CC BY
286
ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ
УДК 616-08-035
ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Р.Е. Баталов, С.В. Попов, Ю.В. Егай
НИИ кардиологии СО РАМН, Томск E-mail: romancer@cardio.tsu.ru
TREATMENT OF ATRIAL FIBRILLATION (REVIEW)
R.E. Batalov, S.V. Popov, Yu.V. Egai
Institute of Cardiology of the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Tomsk
Представлены принципы лечения фибрилляции предсердий. Приводятся современные способы медикаментозного и немедикаментозного восстановления синусового ритма, профилактики тромботических осложнений, определяются тактика и возможности интервенционного лечения фибрилляции предсердий.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, восстановление синусового ритма, поддержание синусового ритма, радиочастотная аблация фибрилляции предсердий.
The principles of atrial fibrillation (AF) treatment are presented in the article. The modern methods of the medicated and drug-free sinus rhythm restoration and the thrombotic complications prevention are shown. Tactics and possibility of AF intervention treatment are defined.
Key words: atrial fibrillation, sinus rhythm restoration, maintenance of sinus rhythm, radiofrequency ablation of atrial fibrillation.
Введение
Фибрилляция предсердий (ФП) - одна из наиболее часто встречающихся предсердных тахиаритмий. Патофизиологические механизмы развития ФП многофакторны [1]. Фундаментальными принципами лечения Фп признаны:
1) электрическое или фармакологическое восстановление и поддержание синусового ритма (СР);
2) контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС), если восстановление и поддержание СР невозможно;
3) стратификация риска и предотвращение тромбоэмболических осложнений и инсульта;
4) выявление пациентов, подлежащих лечению с помощью радиочастотной аблации (РЧА) и процедуры “лабиринт” [10, 11].
Наличие или отсутствие сердечно-сосудистой патологии является определяющим условием для подбора ан-тиаритмического препарата, если основной стратегией является восстановление и/или поддержание СР [10]. При изолированной ФП у больных артериальной гипертензией, но без значительной гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) препаратами выбора могут быть антиаритмики I С класса либо соталол. У пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС) - соталол и амиодарон
или дофетилид (при дисфункции ЛЖ и явной сердечной недостаточности). При наличии тяжелого органического заболевания сердца скорее используется тактика контроля ЧСС, нежели синусового ритма. Кроме того, присутствие у больных с ФП таких сопутствующих заболеваний, как гипертония, сердечная недостаточность или дисфункция ЛЖ, увеличивающих риск развития инсульта, является одним из основных показаний назначения ан-тикоагулянтной терапии.
Восстановление и поддержание синусового ритма методом электрической кардиоверсии (ЭКВ). Восстановление и поддержание синусового ритма методом ЭКВ может быть плановым или экстренным. Плановая электрическая кардиоверсия с последующим назначением анти-аритмических препаратов (ААП) применяется у пациентов с персистирующей ФП. У пациентов с тяжелыми основными заболеваниями сердца - острым инфарктом миокарда или застойной СН, при которых наличие ФП способствует прогрессированию симптомов гипотонии, стенокардии или левожелудочковой недостаточности, ЭКВ проводится экстренно.
По данным литературы, спонтанное восстановление СР в течение 24 ч после появления аритмии может наступить у 66% пациентов. У 17% больных аритмия сохраняется более длительный срок [22]. Вероятность восстановления СР снижают такие факторы, как преклонный
возраст, женский пол, структурные заболевания сердца, увеличение левого предсердия и использование дигок-сина.
Фармакологическая кардиоверсия. Возможность эффективной и безопасной фармакологической кардиоверсии у больных с ФП разными классами антиаритмичес-ких препаратов доказана во многих рандомизированных исследованиях. В частности, в ряде плацебо-контроли-руемых, рандомизированных исследований установлена высокая эффективность (60-80%) восстановления СР антиаритмическими препаратами IC класса (пропафе-ноном) [3, 22]. Использование нагрузочной дозы пропа-фенона приводило к восстановлению СР у 51% пациентов через 3 ч и у 72% пациентов - в течение 8 ч; при назначении флекаинида - у 59 и 78% пациентов соответственно. В то же время при применении плацебо (т.е. спонтанно) - СР восстанавливался только в 18% в течение 3 ч и в 39% случаев - в течение 8 ч.
Использование. Пероральный и внутривенный способы введения препаратов эквивалентны по эффективности, однако парентеральный путь введения быстрее приводил к восстановлению СР [3, 6]. В исследовании Third Propafenone in Atrial Fibrillation Italian Trial (PAFIT-
3) показано, что внутривенная инфузия 2 мг/кг пропа-фенона восстанавливала СР приблизительно у половины пациентов в течение 1-го ч лечения по сравнению с 14% таковых при назначении плацебо [3]. А инфузия фле-каинида в дозе 2 мг/кг вызывала восстановление СР в течение 30 мин у 77% пациентов [6]. Однако использование препаратов I C класса может вызвать появление ускоренного АВ проведения 1 : 1 с частыми желудочковыми ответами. Это нежелательное явление можно исключить совместным применением препаратов, блокирующих АВ проведение (верапамил, бета-адреноблокаторы или дилтиазем). Еще одним часто встречающимся побочным кардиальным эффектом антиаритмиков I С класса является обратимое расширение комплекса QRS и реже
- декомпенсация недостаточности ЛЖ, что связано с наличием отрицательного инотропного эффекта.
