Научная статья на тему 'Лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата в условиях хирургического отделения СПб ГБУЗ"Городская поликлиника № 37"с точки зрения доказательной медицины'

Лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата в условиях хирургического отделения СПб ГБУЗ"Городская поликлиника № 37"с точки зрения доказательной медицины Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
182
19
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ОСТЕОАРТРОЗ / OSTEOARTHROSIS / ГОНАРТРОЗ / GONARTHROSIS / ПОЛИОСТЕОАРТРОЗ / НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ / NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGS / POLYOSTEOARTHROSIS

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Смирнов Андрей Борисович

Наиболее частым из дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата (ДДЗОДА) является остеоартроз (ОА), проявляющийся дегенерацией суставного хряща, развитием краевых остеофитов, деформацией сустава, создающий ряд социально-экономических проблем в виде потери трудоспособности, инвалидизации, вызывающей ухудшение качества жизни и значительные финансовые затраты. Клиническая диагностика остеоартроза затруднена. Это связано с рядом факторов: часто бессимптомностью болезни, различием между рентгенологической картиной и клиническими проявлениями, несоответствием данных артроскопии и рентгенографии пораженных суставов, отсутствием надежных биологических маркеров хрящевого метаболизма, отражающих прогрессирование остеоартроза и имеющих прогностическое значение, индивидуальными для каждой локализации остеоартроза критериями оценки. В лечении ОА ведущим является эффективное и безопасное обезболивание, противовоспалительная терапия с минимальным риском развития осложнений, замедление и/или остановка прогрессии заболевания, улучшение качества жизни пациентов. На базе хирургического отделения СПбГБУЗ «Городская поликлиника № 37» было проведено лечение 180 пациентов с гонартрозом 1-3 ст., имевших сроки заболевания 6 месяцев 10 лет. В статье представлена оценка результатов лечения данных пациентов, период наблюдения составил 2014-2016 гг., исследование имело сплошной характер.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Смирнов Андрей Борисович

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

TREATMENT OF DEGENERATIVE-DYSTROPHIC DISEASES OF MUSCULOSKELETAL APPARATUS AT SURGICAL DEPARTMENT OF SAINT-PETERSBURG "CITY HOSPITAL № 37" IN THE VIEW OF EVIDENCE-BASED MEDICINE

The most common of degenerative-dystrophic diseases of musculoskeletal apparatus is osteoarthritis (OA) characterized by degeneration of articular cartilage, development of marginal osteophytes, joint deformation, creating a number of social-economic problems in the form of disability causing deterioration in the quality of life and considerable financial costs. Clinical diagnosis of osteoarthritis is difficult to make. This is due to a number of factors: asymptomatic disease, some difference between the x-ray picture and clinical manifestations, nonconformity of arthroscopy and radiography of the affected joints, lack of reliable biological markers of cartilaginous metabolism, reflecting the progression of osteoarthritis and having a prognostic value, individual for each localization of osteoarthritis evaluation criteria. In the treatment of OA the main role is given to effective and safe analgesia, anti-inflammatory therapy with minimal risk of complications, slowing and/or stopping the progression of the disease, improving the quality of patients life. Surgical department of SPb “City polyclinic № 37” treated 180 patients with gonarthrosis of 1-3 degree, the duration of the disease was 6 months 10 years. The article presents an assessment of the results of treatment of these patients, the observation period was 2014-2016, the study had a continuous character.

Текст научной работы на тему «Лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата в условиях хирургического отделения СПб ГБУЗ"Городская поликлиника № 37"с точки зрения доказательной медицины»

□ригинальные статьи

37

УДК 617

ЛЕЧЕНИЕ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА В УСЛОВИЯХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ СПБ ГБУЗ «ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА № 37» С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

© Андрей Борисович Смирнов

СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 37». 191126, Санкт-Петербург, ул. Правды, д. 18

Контактная информация: Андрей Борисович Смирнов — врач хирург СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 37». E-mail: poliklinika37@mail. ru

