CC BY
48
Мкарю, що практикуе
To General Practitioner
УДК 616.711-018.3:616.721.1-007.43-085
ШИМОН В.М., ШИМОН М.В., ВАСИЛИНЕЦЬ М.М., ЛИТВАК В.В. ДВНЗ «Ужгородський на^ональний ун'терситет», медичний факультет, кафедра загально!хiрургi!, травматологи, оперативно!хiрургi!, судово! медицини
ЛкУВАННЯ ХВОРИХ ¡3 ГРИЖАМИ М1ЖХРЕБЦЕВИХ ДИСЮВ ПРЕПАРАТАМИ БЮЛОПЧНОТ ТЕРАПП
Резюме. У статт! наведено досвд застосування ¡нпбтор/в фактора некрозу пухлини альфа при л/куваннI хво-рих ¡з грижами м/жхребцевихдиск/в. Матер/ал досл/дження — 12 хворих ¡з грижами м/жхребцевихдисюв на шийному та поперековому в1дд1лах хребта. Обгрунтовано використання препарат/в бюлопчно! терап! для консервативного л/кування хворих. Доведено, що препарати болог/чно! терап! потенцйно ефективн1 при грижах м/жхребцевих дисюв хрон/чного генезу, бльше пов'язанI ¡з запаленням I набряком ¡нтраканальних тканин I е неефективними або сумн/вними при великих секвестрованих грижах диска травматичного генезу. Ключов слова: грижа м1жхребцевого диску, препарати болог/чно! терап! ¡нпбтори фактора некрозу пух-лини альфа.
Травма
Пор1вняння ефективносп мрурпчного та консервативного лкування гриж показали, що шсля операци у пащенпв швидше й ефективнше зникае бть 1 вщновлю-еться функця хребта. Однак, за даними лиератури [1—3], у 38—39 % пащенпв, яю лкувались консервативно з приводу гриж м1жхребцевих дисков, результати е незадовтьними, а протягом 0,5—1 року вони оперуються через неефектив-н1сть попереднього л1кування. Але 61—62 % пащенпв, як! лкувались консервативно, задоволен1 досягнутим ефектом та уникли оперативного втручання. Працездатн1сть вщнов-люеться практично з однаковою частотою при мрурпчно-му (84,4 %) та консервативному (78,4 %) лкуванш [3].
Згщно з сучасним уявленням, остеохондроз хребта являе собою складний каскадний процес. Його вщправ-ною точкою, як правило, служать дегенеративш зм1ни в м1жхребцевих дисках, яким сприяють повторн1 травми, надм1рне статичне чи динам1чне навантаження, спадкова схильнють. М1жхребцевий диск поступово втрачае воду, зсихаеться, втрачае амортизуючу функц1ю 1 стае бтьш чутливим до мехашчного навантаження. Ф1брозне ыльце, розташоване за перифер1ею диска, стоншуеться, в ньому з'являються тр1щини, через яю центральна частина диска — драглисте ядро — змщуеться до перифери, формую-чи протруз1ю (випинання).
Причини болю у поперековому вщдш хребта р1зно-ман1тн1. Одн1ею 1з причин е гриж м1жхребцевого диска, що формуються за рахунок пролапсу ф1брозного к1льця та мцрацй в хребтовий канал драглистого ядра. Формування гриж супроводжуеться запаленням 1, вщповщно, набряком, а також мехашчним здавлюванням нервових кор1нц1в 1 спинного мозку, що призводить до болю.
Внаслщок травми або 1нтенсивного навантаження протруз1я може збтьшуватися, що призводить до випинання драглистого ядра та частини ф1брозного кшьця в хребетний канал, яке визначають як грижу диска. Грижа
зазвичай являе собою утворення, що збер1гае зв'язок 1з ть лом диска, але тощ мае м1сце секвестрац1я гриж1, коли И фрагменти випадають у хребтовий канал.
Бть при гриж диска вперше з'являеться у зв'язку з по-дразненням больових рецептор1в зовшшнк шар1в ф1брозно-го кшьця 1 задньо! поздовжньо! зв'язки, 1мпульсац1я вщ яких надходить у спинний мозок по плках синувертебрального нерва. Рефлекторно виникае спазм сегментарних м'яз1в, що мае захисний характер 1 призводить до ммобшзацй ураже-ного сегмента (мюфшсащя), але з часом вш втрачае сано-генну роль 1 стае самоспйним чинником, що пщтримуе бшь [4]. Зм1щуючись у б1к хребтового каналу або м1жхребцевого отвору, грижа може стискати прилеглий спинномозковий коршець 1 вщповщний спинномозковий гангл1й, що веде до виникнення кор1нцевого синдрому (радикулопатй).