Эффективность в восстановлении СР препарата III класса ибутилид доказана в рандомизированных плаце-бо-контролируемых исследованиях при прямом сравнении с новокаинамидом и соталолом [23, 25]. Восстановление СР при инфузии 1-2 мг ибутилида в течение 10 мин происходило в 51% случаев, в то время как новокаи-намид нормализовал ритм сердца у 44%, а соталола - только у 11% пациентов. Эффективность ибутилида снижалась с 46 до 18%, если аритмия сохранялась более 7 дней. Как и большинство препаратов III класса, ибутилид может вызывать значительное удлинение интервала QT и желудочковые проаритмии. Так, развитие устойчивых полиморфных желудочковых тахикардий (ЖТ), потребовавших проведения экстренной кардиоверсии, наблюдалось у 0,5-1,7% пациентов, а неустойчивая полиморфная ЖТ зарегистрирована в 2,6-6,7% случаев [23, 25]. Необходимо отметить, что ибутилид можно применять у пациентов со значительными структурными заболеваниями сердца.
Еще один препарат III класса - дофетилид - показал высокую аффинность к рецепторам предсердного мио-
карда, о чем свидетельствовало удлинение в два раза эффективного рефрактерного периода (ЭРП) в предсердиях в сравнении с желудочками. Именно этим свойством объясняется его высокая эффективность в восстановлении СР при ФП [10]. В рандомизированных, плацебо-кон-тролируемых исследованиях дофетилид восстанавливал СР у 24% пациентов с ФП в течение 3 ч после начала 30минутной инфузии 8 мкг/кг в сравнении с 3,3% плацебо. Основываясь на результатах трех больших проспективных исследований - Danish Investigations of Arrhythmia and Mortality ON Dofetilide (DIAMOND), Symptomatic Atrial Fibrillation Investigative Research on Dofetilide (SAFIRE-D) и European and Australian Multicenter Evaluative Research on Atrial Fibrillation Dofetilide (EMERALD), - дофетилид включен в I класс показаний для кардиоверсии как недавно появившейся, так и персистирующей ФП, включая пациентов со значительными структурными заболеваниями сердца [10]. В частности, в исследовании DIAMOND-AF, охватившим 506 пациентов с ФП, 75% которых имели симптоматическую СН и фракцию выброса (ФВ) менее 35%, использование дофетилида в максимальной дозе 500 мкг два раза в день приводило к восстановлению СР у 44% пациентов, а вероятность сохранения СР в течение года составляла 79% [17]. Исследование SAFIRE-D, оценивавшее у 325 пациентов с персистирующей ФП зависимость эффективности препарата от его дозы, показало таковую у 6,1, 9,8 и 29,9% участников при назначении 250, 500 и 1000 мкг дофетилида соответственно, в сравнении с 1,2% спонтанного восстановления СР - при применении плацебо [21]. В исследовании EMERALD изучалась эффективность дофетилида в сравнении с соталолом. Установлено, что дофетилид при персистирующей ФП нормализовал СР в течение 72 ч после приема per os в 29% случаев против 5% - при приеме соталола, т.е. также оказался более эффективен. Тахикардия типа “torsades de pointes” появлялась у 0,6 и 3,3% пациентов, причем более 75% эпизодов возникали в первые 3-4 дня приема препарата. Показано также, что дофетилид безопасен у пациентов с инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью.
Эффективность соталола для восстановления СР при ФП не превосходит таковую дигоксина и плацебо, поэтому он не рекомендуется для использования в купирующих целях, однако он эффективен для контроля ритма [10]. В двойном слепом рандомизированном исследовании показано, что восстановление Ср наблюдалось у 1113% пациентов, принимавших соталол, а в открытом исследовании - у 30%, против 14% в группе плацебо. Его наиболее частыми побочными эффектами, возникавшими в 6,5 и 3,7% случаев, являлись брадикардии и гипотония, соответственно. Действия соталола на удлинение ЭРП и уменьшение ЧСС при ФП не наблюдалось, и это в данном случае является его недостатком [10].
Мета-анализ 13 рандомизированных контролируемых исследований, включавших 1174 пациентов, показал, что в сравнении с плацебо внутривенное введение амиода-рона восстанавливало СР у 44% больных с ФП, что по эффективности приближает его к препаратам I C класса. Однако эффект амиодарона отсрочен на 24 ч [4], тогда как при приеме флекаинида или пропафенона возможность восстановления СР уже через 8 ч составляет 65%.
