CC BY
85
ЛЕКЦИЯ
УДК 616.12-008.313.314
НЕКОТОРЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ДИСКУССИОННЫЕ ВОПРОСЫ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Ю.А. Бунин1
1 Бунин Юрий Андреевич, д-р мед. наук, профессор кафедры кардиологии РМАПО. Тел.: 8(499) 252-21-04. Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
Представлена сложная проблема клинической практики — лечение пациентов с фибрилляцией предсердий, как правило, пожилого и старческого возраста. Обсуждается применение антиаритмических препаратов разного класса в зависимости от цели: стратегия «частота-контроль» или стратегия «ритм сердца-контроль», т.е. фармакологическая кардиоверсия или электроимпульсная терапия, с обязательной профилактикой тромбоэмболических осложнений в обоих случаях. Особое внимание уделено противорецидивной антиаритмической терапии фибрилляции предсердий, а также ее хирургическому лечению, в частности радиочастотной аблации. Ключевые слова: фибрилляция предсердий, фармакотерапия, радиочастотная аблация
SOME CLINICAL ASPECTS AND DISCUSSION ON QUESTIONS ON ANTIARRHYTHMIC PHARMACOTHERAPY IN ATRIAL FIBRILLATION
Y.A. Bunin1
1 Bunin Yuri, MD, professor of the Department of Cardiology of RMAPE. Tel.: 8 (499) 252-21-04. Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow
The difficult problem in clinical practice — treatment of patients, usually elderly, with atrial fibrillation, is presented. The use of antiarrhythmic drugs of different classes depending on the purpose is discussed: the strategy of «frequency control» or «heart rhythm control», ie, pharmacological cardioversion or cardioversion, with the obligatory prevention of thromboembolic complications in both cases. Particular attention is paid to antirelapse antiarrhythmic therapy of atrial fibrillation and its surgical treatment, in particular to radiofrequency ablation. Keywords: atrial fibrillation, antiarhythic drugs
Известно, что фибрилляция предсердий (ФП) относится к самой распространенной тахиарит-мии — её в популяции 1—2% [1] и увеличивается с возрастом. По данным ряда исследований, ФП диагностируется у 0,5—1,0% людей до 60 лет, а в возрасте 80 лет и старше — у 5—15%. Более 6 млн европейцев страдают этой аритмией, и не менее
трети госпитализированных по поводу нарушений ритма сердца составляют больные с ФП [1]. Фибрилляция предсердий является причиной 15—20% всех случаев ишемического инсульта [2]. Она ассоциируется с увеличением смертности и кроме того приводит к возрастанию риска сердечной недостаточности (СН) [1,3].
Если принято решение о медикаментозном, а не хирургическом (трансвенозная катетерная деструкция) лечении ФП, надо выбирать его стратегию: «ритм-контроль» — фармакологическая кардиоверсия (ФКВ) или электроимпульсная терапия (ЭИТ) с последующей профилактической антиаритмической терапией, или «частота-контроль» — применение препаратов, влияющих на проводимость в АВ-узле, но без купирования приступов аритмии (исключение — осложненное течение ФП). В обоих случаях обязательна ан-титромботическая терапия варфарином или новыми прямыми антикоагулянтами (дабигатран, апиксабан, ривароксабан, внутрь) для предупреждения тромбоэмболических осложнений [4].
Анализ рандомизированных контролируемых исследований (табл. 1) показал, что нет различий в смертности и количестве других осложнений (включая инсульт) между стратегиями контроля ритма сердца и контроля ЧСС.
Очевидно, у пожилых больных с малой вероятностью длительного удержания синусового ритма и высоким риском аритмогенных эффектов антиаритмических препаратов в большинстве случаев целесообразно контролировать только частоту желудочковых сокращений. В то же время у больных с плохой переносимостью ФП и без выраженных структурных поражений миокарда, а также при наличии значимых ее симптомов, несмотря на проведение адекватного уре-жения ЧСС, может иметь преимущество страте-
гия контроля ритма сердца. Эта же стратегия («ритм-контроль») подходит больным, у которых ФП продолжается, несмотря на устранение предполагаемой ее причины (например, гипертирео-за, ишемии миокарда и др.).
