CC BY
686
[КОНСИЛИУМ. НЕВРОЛОГИЯ)
№ 2 (132) март, 2015
PfMfDUUM
привслжье
терапии является организация (насколько это возможно) оптимального режима труда и отдыха больного.
При нечастой эпизодической ГБН курсовое лечение, как правило, не показано. Для купирования ГБ рекомендуются массаж скальпа, постизометрическая релаксация, точечный массаж, однократный или непродолжительный прием анальгетиков или НПВС. В случае очевидной стереотипности эпизодов ГБ по времени и условиям возникновения (например, экзаменационная сессия и т. п.) возможно профилактическое лечение с применением методов пролонгированной рефлексотерапии.
При частой эпизодической ГБН показано курсовое лечение с использованием преимущественно немедикаментозных методов, при неэффективности которых решается вопрос о назначении лекарственной терапии.
При хронической ГБН, как правило, необходимо комплексное лечение на основе фармакотерапии и нелекарственных методов, так как это не только потенцирует терапевтические эффекты, но и предотвращает развитие побочных реакций лекарственной терапии вследствие уменьшения доз фармакологических препаратов. ФАРМАКОТЕРАПИЯ
В настоящее время фармакотерапия остается ведущим методом лечения ГБН. С этой целью используются нестероидные противовоспалительные средства, ненаркотические анальгетики, транквилизаторы, миорелаксанты, антидепрессанты и антиконвульсанты.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) угнетают синтез простагландинов, стабилизируя
А.А. ЯКУПОВА, д. м. н., доцент кафедры неврологии и нейрохирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»
Лечение головной боли напряжения
Головные боли (ГБ) являются одной из важнейших проблем современной медицины, причем особое значение принадлежит так называемой головной боли напряжения (ГБН), распространенность которой в популяции (от 32 до 78%) является самой высокой среди всех других форм головных болей. Несмотря на то что ГБН относится к первичным формам цефалгий и не связана с органическим поражением головного мозга, она в значительной мере влияет на работоспособность и качество жизни пациентов.
Лечение ГБН, особенно ее хронической формы (ХГБН) представляет собой достаточно сложную задачу. При планировании терапии необходим тщательный учет всех механизмов развития патологического процесса, включая дополнительные факторы (цервикогенный, миофасциальный и др.), точный подбор индивидуальных доз фармакологических препаратов, рациональное применение методов немедикаментозного лечения (рефлексотерапия, мануальная терапия, массаж и др.) и, по возможности, непрерывное психотерапевтическое воздействие с формированием у больного устойчивой мотивации на излечение. Указанное требует направленной терапии, а не шаблонных схем лечения с применением ограниченного набора фармакологических препаратов.
В последние годы все большее внимание обращается на использование нелекарственных методов лечения. Это обусловлено не всегда достаточной эффективностью фармакотерапии, наличием индивидуальной непереносимости и аллергических реакций, возникновением привыкания к анальгетикам и психотропным препаратам, развитием абузусной ГБ. Для лечения ГБН наиболее часто применяют следующие немедикаментозные методы: психотерапию, биологическую обратную связь, массаж, постизометрическую релаксацию и рефлексотерапию.
Собственный клинический опыт позволяет рекомендовать ступенчатый подход к проведению терапии ГБН. Лечение целесообразно начинать с легко переносимых и безопасных методов и только при их неэффективности назначать лекарственную терапию. Важным условием успешности
Якупова А.А.
мембраны лизосом, предупреждают выделение гидролитических ферментов, которые активизируют медиаторы боли и воспаления. Центральное аналь-гетическое действие обусловлено вмешательством в синтез простагландинов в мембранах нейрональных синапсов, участвующих в передаче ноцицептив-ных импульсов.