При восстановлении персистирующей ФП инфузионное введение амиодарона также уступает по эффективности введению дофетилида (4 против 35%). В одном из исследований показано, что инфузия амиодарона в дозе 300 мг в течение часа с дальнейшим продолжением введения по 20 мг/кг еще 24 ч, а затем с последующим приемом per os в течение 4 нед. в дозе 200 мг/сут восстанавливало СР у 80% пациентов с ФП. Однако в этом исследовании в группе плацебо частота нормализации СР была также высокой (40%). Возможность амиодарона контролировать частоту сокращений желудочков, низкая склонность к развитию ЖТ типа “torsades de pointes”, отсутствие отрицательного инотропного эффекта позволяют широко рекомендовать его пациентам с органическими заболеваниями сердца. В исследовании Congestive Heart Failure Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy (CHF-STAT) при приеме амиодарона СР восстановился у 31% больных и только у 7,7% - у получавших плацебо [8].
Прием хинидина в кумулятивной дозе 1000-1200 мг восстанавливал СР у 60-80% пациентов с недавно стартовавшей ФП, т.е. препарат оказался более эффективен, чем соталол [7]. У некоторых пациентов хинидин показал большую результативность в нормализации СР при персистирующей ФП, чем инфузия амиодарона. Обычно СР восстанавливается в течение 12 ч после приема хини-дина. Для снижения риска появления ускоренного АВ проведения хинидин желательно (но не обязательно) назначать в сочетании с p-адреноблокаторами ( р-АБ) или антагонистами кальция (верапамил, дилтиазем). Комбинация хинидина и дигоксина оказалась малоэффективной для восстановления СР. Ограничивает использование хинидина множество побочных эффектов. Среди них -появление ЖТ типа “torsades de pointes” (у 6% пациентов), расширение комплекса QRS. У значительной части пациентов развиваются побочные желудочно-кишечные эффекты, что также уменьшает возможность использования хинидина. Кроме того, хинидин противопоказан пациентам со структурными заболеваниями сердца.
Результаты нескольких рандомизированных плацебо-контролируемых исследований показали эффективность новокаинамида для восстановления СР при ФП продолжительностью менее 48 ч, но его эффективность значительно снижается при более длительной аритмии. Так, при инфузии новокаинамида в дозе 1000 мг в течение 30 мин и последующей инфузии 2 мг/мин в течение 1 ч его эффективность составляет от 51 до 70%. По эффективности новокаинамид превышает плацебо (69 против 38%) и пропафенон (69,5 против 48,7%), но менее эффективен, чем флекаинид (65 против 92%) и ибутилид (18,3 против 58,3%) [25].
В исследовании Digitalis in Acute Atrial Fibrillation (DAAF) показано отсутствие различий в эффективности восстановления СР между инфузией дигоксина и плацебо в течение 16 ч (51 против 46%). Более того, применение дигоксина способствовало возникновению ФП, что связывается с его холинэргическими эффектами, которые вызывают замедление проведения и снижение ЭРП и задерживают обратное ремоделирование после восстановления СР.
Профилактическая антиаритмическая терапия.
Цели профилактической терапии включают предотвращение рецидивов предсердных тахиаритмий или - в случае торпидности заболевания - облегчения клинических проявлений и условий манифестации пароксизмов аритмии, снижение частоты рецидивов и устойчивости к терапии, вплоть до самокупирования. Если уменьшается количество пароксизмов ФП, их тяжесть и продолжительность, то, соответственно, это замедляет прогрессирование дисфункции ЛЖ, снижает частоту и тяжесть тромбоэмболических осложнений и смертность.
в-адреноблокаторы признаны наименее эффективными в предотвращении ФП и в основном используются для контроля ЧСС, обычно в сочетании с дигоксином. Исключение представляет изолированная адренергическая ФП, фибрилляция предсердий после аортокоронарного шунтирования, а также тиреотоксикоз, в случае которого р-АБ считаются препаратами выбора. Имеются исследования, показавшие, что р-АБ более действенны, чем плацебо, и по эффективности предотвращения ФП
- после электрической кардиоверсии - эквивалентны соталолу [13]. В них сообщается, что в течение первого года после кардиоверсии сохранили СР 58% пациентов, получавших бисопролол, и 59% пациентов - соталол. В исследовании Carvedilol Post-Infarct Survival Control in Left Ventricular Disfunction (CAPRICORN), включавшем 1959 пациентов с развившимся инфарктом миокарда и дисфункцией ЛЖ, показано, что при назначении карведило-ла риск развития ФП снизился примерно на две трети, чему, возможно, способствовали общие положительные эффекты применения р-АБ [13].
