CC BY
135
6. Cornish P., Deacon A. Rectus sheath catheters for continuous analgesia after upper abdominal surgery. Aust. N. Z. J. Surg. 2007; 77 (1-2): 84.
7. Crosbie E.J., Massiah N.S., Achiampong J.Y., Dolling S., Slade R.J. The surgical rectus sheath block for post-operative analgesia: a modern approach to an established technique. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2012; 160 (2): 196-200.
8. Finnerty O., Carney J., McDonnell J.G. Trunk blocks for abdominal surgery. Anaesthesia. 2010; 65 (Suppl. 1): 76-83.
9. Rozen W.M., Tran T.M., Ashton M.W., Barrington M.J., Ivanusic J. J., Taylor G.I. Refining the course of the thoracolumbar nerves: a new understanding of the innervation of the anterior abdominal wall. Clin. Anat. 2008; 21 (4): 325-33.
10. Gurnaney H.G., Maxwell L.G., Kraemer F.W., Goebel T., Nance M.L., Ganesh A. Prospective randomized observer-blinded study comparing the analgesic efficacy of ultrasound-guided rectus sheath block and local anaesthetic infiltration for umbilical hernia repair. Br. J. Anaesth. 2011; 107 (5): 790-5.
11. Malchow R., Yaeger L., Lam H. Rectus sheath catheters for continuous analgesia after laparotomy without postoperative opioid use. Pain Med. 2011; 12 (7): 1124-9.
12. Neal J.M., Brull R., Chan V.W., Grant S.A., Horn J.L., Liu S.S. et al. The ASRA evidence-based medicine assessment of ultrasound-guided regional anesthesia and pain medicine: Executive summary. Reg. Anes-th. Pain Med. 2010; 35 (2, Suppl.): 1-9.
13. Shin H.J., Oh A.Y., Baik J.S., Kim J.H., Han S.H., Hwang J.W. Ultrasound-guided oblique subcostal transversus abdominis plane block for analgesia after laparoscopic cholecystectomy: a randomized, controlled, observer-blinded study. MinervaAnestesiol. 2014; 80 (2): 185-93.
12. Sviggum H.P., Niesen A.D., Sites B.D., Dilger J.A. Trunk blocks 101: transversus abdominis plane, ilioinguinal-iliohypogastric, and rectus sheath blocks. Int. Anesthesiol. Clin. 2012; 50 (1): 74-92.
Поступила 05.09.2016 Принята в печать 15.10.2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.25-003.24-08-07
Паршин В.Д.1, Выжигина М.А.12, Бунятян А.А.12, Паршин А.В.1, Жукова С.Г.12
ЛЕЧЕНИЕ ХИЛОТОРАКСА - АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ИЛИ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА?
ФГБОУ ВО Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России, 119991, Москва, Россия; 2ФГБНУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского,
119435, Москва, Россия
Введение. Прогресс хирургии, широкое внедрение в клинику кардиохирургических операций и расширенные лим-фаденэктомии в торакальной хирургии обусловили и рост травматизации грудного лимфатического протока. Поэтому возросла актуальность лечения таких осложнений, как хилоторакс и хилорея. Цель: улучшение диагностики, профилактики и результатов лечения больных с хилотораксом и хилореей. Материал и методы. Было пролечено с нашим участием 37 пациентов (14 женщин и 23 мужчины) с хилотораксом в различных лечебных учреждениях с 2004 по 2014 гг. Возраст больных - от 32 лет до 71 года. У 34 больных хилоторакс возник после хирургических вмешательств, у 3 больных - во время декомпенсации общетерапевтических заболеваний с использованием катетеризации центральных вен, с предшествующей клиникой тромбоза крупных вен шеи.
Результаты. Консервативная терапия имела хороший клинический эффект в 83,8%. 1 пациент умер после правосторонней пневмонэктомии от воспаления единственного оставшегося легкого на фоне развившегося в послеоперационном периоде хилоторакса. В остальных случаях хилоторакс был устранен и в отдаленном периоде не имел рецидивов.
Выводы. Профилактика хилоторакса зависит от опыта оперирующего хирурга. При сомнениях в целости грудной лимфатический проток должен перевязываться с прошиванием окружающей клетчатки. Консервативная терапия - метод выбора при лечении хилоторакса. Операция показана при неэффективности консервативной терапии в течение первых двух недель либо при массивной хилорее. Ключевые слова: хилоторакс, хилорея, грудной лимфатический проток.
Для цитирования: Паршин В.Д., Выжигина М.А., Бунятян А.А., Паршин А.В., Жукова С.Г. Лечение хилоторакса - анестезиологическая или хирургическая проблема? Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(1): 63-68. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-63-68
Parshin V.D.1, Vyzhigina M.A.12, Bunyatyan A.A.12, Parshin A.V.1, Zhukova S.G.12 TREATMENT OF CHYLOTHORAX - ANESTHESIOLOGICAL OR SURGICAL PROBLEM?
1I.M.Sechenov First Moscow State Medical University, 119991, Moscow, Russia. 2Federal State Budgetary Institution «Petrovsky National Research Centre of Surgery», 119435, Moscow, Russia.
Background: The progress of surgery, the widespread use in the clinic of cardiac surgery and extended lymphadenec-tomy in thoracic surgery led to a greater incidence of the thoracic lymphatic duct's trauma. That is why the actuality of treatment of chylothorax and chylorrhea is increased.
The aim: improvement of diagnostics, prevention and treatment results of patients with chylothorax and chylorrhea. Materials and methods: 37patients (14 women and 23 men) with chylothorax had been treating with our participation in different hospitals from 2004 to 2014. The age of the patients was from 32 to 71 years. In 34 patients chylothorax occurred after surgery, in 3 patients - during the decompensation of the therapy diseases with the use of сentral venous catheterization, with an earlier clinic of thrombosis of the large veins of the neck.