Согласно современным рекомендациям Европейской федерации неврологических сообществ (БРШ), ибу-профен (дозировка от 200 до 800 мг в зависимости от формы) входит в число препаратов с наивысшим доказательным уровнем для купирования ГБН. В данную группу также входят парацетамол (по 500-1000 мг внутрь или ректально), ацетилсалициловая кислота (по 500-1000 мг), кетопро-фен (25-50-75 мг внутрь или ректально), напроксен (Налгезин по 250 мг) и диклофенак (по 25-50 мг). Необходимо подчеркнуть, что в связи с риском развития абузусной головной боли прием НПВС не должен превышать 10 раз в месяц. Это особенно важно у пациентов с частотой приступов ЭГБН более 10 эпизодов в месяц. Эффективным и более безопасным (за счет быстрого распада и всасывания в желудке) является использование быстродействующих форм препаратов данной группы, в частности, ибупрофена, лорноксика-ма (ксефокам рапид), диклофенака.
Н пшШиим
_привслжье
№ 2 (132) март, 2015
КОНСИЛИУМ. НЕВРОЛОГИЯ
К препаратам второго ряда относятся ненаркотические анальгетики, в
том числе комбинированные формы, их использование при ГБН достаточно эффективно, но ограничивается высоким риском развития абузусной ГБ. По этой же причине не рекомендовано применять при ГБН лекарственные средства, содержащие кодеин и барбитураты.
Обычно применение препаратов данных групп купирует ГБН, однако следует отметить, что анальгезирую-щий эффект НПВС и ненаркотических анальгетиков является по существу симптоматическим и поэтому вскоре после их отмены головная боль может возобновляться.
Транквилизаторы рекомендуются, главным образом, при тревожных нарушениях, что в основном характерно для эпизодической ГБН. Транквилизаторы в большинстве своем не оказывают прямого обезболивающего действия. Их эффект в основном связан с уменьшением тревоги, страха, мышечного напряжения, психовегетативных компонентов болевого синдрома.
В стрессовых ситуациях можно рекомендовать пациентам принимать атипичные небензодиазепиновые транквилизаторы: мебикар 600-1200 мг/сут., гидроксизин 25-100 мг/сут. Данные препараты не вызывают психическую и физическую зависимость. Кроме того, мебикар не снижает умственную и двигательную активность, что делает возможным его применение в течение рабочего дня или учебы.
При длительных выраженных тревожных нарушениях возможно назначение мепрабамата 600-1200 мг/сут., хлордиазепоксида 20-30 мг/сут., окса-зепама 30-50 мг/сут., бенактизина (амизила) 4-8 мг/сут. или альпразолама по 0,25 мг 3-4 раза в сутки в течение месяца. Дозы наращивают медленно, начиная с 1/4 таблетки. Для профилактики синдрома отмены завершение курса лечения проводят путем постепенного снижения дозы препарата.
Центральные миорелаксанты (баклофен, тизанидин, мидокалм) рекомендуются при ГБН с выраженными мышечно-тоническими нарушениями. Используются в качестве дополнитель-
Препарат Ксефокам представляет собой НПВП с выраженным анальгети-ческим действием вследствие ингиби-рования синтеза простагландинов, угнетения изоферментов циклооксиге-назы (ЦОГ) и подавления образования свободных радикалов из активированных лейкоцитов. Ксефокам также активно стимулирует выработку эндогенного динорфина и эндорфина, что является дополнительным физиологическим механизмом купирования болевых синдромов любой интенсивности и локализации. С целью достижения быстрого обезболивающего эффекта без использования парентерального (внутримышечного) пути введения, характерного для «стандартных» НПВП, была разработана особая форма препарата - Ксефокам рапид. Это таблети-рованный препарат, который предназначен для быстрого и эффективного купирования острой боли.
Фармакокинетика Ксефокама рапид соответствует внутримышечному пути
введения препарата. Время начала обезболивающего действия препарата сокращается с 30-40 до 10-15 мин., т. е. практически в три раза. Это достигается благодаря уникальному составу и конструкции таблетки Ксефокам рапид. Лорноксикам, содержащийся в таблетке Ксефокам рапид, помещен в микрогранулы, покрытые буферным веществом. Покрытие гранул, вступая в реакцию с желудочным соком, создает слабощелочную среду, в которой лорнок-сикам быстро растворяется и всасывается в кровь. Ксефокам (лорноксикам) как представитель группы НПВП является существенным дополнением к имеющимся фармакологическим средствам для лечения состояний, сопровождающихся болями и воспалением, и может широко использоваться в практике врачей различных специальностей, включая, помимо врачей общей практики, неврологов, ревматологов, хирургов, акушеров-гинекологов, травматологов, стоматологов. ®
ной терапии. Наряду с миорелаксирую-щим они оказывают стимулирующее действие на ГАМК - систему спинного мозга. Продолжительность курса лечения составляет около 1 месяца.