Проведено большое количество рандомизированных, контролируемых исследований, посвященных эффективности лечения ФП препаратами I C класса. [5, 14, 18, 19]. В исследовании Propafenone Atrial Fibrillation Trial (PAFT), включавшем 102 пациента после электрокардиоверсии, назначение низких доз пропафенона (450 мг) в течение 6 мес. привело к сохранению сердечного ритма у 67% больных по сравнению с 35% плацебо [19]. В другом исследовании - Paroxysmal Supraventricular Tachycardia (UK PSVT) - оценивалась безопасность и эффективность двух доз пропафенона: 600 и 900 мг в день. Установлено, что обе дозы препарата были эффективны в профилактике ФП, однако при приеме 900 мг/день чаще наблюдались побочные эффекты [22]. В исследовании North American Recurrence of Atrial Fibrillation Trial (RAFT) [18] и его европейском аналоге ERAFT [14] изучена эффективность приема 225, 325 и 425 мг/день пропафенона с замедленным высвобождением (пропафенон-SR, Rhytmol). В обоих исследованиях подтверждено, что пропафенон SR превосходит плацебо в удлинении времени до первого рецидива ФП при любой дозе. Прием 425 мг пропафенона SR дважды в день сохранял Ср в течение 300 дней у 65% пациентов, тогда как прием плацебо - только у 20%. Однако и количество побочных эффектов в случае высоких доз оказалось выше, чем при применении малых доз [18]. Пропафенон был эффективен у всех пациентов, в том числе и у пациентов со структурными заболеваниями сердца и длительной аритмией [14].
Мнение, что флекаинид превосходит по эффективности пропафенон, не нашло своего подтверждения в
клинических исследованиях. В одном из них (Flecainide Multicenter Atrial Fibrillation Study) установлено, что прием флекаинида в течение 1 года позволяет сохранять СР у 70-80% пациентов [5]. При прямом сравнении с пропа-феноном оба препарата оказались сопоставимы по эффективности в предотвращении ФП у пациентов с не осложненными заболеваниями сердца (77% - для флекаинида и 75% - для пропафенона) [14].
Эффективность соталола - препарата III класса -показана во множестве рандомизированных, плацебо-контролируемых и сравнительных исследованиях. Многие из них подтвердили высокую эффективность препарата по сравнению с хинидином, пропафеноном и плацебо [2, 7, 9, 12, 20]. В исследовании d, l-Sotalol Atrial Fibrillation/Flutter dose efficacy, включавшем 253 пациента, соталол значительно - до 229 дней - удлинял время до первого рецидива ФП против 27 дней при приеме плацебо. В дозе 120 мг дважды в день соталол зарекомендовал себя как наиболее безопасный и эффективный в поддержании СР - в сравнении с низкой и высокой дозами (160 и 320 мг/день, соответственно). При прямом сравнении эффективности сохранения СР в течение 1 года соталол оказался значительно эффективнее пропафено-на (73 и 63% соответственно) и хинидина (74 и 68% соответственно) [2, 7]. Приводятся данные, что гипотонии и брадикардии, как наиболее частые побочные эффекты соталола, обычно наблюдаемые в течение первых 72 ч после начала лечения, возникают у 6-10% пациентов, а проаритмические эффекты, связанные с удлинением интервала QT, - у 1-4% случаев [2, 9]. Дальнейшие наблюдения показали, что в эффективности соталол проигрывает амиодарону, дофетилиду и комбинации хинидина и верапамила [9, 12, 20]. В исследовании CTAF соталол длительно поддерживал СР у 37% больных, тогда как амио-дарон - у 65% [20]. В исследовании PAFAC установлено, что количество рецидивов ФП при приеме соталола в течение 1 г. (по данным ежедневного транстелефонного мониторирования ЭКГ) составило 50% в сравнении с комбинацией хинидина и верапамила [9]. В исследовании AFFIRM эффективность соталола оказалась сопоставимой с действием антиаритмических препаратов I класса (48 и 45% соответственно), но меньше - по отношению к ами-одарону - 66% [12].
Способность амиодарона поддерживать СР у пациентов с ФП, особенно при наличии структурного заболевания сердца, многократно доказана в проспективных, рандомизируемых, плацебо-контролируемых исследованиях. Так, в трайле CTAF применение амиодарона в сравнении с соталолом и пропафеноном приводило к снижению количество рецидивов ФП на 57% [20]. Данные исследования CHF-STAT показали, что пациенты, получавшие амиодарон, имели в два раза меньше рецидивов ФП в сравнении с плацебо [8]. Установлено также, что амио-дарон не влияет на смертность пациентов с застойной СН, гипертрофической кардиомиопатией и гипертонией с наличием гипертрофии ЛЖ, что позволяет считать его препаратом выбора для лечения ФП при этих клинических состояниях [10]. Кроме своего основного анти-аритмического эффекта амиодарон обладает способностью контролировать быстрый желудочковый ритм, ко-
торый может возникнуть при рецидиве ФП и быть особенно опасным у пациентов с тяжелыми органическими заболеваниями сердца. Однако применение амиодарона как препарата, контролирующего частоту сердечных сокращений, не рекомендуется из-за его мультиорганной токсичности при длительном использовании.
