CC BY
96
ОБЗОР
DOI: 10.26347/1607-2499201905-06052-059
ЛЕЧЕНИЕ ГИПОТЕРИОЗА В ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Одним из самых распространенных заболеваний щитовидной железы у лиц пожилого и старческого возраста является гипотиреоз. Гипотиреоз может быть вследствие поражения самой щитовидной железы (первичный гипотиреоз) или системы, регулирующей ее функцию. У лиц пожилого возраста, как правило, гипотиреоз первичный (более 99% случаев). Многочисленные исследования показали, что оптимальный метод лечения гипотиреоза -заместительная терапия. «Золотым стандартом» для нее считаются препараты левотирок-сина натрия в индивидуально подобранных адекватных дозах. Однако терапия гипотиреоза пожилых лиц имеет особенности по назначаемым дозам препарата. Пациенты старшей возрастной группы нуждаются в меньшей дозе, чем молодые, примерно на 20-40%, что в среднем составляет 0,9 мкг/кг массы тела. Кроме того, нельзя быть полностью уверенным в соблюдении пожилыми больными назначенной схемы лечения, поэтому наблюдение за уровнем тиреотропного гормона (ТТГ) необходимо проводить пожизненно, контролируя его примерно 2-3 раза в год.
Ключевые слова: гипотиреоз, тиреоидные гормоны, щитовидная железа, гериатрия, заместительная терапия, тироксин
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
О.В. Парамонова, Е.Г. Коренская
ФГБОУ ВО Волгоградский государственный медицинскийуниверситет Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной терапии, 400131, г. Волгоград, площадь Павших Борцов, 1
TREATMENT OF HYPOTHYROIDISM IN GERIATRIC PRACTICE
One of the most common diseases of the thyroid gland in the elderly and senile age is hypothyroidism. Hypothyroidism can develop as a result of damage to the thyroid gland itself (primary hypothyroidism) or the system that regulates its function. In the elderly, as a rule, there is a primary hypothyroidism (more than 99% of cases). Numerous studies have shown that the best method of treatment of hypothyroidism is replacement therapy. «Gold standard» for the replacement therapy of hypothyroidism are drugs levothyroxine sodium in individually selected adequate doses. But when treating hypothyroidism in the elderly, some special aspects of prescribing doses of the drug have to be observed. Patients of the older age group need a lower dose than the young by about 20-40%, which is an average of 0.9 |g/kg bw. In addition, you can not be completely sure of the compliance of elderly patients with the prescribed treatment regimen, so monitoring the level of TSH should be carried out for life, controlling it about 2-3 times a year.
Key words: hypothyroidism, thyroid hormones, thyroid gland, geriatrics, replacement therapy, thyroxin
O.V Paramonova, E.G. Korenskaya
Volgograd State Medical University, Hospital Therapy Department, Russian Federation, 400131, Volgograd, Pavshikh Bortsov Sq., 1
The authors declare no competing interests.
Гипотиреоз - один из самых частых заболеваний эндокринной системы и щитовидной железы в частности. По данным эпидемиологических исследований, в отдельных группах населения распространенность субклинического гипотиреоза достигает 10-12%. В среднем в мире распространенность его составляет 5% [1].
Задача лечения заключается в ликвидации симптомов гипотиреоза, нормализации уровня ТТГ и предотвращении осложнений. Таким образом, улучшается качество жизни пожилого пациента.
Многочисленные исследования показали, что оптимальным методом лечения гипотиреоза яв-
ляется заместительная терапия. Самочувствие больных, даже давно страдающих гипотиреозом, улучшается уже через 2 недели после начала лечения [2-5].
«Золотым стандартом» заместительной терапии гипотиреоза считаются препараты левоти-роксина натрия в индивидуально подобранных дозах: современные синтетические препараты тироксина по сути не отличаются от тироксина человека и позволяют удерживать стойкий эути-реоз на фоне их приема 1 раз в сутки. Небольшое увеличение уровня свободного Т4, наблюдаемое через несколько часов после приема тироксина,
не имеет клинического значения [6-8]. Однако терапия гипотиреоза пожилых лиц имеет особенности: в отличие от молодых и лиц среднего возраста, которым можно назначить сразу полную заместительную дозу из расчета 1,6-1,8 мкг/кг в сутки, пожилым пациентам лечение рекомендуют начинать с 12,5-25 мкг левотироксина натрия. В связи со снижением потребности в заместительной терапии с возрастом некоторые пожилые люди могут получать левотироксин натрия менее 1 мкг/кг в сутки [2,5,9,10].