Баклофен назначают по 0,01 г утром и вечером. Следует отметить, что при применении этого препарата снижаются психические и двигательные реакции, поэтому такие виды деятельности, как вождение автомобиля, в период лечения не рекомендуются. Баклофен значительно снижает мышечный тонус, особенно при одновременном назначении трицикличе-ских антидепрессантов.
Тизанидин помимо миорелаксирую-щего действия оказывает отчетливый обезболивающий эффект и практически не имеет побочных реакций. Назначают его по 2 мг утром и вечером (до 8 мг/сут.).
Толперизон назначают по 300-450 мг/сут. Он сочетает миорелаксирую-щий эффект с антивазоспастическим действием и улучшением регионарной гемодинамики. Препарат достаточно безопасен. Он практически не влияет на функции ЦНС, не затрагивает работу печени и почек, не кумулируется в организме, не вызывает зависимости и синдрома отмены, не требует специальной диеты, не взаимодействует с алкоголем.
Для лечения ХГБН препаратами выбора являются антидепрессанты. Их применение обусловлено недостаточностью серотониновых систем мозга при хронической боли, что сочетается с развитием депрессивных нарушений. Механизм противоболевого действия антидепрессантов включает: редукцию депрессии, потенцирование действия как экзогенных, так и эндогенных аналгезирующих веществ, стимуляцию антиноцицептивных нисходящих моноаминергических систем мозга, включая серотонинергические.
Продолжительность терапии антидепрессантами определяется индивидуально. При хорошей переносимости она должна составлять не менее 3 месяцев при адекватных суточных дозах. Эффект обычно наступает в течение
КОНСИЛИУМ. НЕВРОЛОГИЯ
№ 2 (132) март, 2015
РШШШМ Ц
ПРИРСПЖЬС_
первой недели терапии, т. е. быстрее, чем при депрессиях, и усиливается при продолжении лечения. Вслед за уменьшением боли на 2-3 неделе лечения проявляется и отчетливое психотропное действие. Чтобы избежать рецидива боли и вегетативных побочных явлений, отмену терапии производят постепенно.
Наибольшая эффективность при ХГБН отмечается на фоне применения амитриптилина. Его минимальная эффективная терапевтическая доза составляет 30-75 мг/сут. Дозу следует увеличивать постепенно (с 1/4 таблетки), чтобы избежать излишней седата-ции. Две трети дозы рекомендуется давать на ночь.
Антидепрессанты первого поколения (амитриптилин, кломипрамин, мапротилин и др.) отличаются неселективностью нейрохимического действия, влиянием на множество нейро-трансмиттерных систем, которые принимают участие не только в реализации терапевтического эффекта (например, норадренергическая, серотони-нергическая), но и формируют множество побочных реакций вследствие воздействия на холинергичес-кие и гистаминные системы, а- и Р-адренорецепторы. Клинически это может проявляться сухостью во рту, слабостью, сонливостью, синусовой тахикардией, замедлением внутрисер-дечной проводимости, повышением внутриглазного давления, увеличением массы тела и т. п.
Лучшую переносимость имеет антидепрессант второго ряда для терапии ХГБН - миртазапин. Препарат практически лишен адренолитических и холи-нолитических свойств, но обладает умеренным антигистаминным эффектом. Блокада серотониновых рецепторов способствует выделению в головном мозге дофамина и норадреналина. Таким образом, миртазапин относится к антидепрессантам «тройного действия», восполняющим дефицит серотонина, норадреналина, дофамина. Миртазапин применяется в средних дозах 15-45 мг/ сут. Начальная доза составляет 15 мг/ сут., через 4 дня ее увеличивают до 30
мг/сут., через 10 дней при отсутствии эффекта ее можно увеличить до 45 мг/ сут. Медленное наращивание дозы необходимо с целью преодоления излишней седатации.
