CC BY
16УДК 616-006.66
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА (cT3) ПРОГРЕССИРОВАНИЯ В ГБУЗ СОКОД
© 2019 М.О. Воздвиженский, А.Л. Горбачев, Р.М. Исаргапов, Д.С. Евсеев
ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», Самара
В статье представлен ретроспективный анализ данных историй болезни, амбулаторных карт, данных о смертности больных раком предстательной железы группы высокого риска прогрессирования в ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер». Изучены 4 методики лечения, - хирургическое лечение с дистанционной лучевой терапией, хирургическое лечение в монорежиме, дистанционная лучевая терапия в комбинации с лучевой терапией, HI-FU терапия в комбинации с лучевой терапией. В группе больных раком предстательной железы высокого риска прогрессирования после хирургического лечения в комбинации с лучевой терапией 8-летняя безрецидивная выживаемость составила 80 %, общая - 82 %. Пятилетние показатели выживаемости статистически не различаются в группах больных хирургического лечения с адъювантной лучевой терапией и без нее. Хирургическое лечение в сочетании с лучевой терапией имеет достоверно лучшие отдаленные показатели выживаемости после 8 лет наблюдения, чем в группе хирургического лечения в качестве монотерапии. Хирургическое лечение в монорежиме имеет достоверно лучшие отдаленные показатели безрецидивной выживаемости и общей выживаемости, чем в группах комбинированного лечения HI-FU терапии с гормональной терапией и лучевой терапии с гормональной терапией.
Ключевые слова: рак предстательной железы, хирургическое лечение.
Введение. Рак предстательной железы в настоящее время является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. Наиболее высокая заболеваемость отмечается в индустриально развитых странах, в первую очередь США, Канаде и государствах Европейского Союза, наиболее низкая - в странах Азии. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди мужского населения России по данным за 2016 г. рак предстательной железы занимает 2 место (14 %). В 2016 г. выявлено 38371 случаев впервые в жизни установленных диагнозов рак предстательной железы, в Самарской области 1299 случаев [1]. Столь широкое распространение рака предстательной железы ставит его в ряд наиболее важных социальных проблем современности.
На сегодняшний день существует несколько вариантов классификаций рака предстательной железы по группам риска прогрессирования. В 1998 г. D'Amico и соавт., впервые предложена классификация рака предстательной железы по группам риска прогрессирова-ния, согласно которой к группе высокого группа риска прогрессирования относятся пациенты с уровнем простатспецифического антигена (ПСА) > 20 нг/мл, индексом Глисона 8-10 или клинической стадией > T2c [2]. В практических рекомендациях по лекарственному лечению рака предстательной железы Российского общества клинической онкологии к группе высокого риска прогрессирования относятся пациенты с клинической стадией T3-4 или Гли-сон > 8 или ПСА >20 нг/мл [3].
По разным данным, почти 20-25 % всех первично диагностируемых случаев рака предстательной железы представлены местно-распространенной формой заболевания [4]. Лечение РПЖ высокого риска, как правило, комбинированное или комплексное. Оптимальное сочетание и последовательность видов лечения остается дискутабельным.
Возможность точно стадировать заболевание предоставляет хирургический метод. При проведении радикальной позадилонной простатэктомии в объем операции входят расширенная тазовая лимфодиссекция, везикулэктомия, апикальная диссекция, удаление сосудисто-нервного пучка, а также резекция шейки мочевого пузыря, когда опухоль находится у основания, являются обязательными мерами для достижения адекватного локального контроля. [5]. Ряд крупных исследований показывают высокую эффективность хирургического метода лечения [6, 7]. При подозрении на лимфогенную диссеминацию выполнение РПЭ при первичном процессе улучшает выживаемость не только при комплексном подходе, но и при хирургическом лечении как монотерапии [8].
В исследованиях Ward P., et al. и Fallon B., Williams R.D. показаны достоверно лучшие показатели общей выживаемости лечения лучевой терапии в комбинации с гормонотерапии, чем лучевой терапии в монорежиме. [9, 10] В крупном исследовании EORTC 22863 сравнивали лучевую терапию с гормональной терапией и без нее, лучшие результаты безрецидивной выживаемости (78 %) достигнуты в группе комбинированного лечения [11].