Следует обратить внимание на то, что если в случае повышения ТТГ более 10 мМЕ/л лечение абсолютно необходимо, то при субклиническом гипотиреозе и незначительном повышении ТТГ (в пределах 5-10 мМЕ/л) вопрос о постоянной заместительной терапии становится более сложным, особенно у людей пожилого возраста, лечение которых сопряжено с большим риском, чем молодых лиц. Большинство зарубежных авторов весьма осторожно высказываются о назначении тиреоидных препаратов больным субклиническим гипотиреозом в пожилом возрасте, несмотря на наличие положительной динамики на фоне лечения Ь-тироксином: улучшение субъективного состояния (хотя только ретроспективно), памяти и когнитивной функции, исчезновение чувства беспокойства, нормализация липидного обмена. В настоящее время рекомендуется придерживаться наблюдательной позиции: отказ от лечения пациентов при отсутствии симптомов гипотиреоза и незначительном повышении ТТГ; периодический (1-2 раза в год) осмотр врача эндокринолога и контроль уровня ТТГ с тем, чтобы не пропустить появления клинических симптомов гипотиреоза или явного повышения концентрации ТТГ [6,8].
Однако самопроизвольное восстановление гормонпродуцирующей функции щитовидной железы у людей пожилого возраста встречается редко. В связи с этим российские специалисты считают, что заместительная терапия субклинического гипотиреоза необходима (особенно при наличии в крови антител к ТПО (тиреопероксидаза), поскольку уже при субклиническом гипотиреозе нарушается функция различных органов и систем, а заместительная терапия Ь-тироксином приводит к нормализации метаболических сдвигов.
Справедливости ради следует упомянуть, что исследователи, ставящие под сомнение необходимость заместительной терапии субклинического гипотиреоза, все-таки советуют учитывать
конкретную клиническую ситуацию и устанавливать стойкий характер субклинического гипотиреоза. В настоящее время выработаны рекомендации Российской ассоциации эндокринологов, согласно которым заместительная терапия Ь-тироксином показана при повышении уровня ТТГ в крови более 10 мМЕ/л, а также при наличие как минимум двукратного уровня ТТГ между 5 и 10 мМЕ/л, что трактуется как стойкий субклинический гипотиреоз [11-14].
Доказано также, что заместительная гормональная терапия предотвращает переход субклинического гипотиреоза в явный, клинически выраженный.
Критерий адекватности лечения - поддержание нормального уровня ТТГ в крови.
Известно, что у лиц с нормальной функцией щитовидной железы в сутки продуцируется и метаболизируется 0,08-0,1 мг Ь-тироксина; при приеме внутрь всасывается примерно 75-85% Ь-тироксина, поэтому оптимальную суточную потребность в нем при заместительной терапии обеспечивают 100-125 мкг препарата. Действительно, по многочисленным данным, суточная потребность в тироксине составляет 1,61,8 мкг/кг массы тела, в среднем для женщин -75-100 мкг, для мужчин - около 100-150 мкг [4,12].
Заместительная терапия Ь-тироксином, как правило, безопасна и проста.
Этому есть следующие обоснования [12,15,16]:
• суточный ритм секреции тиреоидных гормонов практически отсутствует (вариации составляют менее 15%), в связи с чем ежедневный прием Ь-тироксина в одной и той же дозе легко моделирует их эндогенную продукцию;
• потребность организма в тиреоидных гормонах стабильна (за исключением редких ситуаций: выраженная динамика массы тела, беременность и одновременный прием некоторых лекарственных препаратов);
• препараты Ь-тироксина доступны при однократном пероральном приеме;
• длительный период полужизни Ь-тироксина в плазме крови (около 7 сут);
• уровень ТТГ четко отражает качество ком -пенсации гипотиреоза в течение длительного срока (2-3 мес) на фоне приема Ь-тироксина;
• препараты Ь-тироксина относительно дешевы, а для пожилых людей социально доступны;
• продолжительность и качество жизни пациентов, постоянно получающих заместительную терапию Ь-тироксином, практически не отличаются от уровня жизни здоровых людей (так же как и риск соматической патологии), что подтверждено многочисленными и многолетними наблюдениями.
Однако лечение гипотиреоза у пожилых имеет некоторые сложности:
• организм пожилого человека более чувствителен к влиянию тиреоидных гормонов, чем молодого;
• с возрастом легче и чаще возникают признаки передозировки тиреоидных гормонов в виде расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы.
• пожилые больные нуждаются в меньшей дозе, чем более молодые - на 20-40%, в среднем 0,9 мкг/кг массы тела. Следует учитывать, что при значительном ожирении расчет ведется на 1 кг «идеальной массы».
Начальная доза Ь-тироксина у пожилых не должна превышать 25 мкг в сутки, чтобы свести к минимуму риск сердечных нарушений, а полная заместительная доза может составлять всего 50 мкг/сут.
Начальную дозу принимают в течение 4-6 недель (иногда до 2-4 мес) и повторно определяют концентрацию ТТГ в крови. Как правило начальная доза не нормализует уровень ТТГ, тогда ее увеличивают до 50 мкг/сут на следующие 2-4 мес и вновь определяют уровень ТТГ. Такое «титрование» дозы Ь-тироксина с повышением ее на 25 мкг/сут через определенные промежутки времени продолжают до полной нормализации уровня ТТГ в сыворотке крови. Контроль уровня ТТГ проводится каждые 3 мес после начала терапии: после нормализации ТТГ в первые несколько лет 1 раз в 6 мес, затем 1 раз в год пожизненно [2,17-19].