Урежение частоты желудочковых сокращений
Важная задача лечения тахисистолической ФП — урежение ЧСС. Она становится одной из основных (наряду с профилактикой тромбоэмболических осложнений) в стратегии «частота-контроль» и в случае постоянной формы аритмии. Кроме того, когда принимается решение купировать приступ тахиаритмии препаратами I класса (новокаинамид, пропафенон и др.), то сначала урежается частота желудочковых сокращений, а затем, если пароксизм самостоятельно не прекращается, проводится фармакологическая кар-диоверсия.
Несмотря на то что в исследовании [5] установлено, что жёсткий контроль частоты желудочковых сокращений (менее 80 в минуту в покое) не имеет преимущества (влияние на осложнения, летальность и качество жизни) перед её мягким контролем (менее 110 в минуту в покое), есть разногласия в рекомендациях Европейского общества кардиологов [1] и Американской ассоциации сердца, колледжа кардиологии и Общества ритма сердца (AHA/ACC/HRS) [4] по вопросу достижения целевого уровня частоты желу-
Таблица 1
Исследования по сравнению стратегий «частота-контроль» и «ритм-контроль» у больных [1]
Исследование Число Средний возраст, годы Первичная конечная точка Достижение первичной конечной точки,%
больных «частота-контроль» «ритм-контроль» р
РМ1 (2000) 252 61,0 Улучшение симптомов 60,8 55,1 0,32
AFFIRM (2002 г.) 4060 69,7 Все случаи смерти 25,9 26,7 0,08
ИАСЕ (2002) 522 68,0 Сердечно-сосудистая смерть, ХСН, тяжелое кровотечение, тромбоэмболия, имплантация ЭКС, побочные эффекты препаратов 17,2 22,6 0,11
STAF (2003) 200 66,0 Общая смертность, сердечно-сосудистые осложнения, тромбоэмболия, сердечно-легочная реанимация 10 9 0,99
HOTCAFE (2004) 205 60,8 Общая смертность, тромбоэмболические осложнения, тяжелое кровотечение 1 3,9 >0,71
AF-CHF (2008) 1376 66 Сердечно-сосудистая смерть 25 27 0,59
дочковых сокращений (в США предпочитают в основном жесткий контроль). По нашему мнению, у больного без хронической сердечной недостаточности и (или) кардиомегалии надо поддерживать частоту желудочковых сокращений в пределах 90—80 в минуту в покое. Если при этом выраженные симптомы ФП остаются или есть тенденция к увеличению размера полостей сердца, необходимо переходить на жёсткий контроль частоты желудочковых сокращений.
Если высокая частота желудочковых сокращений при ФП не контролируется фармакотерапией, что чревато риском индуцированной тахикардией кардиомиопатии, возможно проведение катетерной аблации АВ-узла с имплантацией электрокардиостимулятора (ЭКС) [1,4]. Мета-анализ 21 исследования, включавший 1181 больного с ФП, которым проведена катетерная аб-лация АВ-узла, выявил достоверное уменьшение неблагоприятных кардиальных симптомов (одышка, сердцебиение и др.), улучшение функции левого желудочка (увеличение ФВ) и качества жизни [6].
В табл. 2 представлены препараты для парентерального и перорального применения с целью урежения ЧСС при ФП.
