CC BY
254
Лечение диафизарных переломов ключицы
^ А.В. Скороглядов, А.В. Ивков, М.В. Шнейдеров
Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Педиатрического факультета ГБОУВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова"МЗ РФ, Москва
Работа посвящена сравнению консервативного и оперативного лечения переломов ключицы. Традиционная точка зрения, согласно которой подавляющее большинство переломов ключицы излечиваются консервативно с хорошим функциональным результатом, не является верной. Проблема выбора метода оперативного лечения по-прежнему актуальна, так как многие хирурги настороженно относятся к интрамедуллярному остеосинтезу. Ключевые слова: перелом ключицы, лечение переломов, интрамедуллярный остеосинтез, пластина, титановый штифт.
Введение
Переломы средней трети ключицы — одна из самых распространенных травм, составляющая от 3 до 5% всех переломов и от 35 до 45% повреждений верхних конечностей. Пациенты с переломом ключицы составляют 12,5—26,1% всех амбулаторных больных. Согласно результатам различных биомеханических исследований, средняя треть — наиболее слабое место ключицы, с чем связана высокая частота переломов этой локализации: переломы средней трети составляют 70—81% среди всех переломов диафиза ключицы.
У взрослых переломы средней трети ключицы в большинстве случаев связаны со спортивными травмами или с травмами в результате дорожно-транспортных происшествий, тогда как у детей и у пожилых лиц наиболее типичным механизмом получения травмы является падение. Кроме прямого удара в области средней трети ключицы частой причиной перелома диа-физа является сила, направленная на акро-миальный отросток лопатки, вследствие действия которой происходит перегиб ключицы между акромиально-ключичным и грудино-ключичными сочленениями.
Контактная информация: Шнейдеров Максим Владимирович, [email protected]
В 86,9% случаев переломы средней трети ключицы происходят со смещением отломков и требуют репозиции. Такое выраженное смещение даже при неоскольчатых переломах происходит вследствие разницы воздействующих на отломки сил: дисталь-ный фрагмент смещается книзу, а проксимальный отломок — кверху вследствие тяги, производимой грудино-ключично-сосцевидной мышцей.
Для лечения переломов ключицы применяются как хирургические, так и консервативные методы. Чтобы правильно определить тактику лечения, необходимо учитывать преимущества и недостатки каждого метода.
Консервативное лечение
Показаниями к консервативному лечению считаются свежие закрытые простые неоскольчатые переломы диафиза ключи -цы без интерпозиции мягких тканей и без сопутствующих повреждений. Применяются различные виды мягких повязок, самые распространенные — 8-образная повязка (в зарубежной литературе встречается термин "бандаж типа рюкзак"), кольца Дельбе, повязка Дезо. Успех лечения отслеживают по изменению интенсивности болевого синдрома и объему движений в плечевом
-Лечебное дело Ш5|1
Результаты исследований
суставе. Из вспомогательных процедур на ранних этапах консервативного лечения могут проводиться мануальный лимфодре-наж, а также курсы лечебной физкультуры (пассивной (через 3 нед) и активной (через 6 нед)) при массивном отеке, курсы массажа. Многие пациенты способны поднимать верхнюю конечность до горизонтальной линии уже через 3 нед. Образование костной мозоли рентгенологически определяется не ранее чем через 6 нед после травмы. К этому времени у большинства пациентов восстанавливается почти полный объем движений в плечевом суставе и отсутствует болевой синдром. К занятию спортом с повышенными нагрузками на плечо можно приступать только через 12 нед после получения травмы.
По мнению некоторых авторов, при консервативном лечении диафизарных переломов ключицы с использованием мягких повязок количество осложнений может достигать 86%. В первую очередь это высокая степень смещения. Кроме того, чрезмерное затягивание 8-образной повязки часто приводит к серьезным осложнениям, таким как кожные мацерации подмышечной впадины (33%), парестезии из-за сдавления плечевого нерва (33%), массивный отек конечности (55%) и тромбоз глубоких вен плеча. Более того, эта повязка неэффективна при положении лежа на спине, так как плечи неизбежно отклоняются кпереди.
