CC BY
59
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО С НПВП-ГАСТРОПАТИЕЙ
Бурков С.Г.
Поликлиника №3 Управления делами Президента РФ, г. Москва.
Больной С., 65 лет, обратился к гастроэнтерологу поликлиники по направлению ревматолога с жалобами на почти постоянные, тупые ноющие боли, ощущение дискомфорта в подложечной области, тошноту, периодически возникающую изжогу.
Находится под наблюдением ревматолога поликлиники с диагнозом: Генерализованный по-лиостеоартрит, узловая форма (узлы Гебердена), с преимущественным поражением тазобедренных суставов (коксартроз слева III ст., асептический некроз головки левой бедренной кости, коксартроз справа II ст.) и лучезапястных суставов, ст. 2 (по Келлгрену) ФН 1. Состояние после эндопротези-рования левого тазобедренного сустава (2008 г.) Двусторонняя компрессионная полинейропатия локтевых нервов на фоне хронического теносинови-та сухожилий разгибателей пальцев. Остеохондроз шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. Дорсалгия.
Из анамнеза известно, что больной в течение многих лет наблюдается по поводу генерализованного полиостеоартрита. Неоднократно обследовался и лечился стационарно. Для купирования болевого синдрома пациенту назначались НПВП с положительным эффектом. В феврале 2008 года в связи с имевшим место асептическим некрозом головки левой бедренной кости выполнено эндопротези-рование левого тазобедренного сустава.
В 2007 году при обследовании, проводившемся в стационаре, были выявлены: ГЭРБ, хронический гастродуоденит (Н.р.-). Лечился омепразолом (Ультоп®) с хорошим терапевтическим эффектом.
В течение последнего месяца отметил постепенное нарастание болей в лучезапястных суставах, лишь частично купировавшиеся приемом дикло-фенака натрия (50 мг 2 раза в сутки), припухлость с этих суставах, онемение пальцев кистей. За 10 дней до обращения к гастроэнтерологу отметил появление болей в подложечной области.
Из сопутствующих заболеваний следует отметить гипертоническую болезнь II стадии, ишеми-ческую болезнь сердца, стабильную стенокардию напряжения, функциональный класс II, по поводу которых принимает ^1-адреноблокатор (атенолол), ингибитор АПФ (энап), антиангинальный препарат (5-мононитрат).
При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены. При аускуль-тации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыханий 17 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, патологические шумы не выслушиваются. ЧСС = 72 уд. в 1 мин. А/Д = 140/90 мм рт. ст. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный при пальпации в подложечной области. Печень не увеличена, не пальпируется. «Пузырные» симптомы не определяются. Физиологические отправления в норме.
Клинический и биохимический анализы крови, а также мочи не выявили диагностически значимых отклонений от нормы.
Учитывая наличие болей в подложечной области, появившихся на фоне приема диклофенака, для исключения эрозивно-язвенного поражения верхних отделов пищеварительного тракта, больному была произведена ЭГДС.
При ЭГДС: Слизистая в верхней и средней трети пищевода бледно-розовая, рельеф не изменен. В нижней трети слизистая отечна, определяются продольные участки гиперемированной слизистой линейной формы длиной до 2 см, расположенные циркулярно. Розетка кардии смыкается полностью. В желудке умеренное количество прозрачного содержимого. Слизистая в теле и антральном отделе умеренно истончена, отечна, с очагами гиперемии. В антральном и препилорическом отделах определяются множественные эрозии размером 2-5 мм, дно которых покрыто фибрином и частью с включением гематина. Складки в теле эластичны, перистальтика глубокая. Привратник сомкнут. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована за счет рубцовых втяжений, слизистая отечна, с очагами гиперемии и мелкими эрозиями. Слизистая и рельеф нисходящего отдела без изменений. Заключение: Пептический эзофагит 2 ст. по
С-М, эрозии слизистой пищевода в фазе эпители-зации. Очаговый гастрит тела желудка. Эрозивный гастрит выходного отдела желудка. Эрозивный бульбит. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.