Дронедарон - препарат III класса со многими элект-рофизиологическими эффектами, подобными амиодаро-ну, но лишенный отрицательного действия последнего на щитовидную железу. В исследовании Dronedarone Atrial FibrillatioN after Electrical сardioversion (DAFNE) у 199 пациентов с персистирующей ФП после фармакологической или электрической кардиоверсии определялись эффективность, безопасность и переносимость дронедаро-на в поддержании СР [32]. Использовались три дозы дро-недарона - 800, 1200 и 1600 мг/день. Конечной точкой считали время до первого рецидива ФП, регистрированного методом транстелефонного мониторирования. Как установлено, прямая связь между приемом высоких доз дронедарона и временем до первого рецидива ФП отсутствовала. При приеме 800 мг в день наибольший эффект удлинения среднего времени до появления рецидива аритмии составил 55% в сравнении с плацебо. Спонтанное восстановление СР зависело от дозы препарата и появлялось у 5,8, 8,2 и 14,8% пациентов, принимавших 800, 1200 и 1600 мг в день соответственно, в сравнении с 3,1% у принимавших плацебо. Подобно амиодарону, дро-недарон контролировал частоту желудочковых сокращений при рецидиве аритмии. Преходящее удлинение интервала QT - более чем 500 мс - отмечено при приеме более трех доз. Побочных эффектов со стороны легких, глаз, а также связанных со щитовидной железой, не наблюдалось. European trial in atrial fibrillation or flutter patients receiving Dronedarone for the maintenance of Sinus rhythm (EURIDIS) и его Американо-Австрало-Африканский аналог - ADONIS установили, что действие дронеда-рона в дозе 400 мг дважды в день у 1237 пациентов лишь умеренно преобладало над плацебо в предотвращении рецидивов Фп, оказалось эффективно при контроле ЧСС [32]. В этих исследованиях подтверждена безопасность дронедарона. Однако в обоих исследованиях не оценивалась смертность, и из исследования исключались пациенты с выраженной дисфункцией ЛЖ. Еще одно исследование - ANDROMEDA (Antarrhythmic trial with Dronedarone in Moderate to severe CHF Evaluating Morbidity Decrease) - было преждевременно остановлено после набора 627 пациентов (из 1000 запланированных), получавших дронедарон, из-за того, что промежуточный анализ безопасности выявил потенциально высокий риск смертности среди больных [32].
Контроль ритма или частоты? В двух крупных исследованиях - Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) и Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation (RACE) - сравнивалась стратегия контроля частоты и ритма. Они охватили 4060 и 522 пациента с пароксизмальной и персистирующей ФП соответственно, которых рандомизировали в группу контроля ритма антиаритми-ческими препаратами или препаратами, замедляющими проведение по АВ соединению либо вызывающими аб-
лацию АВ-соединения [24, 26]. После наблюдения за пациентами в течение 3,5 и 2,3 лет значительной разницы в смертности, составившей 21,3 против 23,8% и 17,2 против 22,6% соответственно, установлено не было. В группе больных, контролировавших ритм, наблюдалось больше тромбоэмболических осложнений. Этот факт можно объяснить тем, что при контроле ритма, если у пациента сохранялся СР, как минимум, 3 мес., чаще отменялся вар-фарин. В оба исследования включались пациенты в возрасте 70 и 68 лет соответственно, поэтому осталось неясным, можно ли полученные результаты экстраполировать на людей более молодого возраста. Кроме того, в группе контроля ритма использовались антиаритмичес-кие препараты с низкой эффективностью в отношение поддержания СР [24, 26]. В описываемых исследованиях процент пациентов с СР в конце наблюдения составлял только 63 и 39% соответственно. Осталось неясным, возможно ли, что использование других антиаритмических средств приведет к другим последствиям. Несмотря на это, результаты обоих исследований имеют клиническое значение. Во-первых, стратегия контроля ЧСС может использоваться у пациентов с ФП, особенно если они асимп-томны и/или предыдущие попытки восстановления и поддержания ритма оказались неэффективны. Но при этом каждый пациент должен обязательно принимать антикоагулянты в адекватных дозах в течение всей жизни, даже если у него имеются длительные периоды сохранения СР [10].
Профилактика тромбоэмболических осложнений. Нередко первым симптомом ФП являются тромбоэмболические осложнения. Чаще всего это ишемические инсульт и инфаркт миокарда, реже - тромбоэмболия легочной артерии и ишемические повреждения внутренних органов и конечностей. Наиболее часто из тромбоэмболических осложнений выявляются ишемические инсульты и тромбоэмболии легочной артерии. По данным Фра-мингемского исследования, количество ишемических инсультов у пациентов с ФП возрастает приблизительно в пять раз [27]. По данным На1репп Д. е1 а1. (1995), 1520% случаев развития ишемического инсульта обусловлены наличием у больных ФП. В свою очередь, фоном для развития “немых” инфарктов мозга у 15% пациентов также становится ФП [28]. В исследовании БРДОЛР показано, что около 15% неврологически асимптомных пациентов имели подтвержденный один или несколько немых мозговых инфарктов, а уже перенесенный инсульт увеличивал риск повторного инсульта на 12% в год [28]. Относительный риск развития сосудистых нарушений при ФП составляет в среднем 1,5% в возрасте 50-59 лет и увеличивается до 30% в возрасте 80-89 лет [27]. Увеличение количества тромботических событий резко возрастает через 48 ч от начала ФП. По данным крупных эпидемиологических исследований, наличие ФП в анамнезе повышает относительный риск инсульта в 6-18 раз по сравнению с пациентами, не имеющими ФП [31]. В частности, нарушение мозгового кровообращения эмболического генеза ежегодно возникает у 5-6% больных с постоянной ФП.