Особенно осторожно следует подбирать дозу Ь-тироксина больным с ИБС. Так, по данным Ь. Бгауегшап [5], заместительная терапия Ь-тирок-сином больных с сопутствующей стенокардией напряжения привела к ухудшению течения ИБС в 16% случаев, не изменила его у 45% и способствовала исчезновению клинической симптоматики у 38% пациентов.
Учитывая вышесказанное, при лечении пожилых больных гипотиреозом в сочетании с ИБС необходимо придерживаться следующих правил [11,20,21]:
• терапию гипотиреоза рекомендуется начинать с минимальных доз тиреоидных препаратов и медленно повышать их до оптимальных доз, приводящих к эутиреоидному состоянию;
• среди тиреоидных препаратов предпочтение следует отдавать L-тироксину как наименее кардиотоксичному, поскольку он обладает более длительным периодом полужизни в организме и позволяет поддерживать стабильный уровень тиреоидных гормонов в крови в течение 24 ч после однократного приема. Прием же трийодтиронина вызывает резкие колебания его уровня в крови, тем более что тироксин дейодируется в периферических тканях и поэтому его заместительные дозы практически всегда обеспечивают нормальное содержание трийодтиронина в крови;
• лечение тиреоидными препаратами, и особенно увеличение их дозы, следует проводить под контролем АД, частоты сердечных сокращений и ЭКГ;
• следует учитывать способность тиреоидных препаратов усиливать действие антикоагулянтов;
• при инфаркте миокарда необходимо отменить тиреоидные препараты на несколько дней с последующим назначением их в меньшей дозе.
Таким образом, начальная доза L-тироксина не должна превышать 12,5-25 мкг/сут, а увеличивать ее надо еще более постепенно, чем лицам пожилого возраста без ИБС (на 25 мкг с интервалом в 4-6 недель). Если после начала лечения L-тироксином у пациента появились симптомы стенокардии, дозу препарата следует уменьшить (до 50%) или полностью отменить его и провести тщательное исследование кардиоваскулярной системы (включая коронарографию), поскольку хорошо известными осложнениями терапии гипотиреоза, даже при столь малой дозе L-тироксина, как 25 мкг/сут, являются обострения ишемии миокарда, инфаркты, аритмии и внезапная смерть вследствие того, что терапия L-тироксином повышает потребность миокарда в кислороде.
Описаны случаи инфаркта миокарда у больных гипотиреозом при подборе заместительной терапии, когда сразу применяли относительно большую дозу препарата.
Если достижение постоянной поддерживающей дозы L-тироксина у молодых пациентов происходит за 3-4 недели, то у пожилых - за 2-3 мес,
а при сопутствующей сердечной патологии - за 4-6 мес.
Полная заместительная терапия больных гипотиреозом и ИБС в пожилом возрасте иногда бывает невозможной - оптимальной дозой является та, которая смягчает симптоматику гипотиреоза, не ухудшая состояния сердца (однако не восстанавливая при этом нормального уровня ТТГ и свободного Т4). Одновременно следует оптимизировать лечение ИБС [20-23].
Необходимо помнить, что адекватная терапия Ь-тироксином пациентов с сочетанием гипотиреоза и ИБС (хотя и более осторожная вначале) может значительно улучшить гемодинамические показатели за счет уменьшения периферического сопротивления и усиления сократительной функции миокарда.
Если у лиц молодого и среднего возраста оптимальной дозой Ь-тироксина является доза, снижающая ТТГ до 0,2-2 мМЕ/л, то у пожилых вследствие опасности сердечно-сосудистых осложнений достаточно поддерживать уровень ТТГ в пределах 2,0-4 мМЕ/л и даже на уровне 10 мМЕ/л.
Кроме того, нельзя быть полностью уверенным в соблюдении пожилыми больными назначенной схемы лечения, поэтому наблюдение за уровнем ТТГ необходимо проводить пожизненно, контролируя его примерно 2-3 раза в год.
У больных довольно часто одновременно повышается уровень иТТГ, и Т4 в сыворотке крови, что связано с пропуском приема препарата и наверстыванием упущенного за несколько дней до посещения врача и поэтому возросшей уровень ТТГ снижается гораздо медленнее, чем увеличивается уровень Т4.
Кроме того, потребность организма в тирео-идных гормонах в летнее время нередко уменьшается, что необходимо учитывать при лечении больных.
Снижение эффективности установленной дозы Ь-тироксина может быть иногда связано с меньшим содержанием гормона в таблетках. В этих случаях больные, ранее получавшие адекватные дозы Ь-тироксина, при переходе на препарат с меньшим содержанием гормона могут вновь оказаться в гипотиреоидном состоянии. Поэтому в лечении следует использовать только патентованные препараты хорошо зарекомендовавших себя фирм.