Сердечные гликозиды малоэффективны для контроля частоты желудочковых сокращений у больных с ФП, ведущих активный образ жизни, и при значительном увеличении концентрации катехоламинов в плазме крови (послеоперационный период, инфекция и др.), у них основным механизмом урежения ЧСС является повышение парасимпатического тонуса. Поэтому сердечные гликозиды могут быть одними из основных препаратов, очевидно, только у больных физически мало активных и при хронической сердечной недостаточности, если при этом не эффективны или противопоказаны р-блокаторы, в первую очередь те, которые улучшают прогноз, — бисо-пролол, карведилол, метопролола сукцинат. Кроме того, их применение оправдано в случаях выраженной артериальной гипотензии. В неотложных ситуациях, когда для урежения ЧСС при сердечной недостаточности требуется в/в введение препарата, рекомендуются только сердечные гликозиды (в настоящее время, как правило, используется дигоксин) или, если продолжительность пароксизма менее 48 ч, — амиода-рон [1,4].
Сердечные гликозиды, верапамил и дилтиа-зем противопоказаны больным с ФП при синдроме Вольффа—Паркинсона—Уайта, потому что они могут улучшать проведение суправентрику-лярных импульсов на желудочки, значительно увеличивая частоту желудочковых сокращений, и даже приводить к фибрилляции желудочков. Эксперты AHA/ACC/HPS в рекомендациях по лечению ФП [4] отрицательно относятся и к применению амиодарона у данных больных. В то же время в Европейских рекомендациях признается опасным использование р-блокаторов при
Таблица 2
Препараты, используемые для контроля частоты желудочковых сокращений у больных с фибрилляцией предсердий [1, 4]
Препарат Внутривенно Перорально
Верапамил О ♦ 5—10 мг (0,075—0,15 мг/кг) в течение 2 мин 120—360 мг/сут (в том числе с замедленным высвобождением)
Дилтиазем О ♦ 180—360 мг/сут (в том числе с замедленным высвобождением)
Пропранолол 0,1—0,15 мг/кг за 3 введения (скорость 1 мг/мин, интервал 2—5 мин) 40—160 мг/сут
Метопролол 2,5—5 мг в течение 2 мин (можно ввести до 3 доз по 5 мг) 50—200 мг/сут (в том числе с замедленным высвобождением)
Бисопролол — 2,5—10 мг/сут
Карведилол — 6,25—50 мг/сут
Эсмолол 500 мкг/кг в течение 1 мин; продолжительная инфузия 50—200 мкг/кг/мин
Дигоксин ♦ 0,25—0,5 мг, максимально за 24 часа не более 1,5 мг 0,125—0,5 мг/сут
Амиодарон ♦ 5 мг/кг за 60 мин, затем инфузия 50 мг/час После насыщения — поддерживающая доза 100—200 мг/сут
Примечание. О — сердечная недостаточность или фракция выброса менее 40 % противопоказаны; ♦ — противопоказаны при синдроме Вольффа-Паркинсона-Уайта (WPW).
ФП, сочетающейся с синдромом WPW, а амио-дарона — приемлемым [1]. В связи с этим, по нашему мнению, у больных с ФП и наличием явного (способного к антероградному проведению) дополнительного предсердно-желудочкового пути целесообразно применять препараты 1А (но-вокаинамид) и 1С (пропафенон, флекаинид) класса, эффективность и безопасность которых не вызывает сомнения. Необходимо помнить также, что наличие ФП у больных с синдромом WPW является прямым показанием для кате-терной деструкции ДПП [1], после которой вышеуказанных ограничений по применению антиаритмических препаратов не будет.