Results: Conservative therapy had good clinical effect of 83.8%. 1 patient died due to pneumonia of the single lung on the background of chylothorax developed in the postoperative period after right-sided pneumonectomy. In other cases, chylothorax was eliminated and in the late period had no recurrence.
Conclusion: prevention of chylothorax depends on the experience of the operating surgeon. If there is doubt intact tho-
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(1)
63
racic lymphatic duct, it has tightened with the stitching surrounding adipose tissue. Conservative therapy is the method of choice in the treatment of chylothorax. Surgery is indicated for failure of conservative therapy within the first two weeks, or when massive chylorrhea takes place. Keywords: chylothorax; chylorrhea; thoracic lymphatic duct.
For citation: Parshin V.D., Vyzhigina M.A., Bunyatyan A.A., Parshin A.V., Zhukova S.G. Treatment of chylothorax - anesthesiological
or surgical problem? Anesteziologiya i Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology) 2017; 62(1): 63-68.
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-63-68
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgment. The study had no sponsorship.
Received 11.11.2016
Accepted 10.12.2016
Введение. В настоящее время актуальность лечения хилореи существенно выросла. Это главным образом связано с прогрессом хирургии и широким внедрением в клиническую практику кар-диохирургических операций, расширенной лимфаденэктомии в торакальной онкологии. При этом может быть травмирован грудной лимфатический проток (ГЛП) или какая-либо из его крупных ветвей. Появление новых интервенционных приемов в сфере интенсивной терапии, связанных с интравенозным доступом, также привело к возрастанию актуальности данной проблемы [1, 10]. Тромбоз в системе верхней полой вены может препятствовать дренажу хилуса в венозное русло и как следствие развивается хилорея. Хилус может поступать в значительном количестве в различные полости. Наиболее часто приходится иметь дело с хи-лотораксом (ХТ). Развитие способов поддержания жизнедеятельности, полное парентеральное питание позволяют купировать данное осложнения консервативным путем и избежать новых, травматичных и рискованных операций у пациента, еще недавно перенесшего сложное хирургическое вмешательство. Таким образом, лечение пациентом с ХТ - это область для специалистов интенсивной терапии, реаниматологов и только после этого хирургов. С другой стороны, отмечается явный пробел в информированности как хирургов различных областей, так и терапевтов, специалистов интенсивной терапии, патофизиологии ХТ, основных принципах его диагностики и лечения. Промедление в своевременном лечении ХТ имеет принципиальное значение для положительного результата.
Материал и методы. С 2004 по 2014 гг. мы приняли участие в лечении 37 пациентов с ХТ. Больные находились как в нашей клинике, так и в различных стационарах нашей страны, где возникло данное осложнение. Среди них женщин было 14 человек, мужчин - 23. Возраст больных варьировал от 32 до 71 года. У 34 (91,9%) пациентов ХТ возник после различных хирургических операций и носил травматический генез, связанный с повреждением ГЛП. У 3 больных ХТ диагностировали во время интенсивной терапии по поводу декомпенсации общетерапевтических заболеваний с использованием катетеризации центральных вен (табл. 1). У них появлению ХТ предшествовала клиника тромбоза крупных вен шеи.
Консервативная терапия ХТ имела хороший клинический эффект у 83,8% больных. Вынуждены были оперироваться только 6 человек. Всем им произвели торакотомию, перевязку ГЛП с прошиванием над диафрагмой. Умер 1 пациент после правосторонней пневмонэктомии от воспаления единственного легкого на фоне развившегося послеоперационного ХТ.
Обсуждение. Впервые ХТ в литературе описал в 1633 г. F. Bartolett, но его детальное изучение началось только с развитием грудной хирургии. История лечения хилореи насчитывает больше 100 лет. В середине прошлого века советские анатомы внесли существенный вклад в понимание не только анатомии, но физиологии лимфатической системы [2, 5-7]. В дальнейшем было много сделано для лечения различных вариантов хилореи и, казалось, что этот вопрос решен [3, 4, 18, 38, 54]. Однако в настоящее время его актуальность вновь выросла. ХТ чаще является следствием
Для корреспонденции:
Владимир Дмитриевич Паршин, рук. отд. торакальной хирургии Университетской клинической больницы №1 ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, 119435, Москва. E-mail:[email protected] For correspondence:
Vladimir D. Parshin, head of the department of thoracic surgery of Univercity clinical hospital №1 of I.M.Sechenov First Moscow State Medical University, 119435, Moscow, Russian Federation. E-mail: [email protected]
повреждения ГЛП или его крупных ветвей, а также их обструкцией различного генеза (опухоль, лимфаденопатия при туберкулезе или воспалении, венозный тромбоз в месте впадения протока в венозную систему и др.) [46, 48]. Предложены несколько классификаций ХТ по этиологическому принципу [Долецкий С.Я. и др., 1970; Зербино Д.Д., 1974; Dreyer В., 1962; Gruwez G. и соавт., 1967; Bessone L. и соавт., 1971; Crosby I. и соавт., 1973; Thurer R., 1976; Haehling G., Burghart H., 1976; Torzsok L., Muhr R., 1976; Konradt J. и соавт., 1978, и др.]. Однако все они по своей сути сводятся к перечислению этиологических факторов. Данные классификации громоздкие, мало чем отличаются друг от друга и в итоге мало полезны в клинической практике. С нашей точки зрения, достаточно различать травматический и нетравматический ХТ.