Известно, что врачи, как правило, опасаются применять Ь-тироксин при аритмиях сердца. Однако тахикардия и/или артериальная гипертония не должны препятствовать назначению тироксина, хотя с началом заместительной терапии возрастает чувствительность бета-адренорецепто-ров миокарда к эндогенным катехоламинам, что может усиливать тахикардию. При этом обосновано включение в терапию небольших доз бета-адреноблокаторов, уменьшающих потребность миокарда в кислороде. Тщательно контролируя уровень ТТГ, можно избежать и опасности фибрилляции предсердий, связанной с избыточностью доз Ь-тироксина.
Чтобы уменьшить риск сердечно-сосудистых осложнений у пожилых больных при применении тиреоидных гормонов, во избежание их передозировки, тироксин можно назначать с перерывами: 3 дня - прием, 1 день - перерыв [24] или по схеме В.В. Куликовой [4]: 5-6 дней - прием, 1-2 дня - перерыв.
Следует обратить внимание и на то, что при гипотиреозе, развившемся после оперативного лечения щитовидной железы (резекция) необходимые дозы Ь-тироксина в среднем обычно меньше тех, в которых нуждаются больные со спонтанным первичным гипотиреозом.
Препараты Ь-тироксина принимают утром за 30 мин до еды. При лечении пожилых людей необходимо учитывать и влияние других лекарственных средств на эффективность препаратов Ь-тироксина. Так, прием антацидов с гидрооксидом алюминия, сукральфата, сульфата железа, холестирамина и др., питание с большим количеством растительных волокон, продуктами сои снижает всасывание принятого Ь-тироксина. Некоторые средства, ускоряя метаболизм Т4 в печени, также могут ухудшать состояние больных гипотиреозом, что требует увеличения дозы препарата. К ним относятся, например, фенобарбитал, карбамазепин, рифампин и др., нередко назначаемые пожилым больным. Другие препараты, наоборот, требуют снижения дозы Ь-тироксина на 25-50%: андрогены, анаболические стероиды, глюкокортикоиды, так как они могут спровоцировать гипертиреоз вследствие подавления ими уровня тироксинсвязывающего глобулина [2,3,25,26] (таблица). Временной интервал между приемом Ь-тироксина и вышеуказанных препаратов должен составлять не менее 4 часов.
Следует отметить, что влияние лекарственных средств не всегда предсказуемо, поэтому у лиц, получающих кроме Ь-тироксина другие медикаменты, следует чаще определять уровень ТТГ.
Доказана безопасность и эффективность ректального использования тироксина как безопасного и альтернативного метода лечения гипотиреоза у пациентов, которые неспособны принять лекарство перорально [27].
Побочные эффекты, как правило, при использовании малых и средних доз тиреоидных гормонов почти не встречаются. Однако при передозировке или слишком быстром увеличении дозы наблюдаются симптомы тиреотоксикоза, а при длительной передозировке - снижение минеральной плотности костной ткани, особенно у женщин в постменопаузе. У больных ИБС тире-оидные гормоны, особенно лиотиронин, могут провоцировать учащение приступов стенокардии, поэтому этим пациентам рекомендуется начинать лечение с малых доз и повышать дозу постепенно с интервалом в 6-8 недель под контролем ЭКГ [9,28,29].
Таким образом, пациенты старшей возрастной группы нуждаются в меньшей дозе препаратов, чем молодые, примерно на 20-40%, что в среднем составляет 0,9 мкг/кг массы тела. Однако у лиц с ожирением рассчитывать терапевтическую дозу необходимо на 1 кг «идеальной» массы. Начальная доза левотироксина у пожилых не должна превышать 25 мкг в сутки, это обусловлено минимизацией риска развития сердечно-сосудистых осложнений. В то же время полная доза заместительной гормональной тера-
пии может составить всего 50 мкг/сут. Как правило, начальная доза назначается на 4-6 недель (в ряде случаев до 2-4 мес), далее динамическое исследование уровня ТТГ. Если уровень ТТГ не достигает нормальных значений, доза препарата увеличивается. Контроль уровня ТТГ проводится каждые 3 мес после начала терапии, а после достижения эутиреоза - каждые 6 мес [3,6,30,31].
В настоящее время в литературе вновь обсуждается вопрос об использовании комбинированной терапии гипотиреоза препаратами Ь-тирок-сина и трийодтиронина. Так, существует ряд сведений, что комбинированная терапия приводит к более быстрому улучшению психологических, нейрофизиологических показателей, а также качества жизни больных в сравнении с монотерапией Ь-тироксином, поскольку довольно часто при ряде клинических форм гипотиреоза нарушается периферическая конверсия Т4 в Т3. Это проявляется главным образом снижением уровня Т3 в крови и встречается, например, при синдроме эутиреоидной патологии (псевдодисфункция щитовидной железы) у лиц с полиморбидностью при применении некоторых лекарственных препаратов и т.п. [5,12,16,18,20].