Дифференцированный подход к применению р-блокаторов и пульсурежающих антагонистов кальция при ФП определяется конкретной клинической ситуацией. Бета-блокаторам следует отдавать предпочтение прежде всего в тех случаях, когда они положительно влияют на прогноз основного заболевания (ХСН, ОКС, перенесенный ИМ), или их использование обусловлено патогенетически: хронические формы ИБС (исключение — вазоспастическая стенокардия), гипер-тиреоз, а также ФП, индуцируемая физической нагрузкой [7]. Эффективность верапамила и дилтиазема в урежении частоты желудочковых сокращений при ФП приблизительно одинакова [8]. При отсутствии противопоказаний они являются одними из основных препаратов для этой цели. Кроме того, верапамил и дилтиазем рекомендуются больным, которым применение р-бло-каторов противопоказано (бронхиальная астма, симптомное окклюзирующее поражение артерий нижних конечностей, синдром Рейно и др.) или нецелесообразно (метаболический синдром, почечная недостаточность и др.). Комбинация препаратов (как правило р-блокаторов или пульсу-режающих антагонистов кальция с сердечными гликозидами) используется при неэффективности монотерапии. Включение в данную комбинацию амиодарона возможно, но должно быть крайне редким из-за его известных органоток-сических эффектов. Не рекомендуется сочетать р-блокаторы с верапамилом или дилтиаземом. Надо учитывать, что концентрация дигоксина в плазме крови и риск гликозидной интоксикации увеличиваются при его совместном применении с верапамилом и амиодароном (назначать минимально эффективные дозы дигоксина).
Профилактика рецидивов пароксизмальной и персистентной фибрилляции предсердий
Поскольку современные антиаритмические препараты (табл. 3) не улучшают прогноз больных с ФП, безопасность противорецидивной антиаритмической терапии имеет приоритет перед её эффективностью [1]. При выборе антиаритмического препарата кроме эффективности учитываются его прогнозируемые побочные реакции, наличие у пациента сердечно-сосудистых и других сопутствующих заболеваний, а также состояний, которые могут повлиять на эффективность и безопасность лечения (электролитный баланс, состояние симпатоадреналовой активности, функция почек и др.). Терапию антиаритмическим препаратом следует начинать с минимальной эффективной дозы, а ЭКГ регистрировать после каждого её увеличения.
Эксперты ESC [1] для профилактики рецидивов ФП рекомендуют 2 препарата IC (пропафенон, флекаинид) и 3 — III класса (амиодарон, соталол, дронедарон) классов. Дронедарон разрешен для применения в нашей стране. Однако, учитывая низкую эффективность и большое количество побочных реакций и противопоказаний, его практическое значение, по нашему мнению, минимально, и поэтому использование данного препарата в большинстве случаев представляется нецелесообразным [9]. Из препаратов IC класса наибольшую клиническую доказательную базу
Таблица 3
Классификация антиаритмических препаратов (E.M.Vaughan Williams*)
Класс I Блокаторы натриевых каналов:
IA — дизопирамид, новокаинамид, хинидин IB — лидокааин, мексилетин, фенитоин 1С — пропафенон, морицизин (этмозин), флекаинид
Класс II Блокаторы Р-адренергических рецепторов
Класс III Препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия:
амиодарон, дронедарон, соталол, дофетилид**, ибутилид и др.
Класс IV Блокаторы кальциевых каналов:
Верапамил, дилтиазем
Примечание. * Отечественные препараты аллапинин и этацизин, вероятно, можно отнести к 1С классу; ** не зарегистрирован в Европе и России.
в успешном лечении ФП имеют пропафенон и флекаинид. Эффективность при ФП созданных в СССР антиаритмических препаратов аллапи-нина и этацизина оценивалась только в небольших не контролируемых исследованиях. Суточные дозы и основные противопоказания к препаратам, рекомендуемым ESC для профилактики ФП [1], указаны в табл. 4.
Несмотря на то что амиодарон — самое эффективное из существующих на фармацевтическом рынке антиаритмических средств в предупреждении рецидивов ФП [1,10], его применение оправдано только в тех случаях, когда другие антиаритмические препараты противопоказаны или неэффективны. Это объясняется наличием у амиодарона хорошо изученных и довольно частых выраженных побочных эффектов. Необходимость этих ограничений в использовании ами-одарона подчёркивается в рекомендациях как ESC [1], так и США [4] по лечению ФП.
Эффективность антиаритмических препаратов IC класса (пропафенон, флекаинид) высока в удержании синусового ритма у больных с ФП. Она сопоставима с таковой у соталола [11] и выше, чем у препаратов IA класса [12]. По данным ряда исследований, эффективность про-пафенона в профилактике пароксизмов ФП
превышает таковую плацебо на 50—68% [12а], что соответствует результатам нашего плацебо-контролируемого исследования, в котором эффективность пропафенона (Пропанорм, «PRO.MED.CS Ргайа а.э.») составляла 57-67% и превышала эффективность плацебо не менее, чем на 50% [12б].