Цель исследования - оценка результатов лечения больных раком предстательной железы группы высокого риска прогрессирования в ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер».
Материал и методы. Отдаленные результаты изучены у 212 пациента с клинической стадией cT3a-cT3b, получавших лечение в ГБУЗ СОКОД с 2010 по 2012 г. В качестве методов лечения применялись комбинированное лечение, включающее хирургическое лечение с лучевой терапией, лучевую и HI-FU терапии в комбинации с гормональной терапией, а также хирургическое лечение в монорежиме. Использовалась классификация TNM (7-е издание, 2009 год). Стадирование заболевания производилось на основании клинических данных, уровня ПСА, результатов УЗИ, компьютерной томографии, остеосцинтиграфиии и результатов мультифокальной игольчатой биопсии простаты. Важным критерием включения пациентов в группу исследования являлось исключение метастатического процесса. Под биохимическим рецидивом принималось постоянное повышение уровня ПСА > 0,2 нг/мл в трех измерениях с интервалом > 2 недель.
В связи с задачами исследования больные разделялись в зависимости методики лечения. Сформировано 4 группы:
1. Хирургическое лечение с дистанционной лучевой терапией (РПЭ + ДЛТ) 65 пациентов.
2. Хирургическое лечение в монорежиме (РПЭ) 40 пациентов.
3. Дистанционная лучевая терапия в комбинации с лучевой терапией (ДЛТ + ГТ) 40 пациентов.
4. HI-FU терапия в комбинации с лучевой терапией (HI-FU + ГТ) 67 пациентов.
В группе РПЭ+ДЛТ пациентам на первом этапе проводилась радикальная позадилонная простатэктомия с последующей дистанционной лучевой терапией. Средний возраст пациентов составил 63,9 года, среднее значение ПСА крови 15 нг/мл. В группе хирургического лечения пациентам проводилась радикальная позадилонная простатэктомия, средний возраст пациенты составил 66,3 года, среднее значение ПСА крови 15,3 нг/мл. В группе ДЛТ+ГТ пациентам получали гормональную терапию в неоадъювантном режиме с последующей дистанционной лучевой терапией. Средний возраст пациентов составил 69,5 лет, среднее значение ПСА крови 22,7 нг/мл. В группе HI-FU + ГТ пациенты получали гормональную терапию в неоадъювантном режиме с последующим выполнением ТУР HI-FU. Средний возраст пациентов составил 70,5, среднее значение ПСА крови 24,8 нг/мл. Средний возраст пациен-
тов в группе РПЭ + ДЛТ 63,9, что является наименьшим показателем во всех группах. Наиболее возрастные пациенты в группе HI-FU + ГТ (70,5).
Таблица 1
Группа Параметр
РПЭ + ДЛТ (n = 67) РПЭ (n = 40) HIFU + ГТ (n = 40) ДЛТ + ГТ (n = 65)
Средний возраст (годы) 63.9 66,3 69,5 70,5
Первичный уровень ПСА (нг/мл) 15 15.3 22,7 24,8
Индекс Глисона 5 8 (12 %) 2 (5 %) 5 (12,5 %) 3 (4,6 %)
6 11 (16,4 %) 11 (27,5 %) 10 (25 %) 12 (18,5 %)
7 34 (50,7 %) 21 (52,5 %) 18 (45 %) 31 (47,7 %)
8 9 (13,4 %) 5 (12,5 %) 6 (15 %) 14 (21,5 %)
9 5 (7,5 %) 1 (2,5 %) 1 (2,5 %) 5 (7,7 %)
Расчет выживаемости проводился по методу Kaplan-Meier. Сравнением выживаемости в группах с помощью лог-рангового теста. Критическое значение уровня значимости (р) принимали равным 0,05. Вычисление показателя 5-летней общей и безрецидивной выживаемости.