Показано, что замена 50 мкг Ь-тироксина на 12,5 мкг трийодтиронина приводила к существенному повышению интеллектуальной активности, настроения и даже к улучшению функции левого желудочка сердца у больных гипотиреозом вследствие аутоиммунного тиреоидита и после операции струмэктомии.
Предлагается использовать трийодтиронин в малых дозах после достижения полной лабора-
Влияние воздействия некоторых лекарственных препаратов на уровень тиреоидных гормонов
Препарат Влияние взаимодействия с левотироксином
Антикоагулянты Действие антикоагулянтов усиливается
Антацидные препараты с гидроксидом алюминия Снижение всасывания левотироксина
Андрогены Подавляют уровень тироксинсвязывающего глобулина
Анаболические стероиды Подавляют уровень тироксинсвязывающего глобулина
Глюкокортикостероиды Подавляют уровень тироксинсвязывающего глобулина
Рифампицин Ускорение метаболизма Т4 в печени
Карбамазепин Ускорение метаболизма Т4 в печени
Пероральные сахароснижающие препараты Тиреоидные гормоны могут увеличить потребность в препаратах*
Препараты железа Снижение всасывания левотироксина
Сердечные гликозиды Снижение действия сердечных гликозидов
Фенобарбитал Ускорение метаболизма Т4 в печени
Эстрогены Увеличение уровня тироксинсвязывающего глобулина
Примечание. В связи с непредсказуемостью взаимодействия некоторых препаратов у пожилых пациентов целесообразно более частое мо-ниторирование уровня ТТГ.
* Необходим динамический, более частый мониторинг уровня гликемии в начале терапии тиреоидными гормонами, при титровании и изменении дозы левотироксина.
торной компенсации гипотиреоза регулярным приемом Ь-тироксина при сохранном снижении памяти, повышенной утомляемости, депрессивном состоянии.
На основании комплексного исследования В. Фадеев с соавт. (2004) приходят к выводу о преимуществе комбинированной терапии (Ь-ти-роксин + трийодтиронин) по сравнению с монотерапией Ь-тироксином [6,32].
Другие авторы не отмечают преимуществ комбинированной терапии по сравнению с монотерапией [17,18].
От использования препаратов Т3 и комбинированных препаратов Т3 и Т4 (тиреотом, тирео-комб) в настоящее время все больше отказываются [33]. После приема Т3 (лиотиронин) происходит быстрый и значительный подъем уровня Т3, который нормализуется только через 2-4 ч. Таким образом, пациент, получающий Т3, несколько часов в день находится в состоянии медикаментозного тиреотоксикоза, следовательно, риск развития или провоцирования сердечной патологии у него повышается. При приеме комбинированных препаратов аналогичная динамика концентрации Т3, хотя и с меньшим пиковым уровнем. При принятой на сегодняшний день монотерапии Ь-тироксином плазменная концентрация Т3 увеличивается постепенно на протяжении недель, достигая нормального уровня примерно через 8 недель после начала лечения [1,9,34]. Показания для назначения Т3-содержащих комбинированных препаратов - невозможность достичь компенсации гипотиреоза (высокий уровень ТТГ, сохранение симптомов гипотиреоза), несмотря на прием формально адекватной дозы тироксина. При этом врач должен быть уверен, что:
1. Пациент регулярно принимает тироксин.
2. Препарат не просрочен, правила его хранения не нарушались.
3. Препарат не принимается одновременно с пищей с большим содержанием клетчатки.
4. Одновременно пациент не принимает медикаменты, которые могли бы изменить метаболизм Т4.
По-видимому, если рациональное назначение комбинированной терапии пациентам молодого и среднего возраста патогенетически оправдано благодаря более быстро наступающей клинико-лабораторной компенсации гипотиреоза, повышению работоспособности, интеллектуальной активности, а в итоге улучшению качества жизни, то у лиц пожилого возраста, как правило, с
сердечно-сосудистой патологией, использование трийодтиронина - препарата с коротким периодом полуэлиминации - для компенсации гипотиреоза представляется сомнительным. Тем не менее комбинированная терапия удовлетворительно переносится пациентами 55-60 лет, повышает их интеллектуальную активность и оказывает антидепрессивное действие. Видимо, вопрос о комбинированной терапии в каждом случае должен решаться индивидуально в зависимости от социального статуса пациента, характера его возможной работы, уровня интеллектуальной активности, эмоциональных изменений и, конечно, от степени тяжести гипотиреоза и наличия соматических заболеваний, особенно сердечно-сосудистых [1,34, 35].
В последние годы вновь возрос интерес к применению в некоторых клинических случаях гипотиреоза стандартных комбинированных препаратов тиреоидных гормонов: тиреотома (1 таблетка содержит 40 мкг тироксина и 10 мкг три-йодтиронина) и тиреокомба (1 таблетка содержит 70 мкг тироксина, 10 мкг трийодтиронина и 150 мкг йодида калия). Лечение комбинированными препаратами начинают ориентировочно с 1/4-1/8 таблетки и постепенно увеличивают дозу 1 раз в 1-2 недели до достижения оптимальной [1,2,31].