Рандомизированные исследования пациентов с ФП показали, что адекватная доза варфарина в сравнении
с плацебо снижает количество ишемических инсультов приблизительно на 65%, тогда как применение антиаг-регантов - только на 20% [29]. Несмотря на результаты крупных исследований, подтверждающие необходимость и эффективность назначения антикоагулянтов, и разработанные рекомендации, их применение остается неоправданно низким. Причиной этого служит недопонимание врачами и их пациентами серьезности ситуации и ее возможных последствий. Так, в исследовании РМеге еі аі. (2010) убедительно показано, что большинство пациентов с ФП госпитализируются с ишемическим инсультом из-за того, что адекватная антитромботическая терапия назначена не была, а 51% таких больных имели показания к приему варфарина, однако не принимали его [31]. Более того, как минимум, 10% пациентов выписываются из стационара с недостаточными рекомендациями по профилактике инсультов. К сожалению, эти цифры отражают состояние проблемы во всем мире. Между тем, анализ показал, что соблюдение рекомендаций предотвращает развитие мозговых катастроф на 22%.
Дополнительным анализом установлено, что факторы, ведущие к недостаточному использованию антикоа-гулянтной терапии, можно разделить на две группы. В первой группе находятся факторы, зависящие от состояния пациента. Это - пожилой возраст и почечная недостаточность, способствующие высокому риску кровотечения [30, 31]. В этой связи пожилым пациентам антикоагулянты назначаются реже. Ко второй группе относят факторы, напрямую зависящие от мнения врача. Форма Фп (постоянная и/или пароксизмальная), а также продолжительность аритмического анамнеза не должны влиять на принятие решения о назначении антикоагулянтов при наличии факторов риска мозгового инсульта. Однако нередко больным с пароксизмальной ФП, сочетающейся с факторами риска, антикоагулянты не назначаются, тогда как при постоянной форме ФП используются даже при отсутствии таковых. Причина таких различий является результатом ошибочного мнения, что пароксизмальная ФП приводит к меньшим эмболическим событиям [30].
В первичной профилактике инсульта при ФП необходима определенная система для выявления категории пациентов с высоким и низким риском, например, использование шкалы риска СНА2Б82-УА8с, основанной на суммировании баллов и пришедшей на смену СНАБ82. По шкале СНА2Б82-УА8с сердечная недостаточность, гипертензия, возраст более 75 лет оценивается в два балла; диабет, инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе - 2 балла; заболевания сосудов, возраст 65-74, женский пол - 1 балл. Два и более балла по шкале СНА2Б82-УА8с соответствуют высокому риску, и соответственно, необходим прием оральных антикоагулянтов. Один балл означает средний риск и можно назначить антикоагулянты либо аспирин, но предпочтителен все же прием антикоагулянтов [31]. В случае отсутствия факторов риска либо при низком риске антитромботическую терапию можно не использовать, т.к. нет доказательств ее эффективности, а вот опасность кровотечения вполне вероятна.
Разработана простая схема определения риска кро-
вотечения, которая позволяет помочь принять решение о начале антикоагулянтной терапии. Шкала НА8-ВЬЕБ включает гипертензию, нарушения функции печени/почек, инсульт, предыдущий анамнез кровотечений, лабильный уровень МНО, возраст, употребление наркотиков/ алкоголя и основана на суммировании одного балла за каждый пункт. Три и более балла соответствуют высокому риску кровотечения, при котором необходимо обратить внимание на возможность кровотечения, если используются оральные антикоагулянты или аспирин.
Тем не менее, большинство врачей не назначают антикоагулянты, опасаясь высокого риска кровотечения и, тем самым, обрекают пациентов на развитие тромбоэмболических осложнений. Больным ФП и с высоким риском мозгового инсульта необходимо принимать антикоагулянты, даже несмотря на увеличение риска кровотечения.