К сожалению, не существует консервативных методов лечения переломов диафи-за ключицы, способных поддерживать в течение длительного времени репонирован-ные фрагменты в правильном положении. Нестабильность и сохранение крепитации костных отломков через 3—4 нед после травмы свидетельствуют о риске замедленной консолидации перелома. Отсутствие на рентгенограмме костной мозоли через 12 нед — верный признак замедленной консолидации, что в половине случаев заканчивается формированием ложного сустава. По данным ряда авторов, риск неэффек-
тивности консервативных методов лечения (отсутствие сращения диафиза ключицы) варьирует в пределах от 0 до 29%. У пациентов, леченных оперативно, этот риск значительно ниже (0—4%).
Оперативное лечение
Хирургическое лечение показано в следующих ситуациях:
• повреждение сосудов и/или нервов (1-2%);
• открытые переломы и перфорация кожи (вторично открытые переломы) (1-2%);
• интерпозиция мягких тканей (2-3%);
• ложные суставы диафиза ключицы (3-5%).
Более редкими являются следующие показания:
• "флотирующее плечо", т.е. одновременное повреждение ключицы и лопатки;
• перелом ключицы у пациентов с политравмой, у которых имеются повреждения нижних конечностей, для обеспечения мобилизации конечности;
• двусторонний перелом ключиц;
• перелом ключицы с переломом нескольких ребер на той же стороне. Оперативное лечение переломов ключицы возможно с применением накостных, внутрикостных и чрескостных фиксаторов.
Накостные фиксаторы
Классический остеосинтез компрессионной пластиной предполагает доступ к ключице длиной 10-14 см. Производится репозиция отломков ключицы. Затем выполняется остеосинтез динамической компрессионной пластиной (с ограниченным контактом) с использованием в среднем от 6 до 10 винтов. В качестве альтернативы может быть использована реконструктивная пластина. Меньшие пластины, такие как 1/3 трубчатые, оказываются слишком слабыми для остеосинтеза диафизарных переломов ключицы.
При классическом остеосинтезе пластиной ставится под угрозу адекватное
Перелом ключицы
кровоснабжение кости вследствие значительного обнажения надкостницы и давления пластины. Меньшее неблагоприятное воздейст вие на периостальную микроциркуляцию оказывают пластины с угловой стабильностью. В отличие от классических пластин отверстия пластин с угловой стабильностью и головки винтов снабжены резьбой. Они имеют более высокую стабильность благодаря жесткой фиксации винтов на пластине. Плотного прилегания к кости этих пластин не требуется, таким образом, они не нарушают надкостницу.
Из-за сложной трехмерной формы ключицы нередко трудно обеспечить адекватное восстановление оси и длины кости при репозиции. Правильно подобранная форма пластины может снизить риск осложнений, и такая пластина должна выдерживать естественное напряжение кости. Большинство хирургов предпочитают использовать простые (двухмерные) пластины. Однако, учитывая трехмерную морфологию, функциональную анатомию и принимая во внимание разнонаправленные силы, действующие на отломки, двухмерная плоская накостная пластина не может полностью ограничить смещение. Пластины таких конструкций, как динамические компрессирующие пластины с ограниченным контактом и пластины с блокированием, имеют лучшие биомеханические характеристики, чем реконструктивные пластины, но их механическая прочность не всегда достаточна. Фиксация отломков с помощью реконструктивной пластины прогностически более благоприятна с точки зрения функциональной анатомии.
Техника операции следующая: алюминиевый шаблон изгибается по гладкому непрерывному контуру (следует избегать изгибов в местах отверстий для винтов). Пластина крепится на верхней передней поверхности проксимального и дистально-го фрагментов (рис. 1).
В 2003-2006 годы в Канаде было проведено масштабное исследование с использованием компьютерной томографии
Рис. 1. Реконструктивная пластина с трехмерной конфигурацией.
у пациентов после остеосинтеза ключицы. Кортикальная пластинка ключицы при формировании костной мозоли становится более толстой на стороне сжатия, чем на стороне растяжения. Также кортикальная пластинка становится толще по мере увеличения степени компрессии. На компьютерной томограмме видно, что кортикальный слой утолщается кпереди в среднем фрагменте и кверху в дистальном фрагменте, поэтому логично использовать реконструктивную пластину. В отличие от накостной плоской пластины реконструктивная пластина лучше адаптируется к естественному сжатию кости.
Существенным осложнением остеосин-теза пластиной является его несостоятельность (ослабление фиксации или перелом пластины), а также рефрактура ключицы после удаления пластины, которая случается, по данным ряда авторов, в 10% случаев. Имеются сведения об образовании ложных суставов в 16,8% случаев, о замедленной консолидации - в 5,6-30,7% случаев. Кроме того, примерно у 53% пациентов после остеосинтеза ключицы пластиной приходится проводить повторную операцию по удалению металлоконструкции из-за выраженного раздражения кожного покрова и выстояния пластины, а в некоторых случаях вследствие инфицирования послеоперационной раны.