Однако пожилым людям назначать препараты, содержащие трийодтиронин, да еще при недостаточной дозе тироксина в них, можно только сугубо индивидуально, учитывая множество факторов. Тем более, что в идеале комбинированная заместительная терапия первичного гипотиреоза - это около 10 мкг трийодтиронина в сочетании с достаточным количеством Ь-тироксина (отношение Т4 к Т3 - 10:1), а в вышеуказанных препаратах оно не соответствует необходимому [36,37].
Основной задачей в лечении больных гипотиреозом является повышение их приверженности (комплаентности) к постоянному приему препаратов тиреоидных гормонов. Нередко больные не осведомлены о необходимости пожизненной заместительной терапии, некритичны к своему состоянию, увлекаются «народными» методами лечения.
Важно обучать их самоконтролю: следить за самочувствием, АД, массой тела, переносимостью Ь-тироксина, что поможет избежать осложнений гипотиреоза и побочного действия тирео-идных гормонов.
По нашему мнению, эту задачу могут решить специально организованные программы обучения и школы для больных с заболеваниями щитовидной железы - тирошколы. Все пациенты с гипотиреозом, обучающиеся в организованной для них школе, регулярно проходят обследование в назначенные сроки, четко выполняют рекомендации врача, благодаря чему в большом проценте случаев достигается стойкая компенсация заболевания. Больные, не проходившие обучение, редко обследуются, нерегулярно принимают L-тироксин и в 33% из них компенсация не бывает достигнута [2,38].
Кроме заместительной терапии тиреоидными гормонами, больным гипотиреозом желательно принимать поливитамины, гиполипидемические средства и препараты, улучшающие функциональное состояние головного мозга, дезагреган-ты и др.
В связи с вышеизложенным, требуется большая осторожность при назначении тироксина пожилым лицам, что может быть достигнуто регулярным контролем артериального давления, частоты сердечных сокращений и ЭКГ. Необходимо принимать в расчети возможное взаимодействие назначенных лекарственных препаратов. При наличии тахикардии, артериальной гипертензии, аритмии сердца рекомендуется назначение бета-адреноблокаторов для уменьшения потребности миокарда в кислороде. Для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений рекомендуется прерывистый прием тиреоидных гормонов и уменьшения их дозы в летнее время года [2,7,12, 37,38]. При ухудшении работы сердца, показателей ЭКГ, инфаркте миокарда рекомендуется отменить тиреоидные препараты на несколько дней с последующим назначением их в меньшей дозе.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Фадеев В.В. Клинические аспекты заболеваний щитовидной железы у лиц пожилого возраста. Thyroid international. 2007; 3: 1-16. Fadeev V.V. [Clinical aspects of thyroid disease in the elderly]. Thyroid international. 2007; 3: 1-16. Russian.
2. Петунина Н.А., Трухина Л.В. Гипотиреоз. Русский медицинский журнал. 2007; 15(1): 1-4. Petunina N.A,. Trukhina L.V. [Hypothyroidism]. Russian Medical Journal. 2007; 15(1): 1-4. Russian.
3. Эндокринология. Национальное руководство. Под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А.М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009. Dedov I.I., Melynichenko G.A., editors. [Endocrinology: National Guidelines]. Moscow: GEOTAR-Me-dia; 2009. Russian.
4. Куликова В.В. Дисфункция щитовидной железы у пожилых. Руководство для врачей. Нижний Новгород;
2007. 105 с. Kulikova V.V. [Thyroid dysfunction in elderly patients. Clinical Guidelines]. Nizhny Novgorod; 2007. 105 p. Russian.
5. Braverman L.E., Utiger R.D. The Thyroid. Philadelphia, N.Y.: Lippincott - Raven Publishers; 2005. 735-878.
6. Фадеев В.В. Современные концепции диагностики и лечения гипотиреоза у взрослых. Пробл. эндокринол. 2004;2: 47-53. Fadeev V.V. [Modern concepts of diagnosis and treatment of hypothyroidism in adults]. Problems of Endocrinology. 2004; 2: 47-53. Russian.
7. Гаспарян Э.Г., Осташко Г.А., Гаспарян А.А., Дымно-ва С.Е. Особенности лечения гипотиреоза у лиц пожилого возраста. Лечащий врач. 2012; 11: 42-46. Gaspary-an E.G., Ostashko G.A., Gasparyan A.A., Dymnova S.E. [Characteristics of hypothyroidism treatment in elderly patients]. Lechaschii Vrach Journal. 2012; 11: 42-46. Russian.
8. Rehman S.U., Cope D.W., Senseney A.D., Brzezinski W. Thyroid disorders in elderly patients. South. Med. J. 2005; 98: 543-549.
9. Нюгорд Б., Перрилд Г. Комбинированная терапия L-T4 + L-T3 в лечении гипотиреоза. Тиронет. 2013; 2: 6. Nygaard B., Perrild G. [The use of L-T4 + LT-3 in the treatment of hypothyroidism]. Thyronet. 2013; 2: 6. Russian.