Пошкодження кор1нця бувае обумовлено не тшьки його механ1чним стисненням, але також запаленням, набряком 1 дем1елш1защею, у генез1 яких певну роль можуть вщгравати мунолопчш процеси [4].
У патогенез1 дискогенного болю й Малги важливу роль вщграють кл1тини драглистого ядра грижового диска, як! експресують прозапальш циток1ни, у першу чер-гу — фактор некрозу пухлини альфа.
Останшм часом в 1ноземн1й лггератур1 з'явились повь домлення про лкування гриж диска 1нг1б1торами фактора некрозу пухлини альфа, зокрема препаратом шфл1ксимаб [5-8, 11, 12].
Мета дослщження: ощнити ефективн1сть використання препарапв бюлопчно! терапН для л1кування пащенпв 1з грижами м1жхребцевих дисков.
© Шимон В.М., Шимон М.В., Василинець М.М.,
Литвак В.В., 2014 © «Травма», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
62
Травма, ISSN 1608-1706
Том 15, №5 • 2014
Лкарю, що практикуе / To Generаl Practitioner
Матер1али та методи
З 2012 по 2013 рш у травматолопчному вiддiленнi ЗОКЛ iм. А. Новака було пролшовано 12 патентав iз грижами мiжхребцевих дисков, яким одноразово вну-трiшньовенно вводили шпбгтори фактора некрозу пух-лини альфа у дозуванш 3 мг/кг ваги.
Для встановлення дiагнозу у патенпв iз бiллю у хребта та оцiнки д11 препаратiв бюлопчно1 терапи використо-вували рентгенологiчнi методи, комп'ютерну томогра-фiю, магнiтно-резонансну томографш. Кпiнiчнi методи обстеження пацiентiв включали збiр анамнестичних да-них, лабораторш дослщження, а також дослщження не-врологiчного статусу пацiентiв до та тсля лiкування.
Результати та Тх обговорення
Отримaнi наступнi результати: у 4 патенпв мала мiсце повна ремю1я невролопчно1 симптоматики, у 6 — часткова ремю1я невролопчно1 симптоматики, а у 2 — регрес невро-лопчно1 симптоматики, але при наростант неврологiчних прояв1в вони були пролшоват оперативно. Слщ зазначи-ти, що у патенпв, як! в подальшому були прооперовaнi, мали мюце секвестровaнi грижi м1жхребцевих дисков травматичного генезу.
Для вивчення aкгивностi запального процесу до та тсля лкування патенпв iз грижами м1жхребцевих дисков було проведено вивчення бюхмчних показниюв кровi (табл. 1) [9, 10].
Кшькють гткопроте1тв, як1 вщображають актив-нiсть запального процесу, була пщвищеною (у 2,4 раза) у патенпв до лiкувaння iнфлiксимaбом порiвняно з контрольною групою. Однак при aнaлiзi показниюв пaцiентiв до та тсля лкування iнфлiксимaбом умiст гшкопроте'Ыв у сировaтцi кровi був зниженим (в 1,6 раза), що свщчить про зменшення aктивностi запального процесу. М1ж по-казниками сироватки кровi контрольно! групи та патенпв пiсля лiкувaння 1нфл1ксимабом не вщшчено вiрогiдних вiдмiнностей. Це може бути пов'язано з тим, що не в усгх пролюэваних пaцiентiв мав мюце регрес невролопчно1 симптоматики, що свщчить про зaлишковi явища запального процесу.
При дослiдженнi сiaлових кислот у сироватт кровi було виявлено, що !х високий рiвень мав мiсце у пaцiентiв до лiкувaння (в 1,7 раза бтьше) порiвняно з контрольною групою патенпв. Пiсля лкування рiвень сiaлових кислот знизився (в 1,2 раза) i практично досягав контрольних по-казник1в.
Виявлено, що показники гaптоглобiну у сировaтцi кровi були зниженими (в 1,9 раза) у патенпв пiсля ль кування iнфлiксимaбом та не вiдрiзнялись вщ показни-к1в контрольно1 групи. Вщомо, що втьний гaптоглобiн i його комплекси з гемоглобiном вiдiгрaють важливу роль не пльки в пщтримт резерву зaлiзa, а й у контролi мiсцевих запальних процесiв. Вони е потужними перок-сидазами, яю гiдролiзують пероксиди, що звтьняються в процеш дй фaгоцитiв. Гaптоглобiн, крш того, iнгiбуе катепсин В i модулюе aктивнiсть i пролiферaцiю лейко-цитiв у дiлянцi запалення. Комплексування гемоглобiну з гaптоглобiном зaпобiгaе стимуляци перекисного окис-нення лiпiдiв та утворенню гщроксильного радикала в дтянках запалення.
