМ оставалась незыблемой в течение многих лет. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что БАБ существенно снижают риск смерти и повтор-
ного ИМ у больных с ИМ с подъемом и без подъема сегмента ST и нестабильной стенокардией [58-60]. Однако вопрос об эффективности БАБ для вторичной профилактики снова стал актуальным после публикации результатов анализа данных регистра REACH [61]. Bangalore с соавторами установили, что у больных ИБС (с ИМ или без ИМ в прошлом) или только с факторами риска ИБС применение БАБ не ассоциирует со снижением риска сердечно-сосудистой смерти, нефатального ИМ или нефатального инсульта, госпитализации по поводу атеротромботических эпизодов или процедур реваскуляризации. Исключение составляли больные с недавним (менее года) ИМ, у которых БАБ приводили к значимому снижению частоты комбинированной вторичной конечной точки. Причиной такого расхождения в оценке действия БАБ могло быть то, что положительное влияние БАБ на прогноз больных ИМ установлено в исследованиях, выполненных в 1990-е гг., когда еще не применялась современная стратегия лечения (тромболизис и первичная ЧКВ, раннее назначение статинов и ИАПФ, систематическое применение антиагрегантов) [62]. Тем не менее, по мнению экспертов, БАБ и в настоящее время остаются препаратами первого ряда при лечении и стабильной стенокардии и ИМ.
В рекомендациях ЕОК по лечению ИМПST и ИМБШТ для больных ИМ с ХСН или дисфункцией ЛЖ показания к применению БАБ для длительной терапии имеют I класс с уровнем доказательности А Рекомендация применения БАБ у всех больных с ИМ, не имеющих противопоказаний, оценивается как IIa класс (вмешательство скорее полезно и эффективно) с уровнем доказательности B [22, 23]. В рекомендациях Американской ассоциации сердца по вторичной профилактике ИБС [6] дополнительно указывается, что использование БАБ у всех больных с дисфункцией ЛЖ (ФВ <40%), сердечной недостаточностью или перенесенным ИМ должно быть ограничено карведилолом, метопролола сукцинатом или бисопроло-лом, которые уменьшают летальность по данным РКИ.
АНТАГОНИСТЫ МЕДЛЕННЫХ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ
Из группы антагонистов кальция производные дигидропири-дина могут применяться лишь для контроля стенокардии в позднем постинфарктном периоде. Верапамил для предупреждения ИМ и снижения летальности показан как альтернатива БАБ (при абсолютных противопоказаниях к их применению) у больных без дисфункции левого желудочка [22, 63, 64].
БЛОКАТОРЫ РЕНИН-АНГИОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНОВОЙ СИСТЕМЫ
Способность ИАПФ улучшать прогноз больных ИМ независимо от исходной стратегии и применявшихся препаратов была установлена в нескольких РКИ [65-67], при этом максимальный кардиопротективный эффект наблюдался у лиц, страдающих АТ сахарным диабетом, имеющих дисфункцию левого желудочка, что и стало основанием рекомендовать ИАПФ в первую очередь больным этих категорий, а также пациентам с передним ИМ [22, 23]. Вместе с тем в исследовании EUROPA [68] у больных ИБС низкого риска терапия периндоприлом достоверно снижала частоту кардиальной смерти, ИМ и первичной остановки кровообращения, госпитализаций по поводу сердечной недостаточности.
Поэтому назначение ИАПФ допустимо у всех больных, не имеющих противопоказаний к их применению [22].
У больных с непереносимостью ИАПФ в качестве альтернативы могут быть использованы блокаторы рецепторов к ангиотен-зину, из которых предпочтителен валсартан [22, 71].
В процессах ремоделирования левого желудочка у больных, перенесших ИМ, существенную роль играет альдостерон. В исследовании EPHESUS [72] было показано благоприятное влияние селективного антагониста рецепторов альдостерона эплеренона на прогноз у лиц, перенесших ИМШТ и имеющих систолическую дисфункцию левого желудочка. При его применении достоверно снижался риск общей смертности и госпитализации в связи с сердечно-сосудистыми событиями. В связи с этим антагонисты минералкортикоидных рецепторов рекомендуются после ИМ больным с фракцией выброса (ФВ) менее или равной 40% и СН или сахарным диабетом,
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА
После выполнения реперфузионной терапии в остром периоде ИМ, и тем более у больных без реперфузии, важна идентификация больных высокого риска для профилактики повторного ИМ или смерти и, прежде всего, для решения вопроса о необходимости реваскуляризации миокарда. Прогноз после ИМ определяется главным образом наличием ишемии, дисфункции левого желудочка и степенью поражения коронарных артерий.