10. Kalra S., Das A.K., Bajaj S., et al. Diagnosis and management of hypothyroidism: addressing the knowledge-action gaps. Adv Ther. 2018; 35(10): 1519-1534. https://doi.org/ 10.1007/s12325-018-0744-7
11. Кравец Е.Б., Столярова В.А., Цыров Г.И. и др. Алгоритмы амбулаторной эндокринологии. Учебное пособие. Томск; 2008. 120 c. Kravets E.B., Stolyarova V.A., Tsyrov G.I., et al. [Outpatient Endocrinology Algorithms]. Tutorial. Tomsk; 2008. 120 p. Russian.
12. Shah R. In older adults with subclinical hypothyroidism, levothyroxine did not improve symptoms or tiredness. Ann Intern Med. 2017; 15: 167. Doi: 10.7326/ACPJC-2017-167-4-014
13. Patil N., Jialal I. Hypothyroidism. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30137821
14. Stott D.J., Rodondi N., Kearney P.M., et al. Thyroid hormone therapy for older adults with subclinical hypothy-roidism. New Engl. J. Med. 2017; 376(26): 2534-2544. Doi: 10.1056/NEJMoa1603825. Epub 2017 Apr 3
15. Weissel M. Disturbances of thyroid function in the elderly. Wien Klin Wochenschr. 2006; 118(1-2): 16-20. https:// doi.org/10.1007/s00508-005-0504-y
16. Фадеев В.В. Современные принципы диагностики и лечения гипотиреоза. Земский Врач. 2010; 2: 13-16. Fadeev V.V. [Principles of diagnosis and treatment of hy-pothyroidism today]. Zemsky Vrach. 2010; 2: 13-16. Russian. https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-printsipy-diag-nostiki-i-lecheniya-gipotireoza
17. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Фундаментальная и клиническая тироидология. М.: Медицина; 2007: 543-546. Balabolkin M.I., Klebanova E.M., Kreminskaya V.M. [Fundamental and clinical thyroidolo-gy]. Moscow: Meditsina. 2007: 543-546. Russian.
18. Петунина Н.А., Трухина Л.В., Мартиросян Н.С., Петунина В.В. Поражение различных органов и систем при гипотиреозе. Эффективная фармакотерапия. 2016; 4: 40-44. Petunina N.A., Trukhina L.V., Martirosyan N.S., Petunina V.V. [Injury of various organs and body systems during hypothyroidism]. Effective Pharmacotherapy. 2016; 4: 40-44. Russian.
19. Формулярная система. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств. Под ред. А.Г. Чу-чалина, Ю.Б. Белоусова, В.В. Яснецова. М.: Медицина;
2007: 370-372. Chuchalin A.G., Belousova Yu.B., Yasnet-sova V.V., editors. [Drug Formulary System: Federal Guidelines]. Moscow: Meditsina; 2007: 370-372. Russian.
20. Toft A.D. Thyroxine therapy. New Engl. J. Med. 1994; 331: 174-180. https://doi.org/ 10.1056/NEJM199407213310307
21. Фадеев В.В. Клинические аспекты заболеваний щитовидной железы у лиц пожилого возраста. Thyroid. international. 2007; 3: 1-16. Fadeev V.V. [Clinical aspects of thyroid disease in elderly patients]. Thyroid International. 2007; 3: 1-16. Russian.
22. Toft A. Thyroid hormone treatment, how and when? Thyroid International. 2001; 1-4.
23. Эндокринология. Российские клинические рекомендации. Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: Медицина; 2016. С. 592. Dedov I.I., Melnichenko G.A., editors. Endocrinology. Russian Clinical Guidelines. Moscow: Meditsina; 2016. 592 p.
24. Потемкин В.В. Эндокринология. М.: Медицина; 1999. Изд. 3-е, 640 с. Potemkin V.V. [Endocrinology]. 3rd ed. Moscow: Meditsina; 1999. 640 p. Russian.
25. Доскина Е.В. Гипотиреоз у пожилых больных. РМЖ. 2007; 27: 2103. Doskina E.V. [Hypothyroidism in elderly patients]. RMJ. 2007; 27: 2103. Russian.
26. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз. Руководство для врачей. М.: Издательство «РКИ Северопресс»; 2002. 62 с. Fadeev V.V., Melnichenko G.A. [Hypothyroidism. Therapist Guidelines]. Moscow: RKI Severo-press; 2002. 62 p. Russian.
27. Ybarra M., Dos Santos T.J., Pinheiro C.T.C., et al. Treatment of hypothyroidism: a case study. Pediatrics. 2018; 142(2): 752-754.
28. Klein I., Ojamaa K. Thyroid hormone and the cardiovascular system. New Engl. J. Med. 2001; 344: 501-509. https:// doi.org/10.1056/NEJM200102153440707
29. Klemperer J., Klein I., Ojamaa K. Thyroid hormone therapy in cardiovascular disease. Prog Cardiovasc Dis. 1996; 38: 329-336.