Нетравматический ХТ является относительно редким осложнением заболеваний или патологических процессов, в результате которых возникают сдавление извне ГЛП, тромбирование его просвета, истончение стенки, препятствие для оттока хилуса из-за венозной гипертензии. К этому могут приводить врожденная облитерация грудного протока, тромбоз ГЛП как осложнение длительной катетеризации шейной вены [51]. Несколько чаще этиологическими причинами нетравматического ХТ являются внутри-грудные доброкачественные и злокачественные опухоли и кисты, метастазы опухолей, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, аневризма аорты, воспалительные процессы в плевральной полости и средостении, лимфангиоэктазии, лимфангиома-тоз, кисты грудного протока, сдавление или тромбоз внутренней яремной, подключичной, плечеголовной вен, правожелудочковая недостаточность, дефекты экстракорпорального кровообращения. При онкологическом генезе ХТ ГЛП может вовлекаться в опухолевый процесс доброкачественной или злокачественной природы [8]. Наиболее часто ХТ возникает при лимфомах (в 75%) [48] и первичном раке легкого. При доброкачественной природе заболе-
Т а б л и ц а 1 Этиология хилоторакса и частота операций
Этиология
Число больных
Из них оперированы
Кардиохирургия 17
на аорте 6
АКШ 8
Протезирование сердечного клапана 3
Торакальная хирургия 12
пневмонэктомия 5
лобэктомия 3
эзофагэктомия 4
Операции на шее 5
киста грудного протока шейной 2 локализации
лимфаденэктомия шеи при раке 1 щитовидной железы
на сонной артерии 2
Общетерапевтические заболевания 3 (тромбоз вен при интенсивной терапии)
Всего
37
2
6
64
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(1)
вания чаще диагностируют лимфангиоматоз с локализацией процесса в области корней легких, что приводит к обструкции лимфатических сосудов, повышению в них давления и разрыву [14].
Травматический ХТ возникает в результате ранения, надрыва или разрыва самого ГЛП либо впадающих в него крупных лимфатических сосудов грудной полости. Характер травмы может быть различным: все виды закрытой травмы груди, чрезмерное растяжение или травма позвоночника, резкое сдавление живота, физическое напряжение при родах, подъеме тяжести, сильный кашель, колото-резаные и огнестрельные ранения шеи и грудной клетки. Нарушение целостности протока при открытой нехирургической травме бывает редко. ГЛП защищен окружающим костным каркасом или внутренними органами, поэтому открытая травма ГЛЛП сопровождается повреждением других, в том числе жизненно важных органов. Травма последних может быть несовместима с жизнью, что не позволяет манифестировать ХТ. Следует учитывать, что ХТ может возникнуть при ятрогенном повреждении ГЛП или его крупных ветвей во время торакотомии, выполненной по поводу травмы груди. Часто причины, приводящие к ХТ, не вызваны открытым повреждением, а имеют вторичный характер. Он может быть связан с повышением внутриплеврального давления, как это бывает при травме диафрагмы. Существует мнение, что подобная травма сопровождается с повреждением правой ножки диафрагмы. При переломе позвоночника, ребер их костные отломки могут повредить ГЛП или его ветви [11]. Есть сообщения о возможности травматического ХТ вне места приложения травмирующего агента. При этом механизм разрыва протока связан с повышением в нем давления хилуса из-за компрессии груди или нижней части шеи. Риск подобного повреждения возрастает при приеме накануне обильной пищи, жировая фракция которой в этот момент может активно проходить по ГЛП.
Частота интраоперационной травмы ГЛП остается невысокой. Ранее ХТ после общих торакальных операций возникал нечасто [17]. В последние десятилетия отмечается увеличение числа больных с травматическим ХТ, в частности послеоперационным. Однако при этом количество подобных пациентов небольшое. С этим связана недостаточная информированность врачей о способах диагностики хилореи и вариантах ее устранения. В настоящее время после широкого внедрения в клиническую практику расширенной лимфаденэктомии при операциях по поводу онкологических заболеваний внутригрудной локализации появилась тенденция к увеличению частоты подобного послеоперационного осложнения. Высокий риск интраоперационного повреждения протока имеется при эзофагэктомии, а также при расширенной медиастинальной лимфаденэктомии после легочных резекций по поводу рака (3 и 0,7-4% соответственно) [10, 23, 31, 58, 62]. В течение указанного срока у наших больных после пневмонэктомии с лимфаденэктомией ХТ возник у 5 больных, что составляет 2,4% от общего числа расширенных пневмонэктомий, выполненных в течение этого времени. Осложнение чаще диагностировали справа (у 4 пациентов), в то время как слева мы его обнаружили только у 1 оперированного. Это объясняется анатомией ГЛП, который, несмотря на свою вариабельность, чаще располагается справа от позвоночника. После частичной резекции легкого также возможен ХТ, особенно если в плане операции была медиастинальная лимфодиссекция. Мы приняли участие в лечении 3 подобных пациентов.
В широкую клиническую практику вошли сердечно-сосудистые операции большого объема. При этом появились условия для повреждения основного ствола ГЛП или его крупных ветвей [35]. Анатомически более высокая вероятность имеет место при операциях на грудной аорте, при аортокоронарном шунтировании, реконструкции левых подключичной, сонной артерий. ХТ мы наблюдали у 6 пациентов после резекции и протезировании аорты, у 8 - после АКШ. Возможен ХТ и после операций на сосудах брюшной полости [44, 45], а также на позвоночнике [29]. Использование самых современных хирургических способов не означает, что они полностью безопасны и после них не бывает осложнений, в том числе ХТ. Это относится и к роботизированной хирургии [49].
Клиническая картина ХТ складывается из двух симптомоком-плексов. Первый из них связан с накоплением жидкости в плевральной полости, компрессией легкого и смещением средостения, а второй - с потерей хилуса и его компонентов. Следует также иметь в виду, что возникновение ХТ нередко происходит на фоне других заболеваний, после хирургических операций. В таких
случаях клиническая картина носит самый разнообразный характер и бывает сложной. Именно поэтому диагностика ХТ может быть несвоевременной и привести к запоздалому началу лечения. Ситуация существенно затрудняется из-за слабой информированности врачей широкой медицинской практики об особенностях проявления патогенеза ХТ. Так, у одного пациента после левосторонней торакотомии и протезирования грудной аорты диагноз правостороннего ХТ был установлен только спустя 4,5 мес. В течение этого периода пациенту не был назначен соответствующий режим, голод и полное парентеральное питание. Сохранялось интенсивное энтеральное кормление, что привело к значительной астенизации больного, потере массы тела и иммунодефициту.