Для выявления ишемии после неосложненного ИМ в течение 4-6 недель после острого периода проводят нагрузочную пробу. Наиболее дешевым и доступным методом является ЭКГ с нагрузкой, однако этот метод у больных, перенесших ИМ, обладает низкой диагностической ценностью. Более точно локализовать транзиторную ишемию миокарда у лиц со стабильными нарушениями сократимости вследствие ИМ позволяют визуализирующие методы - стресс-эхокардиография, перфузионная сцинтиграфия с нагрузкой или фармакологическими препаратами (добутамин, дириридамол) [73-75].
Дисфункция ЛЖ после ИМ может возникать вследствие некроза, станнирования жизнеспособного миокарда, сохраняющегося в зоне инфаркта, гибернации или комбинации всех причин. У больных с большим объемом дисфункционирующего, но жизнеспособного миокарда вероятность улучшения сократительной функции, симптомов переносимости нагрузок и отдаленного прогноза после реваскуляризации весьма велика [76]. Для оценки жизнеспособности используется стресс-ЭхоКГ с добутамином, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), однофотонная эмиссионная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография [77-79]. Метод исследования выбирается исходя из стоимости, доступности и опыта.
Вопрос о целесообразности коронарной ангиографии (КАГ) у всех больных, перенесших ИМ, является чрезвычайно актуальным. КАГ, если она не выполнялась в остром периоде, показана не только для стратификации риска, но и для определения показаний к реваскуляризации миокарда.
В соответствии с критериями обоснованности катетеризации сердца [80], КАГ после ИМ показана при наличии таких условий, как ■ признаки высокого риска (высокий балл по шкале Duke >=11) подъем ST, гипотензия и ЖТ при нагрузке, длительная депрессия ST
■ объем ишемизированного миокарда >10% при однофотон-ной эмиссионной компьютерной томографии или стресс ПЭТ
■ нарушения сократимости более чем двух сегментов стенок левого желудочка в условиях стресс-ЭхоКГ;
■ выраженная дисфункция левого желудочка в покое (ФВ <= 40%) или при нагрузке (ФВ 45% или снижение на 10%);
■ транзиторная дилатация ЛЖ при нагрузке;
■ наличие жизнеспособного миокарда в сегментах с нарушениями сократимости;
■ признаки поражения коронарного русла (особенно ствола левой коронарной артерии), выявляемые при компьютерной томографической ангиографии у больных с симптомами ИБС.
КАГ показана также у больных промежуточного риска (с наличием или прогрессированием симптоматики при объеме ишеми-зированного миокарда 5-10% во время сцинтиграфии или стресс-ПЭТ и нарушениях сократимости в одном сегменте), а также у лиц, перенесших остановку кровообращения, фибрилляцию желудочков и имеющих устойчивую желудочковую тахикардию.
КАГ не показана при отсутствии депрессии ST или болей у лиц с высокой толерантностью к физической нагрузке, при минимальных дефектах перфузии (<5% объема миокарда) при нагрузке, фиксированных дефектах перфузии при сцинтиграфии или стресс-эхоКГ или отсутствии нарастания исходных нарушений во время нагрузки.
