CC BY
16
Анестезиология и реаниматология 2019, №5, с. 75-B0
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201905175
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2019, №5, pp. 75-80 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201905175
Лечение боли у детей с детским церебральным параличом при реконструктивных или паллиативных операциях на тазобедренном суставе
© B.B. ЕBРЕИНОB1, Т.А. ЖИРОBА2
'ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова» Минздрава России, Курган, Россия;
2ГБУЗ Свердловской области «Центр специализированных видов медицинской помощи «Уральский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина», Екатеринбург, Россия
Цель исследования — оценить эффективность и безопасность продленной эпидуральной блокады как компонента анестезии и послеоперационного обезболивания у детей со средней или тяжелой формой ДЦП, сопутствующей эпилепсией и гидроцефалией при реконструктивных или паллиативных операциях на тазобедренном суставе.
Материал и методы. В ретроспективном анализе за 2015—2018 гг. последовательно изучены данные 134 пациентов с ДЦП и спастическим вывихом бедра, которым выполнены одномоментные многоуровневые ортопедические операции на нижних конечностях. Пациенты разделены на 2 группы по 67 человек: в 1-ю группу EH включены пациенты с ДЦП, сопутствующей эпилепсией и гидроцефалией, во 2-ю группу CG — пациенты с ДЦП без вышеуказанной сопутствующей патологии. Оценивали: гемодинамические показатели, периоперационную потребность в анальгетиках, объем наружной кровопотери и потребность в гемотрансфузии, структуру осложнений.
Результаты. Статистически значимые различия гемодинамических показателей выявлены на трех этапах исследования, однако они не имели клинической значимости, так как находились в пределах допустимых физиологических значений. По другим критериям различий между группами не было.
Заключение. Продленная эпидуральная аналгезия у детей со средней или тяжелой формой детского церебрального паралича, сопутствующими эпилепсией и гидроцефалией при реконструктивных и паллиативных операциях на тазобедренном суставе является эффективным и безопасным компонентом анестезии и послеоперационного обезболивания.
Ключевые слова: детский церебральный паралич, детский возраст, эпилепсия, гидроцефалия, операции на тазобедренном суставе, продленная эпидуральная аналгезия.
Информация об авторах:
Евреинов В.В. — e-mail: Evreinov2020@mail.ru
Жирова Т.А. — e-mail: zhirova.t@isnet.ru
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Евреинов В.В., Жирова Т.А. Лечение боли у детей с детским церебральным параличом при реконструктивных или паллиативных операциях на тазобедренном суставе. Анестезиология и реаниматология. 2019;5:75-80. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201905175
Pain management in children with cerebral palsy undergoing reconstructive or palliative hip joint surgery
© V.V. EVREINOV1, T.A. ZHIROVA2
Mlizarov Russian Research Center «Reconstructive Traumataligy and Orthopedics» of the Ministry of Health of Russia, Kurgan, Russia; 2Center of Specialialized Medical Care «Chaklin Ural Institute of Traumatology and Orthopedics», Ekaterinburg, Russia
Objective. To assess the efficacy and safety of prolonged epidural blockade as a component of anesthesia and postoperative pain analgesia in children with moderate or severe cerebral palsy, concomitant epilepsy and hydrocephalus undergoing reconstructive or palliative hip joint surgery.
Material and methods. A retrospective analysis included 134 patients with spastic hip dislocation for the period from 2015 to 2018. All patients underwent single-stage multi-level orthopedic procedures on the lower limbs. All patients were divided into 2 groups (n=67): those with concomitant epilepsy and hydrocephalus (group EH) and the control group (CG) without these diseases. Hemodynamic parameters, perioperative need for analgesics, external blood loss and need for blood transfusion, structure of complications were assessed.