Основными жалобами больных с ХТ являются одышка, общая слабость, похудание. Компрессия органов грудной клетки из-за скопления жидкости в плевральной полости может приводить к цианозу, тахикардии и другим признакам легочно-сердечной недостаточности. Этот симптомокомплекс не отличается от клиники при плеврите другого генеза. Более благоприятно протекает левосторонний ХТ, при котором накопление жидкости вызывает меньшее смещение средостения из-за податливости левого купола диафрагмы. Потеря хилуса сопровождается астенизацией, уменьшением массы тела, гиповолемией, гиполипопротеинемией, лим-фопенией, иммунодепрессией. Выраженность этих симптомов находится в прямой зависимости от величины потери хилуса. На последнее оказывает воздействие не только объем продукции хилуса в желудочно-кишечном тракте, но и диаметр поврежденного протока или его ветви. Важна и анатомия лимфатической системы. Так, при наличии нескольких стволов ГЛП и травме только одного из них объем истечения хилуса в различные полости будет меньше.
Наиболее трудно своевременно установить диагноз ХТ после пневмонэктомии. При этом прежде всего должно настораживать быстрое заполнение плевральной полости негеморрагической жидкостью, что требует лабораторных анализов. Жидкость первое время может быть прозрачной и совсем не напоминать хилус. Это связано с недостаточным энтеральным питанием после тяжелой торакальной операции. Типичный цвет жидкость приобретет только при адекватным питанием через рот. Несвоевременный диагноз опасен развитием гемодинамических проблем и истощением. Кроме того, после удаления дренажа в 1-е сутки быстрое накопление жидкости может продолжаться и привести к смещению средостения, компрессии оставшегося легкого, гидротораксу со здоровой стороны и усугублению дыхательной недостаточности [50].
В диагностике ХТ важны физикальные и рентгенологические признаки скопления жидкости в одной или обеих плевральных полостях, но решающую роль играет диагностическая плевральная пункция с макроскопической оценкой и лабораторным исследованием пунктата. В типичных случаях плевральная жидкость имеет вид молока с желтоватым оттенком. Важно понимать, что хилус приобретает молочкообразный цвет только тогда, когда больной ест и в кишке всасывается жир. Диагностика ХТ может быть затруднительной у пациентов, получающих парентеральное питание без приема пищи через рот или назогастральный зонд. Кроме этого, иногда хилус в плевральную полость попадает не сразу. У пациента первоначально в средостении может образоваться хилема, которая на рентгенограмме проявляется патологической тенью, симулирующей новообразование средостения. Клинически возможно появление симптомов компрессии органов средостения, верхней полой вены, что бывает крайне редко. Это происходит при условии целостности медиастинальной плевры. После разрыва последней, а это, как правило, происходить в нижних отделах справа, жидкость изливается и хилема превращается в правосторонний ХТ. В этой ситуации концентрация ингредиентов, составляющих хилус, может быть небольшой из-за разбавления плевральным выпотом. Диспротеинемия обычно развивается у пациентов, теряющих не менее 700-1200 мл хилуса в сутки, при условии отсутствия питания через рот или внутривенной инфузии как, например, это бывает в 1-е сутки после эзофагэктомии.
В дифференциальной диагностике молокообразного плеврита, псевдохилоторакса и холестеринового плеврита основная роль принадлежит лабораторным методам исследования (табл. 2, 3) [44]. Однако данные анализы могут быть назначены лишь при появлении подозрения об осложнении у медицинского персонала. Не всегда это бывает в клинической практике в ближайшее время. Считается, что основным лабораторным тестом хилореи являет-
65
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(1)
Т а б л и ц а 2
Характеристика хилуса при ХТ
Т а б л и ц а 3 Состав хилуса по сравнению с плазмой
Характеристика
Молокообразная жидкость с масляной пленкой pH 7,4-7,8
Без запаха
Плотность 1,012-1,025
Стерильность и бактериостатичность Окраска жира с помощью судана 3
ся окрашивание плевральной жидкости суданом 3. Обнаружение окрашенных капель нейтрального жира под микроскопом считается достоверным диагнозом ХТ.
Холестериновый плеврит бывает при туберкулезе, ревматоидном артрите и связан с высоким содержанием холестерина в жидкости [12]. Наличие холестериновых кристаллов также является признаком псевдохилоторакса [20]. О псевдохолестериновом выпоте свидетельствует отложение кальция в плевре, как при туберкулезе. При воспалительном характере плеврита возможно обнаружение лецитинсодержащего комплекса [13], но при этом судан 3 не окрашивает жир.
Состав плеврального выпота при ХТ отличается от состава плевральной жидкости при других причинах, например, при сердечной недостаточности, инфекции. Однако результаты анализа могут быть ошибочными из-за разведения содержимого плевры.
Диагностические тесты плеврального пунктата на хилус: 1) окраска по Граму, холестерин/триглицерин - меньше 1, рН, уровень триглицеридов больше 1,24 ммоль/л, окраска суданом 3, микрохилус при электрофорезе.
Контрастное рентгенологическое исследование грудного протока для диагностики ХТ в настоящее время выполняют редко. Значение такого исследования для определения причины хилореи в свое время показали P. Laumonier и соавт. (1962), С. Chaves, J. Conn (1966) и др., а также И. Е. Рабкин и соавт. (1977). Данный способ диагностики в настоящее время носит в большей степени академическое значение и мало влияет на практическую диагностику и лечение.
Профилактика послеоперационного ХТ основана на опыте оперирующего хирурга, который при операциях на органах легких, средостении, сердце, при эзофагэктомии должен предпринимать все меры по профилактике последующей хилореи. Даже скрупулезное знание анатомии ГЛП не всегда позволяет надежно гарантировать его сохранность. При минимальных сомнениях проток или клетчатка в области его расположения должны быть прошиты и перевязаны. Проще это сделать над диафрагмой.