Показники хондроиинсульфапв були пщвищеними у групi пaцiентiв до та тсля лкування iнфлiксимaбом, Це свщчить про те, що шфлшсимаб не впливае на показники метaболiзму гшкозамшогшкашв у тканинах м1жхребцево-го диска.
Додатково нами було проведено дослщження на осно-вi визначення гематолопчних показник1в сироватки кровi. Був розрахований шдекс спiввiдношення нейтрофiлiв та лiмфоцитiв (табл. 1).
Анaлiз спiввiдношення нейтрофшв та лiмфоцитiв показав, що у патенлв пiсля лiкувaння шфлксимабом цей iндекс був зниженим в 1,1 раза. Це свщчить про зниження запального процесу, однак при пор1внянш з показниками контрольно1 групи патенпв вiдмiчено його пщвищення в 1,3 раза.
Висновки
Таким чином, дат, що отримат в процеш дослщження метaболiчних показник1в у сироватт кровi пaцiентiв до та тсля лкування iнфлiксимaбом, свщчать про те, що пщ
Таблиця 1. Б1ох1м1чн1 показники кровi у пац1ент1в до та тсля л'1кування ¡нфл1ксимабом
Показники До лшування Пюля лiкування Контрольна група
Гтжопроте'ши, г/л 0,98 ± 0,09 Р1 < 0,001 0,60 ± 0,08 Р2< 0,01 Р3 > 0,05 0,48 ± 0,06
Сiаловi кислоти 3,40 ± 0,08 Р1 < 0,001 2,80 ± 0,08 Р2 < 0,001 Р2 < 0,001 2,00 ± 0,03
Гаптоглобш 1,9 ± 0,06 Р1 < 0,001 1,00 ± 0,03 Р2 < 0,001 Р3 > 0,05 0,95 ± 0,04
Хондро1тинсульфати 0,30 ± 0,03 Р1 < 0,001 0,33 ± 0,02 Р2 > 0,05 Р3< 0,001 0,08 ± 0,01
1ндекс стввщношення нейтрофктв i лiмфоцитiв 3,8 ± 0,6 Р1 < 0,001 3,4 ± 0,1 Р2< 0,01 2,5 ± 0,2 Р3 < 0,01
Примтки: Р1 — в!рог!дн1сть в!дм!нностей показниюв м!ж контрольною групою па^ен^в I пац!ент!в до л!кування 1нфл1ксимабом; Р2 — в!рог1дн!сть в!дм!нностей показниюв у пац1ент1в до та тсля л'!кування 1нфл1ксимабом; Р3 — в!рог1дн!сть в!дм!нностей показниюв м!ж контрольною групою па^ен^в i пац!ент!в, лкованих 1нфл1ксимабом.
Том 15, №5 • 2014
www.mif-ua.com
63
Лкарю, що практикуе / To General Practitioner
даею препарату у пролшэваних пацieнтiв знижуеться ш-тенсивнiсть запального процесу.
Зниження або редукцiя запального процесу при лку-ваннi гриж м1жхребцевих дисков супроводжуеться вираже-ним впливом препарата бюлопчно! терапй на фактор некрозу пухлини а та прозапальш цитоюни, що призводить до зменшення об'ему гриж!. За рахунок цього залишаеться лише мехашчна складова, тобто сама грижа диска, яку на-далi можна лщувати з використанням стандартних методов консервативного лшування.
Таким чином, препарати бюлопчно! терапй, зокрема iнфлiксимаб, е потенцшно ефективними в лiкуваннi паць ентав грижами м1жхребцевих дисков хрошчного генезу, бтьше пов'язанi запаленням i набряком iнтраканальних тканин i е неефективними або сумшвними при великих секвестрованих грижах диска травматичного генезу.
Список л1тератури
1. Продан А.И. Дегенеративные заболевания позвоночника. Консервативное лечение / А.И. Продан, В.А. Радчен-ко, Н.А Корж. — Х.: Контраст, 2009. — 272 с.
2. Paul W.C. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica /Paul W.C., van Houwelingen H.C., van der Hour W.B. [et al.]//N Engl. J. Med. — 2007. — Vol. 356. — P. 224-256.