-Лечебное дело 4.2015
Результаты исследований
Чрескостные фиксаторы
Метод чрескостного остеосинтеза, получивший широкое распространение при лечении переломов конечностей, полностью отвечает современным требованиям: обладает малой травматичностью, обеспечивает прочную фиксацию отломков на весь период консолидации, позволяет проводить раннее функциональное лечение и способствует сокращению сроков медицинской реабилитации. Конструкции для аппаратной фиксации диафизарных переломов ключицы могут быть собраны из комплекта серийно выпускаемых деталей аппарата Илизарова, что дает возможность использовать различные варианты компоновок.
Среди существенных недостатков аппаратного метода следует отметить трудности при выполнении остеосинтеза (опасность повреждения сосудисто-нервного пучка и плевры), высокий риск инфицирования в послеоперационном периоде и крайнюю степень неудобства для пациента.
Интрамедуллярные фиксаторы
В последнее время всё большее распространение получают интрамедуллярные конструкции для остеосинтеза переломов диафиза ключицы. Применение внутри-костных штифтов позволяет выполнять оперативное вмешательство малоинвазив-ным путем, избегая тем самым существенных повреждений мягких тканей, обеспечивает возможность удаления имплантата через небольшие доступы под местной анестезией. Существенным преимуществом интрамедуллярных методов является косметический фактор, который играет немалую роль в психологической удовлетворенности пациентов результатами оперативного лечения.
Согласно Эдинбургской классификации переломов ключицы, переломы средней трети относятся к типу 2. В оригинальном тексте ключица условно поделена на 5 частей, тип 2 составляют средние 3/5. Напомним, что тип 1 — это переломы акро-миального конца, а тип 3 — стернального.
Согласно указанной классификации, в зависимости от типа смещения переломы делятся на две группы: А — без смещения по ширине, В — с полным смещением по ширине. В свою очередь, переломы типа 2А1 — это переломы без смещения отломков, переломы типа 2А2 имеют только угловое смещение, типа 2В1 — простые переломы или переломы с клиновидным осколком, типа 2В2 — оскольчатые или фрагментарные переломы.
Из представленной классификации следует, что интрамедуллярный остеосинтез применим только при переломах типа 2. Эта классификация не лишена недостатков. Так, на момент обращения пациента за помощью поперечный перелом может не иметь смещения и будет относиться к типу 2А1, при вторичном смещении по ширине этот же перелом следует классифицировать по типу 2В1. Никаких комментариев по этому поводу в классификации нет. Среди достоинств этой классификации следует отметить простоту и удобство в практическом применении.
Для интрамедуллярного остеосинтеза ключицы в настоящее время наибольшее распространение получили спицы Кирш-нера, титановые эластичные гвозди и штифты различных конструкций.
При свежих простых переломах диа-физа ключицы с двумя фрагментами (давность меньше 10 дней) возможна закрытая репозиция отломков с последующим остеосинтезом титановым эластичным штифтом. Титановый штифт проводится через небольшой доступ через медиальный фрагмент кости путем трепанации вентральной кортикальной пластинки сбоку от грудино-ключичного сочленения. После достижения места перелома проводят репозицию и затем штифт продвигают в латеральный фрагмент. Клиновидные переломы с третьим фрагментом и переломы давностью более 10 дней требуют открытой репозиции примерно в 50% случаев. Репозиция отдельных фрагментов может быть достигнута с помощью прочного шовного
Перелом ключицы
материала. После достаточного сопоставления отломков штифт может быть укорочен так, чтобы его край оставался дисталь-но под кожей. При оскольчатых переломах с тремя фрагментами без достаточной площади контакта основных фрагментов остеосинтез титановым эластичным штифтом проводиться не может.
После такой операции в раннем послеоперационном периоде пациенту разрешаются активные движения в плечевом суставе, насколько это позволяет интенсивность болевого синдрома, но не выше горизонтального уровня. В зависимости от типа перелома полный объем движений достигается через 3-6 мес. Штифт может быть удален через 6-12 мес.