Лечение ХТ определяется его этиологией. При нетравматическом характере следует предпринять меры для устранения причин сдавления или обструкции ГЛП, если это возможно.
Лечение ХТ может быть консервативным и хирургическим. Выбор метода должен быть индивидуальным в связи с многообразием причин ХТ, устранение которых всегда предпочтительно. Следует учитывать также объем теряемого хилуса, возраст и общее состояние больного, переносимость хилореи, эффективность лечебных мероприятий и другие факторы. Время начала лечения наших пациентов не всегда может считаться адекватным. Оно варьировало от 1 сут до 4,5 мес. При этом некоторым пациентам назначали интенсивное энтеральное питание, что усугубляло течение патологического процесса, приводило к формированию хронического свища.
При лечении ХТ необходимо решить несколько задач - устранения дефекта ГЛП или его ветвей, расправление легкого, облитерация плевральной полости, профилактика дегидратации, нарушения питания, уменьшение продукции хилуса (табл. 4).
Эффект консервативной терапии основан на снижении давления хилуса в лимфатических сосудах с уменьшением порозности их стенок, формирования в дефекте тромба, а также образования сращений с легким либо с окружающими тканями, прикрывающих патологические отверстия. При этом необходимо решить следующие задачи: 1) адекватное и своевременное опорожнение плевральной полости от хилуса при помощи дренирование; 2) сокращение продукции хилуса с целью уменьшения давления в грудном протоке; 3) снижение венозного давления; 4) предупреждение и лечение последствий потери хилуса [56].
Характеристика и состав
Нормальная концентрация в плазме крови
Лимфоциты
Эритроциты
Состав:
общий белок
альбумин
глобулин
фибриноген
антитромбиновый глобулин
протромбин
фибриноген
Общий жир
триглицериды
холестерин
Глюкоза
Мочевина
Электролиты
Панкреатические ферменты
Электрофорез липопротеинов
Отношение холесте-рин/триглицериды
400-6800 • 106/л 0,050-0,60 • 109/л
21-59 г/л
12-41,6 г/л
11-30,8 г/л
0,16-0,24 г/л
> 25% содержимого в плазме
То же
14-210 ммоль/л Больше чем в плазме Как в плазме или
меньше 2,7-11,1 ммоль/л 1,4-3,0 ммоль/л Так же, как в плазме Присутствуют
Группа микроскопических жиров
< 1
1500-4000 • 106/л 4500-6500 • 109/л
65-80 г/л 40-50 г/л 25-35 г/л 1,5-3,5 г/л
0,84-2 ммоль/л
4.4-6,5 ммоль/л
2.5-4,2 ммоль/л 3,0-7,0 ммоль/л
Есть препараты, уменьшающие продукцию хилуса, - сомато-статин, октреотид, этилефрин. Впервые использование сомато-статина для уменьшение продукции хилуса было описано в 1991 г. [59]. Позже значительное уменьшение отделяемого хилезного характера по дренажу и раннее закрытие фистулы грудного протока было показано в эксперименте на собаках при применении октреотида [22, 34]. Точный механизм действия этого лекарства неизвестен. Считается, что соматостатин и октреотид снижают кровоток во внутренних органах и тормозят моторику кишечника. Кроме того, они также ингибируют многие гормоны желудочно-кишечного тракта. Считается, что их комбинация тормозит секрецию в кишечнике и как следствие адсорбцию [16]. Сообщалось и об ис-пользованиии этих двух препаратов в постоянной инфузии [16, 33, 40]. Использование только октреотида при лечении ХТ у взрослых менее изучено и дискутируется [21, 37]. Рутинно его используют в дозировке 300 мг в день под кожу, разбив на 3 введения. Мы не использовали эти препараты и не имеем соответствующего опыта.
Основной операцией при ХТ является перевязка ГЛП выше и ниже места истечения хилуса, которую впервые осуществил R. Lampson в 1948 г. Успехи консервативного лечения ХТ достигнуты благодаря оптимизации парентерального питания, позволили существенно ограничить показания к операции. В настоящее время общепринятого мнения о продолжительности консервативной терапии нет, но она должна быть проведена перед решением вопроса об операции. Предлагают считать 14 дней как максимальный срок перед хирургической перевязкой ГЛП [54, 61]. Укорочение этого периода рекомендуется у новорожденных, при двустороннем ХТ, при массивной потере жидкости по дренажу, при низких клеточных показателях лимфоцитов, антител, белка, что связано с потерей хилуса. L. Dugua и соавт. [23], сообщая о своем опыте купирования ХТ после эзофагэктомии, показали, что есть критерии эффективности или неэффективности консервативной терапии. Истечение хилуса в объеме менее 10 мл/кг через 5 дней после начала консервативной терапии - критерий эффективности лечения и закрытие фистулы, что происходит до 80% без операции. В тоже время они указывают, что при релапаротомии с лигированием протока этот показатель составляет 100%. Другие исследователи [31] полагают, что ранняя операция показана при потерях хилуса более 2 л/сут в течение первых 2 дней после операции и это дает лучший эффект.
66
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(1)
Т а б л и ц а 4
Основные показатели к выбору метода лечения
Патологический процесс Консервативное лечение Хирургическое лечение -
медикаментозное интервенционное мини-инвазивное или открытое
Респираторные Физиотерапия, ИВЛ
нарушения постуральный дренаж
Устранение компрессии, Пункция плевральной полости, ВАТС или торакотомия
расправление легкого дренирование, плевроперито-неальный шунт, хим. плевродез через дренаж Декортикация, плеврэктомия, плевроперитонеальный шунт, хим. плевродез
Профилактика дегидротации и дефицита питания Реинфузия хилуса (?) МСТ диета (?) Парентеральное питание
Снижение продукции Голод Эмболизация грудного протока ВАТС или торакотомия -
хилуса Соматостатин (?) Октреотид (?) Этилефрин (?) ИВЛ с ПДКВ (?) Прицельная перевязка протока, прошивание тканей в области ГП, анастомоз в непарной веной (?), фибриновый клей (?)