30. Гарднер Д., Шобек Д. Базисная клиническая эндокринология. Пер. с англ., книга вторая. М.: 2011. Gardner D., Shobek D. [Basis and Clinical Endocrinology]. 2nd Vol. Мoscow. 2011. Russian.
31. Петунина Н.А., Трухина Л.В., Мартиросян Н.С. Гипотиреоз в практике врача-терапевта: подходы к диагно-
стике и лечению. Терапия. 2017; 3: 84-88. Petunina N.A., Trukhina L.V., Martirosyan N.S. [Hypothyroidism in the practice of therapist: approaches to diagnosis and treatment]. Therapy. 2017; 3: 84-88. Russian. https://therapy-journal.ru/ru/archive/article/34882
32. Моргунова Т.Б., Фадеев В.В. Гипотиреоз: современные принципы диагностики и лечения. Медицинский совет. 2016; 3: 79-81. Morgunova T.B., Fadeev V.V. [Hypothy-roidism: current diagnostic and treatment principles]. Meditsinskiy Sovet. 2016; 3: 79-81. https://cyberleninka.ru/ article/n/gipotireoz-sovremennye-printsipy-diagnostiki-i-lecheniya
33. Мельниченко Г.А. Гипотиреоз. РМЖ. 1999; 7: 3. Melnichenko G.A. [Hypothyroidism]. RMJ. 1999; 7: 3. Russian. https://www.rmj.ru/articles/endokrinologiya/Gipotireoz_2/
34. Wiersinga W.M., Duntas L., Fadeyev V., Nygaard B., Vanderpump M.P. 2012 ETA guidelines: the use of L-T4 + L-T3 in the treatment of hypothyroidism. Eur. Thyroid J. 2012; 1: 55-71. https://doi.org/10.1159/000339444
35. Николаев В.А. Особенности фармакотерапии пожилых. Фармацевтический вестник. 2009; 1: 8-12. Nikolaev VA. [Pharmacotherapy features in elderly patients]. Pharmaceutical Journal. 2009; 1: 8-10.
36. Razvi S., Weaver J.U., Butler T.J., Pearce S.H. Levothy-roxine treatment of subclinical hypothyroidism, fatal and nonfatal cardiovascular events, and mortality. Arch Intern Med. 2012; 172(10): 811-817. https://doi.org/10.1001/ archinternmed.2012.1159
37. Apostol M., Keeran M., Klempf N. et al. Thyroid stimulating hormone testing in emergency department evaluation of patients with atrial fibrillation and various psychiatric diagnoses. Am. J. Emerg. Med. 2018; 427-429. https:// doi.org/10.1016/j.ajem.2018.08.076
38. Roberts L., McCahon D., Johnson O. Stability of thyroid function in older adults: the Birmingham Elderly Thyroid Study. Br. J. Gen. Pract. 2018; 68(675): 718-726. https:// doi.org/10.3399/bjgp18X698861
Поступила 17.11.2017 Принята к опубликованию 13.03.2019 Received 17.11.2017 Accepted 13.03. 2019
Информация об авторах
Парамонова Ольга Владиславовна - к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии, ФГБОУ ВО ВолГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации, 400131, г. Волгоград, площадь Павших Борцов, 1. Тел.: 8(904)752-73-45); ORCID: 0000-0002-1539-4984; eLibrary SPIN: 7780-1801. E-mail: stella243@mail.ru.
Коренская Екатерина Геннадьевна - к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии, ФГБОУ ВО ВолГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации, 400131, г. Волгоград, площадь Павших Борцов, 1. Тел.: 8(442)53-23-44. E-mail: ekaterinak-80@mail.ru.
About the authors
Olga V. Paramonova - Ph.D. in Medicine, Associate Professor, Hospital Therapy Department, Volgograd State Medical University, Russian Federation, 400131, Volgograd, Pavshikh Bortsov Sq., 1. Те1: 8(904)752-73-45. ORCID: 0000-0002-1539-4984; eLibrary SPIN: 7780-1801. E-mail: stella243@mail.ru.
Ekaterina G. Korenskaya - Ph.D. in Medicine, Associate Professor, Hospital Therapy Department, Volgograd State Medical University, Russian Federation, 400131 Volgograd, Pavshikh Bortsov Sq., 1. Tel.: 8(442)53-23-44. ORCID: 0000-0002-5500-7731; eLibrary SPIN: 2741-9871. E-mail: ekaterinak-80@mail.ru.
Для цитирования: Парамонова О.В., Коренская Е.Г. Лечение гипотиреоза в гериатрической практике. Клиническая геронтология. 2019;25(5-6): 52-59. DOI:10.26347/1607-2499201905-06052-059
For citation: Paramonova O.V., Korenskaya E.G. Treatment of hypothyroidism in geriatric practice. Clin. Gerontol. 2019; 25(5-6): 52-59. DOI: 10.26347/1607-2499201905-06052-059