Автор, ответственный за переписку: Евреинов В.В. — Corresponding author: Evreinov V.V. — e-mail: Evreinov2020@mail.ru
e-mail: Evreinov2020@mail.ru
РЕЗЮМЕ
ABSTRACT
Results. Insignificant hemodynamic differences were identified at 3 stages of the study. However, these parameters did not have clinical significance, since they were within acceptable physiological values. Other criteria were similar in all groups. Conclusion. Prolonged epidural analgesia is effective and safe component of anesthesia and postoperative analgesia in children with moderate or severe forms of cerebral palsy, concomitant epilepsy and hydrocephalus undergoing reconstructive and palliative hip joint surgery.
Keywords: cerebral palsy, childhood, epilepsy, hydrocephalus, hip surgery, prolonged epidural analgesia.
Information about authors:
Evreinov V.V. — e-mail: Evreinov2020@mail.ru
Zhirova T.A. — e-mail: zhirova.t@isnet.ru
TO CITE THIS ARTICLE:
Evreinov VV, Zhirova TA. Pain management in children with cerebral palsy undergoing reconstructive or palliative hip joint surgery. Russian
Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2019;5:75-80. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/
anaesthesiology201905175
Одним из наиболее частых осложнений у пациентов со средней или тяжелой формой детского церебрального паралича (ДЦП) является вывих (подвывих) бедра [1—3]. Распространенность этой патологии, по данным разных авторов, достигает 28% [2, 4, 5] и ограничивает возможности реабилитационных мероприятий.
Современная концепция хирургического лечения вывиха бедра подразумевает выполнение одномоментных, реконструктивных или паллиативных вмешательств на тазобедренном суставе в сочетании с многоуровневой пластикой сухожильно-мышечного аппарата, что предопределяет высокую степень травматичности этих операций [6—8].
Наличие тяжелой сопутствующей патологии, хронический болевой синдром, грубые когнитивные расстройства, нарушение коммуникативных навыков и поведенческих реакций существенно затрудняют периоперационное ведение и диктуют особые требования к обеспечению анестезиологической защиты у этой категории пациентов [9—12].
В настоящее время «золотым стандартом» обеспечения таких операций является сочетание ингаляционной анестезии с продленной нейроаксиальной блокадой, безопасность которой доказана целым рядом крупномасштабных исследований [13—22]. Вместе с тем до сих пор остается открытым вопрос о целесообразности применения этой методики у детей с эпилепсией, принимающих препараты вальпроевой кислоты, из-за потенциального риска геморрагических осложнений (эпидуральная гематома) [16, 17, 23—25]. Кроме того, нет однозначного мнения об использовании нейроаксиальной блокады у пациентов с гидроцефалией, в том числе компенсированной установкой ликворошунтирующего механизма, ввиду отсутствия достаточных данных о риске развития осложнений, связанном с повышением внутричерепного давления при выполнении эпидуральной аналгезии [22, 26].
Цель исследования — оценить эффективность и безопасность продленной эпидуральной блокады как компонента анестезии и послеоперационного обезболивания у детей со средней или тяжелой формой ДЦП, сопутствующей эпилепсией и гидроцефалией при реконструктивных или паллиативных операциях на тазобедренном суставе.
Материал и методы
Нулевая гипотеза основана на предположении, что продленная эпидуральная аналгезия одинаково эффектив-
на и безопасна у детей со средней и тяжелой формами ДЦП, сопутствующей эпилепсией и гидроцефалией по сравнению с пациентами без отягощенного фона.
Объектом для ретроспективного анализа данных стали пациенты (134 человек), которым ранее выполнены одномоментные многоуровневые ортопедические операции на нижних конечностях, включая реконструктивные и паллиативные вмешательства на тазобедренном суставе.
Извлечение архивных данных проведено за период с январь 2015 г.—март 2018 г. Исследование выполнено в ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова».
Критерии включения в исследование:
1) возраст от 3 до 17 лет;
2) средняя или тяжелая форма ДЦП (III—V уровень нарушения моторных функций по системе классификации моторных функций, Gross Motor Function Classification System, GMFCS) [27];
3) одно- или двусторонние спастические вывихи и подвывихи в тазобедренных суставах;
4) сопутствующая эпилепсия и/или компенсированная гидроцефалия (для пациентов 1-й EH группы);
5) анестезиологическое обеспечение — общая ингаляционная анестезия с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) в сочетании с продленной эпидуральной анал-гезией.