Катетернаярадиочастотная аблация при фибрилляции предсердий. За последнее десятилетие техника ка-тетерной аблации при ФП развилась от экспериментального лечебного мероприятия в обычную процедуру аблации, проводимую во многих электрофизиологических лабораториях по всему миру, став в некоторых случаях терапией выбора. В 1998 г. Haissaguerre М. е1 а1. впервые показали, что частая залповая экстрасистолия, исходящая из устьев легочных вен (ЛВ), может вызывать ФП [11]. Доказано, что катетерная радиочастотная изоляция легочных вен избавляет от ФП до 80% пациентов. Дальнейшее развитие этого метода лечения привело к появлению множества методик радиочастотной аблации при ФП, таких, как сегментарная и циркулярная изоляция ЛВ, аблация сложных фракционированных потенциалов, аблация вегетативных ганглиев и эндокардиальная процедура “лабиринт”. При сегментарной и циркулярной изоляции ЛВ производится их электрическая изоляция от левого предсердия поточечным нанесением радиочастотных аппликаций вокруг устьев ЛВ [11]. РЧА сложных фракционированных потенциалов подразумевает поиск и устранение фрагментированных потенциалов или участка предсердия с очень быстрой тахикардией до восстановления СР или полного устранения фракционированных потенциалов [15]. При аблации вегетативных ганглиев радиочастотные аппликации наносятся в местах залегания вегетативных ганглиев, в результате чего во время процедуры возникает брадикардия [16]. Наиболее сложной и трудоемкой остается операция “лабиринт”, во время которой создаются линии повреждения, изолирующие участки предсердия (коллекторы ЛВ, задняя стенка и т.д.). В опытных руках успешность процедуры достигает 9698% при персистирующей и 80-85% - при хронической и постоянной формах ФП [15].
Тем не менее, несмотря на активное развитие технологии интервенционного устранения ФП, применение антиаритмических препаратов остается первой линией ее терапии. Использование высокотехнологичных методов лечения ФП не только не исключает применение ан-тиаритмических препаратов, но требует их совместного использования, что приводит к взаимному усилению лечебного эффекта.
Литература
1. Дедкова А.А., Суслова Т.Е., Кологривова И.В. и др. Провоспа-лительные цитокины и аутоантитела к кардиомиоцитам у пациентов с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями // Сибирский медицинский журнал (Томск). -2010. - Т. 25, № 3, вып. 1. - С. 16-20.
2. Bellandi F., Simonetti I., Leoncini M. et al. Long-term efficacy and safety of propafenone and sotalol for the maintenance of sinus rhythm after conversion of recurrent symptomatic atrial fibrillation // Am. J. Cardiol. - 2001. - Vol. 88, No. 6. - P. 640645.
3. Bianconi L., Mennuni M. Comparison between propafenone and digoxin administered intravenously to patients with acute atrial fibrillation. PAFIT-3 Investigators. The Propafenone in Atrial Fibrillation Italian Trial // Am. J. Cardiol. - 1998. - Vol. 82, No. 5. - P. 584-588.
4. Chevalier P., Durand-Dubief A., Burri H. et al. Amiodarone versus placebo and class Ic drugs for cardioversion of recent-onset atrial fibrillation: a meta-analysis. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2003.
- Vol. 41, No. 2. - P. 255-262.
5. Chimienti M., Cullen M.T., Casadei G. Safety of long-term flecainide and propafenone in the management of patients with symptomatic paroxysmal atrial fibrillation: report from the Flecainide and Propafenone Italian Study Investigators // Am. J. Cardiol. - 1996. - Vol. 77, No. 3. - P. 60A-75A.
6. Crijns H.J., van Wijk L.M., van Gilst W.H. et al. Acute conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm: clinical efficacy of flecainide acetate. Comparison of two regimens // Eur. Heart. J. - 1988. -Vol. 9, No. 6. - P. 634-638.
7. De Paola A.A., Veloso H.H. Efficacy and safety of sotalol versus quinidine for the maintenance of sinus rhythm after conversion of atrial fibrillation. SOCESP Investigators. The Cardiology Society of Sao Paulo // Am. J. Cardiol. - 1999. - Vol. 84, No. 9. -P. 1033-1037.
8. Deedwania P.C., Singh B.N., Ellenbogen K. et al. Spontaneous conversion and maintenance of sinus rhythm by amiodarone in patients with heart failure and atrial fibrillation: observations from the veterans affairs congestive heart failure survival trial of antiarrhythmic therapy (CHF-STAT). The Department of Veterans Affairs CHF-STAT Investigators // Circulation. - 1998.
- Vol. 98, No. 23. - P. 2574-2579.
9. Fetsch T., Bauer P., Engberding R. et al. Prevention of atrial fibrillation after cardioversion: results of the PAFAC trial. Prevention of Atrial Fibrillation after Cardioversion Investigators // Eur. Heart. J. - 2004. - Vol. 25, No. 16. - P. 1385-1394.
10. Fuster V., Ryden L.E., Cannom D.S. et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the European Society of Cardiology committee for practice guidelines (writing committee to revise the 2001 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation) // Eur. Heart. J. - 2006. - Vol. 27. - P. 1979-2030.
11. Haissaguerre M., Jais P., Shah D.C. et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins // N. Engl. J. Med. - 1998. - Vol. 339. - P. 659-666.
12. Maintenance of sinus rhythm in patients with atrial fibrillation: an AFFIRM substudy of the first antiarrhythmic drug. AFFIRM First Antiarrhythmic Drug Substudy Investigators // J. Am. Coll. Cardiol. - 2003. - Vol. 42, No. 1. - P. 20-29.