В последние годы в клинической практике широко применяются также другие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и нора-дреналина - венлафаксин (75 мг/сут.) и дулоксетин (60 мг/сут.).
Практический опыт и имеющиеся на сегодняшний день данные указывают на недостаточную эффективность использования селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) у пациентов с ХГБН. Однако препараты данной группы могут быть использованы с целью лечения коморбидных расстройств у данных пациентов. Начальная доза, как правило, совпадает с терапевтической, и препараты назначаются 1 раз в сутки. К данной группе препаратов относят флуоксетин, сертралин, парок-сетин, циталопрам.
Для лечения тяжелых случаев ХГБН в последнее время наряду с антидепрессантами применяют антиконвульсан-ты (габапентин, вальпроевая кислота топирамат, леветирацетам). Это обусловлено их влиянием на ведущие звенья патогенеза заболевания, в частности, недостаточностью торможения в ЦНС, гиперактивностью сенсорных
нейронов. Данные препараты усиливают ГАМКергическое торможение, активируют действие эндогенных антино-цицептивных систем, повышают болевой порог.
Вальпроевая кислота применяется в дозах от 600 до 1000 мг/сут. На фоне приема препарата частота эпизодов и интенсивность головной боли снижается. Побочные эффекты проявляются сонливостью, диспепсическими явлениями, повышением массы тела, возможно токсическое влияние препарата на печень.
Имеются сведения об успешном использовании топирамата (в дозах от 50 до 100 мг в сутки), габапентина (в дозах от 600 до 1800 мг в сутки). Перспективным препаратом данной группы является леветирацетам -структурный аналог пирацетама. Он применяется в индивидуальной дозе от 250 мг/сут. до 500 мг/сут. однократно вечером. Продолжительность курса лечения - не менее 3 месяцев.
Общими противопоказаниями для назначения антиконвульсантов при ХГБН являются беременность и лактация, хроническая печеночная и/или почечная недостаточность.
В целом, применение антидепрессантов и антиконвульсантов является достаточно эффективным средством лечения больных с ХГБН, однако их
ВИНПОТРОПИЛ
винпоцетин+пирацетам
Дайте будущее нашей памяти!
Энцефалопатии различного генеза, в т.ч. при алкоголизме
(снижение памяти и внимания, головокружение, нарушение сна, неустойчивость при ходьбе) Астенический синдром
(эмоциональная слабость, раздражительность, головные боли)
Ясные мысли, четкие воспоминания
£5% КАНОНФАРМА
Щж продакшн
107014, Москва, ул.Бабаевская д.6 Тел: +7 495 797-99-54 Факс: +7 495 797-96-63 www.canonpharma.ru
пшшиим
Р И в с л
№ 2 (132) март, 2015
[КОНСИЛИУМ. НЕВРОЛОГИЯ)
применение ограничивается возможным развитием побочных эффектов. Результаты современных исследований показывают, что массовое и часто неконтролируемое применение весьма сильнодействующих психотропных препаратов вследствие побочных реакций может быть даже более опасным для здоровья пациентов, чем сама хроническая головная боль.
ПСИХОТЕРАПИЯ Ситуационные обстоятельства, аффективное состояние, отношения с другими людьми, прежде всего с врачом, оказывают исключительно сильное влияние на болевые ощущения любой природы, и, в особенности, на те из них, в развитии которых значительную роль играют психогенные факторы. Указанное предопределяет важное значение методов психотерапии в лечении различных вариантов ГБН, в комплексной терапии которых используются разные формы и методы психологической коррекции: разъяснительные беседы, внушение в состоя-
ВАЗОБРАЛ
а-дигидроэргокригттин + кофеин
нии бодрствования, гипносуггестивные сеансы, аутогенная тренировка, дыхательно-релаксационный тренинг, индивидуальная или групповая психотерапия.