Редкие варианты лечения Облучение, химиотерапия
Визуализация ГЛП во время операции и тем более места его разрыва - трудная задача. Для этого предлагали различные приемы. Большинство исследователей рекомендуют вводить в назога-стральный зонд 100-200 г жира за 2-3 ч до операции [47, 52]. Это позволяет наполнить и окрасить проток, облегчая его обнаружение в тканях средостения. Мы также использовали эту методику. Однако надежно обнаружить источник хилореи при хирургическом лечении мы смогли лишь в 2 случаях из 6. Возможно, это связано с тем, что всасывание жира начинается через 1 ч и его пик достигается через 6 ч [52]. В этой связи M.B. Orringer и соавт. [43] предлагали вводить от 60 до 90 мл/ч масла в назогастральный зонд за 6 ч до операции. Торакотомию начинали только после появления молокообразного отделяемого по дренажу. Некоторые исследователи предлагают добавлять судан черный для лучшей визуализации протока [24]. Перед вводным наркозом остатки жиры из желудка могут быть аспирированы через зонд. Альтернативным, но более инвазивным методом визуализации ГЛП является введение в стопу 1% раствора Evans blue. Его можно вводить в проток в течение 5 мин и он остается там до 12 мин. Недостатком этого метода является то, что он также окрашивает окружающие ткани, что затрудняет обнаружение непосредственного дефекта. У нас нет опыта подобных методик.
Если место хилореи не найдено, следует прошить и перевязать клетчатку в области расположения ГЛП, в пространстве от пищевода между аортой и непарной веной над диафрагмой (см. рисунок на вклейке) [28, 32, 39, 43, 54]. Операцию наиболее часто выполняют справа. С левой стороны для достижения данного пространства сначала над диафрагмой мобилизуют 10 см пищевода и его отодвигают влево. В качестве доступа описан и абдоминальный подход через верхнесрединную лапаротомию [36]. После вскрытия брюшной полости справа от аорты визуализируют хилезную цистерну и прошивают всю клетчатку в этой области.
Отдельного рассмотрения требует вопрос о лечении ХТ после пневмонэктомии. Отсутствие легкого в плевральной полости с сохранением в ней отрицательного давления, обеспечивающее всасывающий эффект, объясняют меньшую вероятность самостоятельного купирования хилореи при консервативной терапии. Так, из 5 наших пациентов с послеоперационным ХТ после пнев-монэктомии реторакотомию произвели 2 больным, а после лобэк-томии было достаточно консервативной терапии. При этом очень трудно решить вопрос о стороне торакотомии [60]. На это окончательного решения все еще нет. Оба наши пациенты после пневмо-нэктомии перенесли реторакотомию на стороне первой операции. Причем с правой стороны операция была эффективной и на 2-е сутки истечение хилуса было прекращено. У второго пациента, к лечению которого мы были привлечены после уже выполненной реторакотомии и рецидива ХТ, повторная консервативная терапия позволила быстро купировать осложнение. По-видимому, первая попытка парентерального питания и голода не носила достаточно строгого характера, а перевязка ГЛП из левостороннего доступа была неэффективной. Следует учитывать особенности инфузи-онной терапии после пневмонэктомии. Существует ограничение
больших объемов внутривенной инфузии из-за опасности перегрузки правых отделов сердца или отека единственного легкого, что не всегда позволяет поддержать баланс нутритивной поддержки.
Если нет уверенности в обнаружении места истечения хилуса, целесообразно операцию дополнить париетальной плеврэктоми-ей [15]. Однако некоторые авторы полагают, что она может способствовать повреждению других межреберных лимфатических сосудов [24, 53]. Химический плевродез во время операции, о котором сообщалось много лет назад [25], также может быть применен при любом варианте и на любом этапе лечения хилореи.
Видеоторакоскопия при лечении ХТ стала применяться в последние 2-3 десятилетия и сейчас некоторые авторы ее считают операцией выбора [26, 27, 55]. Все, что было описано относительно хирургического лечения, можно сделать через этот доступ. Ультразвуковая окклюзия грудного протока используется только в последнее время и окончательно судить об ее эффективности рано [19, 41, 57].
Плевроперитонеальный шунт при ХТ был предложен достаточно давно, но в настоящее время широкого применения не нашел. Считается, что метод показан у пациентов с высоким риском любой операции. Мы не имели опыта подобных операций. Сброс хилуса из плевральной полости в брюшную имеет свои преимущества по сравнении с наружным дренированием, при нем меньше риск развития эмпиемы плевры, как это бывает в случае длительного плеврального дренирования. Считается, что при плевроперитонеальном шунте менее выражены нутритивные нарушения.
Предлагают и другие редкие варианты операций при ХТ. Например, реконструкция сосудов шеи после тромбоза верхней полой вены [30]. Однако эти вмешательства носят казуистический характер и их место в алгоритме лечения не определено.
В целом результат хирургического лечения ХТ зависит от причины, его вызвавшей. В большинстве сообщений хирургическое лечение эффективно от 60 до 100% случаев, даже когда проток или его дефект не обнаружен [43].
ВЫВОДЫ
1. Основной причиной хилоторакса (ХТ) в настоящее время является травма грудного лимфатического протока (ГЛП) или его крупной ветви во время операции на органах грудной клетки. Сохраняется тенденция с росту заболеваемости, что прямо пропорционально увеличению числа кардиохирургических и торакальных вмешательств.
2. Профилактика ХТ зависит от опыта оперирующего хирурга. При любых сомнениях в целостности ГЛП во время операции он должен быть перевязан с прошиванием окружающей клетчатки.