3. Weinstein J.N. Surgical Versus Nonoperative Treatment for Lumbar Disc Herniation. Four-Year Results for the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) / J.N. Weinstein, J.D. Lurie, T.D. Tosteson, A.N.A. Toste-son, E.A. Blood, W.A. Abdu, H. Herkowitz, A. Hilibrand, T.Albert, J. Fischgrund // Spine. — 2008. — Vol. 33. — P. 2789-2800.
4. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вер-теброневрология) /Я.Ю. Попелянский. — М.: Мед-пресс-информ, 2003. — 672 с.
5. Korhonen T. The Treatment of Disc Herniation — Induced Sciatica With Infliximab: Results of a Randomized, Controlled, 3-Month Follow-up Study / Korhonen T., Karp-pinen J., Paimela L. et al. // Spine. — 2005. — Vol. 30. — P. 2724-2728.
6. Nerve growth factor involvement in pain behavior in a rat model of experimental disc herniation / A. Onda, Y. Mu-rata, B. Rydevik[et al.]: 31st annual meeting of the International Society for the Study of the Lumbar Spine. — 2004.
7. High levels of inflammatory phospholipase A2 activity in lumbar disc herniations / J.S. Saal, R.C. Franson, R. Dobrow [et al.] // Spine. — 1990. — Vol. 15. — P. 674-678.
8. The effect of infliximab, a monoclonal antibody against TNF-а, on disc herniation resorption a randomized controlled study / R.A. Autio, J. Karppinen, J. Niinimaki [et al.]//Spine. — 2006. — Vol. 31. — P. 2641-2645.
9. Камышников В.С. Клинико-биохимическая лабораторная диагностика. Справочник в 2 т. — Т. 1 / В.С. Камышников. — Минск: Интерсервис, 2003. — 495 с.
10. Медицинские лабораторные технологии и диагностика: Справочник / Под ред. профессора А.И. Карпищен-ко. — СПб.:Интермедика, 1999. — Т. 2. — С. 307.
11. A model for chronic nerve root compression studies:presentation of a porcine model for controlled, slow-onset compression with analyses of anatomic aspects, compression onset rate, and morphologic and neurophysiologic effects / M. Cornefjord, K. Sato, K. Olmarker [et al.] // Spine. — 1997. — Vol. 22. — P. 946-957.
12. Effects of acute graded compression on spinal nerve root function and structure: an experimental study on the pig caudaequina / B.L. Rydevik, R.A. Pedowitz, A.R. Hargens [et al.]// Spine. — 1991. — Vol. 16. — P. 487-493.
Отримано 12.08.14 ■
Шимон В.М., Шимон М.В., Василинец М.М., Литвак В.В. ГВУЗ «Ужгородский национальный университет», медицинский факультет, кафедра общей хирургии, травматологии, оперативной хирургии, судебной медицины
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ГРЫЖАМИ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ДИСКОВ ПРЕПАРАТАМИ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Резюме. В статье приведен опыт применения ингибиторов фактора некроза опухоли альфа при лечении больных с грыжами межпозвоночных дисков. Материал исследования — 12 больных з грыжами межпозвоночных дисков на шейном и поясничном отделах позвоночника. Обосновано использование препаратов биологической терапии для консервативного лечения больных. Доказано, что препараты биологической терапии потенциально эффективны при грыжах межпозвоночных дисков хронического генеза, больше связаны с воспалением и отеком интраканальных тканей и являются неэффективными или сомнительными при больших секвестированных грыжах диска травматического генеза.
Ключевые слова: грыжа межпозвоночного диска, препараты биологической терапии, ингибиторы фактора некроза опухоли альфа.
Shimon V.M., Shimon M.V., Vasylynets M.M., Lytvak V. V. Higher State Educational Institution «Uzhhorod National University», Medical Faculty, Department of General Surgery, Traumatology, Operative Surgery and Forensic Medicine, Uzhhorod, Ukraine
TREATMENT OF PATIENTS WITH HERNIATED DISCS USING BIOLOGICAL DRUGS
Summary. The paper presents the experience of using inhibitors of tumor necrosis factor alpha in patients with herniated discs. Subjects — 12 patients with herniated discs of cervical and lumbar spine. The use of biological drugs for the conservative treatment of patients is substantiated. It is proved that biological drugs potentially effective in herniated discs of chronic origin, they are more related to inflammation and edema of intracanal tissues and are ineffective or questionable in large sequestered disc herniation of traumatic origin.
Key words: herniated disc, biological drugs, inhibitors of tumor necrosis factor alpha.
64
Травма, ISSN 1608-1706
TOM 15, №5 • 2014