Применительно к возможностям практической медицины следует обратить особое внимание на методики рациональной психотерапии и аутогенной тренировки, использование которых на начальном уровне вполне доступно лечащему врачу без специальной психотерапевтической подготовки.
БИОЛОГИЧЕСКАЯ ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ
Сущность метода биологической обратной связи (БОС) состоит в использовании «обратной связи» для произвольного регулирования физиологических функций, что достигается предоставлением больному с помощью регистрирующей аппаратуры аудиовизуальной информации о деятельности органов и систем. На основе указанной информации, которая по существу является искусственным каналом обратной аффе-рентации, больной обучается приемам регулирования некоторых функций, например, частоты сердечных сокращений, уровня артериального давления, кожной температуры, уровня напряжения скелетной мускулатуры и т. п. Метод БОС нашел применение в лечении болевых синдромов, включая ГБН.
Показанием к
РАСПУТАЕТ КЛУБОК СОСУДИСТЫХ ПРОБЛЕМ
■ УМЕНЬШАЕТ головную боль и выраженность астении1,2
■ СНИЖАЕТ интенсивность
и частоту приступов головокружения1 *
■ УЛУЧШАЕТ память и способность к концентрации внимания1,5
■ ПОВЫШАЕТ умственную и физическую работо-спосцобность2-'
ОЗНАКОМЬТЕСЬ, ПОЖАЛУЙСТА, С ИНСТРУКЦИЕЙ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ПРЕПАРАТА
назначению метода БОС является вариант ГБН с вовлечением перикраниаль-ных и цервикаль-
ных мышц, для верификации которого проводят электромиографическое исследование. При ГБН регистрируется ЭМГ-активность лобных мышц и мышцы шеи. Целью лечебного воздействия является обучение больного приемам эффективной произвольной релаксации. Лечение по методу БОС проводят в комфортабельной обстановке, способствующей расслаблению и успокоению. Аудиовизуальный сигнал настраивают таким образом, чтобы уменьшение выраженности мышечного напряжения приводило к пропорциональному уменьшению интенсивности сигнала. Занятия продолжительностью от 15 до 60 минут проводят 2-3 раза в неделю на протяжении 4-5 недель.
МАССАЖ
Применение приемов лечебного массажа улучшает микроциркуляцию в тканях, уменьшает венозный и лимфатический стаз, нормализует тонус и улучшает трофику мышц. Кроме того , индуцируемый массажем поток аффе-рентации от экстерорецепторов и про-приорецепторов тканей оказывает центральное психотропное действие. Воздействие производят на лобную область, волосистую часть головы и шейно-воротниковую область. Общая продолжительность сеанса - от 5 до 20 минут. Курс лечения включает от 7 до 15 процедур.
ПОСТИЗОМЕТРИЧЕСКАЯ РЕЛАКСАЦИЯ
Для снижения тонического напряжения мышц при ГБН применяется один из методов мануальной терапии -постизометрическая релаксация (ПИР). Сущность метода ПИР состоит в сочетании кратковременного изометрического напряжения мышцы минимальной интенсивности с последующим ее пассивным растяжением. В результате циклического выполнения указанных действий мышца расслабляется, купируется ее болезненность. При ГБН воздействие осуществляют в основном на мышцы скальпа (лобное и затылочное брюшко надчерепной мышцы) и мышцы шеи (прямые и косые мышцы головы, грудино-клю-чично-сосцевидную мышцу и др.). При
Москва, ул^Рыбинсквя, 18, СФ-19 ы" I#иО! Тал. (495) 967-12-12, факс(495)967-12-11
Тал. (495) 967-12-12, факс (495) 967-12-11 info.nj@chiesi.com, www.chiesi.nj
КОНСИЛИУМ. НЕВРОЛОГИЯ
упорном течении болевого синдрома целесообразно обучение больных приемам ПИР для самостоятельного проведения многократных процедур в течение дня.