ДЛЯ СПРАВКИ
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) входят в число наиболее распространенных лекарств, применяемых для лечения разнообразных заболеваний. Это одни из наиболее широко употребляемых «симптоматических» средств, показанием к назначению которых являются воспалительные процессы различной природы, боль, лихорадка, склонность к развитию тромбозов (аспирин).
После открытия в 1898 году первого НПВП аспирина эти препараты улучшили качество жизни миллионов больных. По подсчетам специалистов ежедневно в мире НПВП принимают до 30 млн. человек, ежегодно - свыше 300 млн., причем только
100 млн. - по назначению врача. В развитых странах эти препараты получают до 30% лиц пожилого возраста.
Наиболее значимой патологией, ассоциированной с НПВП, является НПВП-гастропатия — определяемое при эндоскопическом исследовании повреждение слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки с развитием эрозий и язв, а также угрожающих жизни осложнений, таких как желудочно-кишечное кровотечение и перфорация. Впервые в клиническую практику термин НПВП-гастропатия («NSAID-gastropathy») был введен в 1986 году S. Roth, которым автор предложил обозначать весь спектр эрозивно-язвенных гастроинтестинальных поражений, возникающих на фоне приема НПВП. В отличие от язвенной болезни, когда преобладающей локализацией язв является луковица двенадцатиперстной кишки, при НПВП-гастропатии язвы желудка выявляются чаще (в соотношении 1:1,5). Типичной является локализация эрозивно-язвенных поражений в антральном отделе желудка, при этом язвы чаще единичные, относительно небольшие, неглубокие, а эрозии чаще множественные.
Вследствие того, что НПВП являются одним из наиболее широко используемых, как в клинической практике, так и повседневной жизни классом лекарственных средств, НПВП-гастропатии достаточно часто встречаются в популяции, приобретая значение не только медицинской, но и социальной проблемы. Мировой опыт свидетельствует, что язвы желудка или двенадцатиперстной кишки диагностируются
у 10-15% пациентов, регулярно принимающих НПВП, а кровотечения и перфорации в течение года могут развиться в 1-1,5% случаев. Популяционные данные по Великобритании показывают, что 1-2% регулярно принимающих НПВП поступают ежегодно в стационары с желудочно-кишечными кровотечениями и перфорациями и 10% из них умирают (ежегодно регистрируется до 3 000 смертей). В целом же 50% случаев желудочно-кишечных кровотечений в стране связывают с использованием НПВП. Американская статистика поражает: в США побочные эффекты от приема НПВП являются причиной 107 000 ежегодных госпитализаций и 16 500 смертей, что делает их сопоставимыми со смертностью от таких заболеваний, как СПИД и лейкемия. Стоимость лечения этих осложнений в США превышает 2 млрд. долларов в год.
Отечественные исследования также свидетельствуют в пользу драматического числа осложнений на фоне приема НПВП. В Москве 34,6% случаев госпитализаций с диагнозом «острое желудочно-кишечное кровотечение», непосредственно обусловлены приемом НПВП. По результатам анкетирования 3 037 больных, страдавших ревматическими заболеваниями, проведенным Институтом ревматизма, частота кровотечений и перфораций составила 1,5%, язва желудка или двенадцатиперстной кишки выявлена у 23,6% опрошенных.
НПВП-гастропатии, как правило, возникают в первые 1-3 месяца от начала лечения, именно поэтому пациенты, впервые начавшие прием НПВП, требуют повышенного внимания со стороны врача для своевременной диагностики осложнений. Прогнозировать возможное развитие НПВП-гастропатии позволяет учет факторов риска, важнейшими из которых считаются «язвенный» анамнез и возраст старше 65 лет, а дополнительными прием антикоагулянтов и глюкокортикостероидов, использование высоких доз препаратов, одновременное назначение нескольких препаратов этой группы и тяжелые сопутствующие заболевания.