РЕЗЮМЕ: Наиболее частым из дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата (ДДЗОДА) является остеоартроз (ОА), проявляющийся дегенерацией суставного хряща, развитием краевых остеофитов, деформацией сустава, создающий ряд социально-экономических проблем в виде потери трудоспособности, инвалидизации, вызывающей ухудшение качества жизни и значительные финансовые затраты. Клиническая диагностика остеоартроза затруднена. Это связано с рядом факторов: часто бессимптомностью болезни, различием между рентгенологической картиной и клиническими проявлениями, несоответствием данных артроскопии и рентгенографии пораженных суставов, отсутствием надежных биологических маркеров хрящевого метаболизма, отражающих прогрессирование остеоартроза и имеющих прогностическое значение, индивидуальными для каждой локализации остеоартроза критериями оценки. В лечении ОА ведущим является эффективное и безопасное обезболивание, противовоспалительная терапия с минимальным риском развития осложнений, замедление и/или остановка прогрессии заболевания, улучшение качества жизни пациентов. На базе хирургического отделения СПбГБУЗ «Городская поликлиника № 37» было проведено лечение 180 пациентов с гонартрозом 1-3 ст., имевших сроки заболевания 6 месяцев — 10 лет. В статье представлена оценка результатов лечения данных пациентов, период наблюдения составил 2014-2016 гг., исследование имело сплошной характер.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: остеоартроз; гонартроз; полиостеоартроз; нестероидные противовоспалительные препараты.

TREATMENT OF DEGENERATIVE-DYSTROPHIC DISEASES OF MUSCULOSKELETAL APPARATUS AT SURGICAL DEPARTMENT OF SAINT-PETERSBURG «CITY HOSPITAL № 37» IN THE VIEW OF EVIDENCE-BASED MEDICINE

© Andrey B. Smirnov

SPb «City polyclinic № 37». Pravdy str., 18. Saint-Petersburg, Russia, 191126

Contact information: Andrey Smirnov — surgeon, SPb "City hospital № 37". E-mail: poliklinika37@mail. ru

ABSTRACT: The most common of degenerative-dystrophic diseases of musculoskeletal apparatus is osteoarthritis (OA) characterized by degeneration of articular cartilage, development of marginal osteophytes, joint deformation, creating a number of social-economic problems in the form of

MEDOEAND HEALTH [ARE ORGANiZA«

ТОМ 3 № 1 2018

ORIGINAL PAPERS

disability causing deterioration in the quality of life and considerable financial costs. Clinical diagnosis of osteoarthritis is difficult to make. This is due to a number of factors: asymptomatic disease, some difference between the x-ray picture and clinical manifestations, nonconformity of arthroscopy and radiography of the affected joints, lack of reliable biological markers of cartilaginous metabolism, reflecting the progression of osteoarthritis and having a prognostic value, individual for each localization of osteoarthritis evaluation criteria. In the treatment of OA the main role is given to effective and safe analgesia, anti-inflammatory therapy with minimal risk of complications, slowing and/or stopping the progression of the disease, improving the quality of patients life. Surgical department of SPb "City polyclinic № 37" treated 180 patients with gonarthrosis of 1-3 degree, the duration of the disease was 6 months — 10 years. The article presents an assessment of the results of treatment of these patients, the observation period was 2014-2016, the study had a continuous character.

KEY WORDS: osteoarthrosis; gonarthrosis; polyosteoarthrosis; nonsteroidal anti-inflammatory drugs.

По данным литературы, остеоартроз описывается у 6,4-12% обследованных пациентов. Заболеваемость остеоартрозом резко увеличивается с возрастом, достигая трети населения в пожилом и старческом возрастах. Среди больных остеоартрозом в молодом возрасте преобладают мужчины, а в пожилом возрасте — женщины [2, 5].

при медленно прогрессирующих манифестных формах полиостеоартроза в пожилом и старческом возрасте наиболее часто отмечено параллельное поражение дистальных меж-фаланговых суставов кисти, коленных суставов и суставов поясничного отдела позвоночника. Именно параллельное вовлечение суставов верхних, нижних конечностей и позвоночника отличает полиостеоартроз (ПОА) и ОА с локальной суставной патологией. За ними по частоте встречаемости следуют изменения шейного, грудного отделов позвоночника, плечевых, голеностопных, тазобедренных суставов и совсем редко — локтевых и лучеза-пястных.

Коморбидные состояния (артериальная ги-пертензия, сахарный диабет, гиперхолестери-немия, заболевания почек) часто сопровождают ОА, что может быть одним из критериев его первичного выявления.

Все лекарственные средства из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) обладают симптоматическим действием, уменьшая болевой синдром и явления воспаления, но в то же время отрицательно действуя на сердечно-сосудистую систему и органы желудочно-кишечного тракта, на процессы восстановления хряща и могут быть использованы лишь как вспомогательные.

Данное исследование основано на анализе лечения 180 пациентов с гонартрозом 1-3 ст.

в период с 2014 г. по 2016 г. Давность заболевания от 6 месяцев до 10 лет. Среди обратившихся преобладали женщины — 148 человек. Возраст больных составил от 36 до 73 лет. Больные в исследуемых группах не дифференцировались между собой по возрасту, полу, средней длительности заболевания, степени функциональных нарушений в суставах. При рентгенологическом обследовании определялась степень (стадия) гонартроза, которая в процессе лечебных мероприятий оценивалась только клинически. Из методов обследования использовались: рентгенологическое обследование по общепринятой методике в прямой и боковой проекциях (оценка результата по Келлгрену-Лоренсу), УЗИ коленных суставов [6], гониометрия для определения объема движений в коленных суставах, ВАШ — визуально-аналоговая шкала боли с оценкой интенсивности боли, индекс боли Лекена [3], клинико-биохимическое исследование крови и мочи.