РЕФЛЕКСОТЕРАПИЯ
По современным представлениям, рефлексотерапия -- это система лечебных воздействий, основанная на стимуляции механическими, физическими, химическими и биологическими факторами акупунктурных точек и других рецептор-ных зон. Важным преимуществом лечебного действия методов рефлексотерапии является его комплексный характер, сочетание патогенетических и симптоматических эффектов. Опыт использования акупунктуры подтверждает ее эффективность, безопасность и экономичность. Комплексное лечение с включением рефлексотерапии позволяет существенно снизить медикаментозные интоксикации и аллергические реакции, что является особенно актуальным в современных условиях. В работах отечественных и зарубежных авторов показана эффективность рефлексотерапии при ГБН, которая вследствие наличия актуального психотропного, противоболевого, миорелаксирующего и репаративного действия может выступать как один из методов лечения данного заболевания.
Выбор подхода к составлению акупунктурных рецептур зависит от варианта ГБН. При эпизодической ГБН целесообразно применение так называемых современных принципов (локально-сегментарный подход) подбора акупунктур-ного рецепта, основанных на использовании общих, специфических, сегментарных и местных точек.
Рефлексотерапия хронической ГБН требует направленного воздействие на коррекцию преимущественно центральных механизмов развития боли. Указанное предполагает стимуляцию прежде всего дистальных корпоральных точек общего и психотропного действия, а также аурикулярных точек.
Для лечения ГБН возможно использование широкого спектра методов рефлексотерапии от точечного массажа и классического иглоукалывания до лазерной рефлексотерапии. Адекватный выбор метода рефлекторного лечения требует учета и анализа ведущих синдромов и симптомов патологического процесса.
Таким образом, комплексный подход к терапии является ключом к снижению частоты, интенсивности цефалгий и нормализации повседневной активности. Важно учитывать индивидуальные особенности пациентов при составлении программы лечения: вес, возраст, пол, особенности обмена, сопутствующую соматическую и эндокринную патологию, коморбидные расстройства, абузусный фактор, особенности межличностных взаимоотношений. Подход к лечению должен быть основан на степени нарушения качества жизни с учетом индивидуальных особенностей пациента. Продолжительность терапии ХГБН составляет от 3 до 6 месяцев (в среднем 4 месяца). При преждевременном прекращении лечения возникает риск рецидива головных болей.
ЗААДИАР* Рациональное лечение умеренной боли
Ниэкодоэовая комбинация трамадала и парацетамола обеспечивает2'3
Быстрое наступление эффекта Пролонгированносгь анальгезии Минимизация побочных эффектов
Произведено "Грюнеиталь ГмбХ" __—1 '—
Маркетинг и дистрибуция в РФ: blAD\
ООО "ШТАДА СиАЙЭс" ш
Регистрационное удостоверение: П №015588/01 от 25.03.2009
Полная информация о препарате в инструкции по медицинскому применению.
1. Medve RA, Wang J, Karim R. Tramadol and acetaminophen tablets for dental pain. Anesth Progr. 2001; 48 (3): 79-81
2. Perrot S, Krause D, Crozes P et al. Efficacy and tolerabllity of paracetamol/tramadol (325 mg/37.5 mg) combination treatment compared with tramadol (50 mg] monotherapy in patients with subacute low back pain: a multicenter, randomized, double-blind, parallel-group, 10-daytreatment study. Clin Ther 2006; 28:1592-606
3. Белоусов Ю.Б., ГОУ ВПО РГМУ (Фармакоэшщемиалогическая экспертиза эффективности и безопасности применения препарата Задциар в терапии острого (не менее 7 дней) и хронического болевого синдрома различной этиологии*, 2005
veropharm
Амигренин
Суматриптан
О
Лечите мигрень правильно!
О Эффективен при приступах
мигрени любой силы — воздействует на патогенез заболевания
О Суматриптан — «золотой стандарт»* в лечении мигрени
нь
PfS^'M
1А0 «ВЕР0ФАРМ», 107023, Россия, Москва, Б Per. № 001758/01 от 14.08.2008. Информация
(495) 792-53-30, факс: (495) 792-53-28. E