Логика алгоритма выбора антиаритмического препарата у больных с ФП без выраженных структурных изменений миокарда (без систолической ХСН, гипертрофии миокарда левого желудочка — ЛЖ > 1,4-1,5 см и ИБС) понятна: профилактику рецидивов аритмии надо начинать с препаратов 1С класса или соталола (отсутствие органотоксических побочных действий и достаточно высокая эффективность). И только при их неэффективности или непереносимости назначается амиодарон или проводится катетерная аб-лация (радиочастотная аблация — РЧА). Однако иногда у больных с пароксизмальной ФП она может быть первым методом лечения (до проведения фармакотерапии) или предшествовать применению амиодарона [1,4]. В большинстве случаев РЧА показана (независимо от наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний) при симптомной пароксизмальной или персистент-ной ФП только при неэффективности, по край-
Таблица 4
Антиаритмические препараты, используемые для профилактики рецидивов ФП
Препарат Доза Основные противопоказания Изменения ЭКГ, требующие снижения дозы или отмены препарата
Пропафенон 450—900 мг/сут Систолическая ХСН, ИБС. Осторожно при нарушениях проводимости Расширение комплекса QRS > 25 % исходного
Флекаинид 200—400 мг/сут Систолическая ХСН, ИБС, клиренс креатинина < 50 мг/мл. Осторожно при нарушениях проводимости Расширение комплекса QRS> 25 % исходного
Соталол 160—320 мг/сут Систолическая ХСН, выраженная гипертрофия ЛЖ, исходное удлинение интервала Q—Т, гипокалиемия, клиренс креатинина < 50 мг/мл Увеличение продолжительности интервала Q—Т > 500 мс
Амиодарон 100—200 мг/сут (поддерживающая доза) Сочетание с препаратами, удлиняющими интервал Q —Т. Осторожно при тяжелой систолической ХСН (Ш,!У ФК) Увеличение продолжительности интервала Q—Т > 500 мс
Дофетилид* 500—1000 мкг/сут Сочетание с препаратами, удлиняющими интервал Q—Т. Осторожно при гипокалиемии. Доза титруется в зависимости от состояния функции почек Увеличение продолжительности интервала Q—Т > 500 мс
Дронедарон 800 мг/сут Систолическая ХСН, брадикардия. Длительно существующая персистентная ФП. Заболевания печени. Исходное удлинение интервала Q—Т Увеличение продолжительности интервала Q—Т > 500 мс
Примечание.* Не включен в рекомендации ESCno лечению ФП [1].
ней мере, одного из антиаритмических препаратов I или III класса. Как правило, РЧА не следует проводить у больных с персистентной ФП продолжительностью более 12 мес (низкая эффективность) [4]. Катетерная аблация противопоказана в случаях невозможности назначения ан-тикоагулянтной терапии до и после выполнения данного вмешательства (высокий риск тромбо-эмболических осложнений) [4]. По нашему мнению, применение РЧА должно быть существенно ограничено у больных с высоким риском рецидива ФП (систолическая дисфункция левого желудочка, большие размеры левого предсердия и (или) левого желудочка, длительно существующая персистентная ФП и др.) из-за её малой эффективности в данных клинических ситуациях.
Антиаритмические препараты IC класса, включая отечественные — аллапинин и этаци-зин, противопоказаны не только при остром коронарном синдроме (ОКС), но и у больных со стабильной ИБС из-за риска жизнеугрожающих желудочковых аритмий в случае ее обострения. В необходимости избегать их применения при всех формах ИБС солидарны эксперты ESC [1] и AHA/ACC/HRS [4]. В то же время соталол — ß-блокатор, обладающий свойствами антиаритмического средства III класса, рекомендуется (при отсутствии противопоказаний) как препарат первой линии у больных ИБС с ФП. Использование амиодарона оправдано, когда соталол не предотвращает рецидивов аритмии или его применение сопровождается побочным действием.