При остром воспалительном процессе в виде болевого синдрома, отека и ограничения объема движений нами весьма успешно, исключая больных с наличием противопоказаний, использовалось внутрисуставное и пара-артикулярное введение дипроспана (бетамета-зона дипропионат) в дозе 1,0 мл. (п = 101) [1, 4]. Оценка результата в виде уменьшения болевого синдрома, отека и увеличения объема движений производилась через 7, 14, 60 дней после введения. Одного введения, как правило, хватало, чтобы купировать острые проявления болезни. Тем пациентам, у кого болевой синдром сохранялся, проводилось повторное введение препарата в той же дозе через 2 недели. третье введение не проводилось, даже если клиника болезни сохранялась, для исключения

МЕЯИЦИНА U ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ТОМ 3 № 1 201В

□РИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

39

проявления возможных побочных эффектов. У 9 человек в течение 1-2 дней после введения препарата отмечались «скачки» артериального давления, снимавшиеся гипотензивными препаратами (табл. 1).

Как видно из таблицы 1, более эффективным оказалось внутрисуставное введение ди-проспана с наименьшим числом осложнений в виде подъема артериального давления, что можно объяснить системным глюкокортикоид-ным действием и быстрым всасыванием препарата при параартикулярном введении. кристаллы дипроспана, в отличии, например, от полигональных кристаллов кеналога, имеют округлую форму, что предотвращает травмирование хрящевой ткани сустава при физической нагрузке на него.

Местно назначались мази и пероральные формы НПВП (диклофенак — табл. по 50 мг 2 раза в день, он же в виде мази, геля и ректальных суппозиториев, найз 100 мг по 1 табл. 2 раза в день) коротким курсом до 5-7 дней, сеансы физиотерапии.

после стихания остроты процесса и в «холодном» периоде ОА с хорошим результатом использовалось интрасуставное и внутримышечное введение хондропротекторов (п=73) (так называемых медленно действующих препаратов — МДП, основные из которых — хондроитин сульфат и глюкозамин гидрохлорид) курсами 2 раза в год (алфлутоп по 2 мл интрасуставно 2 раза в неделю № 6 с последующим в/м введением по 1 мл № 20) (табл. 2).

Из данных таблицы № 2 следует, что при совместном последовательном применении внутрисуставных и внутримышечных инъекций алфлутопа [3] результат примерно на 23% лучше, чем при только внутримышечном введении. осложнения в виде усиления болей при внутрисуставном введении отмечалось у 2 пациентов (4,1%), в виде местно-аллергических реакций — у 3 (6,1%), которые снимались приемом антигистаминных препаратов (кестин 20 мг 1 р/день № 7-10) и приемом НПВП (найз 100 мг 2р/д 5-7 дн.). Улучшение выражалось в уменьшении болевого синдрома, улучшении подвижности суставов, снижении боли по ВАШ и показателей индекса Лекена.

Перорально назначался терафлекс, содержащий 400 мг хондроитина сульфата и 500 мг глюкозамина гидрохлорида, в течение 3 мес. 2 р. в год в дозе, рекомендуемой производителем (в течение 3 недель по 1 капсуле 3 раза в день и далее по 1 капсуле 2 раза в день в течение 3 месяцев). данные препараты обладают хондро-модифицирущим действием, предупреждают деградацию хряща.

кроме того, в лечении оА нами использовались ортопедические мероприятия в виде ношения ортезов в период обострения, корригирующей ортопедической обуви при функциональном укорочении конечности при сопутствующей сколиотической деформации позвоночника и перекосе таза, а также все способы реабилитации в виде ФТЛ, ЛФК, массажа.