Среди специализированных конструкций для интрамедуллярного остеосинте-за ключицы в нашей стране наибольшее распространение получил штифт Роквуда. Ключевое эволюционное различие между штифтом Роквуда и остальными штифтами - это наличие резьбового медиального конца и блокирующей латеральной гайки, что обеспечивает нужный уровень компрессии перелома и устойчивость штифта к миграции (рис. 2).
Из недостатков использования этой конструкции следует отметить большую частоту возникновения раздражения кожи и перфорации в области латерального конца штифта. Частота возникновения раздражения кожи от выстояния штифта Роквуда более высокая (17,1%), чем при использовании титанового эластичного штифта (4,6%). Однако при использовании эластических гвоздей зачастую требуется раннее удаление конструкции из-за их миграции, тогда как при использовании штифта Роквуда миграция не была отмечена. Миграция эластических гвоздей вызывает вторичное укорочение ключицы у 16,1% пациентов. Для того чтобы уменьшить вы-стояние фрагмента штифта Роквуда из латерального фрагмента ключицы, потребовалось введение дополнительного инструментария в стандартный набор для опера-
Рис. 2. Штифт Роквуда.
Рис. 3. Штифт Ноулса.
ции - специально разработанного резака, позволяющего срезать штифт более полно, а также доработка хирургической техники: приходится выводить конец штифта Рокву-да как можно ниже и дополнительно укрывать его мягкими тканями.
Частота такого осложнения, как отсутствие сращения перелома, у пациентов, прооперированных в сроки до 16 нед с использованием штифта Роквуда, составляет 2,9%.
Хорошие результаты отмечаются при лечении диафизарных переломов ключицы с применением штифта Ноулса (рис. 3). Основной проблемой при использовании интрамедуллярной фиксации штифтом Ноулса является ротационная нестабильность, которая в ряде случаев может приводить к рефрактурам в послеоперационном периоде.
Заключение
Согласно результатам анализа данных литературы за 1975-2005 годы, посвященных перелому средней трети ключицы со смещением, частота отсутствия сращения перелома при консервативном лечении составляет 15,1%, при использовании компрессионной пластины - 2,2%, при проведении интрамедуллярной фиксации - 2%.
Результаты исследований
Таким образом, переломы ключицы — одна из наиболее часто встречающихся травм, занимающая важное место в структуре переломов пояса верхней конечности. Наиболее слабым местом в ключице является ее средняя треть, поэтому переломы в этом месте происходят наиболее часто.
Традиционно применявшийся консервативный метод лечения хорошо зарекомендовал себя при лечении переломов без смещения. Однако попытки консервативного лечения переломов со смещением сопряжены с большим количеством осложнений. Кроме того, многие пациенты отмечают выраженный дискомфорт при лечении с использованием различных фиксирующих повязок.
В последнее десятилетие возрос интерес к хирургическим методам лечения диафи-зарных переломов ключицы, которые обеспечивают восстановление функционального состояния конечности за короткий срок, что особенно актуально для молодых людей, ведущих активный образ жизни. Также хирургические методы незаменимы при открытых переломах и в случаях травмы с осложнениями. Кроме того, хирургические методы лечения обеспечивают лучшее функциональное восстановление,
меньшую частоту отсутствия сращения и меньшее количество сросшихся со смещением переломов по сравнению с консервативными методами.
Вместе с тем и у хирургических методов имеются свои недостатки: необходимость повторной операции для удаления имплан-тата; большая площадь обнажения кости при остеосинтезе пластиной, что может нарушать адекватное кровоснабжение зоны перелома; косметический дефект; миграция штифта, перелом металлоконструкций; рефрактуры после удаления металлоконструкции. Кроме того, применение имплантатов может сопровождаться реакциями раздражения окружающих тканей или перфорацией кожного покрова, что нередко является причиной досрочного их удаления. Необходимо также помнить, что существует риск инфицирования послеоперационной раны.
Разработка новых и совершенствование существующих методов оперативного лечения переломов ключицы представляются нам важными и актуальными задачами.
С библиографией вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
The Treatment of Clavicle Shaft Fracture A.V. Skoroglyadov, A.V. Ivkov, and M.V. Shneiderov
The article compares conservative and surgical treatment of clavicle fractures. Previously conservative treatment was considered effective for most clavicle fractures with good functional results. But now this point of view is incorrect. The problem of choice of surgical treatment is still evident, because many surgeons avoid intramedullary osteosynthesis.
Key words: clavicle fracture, fracture treatment, intramedullary osteosynthesis, plate, titanis nail.