Б >
ст
So
I- Е
О ги
h О г
V о.
Л Е 2|
а
га ■&
Б
га
ü ш т S X
S
<
Таблица
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ НПВП-ГАСТРОПАТИИ
Фактор риска Риск
Язвенная болезнь в анамнезе (ГЭРБ, системная склеродермия, цирроз печени, заболевания сердечно-сосудистой системы) 4 раза (пожилой возраст = 17 раз)
Пожилой возраст 13, 2 раза
Одновременный прием антикоагулянтов 3 раза
Одновременный прием глюкокортикостероидов 10 раз
Высокая доза НПВП (несколько НПВП) Низкая доза аспирина + НПВП 2-4 раза
Лечение НПВП-гастропатии представляет собой
^ трудную задачу, поскольку,например, полный отказ от
^^ приема НПВП сам по себе не приводит к заживлению
^ эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки
1 у большинства больных. При этомединственнымклас-
=■= сом лекарственных средств, доказавших свою эффек-
¡! тивность в лечении и профилактике НПВП-гастропатий
^ явились ингибиторы протонной помпы (ИПП).
.О
Е; 1 ВЫБОР РАЦИОНАЛЬНОЙ
е I АНТИСЕКРЕТОРНОЙ ТЕРАПИИ
- °
ш £
¡3 ° Учитывая необходимость проведения длительной | антисекреторной терапии у пациента, вынужденного * в связи с полиморбидностью ежедневно принимать I несколько лекарственных препаратов различных | групп, было решено назначить Нольпазу® (пантопра-
- В зол компании КРКА) - наиболее предпочтительный ™ в данной ситуации ИПП, обладающий, благодаря ме-
- I__таболической нейтральности, наименьшими лекар-
ственными взаимодействиями. Нольпаза® является идеальным средством для пациентов, одновременно принимающих другие препараты; имеющим более продолжительное действие, нежели прочие ИПП. Убедительными оказались и результаты рандомизированных международных мультицентровых исследований. Так, в исследовании (2001), включавшем 595 больных ревматоидным артритом, длительно принимавших НПВП, было показано, что через 6 месяцев уровень ремиссии составил 90% для пантопразола в дозе 20 мг, 93% - в дозе 40 мг и 89% - омепразола 20 мг. В другом исследовании (2000) пантопразол 20 мг/сут превосходил мизопростол 600 мкг/сут в профилактике НПВП-гастропатий.
ЛЕЧЕНИЕ
В связи с выявленными патологическими изменениями больному назначен пантопразол (Нольпаза®)
40 мг 1 раз в день и рекомендовано уменьшить дозу вольтарена до 50 мг/сут, оставив без изменения «кардиальную» терапию.
В течение первых трех дней больной наблюдалось купирование болевого синдрома в подложечной области и изжоги. В течение последующего периода наблюдения и лечения боли в подложечной области не возобновлялись. Через 28 дней от начала терапии Нольпазой® была проведена ЭГДС, при которой отмечена положительная динамика: в нижней трети пищевода определялась умеренно отечная слизистая оболочка; в выходном отделе желудка в месте бывших эрозий — участки очаговой гиперемии; отечность луковицы 12-перстной кишки.
Пациенту рекомендовано продолжить прием Нольпазы® в дозе 20 мг/сут.
В заключение следует подчеркнуть, что риск развития НПВП-гастропатии не зависит от избирательности действия НПВП, и только благодаря использованию ингибиторов протонной помпы был достигнут значимый прогресс в лечении и профилактике НПВП-гастропатий. ИПП (в частности, Нольпаза®) являются препаратами выбора в решении данной проблемы у большинства больных. Существенным является и тот факт, что Нольпаза® выпускается в двух дозировках — таблетки по 20 и 40 мг, это позволяет подобрать больному необходимую дозу препарата. Например, в случае эрозивно-язвен-ного поражения слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки могут быть назначены одна таблетка Нольпазы® 40 мг однократно утром. Профилактический прием препарата (в дозе 20 мг) должен продолжаться на протяжении всего периода лечения НПВП.