3. В настоящее время из-за недостаточности информированности различных специалистов патогенетическая терапия ХТ часто носит запоздалый характер и может стартовать через несколько месяцев после повреждения ГЛП.
67
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(1)
4. Диагностика ХТ основана на лабораторных исследований, обнаружении в плевральном пунктате нейтрального жира. Другие показатели (гиполипопротеинемия, иммунодефицит и др.) отражают тяжесть заболевания.
5. Консервативная терапия (дренирование плевральной полости, голод с полным парентеральным питанием, медикаментозное блокирование выработки хилуса) - метод выбора при лечении ХТ. Операция показана при неэффективности последней в течение первых 2 нед дней либо при массивной потере хилуса.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е РА Т У РА / REFERENCES
1. Белов Ю.В., Миланов Н.О., Степаненко А.Б., Гасанов А.Ф. Хилоторакс в торакальной хирургии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012; (l0): 61.
2. Жданов Д.А. Общая анатомия и физиология лимфатической системы. Л.: Медгиз; 1952.
3. Перельман М.И., Бирюков Ю.В., Пикин В.И., Курашов З.И. Демонстрация больного после операции по поводу повреждения грудного протока и хилоторакса. Хирургия. 1975; (12): 122-3.
4. Перельман М.И., Юсупов И.А., Седова Т.Н. Хирургия грудного протока. М.: Медицина; 1984.
5. Сапин М.Р., Кафиева Т.А., Кудряшова В.А. и др. Анатомия левого «венозного угла» шеи в связи с впадением в него грудного протока у обезьян и человека. В кн.: Развитие, морфология и пластичность венозного русла в условиях нормы, патологии и эксперимента. М.; 1979.
6. Сапин М.Р. Анатомия человека. М.: Медицина; 1993; т. 2: 212-5.
7. Современные методы и техника морфологических исследований / Под ред. Д.А. Жданова. М.-Л.; 1955.
8. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология. М.: ГЭОТАР Медицина; 2000.
9. Akaogi E., Mitsui K., Sohara Y. et al: Treatment of postoperative chylothorax with intrapleural fibrin glue. Ann. Thorac. Surg. 1989; 48: 116-8.
10. Baba Y., Yoshida N., Shigaki H., Iwatsuki M., Miyamoto Y., Sakamoto Y. et al. Prognostic impact of postoperative complications in 502 patients with surgically resected esophageal squamous cell carcinoma: a retrospective single institution study. Ann. Surg. 2015: 1233-36.
11. Birt A.B., Connolly N.K. Traumatic chylothorax: A report of a case and a survey of the literature. Br. J. Surg. 1951; 39: 564.
12. Bower G.C. Chyliform pleural effusion in rheumatoid arthritis. Am. Rev. Respir. Dis. 1968; 97: 455-9.
13. Boyd A. Surgical Diseases of the Pleura and Chest Wall. Philadelphia: WB Saunders; 1986.
14. Bradley S.L., Dines D.E., Soule E.H., Muhm J.R. Pulmonary lymphan-giomyomatosis. Lung. 1980; 158: 69-80.
15. Browse N.L., Allen D.R., Wilson N.M. Management of chylothorax. Br. J. Surg. 1997; 84: 1711.
16. Buck M.L. Octreotide for the management of chylothorax in infants and children [Newsletter]. Pediatr. Pharmacother. 2004; 10: 10.
17. Cerfolio R.J., Allen M.S., Deschamps C. et al: Postoperative chylothorax. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996; 112: 1361-5.
18. Cevese P.G., Vecchioni R., Cordiano C. et al: Surgical techniques for operations on the thoracic duct. Surg. Gynecol. Obstet. 1975; 140: 957-65.
19. Clark M.E., Woo R.K., Johnson S.M. Thoracoscopic pleural clipping for the management of congenital chylothorax. Pediatr. Surg. Int. 2015; 31 (12): 1133-7.
20. Coe J.E., Aikawa J.K. Cholesterol of pleural effusion. Arch. Intern. Med. 1961; 108: 163-74.
21. Demos N.J., Kozel J., Scerbo J.E. Somatostatin in the treatment of chylothorax. Chest. 2001; 119: 964-6.
22. Demos N.J. Octreotide in the treatment of chylothorax. [Letter]. Chest. 2002; 121: 2080-1.
23. Dugue L., Sauvanet A., Farges O. et al: Output of chyle as an indicator of treatment for chylothorax complicating esophagectomy. Br. J. Surg. 1998; 85: 1147-9.
24. Fahimi H., Casselman F.P., Mariani M.A. et al. Current management of postoperative chylothorax. Ann. Thorac. Surg. 2001; 71: 448-51.
25. Gingel J.C. Treatment of chylothorax by producing pleurodesis using iodized talc. Thorax. 1965; 20: 261-9.
26. Graham D.D., McGahren E.D., Tribble C.G. et al. Use of video-assisted thoracic surgery in the treatment of chylothorax. Ann. Thorac. Surg. 1994; 57: 1507-12.
27. Kent R.B., Pinson T.W. Thoracoscopic ligation of the thoracic duct. Surg. Endosc. 1993; 7: 52-3.
28. Klepser R.G., Berry J.F. The diagnosis and surgical management of chylothorax with the aid of lipophilic dyes. Dis. Chest. 1954; 24: 409.
29. Kovacicova K., Omran N., Habalova K., Kaltofen K. Chylothorax -multidisciplinary solution. Bratisl. Lek. Listy. 2015; 116 (11): 674-5.
30. Kumar T.K., Subramanian S., Sathanandam S., Alexander J., Ali M., Knott-Craig C.J. Superior vena cava reconstruction for treatment of chylothorax resulting from thrombosis of superior vena cava in young infants. Ann. Thorac. Surg. 2015; 100 (4): 1432-6.
31. Lagarde S.M., Omloo J.M., de Jong K. et al. Incidence and management of chyle leakage after esophagectomy. Ann. Thorac. Surg. 2005; 80: 449-54.