13. McMurray J., Kober L., Robertson M. et al. Antiarrhythmic effect of carvedilol after acute myocardial infarction: results of the Carvedilol Post-Infarct Survival Control in Left Ventricular Dysfunction (CAPRICORN) trial // J. Am. Coll. Cardiol. - 2005.
- Vol. 45, No. 4. - P. 525-530.
14. Meinertz T., Lip G.Y., Lombardi F. et al. Efficacy and safety of propafenone sustained release in the prophylaxis of
symptomatic paroxysmal atrial fibrillation (The European Rythmol/Rytmonorm Atrial Fibrillation Trial [ERAFT] Study) // Am. J. Cardiol. - 2002. - Vol. 90, No. 12. - P. 1300-1306.
15. Nademanee K., McKenzie J., Kosar E. et al. A new approach for catheter ablation of atrial fibrillation: mapping of the electrophysiologic substrate // J. Am. Coll. Cardiol. - 2004. -Vol. 43. - P. 2044-2053.
16. Pappone C., Santinelli V., Manguso F. et al. Pulmonary vein denervation enhances long-term benefit after circumferential ablation for paroxysmal atrial fibrillation // Circulation. - 2004.
- Vol. 109. - P. 327-334.
17. Pedersen O.D., Bagger H., Keller N. et al. Efficacy of dofetilide in the treatment of atrial fibrillation-flutter in patients with reduced left ventricular function: a Danish investigations of arrhythmia and mortality on dofetilide (diamond) substudy // Circulation. - 2001. - Vol. 104, No. 3. - P. 292-296.
18. Pritchett E.L., Page R.L., Carlson M. et al. Efficacy and safety of sustained-release propafenone (propafenone SR) for patients with atrial fibrillation. Rythmol Atrial Fibrillation Trial (RAFT) Investigators // Am. J. Cardiol. - 2003. - Vol. 92, No. 8. -P. 941-946.
19. Stroobandt R., Stiels B., Hoebrechts R. Propafenone for conversion and prophylaxis of atrial fibrillation. Propafenone Atrial Fibrillation Trial Investigators // Am. J. Cardiol. - 1997. -Vol. 79, No. 4. - P.418-423.
20. Roy D., Talajic M., Dorian P. et al. Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation. Canadian Trial of Atrial Fibrillation Investigators // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342, No. 13. - P. 913-920.
21. Singh S., Zoble R.G., Yellen L. et al. Efficacy and safety of oral dofetilide in converting to and maintaining sinus rhythm in patients with chronic atrial fibrillation or atrial flutter: the symptomatic atrial fibrillation investigative research on dofetilide (SAFIRE-D) study // Circulation. - 2000. - Vol. 102, No. 19. - P. 2385-2390.
22. Slavik R.S., Tisdale J.E., Borzak S. Pharmacologic conversion of atrial fibrillation: a systematic review of available evidence // Prog. Cardiovasc. Dis. - 2001. - Vol. 44, No. 2. - P. 121-152.
23. Stambler B.S., Wood M.A., Ellenbogen K.A. et al. Efficacy and safety of repeated intravenous doses of ibutilide for rapid
conversion of atrial flutter or fibrillation. Ibutilide Repeat Dose Study Investigators // Circulation. - 1996. - Vol. 94, No. 7. -P. 1613-1621.
24. Van Gelder I.C., Hagens V.E., Bosker H.A. et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 347. - P. 1834-1840.
25. Vos M.A., Golitsyn S.R., Stangl K. et al. Superiority of ibutilide (a new class III agent) over DL-sotalol in converting atrial flutter and atrial fibrillation. The Ibutilide/Sotalol Comparator Study Group // Heart. - 1998. - Vol. 79, No. 6. - P. 568-575.
26. Wyse D.G., Waldo A.L., DiMarco J.P. et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 347. - P. 1825-1833.
27. Wolf P.A., Abbott R.D., Kannel W.B. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study // Stroke. - 1991. - Vol. 22. - P. 983-988.
28. Ezekowitz M.D., James K.E., Nazarian S.M. et al. Silent cerebral infarction in patients with nonrheumatic atrial fibrillation. The Veterans Affairs Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation Investigators // Circulation. - 1995. - Vol. 92. -P. 2178-2182.
29. Hart R.G., Pearce L.A., Aguilar M.I. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation // Ann. Intern. Med. - 2007. - Vol. 146. - P. 857867.
30. Waldo A.L., Becker R.C., Tapson V.F. et al. NABOR Steering Committee. Hospitalized patients with atrial fibrillation and a high risk of stroke are not being provided with adequate anticoagulation // J. Am. Coll. Cardiol. - 2005. - Vol. 46. -P. 1729-1736.
31. Gorin L., Fauchier L., Nonin E. et al. Antithrombotic treatment and the risk of death and stroke in patients with atrial fibrillation and a CHADS2 score 1 // Thromb. Haemost. - 2010. - Vol. 103.
- P. 683-685.
32. Hohnloser S.H., Crijns H.J., van Eickels M. et al. Effect of dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation // N. Engl. J. Med. - 2009. - Vol. 360. - P. 668-678.
Поступила 21.11.2011