Результаты и обсуждение. При проведении сравнительного анализа групп, не включающих в себя хирургическое лечение, статистически лучшие результаты безрецидивной выживаемости в группе лучевой терапии с комбинации с гормонотерапией (p = 0,00368), в то время как показатели общей выживаемости статистически не различаются.
Кумулятивная доля выживших (Каплан-Мейер) о Заверш. Цензурир.
-ДЛТ+ГТ
Жизни ---HIFU
Рис. 1. Безрецидивная выживаемость ДЛТ + ГТ Рис. 2. Общая выживаемость ДЛТ + ГТ
с Н№и + ГТ p = 0,00368 с Н№и + ГТ p = 0,478
Медиана безрецидивной выживаемости в группе лучевой терапии с гормональной терапией составила 58 месяцев, общей выживаемости 86 месяцев. Медиана безрецидивной вы-
живаемости в группе Н1-БИ терапии с гормональной терапией составила 28 месяцев, общей выживаемости 70 месяцев.
В группе хирургического лечения с адъювантной терапией показатели безрецидивной и общей выживаемости достоверно выше, чем в группах хирургического лечении, лучевой и HI-FU терапии с комбинации с лучевой терапией.
Кумулятивная доля выживших (Каплан-Мейер) о Заверш. Цензурир.
1,0 0,9 х 0,8
I
* 0,7
*
£ 0,6
с
1 0,5
| 0,4
с;
2 0,3
^
0,2 0,1 0,0
те- —1
в, о- тк в--а- Ф 1 Ч^ ч
ч »........ о-
а 1
6--, "
60 Жизни
80 100
- ДЛТ+ГТ
---И|ри
...... РПЭ
— РПЭ+ДЛТ
Рис. 3. Безрецидивная выживаемость
Рис. 4. Общая выживаемость
При сравнительном анализе в группе хирургического лечения статистически лучшие показатели безрецидивной и общей выживаемости, чем в группах лучевой терапии с гормональной терапией (р = 0,001 и р = 0,005).
Рис. 5. Безрецидивная выживаемость РПЭ + ДЛТ с ДЛТ + ГТ р = 0,001
Рис. 6. Общая выживаемость РПЭ + ДЛТ с ДЛТ + ГТ р = 0,005
Так же комбинированное хирургическое лечение показывает статистически лучшие результаты, чем в группе Ш-БИ терапии с гормональной терапией (р = 0,001 и р = 0,01).
20
40
Кумулятивная доля выживших (Каплан-Мейер)
о Заверш. Цензурир.
1,0
0,9 % —
§ 0,8 0,7 £ ........................
1 1 V .......................
т
с 0,6 1
ч
0,5 о
»
с 0,4 0,3 1_1 Д____|
1 о в
'"V...............
0,2 0,1
0 20 40 60 80 100 120 140 - РПЭ+ДЛТ
Жизни --■ И!ри
Кумулятивная доля выживших (Каплан-Мейер) о Заверш. Цензурир.
о---1 Д_ О- | I
й- »-вНп Й- ...... 1
о- в -
® -в- - О | Н1
60 80 100 120 140
Жизни
РПЭ+ДЛТ ---И!ри
Рис. 7. Безрецидивная выживаемость р = 0,001
Рис. 8. Общая выживаемость р = 0,01
При сравнении групп хирургического лечения с лучевой терапией и без неё изучены пятилетние показатели безрецидивной и общей выживаемости, а также восьмилетние показатели.
1 ,05 1 ,00 0,95 0,90 0,85 0,80 0,75 0,70 0,65
Кумулятивная доля выживших (Каплан-М ейер) о Заверш. + Цензурир.
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 Жизни -
Рис. 9. Безрецидивная выживаемость РПЭ + ДЛТ с РПЭ р = 0,004
Рис. 10. Общая выживаемость РПЭ + ДЛТ с РПЭ p = 0,04
Пятилетняя безрецидивная выживаемость в группе комбинированного хирургического лечения составила 88 %, в монорежиме 61 %, восьмилетняя безрецидивная выживаемость в группе комбинированного хирургического лечения составила 80 %, в монорежиме 42 %. Пятилетняя общая выживаемость в группе комбинированного хирургического лечения составила 88 %, в монорежиме 61 %, восьмилетняя общая выживаемость в группе комбинированного хирургического лечения составила 80 %, в монорежиме 42 %.