Поскольку оперативное вмешательство само по себе связано с известным риском, реваскуляризация миокарда должна выполняться тогда, когда ожидаемое улучшение (увеличение продолжительности жизни, функционального состояния и качества жизни) превосходит предполагаемые негативные последствия вмешательства [25]. В то время как у больных с ОКС (как с подъемом ST так и без подъема ST) рутинная инвазивная стратегия, безусловно, обеспечивает улучшение прогноза по сравнению с консервативной терапией [81-83], значение реваскуляризации у больных со стабильным течением ИБС, прежде всего ЧКВ, остается предметом дискуссий [84, 85]
Анализ результатов наиболее крупных и завершенных исследований - COURAGE [86] И BARI 2D [87] - показал, что оптимальная медикаментозная терапия (ОМТ) приводит к такому же снижению риска смерти от ИМ и инсульта, как и ЧКВ. В исследовании JSAP [88] ЧКВ и ОМТ также оказывали одинаковое влияние на смертность, но комбинация смерти и ОКС достоверно реже встречалась при ЧКВ. ЧКВ улучшает прогноз у больных с недавно перенесенным ИМ, если у пациентов сохраняются проявления ишемии, как было убедительно показано в исследованиях DANAMI [89] и SWISSI II [90],
Таким образом, с клинической точки зрения наиболее перспективными кандидатами для реваскуляризации миокарда с целью улучшения прогноза являются пациенты, у которых после выполненного в остром периоде ЧКВ или тромболизиса сохраняются симптомы рецидивирующей ишемии, лица с признаками высокого риска по данным неинвазивных исследований, имеющие необходимость в реваскуляризации более одной дополнительной артерии, а также больные, которые при отсутствии симптомов, проявлений СН или жизнеопасных желудочковых аритмий имеют сниженную ФВ и 3-сосудистое поражение.
Показания к реваскуляризации сомнительны после успешного тромболизиса у больных с ИМПТ без стенокардии, СН или жиз-
неопасных желудочковых аритмий, с нормальной ФВ и поражением одной артерии. Реваскуляризация не показана больным ИМПТ после успешного первичного ЧКВ или тромболизиса при отсутствии СН, рецидивирующей или индуцированной ишемии или нестабильной желудочковой аритмии, с нормальной ФВ и поражением инфаркт-независимой артерии, при поражении одного сосуда без вовлечения проксимальной части передней межжелудочковой артерии и ишемии <10% объема левого желудочка [25, 91-93].
Реваскуляризация может выполняться для устранения симптоматики, даже если не ожидается повышение выживаемости, при этом ЧКВ более эффективно в устранении симптомов, чем ОМТ [86],
Доступность и широкое применение в клинической практике операции по реваскуляризации миокарда путем ЧКВ привели к тому, что возникла проблема обоснованности вмешательства. В связи с этим в качестве дополнения к существующим руководствам по лечению разработаны критерии обоснованности применения тех или иных методов диагностики и лечения, которые в США обновляются и издаются повторно [91-93]
Наппап с соавт., используя критерии обоснованности реваску-ляризации при анализе ситуации в госпиталях Нью-Йорка, где 33 970 больным стабильной стенокардией выполнялось ЧКВ [94], выяснили, что в 28% случаев информация была недостаточной для оценки, а среди остальных больных вмешательство было обосновано в 36,1%, признано необоснованным в 14,3%, основания были оценены как сомнительные в 49,6% случаев. При этом 91% больных с необоснованным ЧКВ имели поражение 1-2 коронарных артерий без поражения проксимального отдела передней межжелудочковой артерии или не получали адекватную антиише-мическую медикаментозную терапию.
Согласно данным статистики, в РФ с 2001 по 2011 г. отмечено 16-кратное увеличение числа ЧКВ, выполняемых на 1 млн населения [95, 96], однако доля вмешательств, проводимых при ОКС, составляет небольшую часть от всех ЧКВ при ИБС. Учитывая отсутствие убедительных данных о преимуществе ЧКВ в улучшении прогноза у больных со стабильной ИБС по сравнению с ОМТ в России вопросы обоснованности вмешательства и отбора больных, перенесших ИМ, для ЧКВ имеют особое значение.
Задачи стратегического плана после перенесенного ИМ решаются в рамках программы вторичной профилактики, эффективность которой была доказана на практике. Почти половина причин резкого снижения смертности от ИБС, наблюдаемого в США в течение последних 40 лет, была обусловлена вмешательствами, направленными на модификацию факторов риска. При этом изменения в 47% были связаны с лечением, включающим меры по вторичной профилактике после ИМ или реваскуляризации миокарда (11%), лечением нестабильной стенокардии и ИМ в остром периоде (10%), терапией СН (9%), но лишь в 5% - реваскуляризацией при стабильной ИБС [97].
Таким образом, максимальные усилия при ведении больных, перенесших ИМ, должны быть направлены на реализацию вторичной профилактики, включающей мероприятия по изменению образа жизни и медикаментозную терапию, с применением рева-скуляризации миокарда в случаях, когда имеются убедительные доказательства потенциальной возможности улучшить качество жизни пациента и его прогноз.
Полный список литературы вы можете запросить в редакции.