Именно поэтому, благодаря высокой эффективности и безопасности на сегодня наиболее выигрышным терапевтическим агентом для лечения и профилактики НПВП-гастропатии можно признать препарат Нольпаза®.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ивашкин В.Т. Соляная кислота и кислотозависимые заболевания. Русский мед.журнал, 1995, т. 2, №1, с. 24-32.
2. BurgetD.W., ChivertonK.D., HuntR.H. Is there an optimal degree of acid suppression for healing of duodenal ulcers? A model of the relationship between ulcer healing and acid suppression. Gastroenterology, 1990, v. 99, p. 345-351.
3. Каратеев А.Е. распространенность, структура и факторы риска развития гастропатий, индуцированных нестероидными противовоспалительными препаратами /А.Е. Каратеев, В.а. насонова // российск. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол.- 2000.- № 4. — С. 34-38.
4. Маев И.В. Сравнительная оценка различных схем терапии гастропатий, вызванных нестероидными противовоспалительными препаратами / И.В. Маев, е.С. Вьючнова, И.В. Стасева // Тер. архив.-2004. — № 2.- С.27- 30.
5. Сороцкая В.Н. желудочно-кишечные осложнения как одна из причин смерти больных ревматическими заболеваниями / В.Н. Сороцкая, А.Е. Каратеев // науч.- практ. ревматол.- 2005. — № 4.- С. 34-38.
6. Шептулин А.А. ненаркотические анальгетики и поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки / а.а. Шептулин, В.Т. Ивашкин // Клин. фармакол. и тер. — 2000. — № 9 (5).- С. 54-55.
7. Циммерман Я.С. Клиническая гастроэнтерология / Я.С. Циммерман.-М.: ГЭОТар-Медиа, 2009.- 416 с.
8. Tack J., Talley N.J., Camilleri M. et al. Functional gastroduodenal disorders // Gastroenterology. — 2006. — Vol. 130. — P. 1466-1479.
9. Talley N.J. and the working team for functional gastro-duodenal disorders. Functional gastroduodenal disorders // The functional gastrointestinal disorders. — Boston — New York-Toronto-London, 1994. — P. 71-113.
10. Talley N.J., Helgeson S.L., Zinsmeister A.R. et al. Gastrointestinal tract symptoms and self-reported abuse: a population-based-study // Gastroenterology. — 1994. — Vol. 107. — P. 1040-1049.
11. Talley N.J., Janssens L., Lauritsen K. et al. Eradication of Helicobacter pylori in functional dyspepsia: randomised double blind placebo controlled trial with 12 month follow up // Br. Med. J. — 1999. — Vol. 318. — P. 833-837.
12. Talley N.J., Stanghellini V., Heading R.C. et al. Functional gastroduodenal disorders // Rome II. The Functional Gastrointestinal Disorders / Ed. D.A. Drossman, 2th Ed. — Allen Press. — 2000. — P. 299-350.
13. Tominaga K., Suzuki H., Umegaki E. et al. Rabeprazole improves the symptoms of functional dyspepsia — a double-blind randomized placebo-controlled multi-center trial in Japan: The CAESAR study // DDW — New Orleans, 2010. — Abstract 383.
14. Van Lelyveld N., Scheffer R., Mundt M., Samson M. Partial gastric volumes and upper abdominal sensations in functional dyspeptic and GERD patients: a 3D ultrasono-graphic study // Am. J. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 101. — P. 1845-1852.
15. Warrwewijk C.J., van Oijen M.G.H., Paloheimo L.I. et al. Influence of gastric mucosal status on suc-cesss of stepwise acid suppressive therapy for dyspepsia // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2009. — Vol. 30. — P. 82-89.
16. WilhelmsenI., HaugT., SipponenP., BerstadA. Helicobacter pylori in functional dyspepsia // Scand. J. Gastroenterol. — 1994. — Vol. 29. — P. 522-527.