Фармакотерапия ФП при систолической ХСН в Европе ограничивается амиодароном [1], а в США [4] к нему добавляется антиаритмический препарат III класса дофетилид (не зарегистрирован в Европе), эффективность и безопасность которого при сердечной недостаточности доказана в ряде исследований [13]. Однако надо иметь в виду, что в исследовании SCD-HeFT (Sudden cardiac death in heart failure trial) [14] довольно убедительно показано увеличение смертности в группе больных с тяжелой ХСН (III ФК по классификации NYHA), получавших амиодарон, по сравнению с группой плацебо. Поэтому мы поддерживаем существующее мнение, что при ХСН III—IV ФК надо проводить стратегию лечения ФП «частота-контроль» с назначением ß-блокаторов и (или) сердечных гликозидов, а не стратегию «ритм-контроль». Несмотря на то что
рассчитывать на длительный эффект катетерной аблации у больных ХСН с ФП трудно, она может быть рекомендована в ряде случаев: тяжелое течение аритмии, неэффективность медикаментозного контроля ритма и частоты желудочковых сокращений [1,4].
Выбор антиаритмического препарата у больных с артериальной гипертензией, наряду с другими факторами, в значительной степени определяется наличием и выраженностью гипертрофии миокарда левого желудочка. Европейские эксперты [1] без конкретного определения её величины, а эксперты Американских ассоциации сердца и колледжа кардиологов [4], указывая на гипертрофию миокарда стенки левого желудочка более 1,5 см, подчеркивают, что она увеличивает риск аритмогенных эффектов антиаритмических препаратов, в том числе развития мономор-фной и полиморфной желудочковой тахикардии «torsades de pointes». Таким образом, при повышенном артериальном давлении, сопровождающемся гипертрофией миокарда левого желудочка, предпочтение надо отдать амиодарону, обладающему наименьшим аритмогенным свойством среди препаратов I и III классов. Если гипертрофия миокарда левого желудочка при АГ отсутствует, надо начинать лечение с антиаритмических препаратов IC класса или соталола и только в случае их неэффективности использовать амиодарон.
Монотерапия ФП большинством антиаритмических препаратов сохраняет синусовый ритм в течение 12 мес приблизительно только у 50% больных, а учитывая новые данные длительного (многомесячного) мониторирования ЭКГ, можно предположить, что эти цифры требуют корректировки. Поэтому, когда монотерапия неэффективна, надо использовать комбинацию антиаритмических препаратов, начиная с половинных суточных доз, что в ряде случаев позволяет как предотвратить рецидивы аритмии, так и уменьшить дозозависимые побочные эффекты при применении максимальных доз препарата [15]. Рекомендуется сочетание антиаритмических препаратов IC класса с p-блокаторами, амиодароном и соталолом. Есть данные об эффективности комбинации амиодарона с p-блокаторами и препаратов IC класса (пропафенон, флекаинид) с пульсурежающими антагонистами кальция (верапамил, дилтиазем) [3,15]. Нельзя комбини-
ровать антиаритмические препараты, увеличивающие интервал Q—T (IA и III классы), а при сочетании амиодарона с p-блокаторами необходимо контролировать ЧСС, синоатриальную и ат-риовентрикулярную проводимость.
В процессе антиаритмической терапии ФП надо контролировать ширину комплекса QRS (в первую очередь, когда назначаются препараты IC класса или амиодарон), продолжительность интервалов Q—T (лечение препаратами IA и III классов) и P—R (применение аллапинина, этацизина, пропафенона, флекаинида, амиодарона, соталола). Ширина комплекса QRS не должна увеличиваться более чем на 25% исходного уровня, а Q—T корригированный не должен превышать 500 мс.