32. Lampson R.S. Traumatic chylothorax: A review of the literature and report of a case treated my mediastinal ligation of the thoracic duct. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1948; 17: 778.
33. Lauterbach R., Sczaniecka B., Koziol J. et al. Somatostatin treatment of spontaneous chylothorax in an extremely low birth weight infant. Eur. J. Pediatr. 2005; 164: 195-6.
34. Markham K.M., Glover J.L., Welsh R.J. et al. Octreotide in the treatment of thoracic duct injuries. Am. Surg. 2000; 66: 1165-7.
35. Martucci N., Tracey M., Rocco G. Postoperative chylothorax. Thorac. Surg. Clin. 2015; 25 (4): 523-8.
36. Mason P.F., Ragoowansi R.H., Thorpe J.A.C. Postthoracotomy chylothorax: A cure in the abdomen? Eur. J. Cardiother. Surg. 1997; 11: 567-70.
37. Mikroulis D., Didilis V., Bitzikas G. et al. Octreotide in the treatment of chylothorax. Chest. 2002; 121: 2079-80.
38. Milsom J.W., Kron I.L., Rheuban K.S., Rodgers B.M. Chylothorax: An assessment of current surgical management. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1985; 89: 221-7.
39. Murphy T.O., Piper C.A. Surgical management of chylothorax. Am. Surg. 1977; 43: 715-8.
40. Ohkura Y., Ueno M., Iizuka T., Haruta S., Tanaka T., Udagawa H. New combined medical treatment with etilefrine and octreotide for chylo-thorax after tsophagectomy: a case report and review of the literature. Medicine (Baltimore). 2015; 94 (49): 2214.
41. Ohtsuka T., Tanaka M., Nakajima J. et al. Videoscopic supradiaphragmatic thoracic duct division using ultrasonic coagulator. Eur. J. Cardio-thorac. Surg. 2002; 22: 828-30.
42. Orringer M.B. et al. Transhiatal esophagectomy without thoracotomy. In: Zuidema G.D., Yeo C.J., Orringer M.B., Heitmiller N. (Eds). Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract. 5th Ed. Vol. 1: Esophagus. Philadelphia: Elsevier; 2002: 425.
43. Patterson G.A., Todd T.R., Delarue N.C. et al. Supradiaphragmatic li-gation of the thoracic duct in intractable chylous fistula. Ann. Thorac. Surg. 1981; 32: 44-9.
44. Pearsons thoracic and esofageal surgery. 3-rd Ed. London: Elsevier; 2008: 1108-21.
45. Ramsaran V.K., Seeram V.K., Cury J., Shuyaat A. A large pleural effusion following abdominal aortic surgery. Case Rep. Pulmonol. 2015; 20: 410-2.
46. Randolph J.G., Gross R.E. Congenital chylothorax. Arch. Surg. 1957; 74: 405.
47. Ross J.K. A review of the surgery of the thoracic duct. Thorax. 1961; 16: 12.
48. Roy P.H., Carr D.T., Payne W.S. The problem of chylothorax. Mayo Clin. Proc. 1967; 42: 457.
49. Sarkaria I.S., Finley D.J., Bains M.S., Adusumilli P.S., Rizk N.P., Huang J. et al. Chylothorax and recurrent laryngeal nerve injury associated with robotic video-assisted mediastinal lymph node dissection. Innovations (Philad.). 2015; 10 (3): 170-3.
50. Sarsam M.A., Rahman A.N., Deiraniya A.K. Postpneumonectomy chylothorax. Ann. Thorac. Surg. 1994; 57: 689-90.
51. Saxena P., Shankar S., Kumar V., Naithani. Bilateral chylothorax as a complication of internal jugular vein cannulation. Lung India. 2015; 32 (6): 675-6.
52. Schumacker H.B., Moore T.C. Surgical management of traumatic chylothorax. Surg. Gynecol. Obstet. 1951; 93: 46.
53. Scottoni F., Fusaro F., Conforti A., Morini F., Bagolan P. Pleurodesis with povidone-iodine for refractory chylothorax in newborns: Personal experience and literature review. J. Pediatr. Surg. 2015; 50 (10): 1722-5.
54. Selle J.G., Snyder W.H., Schreiber J.T. Chylothorax: Indications for surgery. Ann. Surg. 1973; 177: 245-9.
55. Shirai T., Amano J., Takabe K. Thoracoscopic diagnosis and treatment of chylothorax after pneumonectomy. Ann. Thorac. Surg. 1991; 52: 306-7.
56. Sriram K., Meguid R.A., Meguid M.M. Nutritional support in adults with chyle leaks. Nutrition. 2015: 37-8.
57. Takeo S., Yamazaki K., Takagi M. et al. Thoracoscopic ultrasonic coagulation of thoracic duct in management of postoperative chylothorax. Ann. Thorac. Surg. 2002; 74: 263-5.
58. Uchida S., Suzuki K., Hattori A., Takamochi K., Oh S. Surgical intervention strategy for postoperative chylothorax after lung resection. Surg. Today. 2015: 15-8.
59. Ulibarri J.I., Sanz Y., Fuentes C. et al. Reduction of lymphorrhagia from ruptured thoracic duct by somatostatin. [Letter]. Lancet. 1990; 336: 258.
60. Vallieres E., Shamji F.M., Todd T.R. Postpneumonectomy chylothorax. Ann. Thorac. Surg. 1993; 55: 1006-8.
61. Williams K.R., Burford T.H. The management of chylothorax related to trauma. J. Trauma. 1963; 3: 317.
62. Yadav H., Nolan M.E., Nichols F.C. 3rd, Daniels C.E. Tension chylothorax following pneumonectomy. Respir. Med. Case Rep. 2014; 14: 16-8.
Поступила 11.11.2016 Принята в печать 10.12.2016
68
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(1)