Выводы. Показатели выживаемости больных раком предстательной железы группы высокого риска прогрессирования после хирургического лечения после различных методов лечения в СОКОД представлены в табл. 2.
Применение хирургического метода в лечении больных раком предстательной железы высокого риска прогрессирования, как в монорежиме, так и в комбинации с лучевой терапией достоверно улучшают показатели выживаемости без признаков прогрессии (р < 0,05). Пятилетние показатели общей выживаемости статистически не различаются в группах больных хирургического лечения с адъювантной лучевой терапией и без нее (р = 0,11381), в то время как показатели выживаемости без прогрессии статистически лучше в группе комбини-
,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0 20
40
0,60
— РПЭ+ДЛ I
- - РПЭ
рованного лечения (р = 0,0035). Хирургическое лечение в сочетании с лучевой терапией имеет достоверно лучшие отдаленные показатели общей выживаемости (82 %) и выживаемости без прогрессии (80 %) после 8 лет наблюдения, чем в группе хирургического лечения в качестве монотерапии (68 % и 42 %).
Таблица 2
Параметр Пятилетняя Общая пятилетняя Восьмилетняя Общая восьмилетняя
безрецидивная выживаемость, % безрецидивная выживаемость, %
выживаемость, % выживаемость, %
РПЭ + ДЛТ 88 % 92 % 80 % 82 %
РПЭ 61 % 86 % 42 % 68 %
ДЛТ + ГТ 50 % 72 % - -
HIFU + ГТ 26 % 71 % - -
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Злокачественные новообразования в России в 2017 году (заболеваемость и смертность) / под ред. А.Д. Ка-прина, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2017. - C. 9, 11.
2 D'Amico A.V., Whittington R., Malkowicz S.B. et al. Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer. JAMA 1998;280(11):969-74. PMID: 9749478.
3 Носов Д.А., Гладков О.А., Королева И.А. и др. Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей Российского общества клинической онкологии. - Самара, 2018. - 461 с.
4 Bekelman J.e. et al. effectiveness of androgen-deprivation therapy and radiotherapy for older men with locally advanced prostate cancer // Journal of Clinical oncology. - 2015. - Vol. 33. - № 7. - P. 716-722.
5 Thompson I.M., Tangen C.M., Paradelo J. et al. Adjuvant radiotherapy for pathological T3N0M0 prostate cancer significantly reduces risk of metastases and improves survival: long-term follow up of a randomized clinical trial // J Urol. - 2009. - Vol. 181. - P. 956-962.
6 Engel J., Bastian P. J., Baur H. et al. Survival benefit of radical prostatectomy in lymph node positive patients. Eur Urol. - 2010. - 57(5). - P. 754-761.
7 Dell'Oglio P., Karnes R. J., Joniau S. et al. Very long-term survival patterns of young patients treated with radical prostatectomy for high-risk prostate cancer. Urol Oncol. - 2016. - 34(5). - P. 234.
8 Алексеев Б. Я., Нюшко К. М., Воробьев Н. В. и др. Частота и локализация метастазов в лимфатических узлах при выполнении радикальной простатэктомии и расширенной тазовой лимфаденэктомии у больных раком предстательной железы // Онкоурология. - 2012. - № 1. -С. 77-81.
9 Warde P., Mason M., Ding K. et al. Combined androgen deprivation therapy and radiation therapy for locally-advanced prostate cancer: a randomized, phase 3 trial. Lancet 2011;378(9809):2104-11.
10 Fallon B., Williams R.D. Current options in the management of clinical stage C prostatic carcinoma. Urol Clin North Am1990;17(4):853-66.
11 Bolla M., Collette L., van Tienhoven G. et al. Ten year results of long term adjuvant androgen deprivation with goserelin in patients with locally advanced prostate cancer treated with radiotherapy; a phase III EORTC study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 72(1 Suppl.1):30-1.
Рукопись получена: 29 мая 2019 г. Принята к публикации: 10 июня 2019 г.