После ряда контролируемых исследований и их метаанализа уменьшился энтузиазм в оценке антиаритмической эффективности неантиарит-мических препаратов у больных с ФП: так называемая upstream therapy. Эксперты Американских ассоциации сердца и колледжа кардиологов [4] считают доказанной эффективность применения для первичной профилактики ФП только ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензино-вых рецепторов (БАР) у больных с систолической дисфункцией левого желудочка (ХСН или ФВ < 40%). В то же время нет убедительных данных для их назначения с целью первичной профилактики у больных с АГ, а также в случае идиопатической ФП. Кроме того, подвергается сомнению целесообразность использования ингибиторов АПФ, БАР, статинов, омега-3-поли-ненасыщенных жирных кислот совместно с антиаритмическими препаратами для уменьшения рецидивов ФП (вторичная профилактика ФП [4].
ЛИТЕРАТУРА
1. ESC guidelines for management of atrial fibrillation //
Eur. Heart J. 2010. Doi: 10.1093/eurheartj/ehg 278.
2. Hart R.G., Halperin J.L. Atrial fibrillation and stroke //
Stroke. 2001. Vol. 32. P. 803-808.
3. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: full text // Europace. 2006 Vol. 8. P. 651-745.
4. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation. Circulation. 2014. Http://circ.ahajournals.org//subscriptions/.
5. Van Gelder I.C., Groenveld H.F., Crijns H.J. et al. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation // New Engl. J. Med. 2010. Vol. 362. P. 1363-1373.
6. Wood M.A., Brown-Mahoney C., Kay G.H. et al. Clinical outcomes after ablation and pacing therapy for atri-al fibrillation: a meta-analysis. Circulation. 2000; 101: 1138-1144.
7. Бунин Ю.А. Диагностика и лечение тахиаритмий сердца. М.: Медпрактика-М, 2011.
8. Lundstrom T. Ventricular rate control and exercise performance in chronic atrial fibrillation: effects of diltiazem and verapamil // J. Amer. Coll. Cardiol. 1990. Vol. 16. P. 86-90.
9. Бунин Ю.А., Татарский Б.А. Дронедарон: обманутые надежды // Сердце. 2012. Т. 1. С. 27-29.
10. Roy D., Talajic M., Darian P. et al. Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation // New Engl. J. Med. 2000. Vol. 342. P. 913-920.
11. Bellandi F., Simonetti I., Leoncini M. et al. Long-term efficacy and safety of propafenone and sotalol for maintenance of sinus rhythm after conversion of recurrent symptomatic atrial fibrillation // Amer. J. Cardiol. 2001. Vol. 88. P. 640-645.
12. Capucci A., Aschieri D. Antiarrhythmic drug therapy: what is certain and what is to come // Eur. Heart J. (Supplements H). 2003. Vol. 5. P. H8-H18.
12а. Prichett E.L., Page R.L., Carlson M. et al. Efficacy and safety of sustained-release propafenone for patients with atrial fibrillation // Amer. J. Cardiol. 2003. Vol. 92. P. 941-946.
12б. Бунин Ю.А., Денисов О.Н., Федякина Л.Ф. Профилактическая антиаритмическая фармакотерапия частых пароксизмов фибрилляции предсердий и некоторых видов наджелудочковых тахикардий пропафено-ном в сравнении с плацебо // Российский кардиологический журнал. 2010. № 5. С. 77-82.
13. Sager P.T. New advences in class III antiarrhythmic drug therapy // Curr. Opin. Cardiol. 2000. Vol. 15. P. 41-53.
14. Bardy G.H., Lee K.L., Mark D.B. et al. Amiodarone or implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N. Engl. J. Med. 2005; 352: 225-237.
15. Бунин Ю.А., Федякина Л.Ф. Комбинированная профилактическая антиаритмическая фармакотерапия фибрилляции и трепетания предсердий // Российский кардиологический журнал. 2006. № 6. С. 35-45.
Поступила 23.09.2014