На фоне нормализации образа жизни в виде сбалансированного питания, качествен-

Таблица 1

Результаты лечения пациентов в зависимости от способа введения дипроспана

Способ введения дипроспана Число пациентов Результат

Улучшение Без эс фекта Ухудшение

Абс % Абс % Абс %

Интрасуставно е 52 41 78,8 4 7,7 7 13,5

Параартикулярное 12 7 58,3 3 25 2 16,7

Всего 64 48 75 7 10,9 9 14,1

Таблица 2 Способы применения алфлутопа

Применение алфлутопа Число пациентов Результат

Улучшение Без эффекта Ухудшение

Абс. % Абс. % Абс. %

Внутрисуставно и внутримышечно 17 14 82,4 2 11,8 2 11,8

Внутримышечно 22 13 59,1 6 27,3 3 13,6

Всего 49 27 55,1 8 16,3 5 10,2

ME□ICIhE Ш НЕМ САНЕ НИША«

том 3 № 1 2018

40

ORIGINAL PAPERS

Таблица 3

Результат лечения остеоартроза

Стадия OA Число пациентов Результат

Улучшение Без эффекта Ухудшение

Абс. % Абс. % Абс. %

1 ст. 58 53 91,4 4 6,9 1 1.7

2 ст. 41 31 75,6 8 19,5 2 4,9

3 ст. 14 6 42,9 3 21,4 5 35,7

Всего 113 90 79,6 15 13,3 8 7,1

ной питьевой воды, организации режима труда и отдыха, адекватной физической нагрузки и коррекции часто избыточного веса, а так же проводимых лечебных мероприятий значительно улучшилось состояние пациентов, достоверно снизились показатели индекса ВАШ и индекса боли Лекена: у больных с ОА 1 ст. функции сустава восстановились полностью в 91,4%, с ОА 2 ст. — улучшение составило у 75,6% больных, с ОА 3 ст. — у 42,9% (табл. 3).

Из таблицы № 3 видно, что наибольших успехов в лечении можно добиться у больных с незапущенными проявлениями гонартроза, в то время как у пациентов с 3 стадией процесс лечебного воздействия не всегда приводит к желаемому результату.

ВЫВОДЫ

таким образом, раннее выявление начальных признаков ОА, рациональная комплексная терапия с применением глюкокортикоидов (дипро-спан) при обострении заболевания и структурно-модифицирующих препаратов (алфлутоп, терафлекс) комбинированным способом (вну-трисуставно, внутримышечно и перорально), после снятия острых проявлений, методы ФТЛ, ЛФК с коррекцией диетических пристрастий и избыточного веса, адекватная физическая нагрузка ведут к замедлению болезни, уменьшению выраженности болевого синдрома, повышают уровень доверия к врачу, улучшают прогноз заболевания, позволяют отсрочить или исключить эндопротезирование сустава.

ЛИТЕРАТУРА

1. Насонов Е. Л., Чичасова Н. В., Ковалев В. Ю. Глю-кокортикоиды в ревматологии. М.; 1998.

2. Мазурова В. И, Лила А. М, Стернина Ю. И. Системная энзимотерапия. СПб.; 1996.

3. Бадокин В. В. Терапия остеоартроза. Фокус на биологическую активность и клиническую эффективность. Лечащий врач. 2017; N 4: 2-7.

4. Живолупов С. А., Самарцев И. Н. Малоинвазивная терапия (блокады) в неврологии. М.; 2016.

5. Насонова В. А., Цветкова Е. С. Современные принципы лечения остеоартроза. II Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни». М.;. 1998.

6. Шастина В. Р. Значение ультразвукового двумерного сканирования в оценке состояния различных структур коленного сустава у больных ревматоидным артритом. Автореф. дис... канд. мед. наук. М.; 1988.

REFERENSIS

1. Nasonov Е. L., CHichasova N. V., Kovalev V. YU. Glyukokortikoidy v revmatologii. [Glucocorticoids in rheumatology]. M.; 1998.

2. Mazurova V. I., Lila A. M, Sternina YU. I. Sistemnaya ehnzimoterapiya. [Systemic enzyme therapy]. SPb.: 1996.

3. Badokin V. V. Terapiya osteoartroza. Fokus na bio-logicheskuyu aktivnost' i klinicheskuyu ehffektivnost'. [Focus on the biological activity and clinical efficacy]. Lechashchij vrach. 2017; N 4: 2-7.

4. ZHivolupov S. A., Samarcev I. N. Maloinvazivnaya terapiya (blokady) v nevrologii. [Minimally invasive therapy (blockade) in neurology]. M.; 2016.

5. Nasonova V.A., Cvetkova Е. S. Sovremennye principy lecheniya osteoartroza. [Modern principles of treatment of osteoarthritis]. II Mezhdunarodnaya nauchno-prak-ticheskaya konferenciya «Pozhiloj bol'noj. Kachestvo zhizni». M.; 1998.

6. SHastina V. R. Znachenie ul'trazvukovogo dvumernogo skanirovaniya v ocenke sostoyaniya razlichnyh struktur kolennogo sustava u bol'nyh revmatoidnym artritom. [The value of the ultrasonic two-dimensional scanning in the assessment of the various structures of the knee joint in patients with rheumatoid arthritis]. PhD thesis. M.; 1988.

МЕДИЦИНА И ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ТОМ 3 № 1 201В

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.