Все пациенты в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей эпилепсии и гидроцефалии разделены на 2 группы, сопоставимые между собой по основным факторам, влияющим на результаты и исход лечения. В исследуемые группы вошли по 42 мальчика и 25 девочек (р>0,05). Среднее значение и стандартное отклонение (СО) возраста в группах составили 8,5 (4,3) и 8,4 (3,5) года и статистически значимо не различались (р>0,05). Среднее значение (СО) массы тела составило 19,6 (9,3) и 21 (7,9) кг соответственно (р>0,05), при этом подавляющее большинство детей имели пониженный нутритивный статус.
Из 134 человек, включенных в исследование, 67 (50%) имели сопутствующую эпилепсию и/или гидроцефалию и распределены в 1-ю EH (эпилепсия и гидроцефалия, epilepsy and hydrocephalus) группу. При этом 54 (81%) из 67 пациентов имели эпилепсию, 7 (10%) — гидроцефалию, а 6 (9%) — гидроцефалию и эпилепсию. Среди детей с эпилепсией 35 (58%) из 60 принимали антиконвульсанты, при
этом терапия не прекращалась как в пред-, так и послеоперационном периодах. Клиническая ремиссия отмечена у 25 (42%) из 60 пациентов, страдающих эпилепсией. Во 2-ю CG (контрольная группа, Control Group) группу вошли 67 (50%) из 134 пациентов, не имеющих вышеуказанной сопутствующей патологии.
Тяжесть ДЦП определяли с помощью шкалы GMFCS. В 1-й EH группе III—IV уровень зарегистрирован у 24, V — у 43 детей. Во 2-й CG группе III—IV уровень отмечен у 32 пациентов, V — у 35 пациентов соответственно (р>0,05).
Степень травматичности выполненных операций оценивали по количеству ортопедических манипуляций на разных анатомических областях и объему наружной кровопо-тери. За операционную сессию 1 манипуляция выполнена 3 пациентам 1-й EH группы и 5 пациентам 2-й CG группы; от 2 до 5 манипуляций — 41 пациенту 1-й EH группы и 30 пациентам 2-й CG группы; от 6 до 10 манипуляций — 23 пациентам 1-й EH группы и 32 пациентам 2-й CG группы (р>0,05).
Объем наружной интраоперационной кровопоте-ри определяли гравиметрическим методом. У пациентов
1-й EH группы кровопотеря составляла 126,3 (53,5) мл,
2-й CG группы — 123,5 (55,6) мл (р>0,05), что составило от объема циркулирующей крови (ОЦК) 9,3 (3,6) и 8,3 (3,4)% соответственно (р>0,05). Из этого следует, что объемы интраоперационнной инфузии, выполненной пациентам исследуемых групп, также статистически и клинически значимо не различались. У пациентов 1-й EH группы объем интраоперационнной инфузии составил 27 (11) мл на 1 кг массы тела в 1 час, у пациентов 2-й CG группы — 26 (9,3) мл на 1 кг массы тела в 1 ч (р>0,05). В ближайшем послеоперационном периоде инфузионная терапия пациентам обеих групп осуществлялась кристаллоидами в объеме 2,1 (0,6) и 2,1(0,7) мл на 1 кг массы тела в 1 час соответственно (р>0,05). Показаниями к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови являлись: кровопотеря более 25% от ОЦК, уровень гемоглобина ниже 80 г/л, показатель гематокрита ниже 25% и (или) возникновение циркуляторных нарушений.
Степень операционно-анестезиологического риска оценивали по классификации Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (МНОАР). Следует отметить, что 24 пациента 1-й EH группы имели III степень, 43 — IV, тогда как 32 пациента 2-й CG группы имели III степень и 35 — IV (р>0,05).
Все дети прооперированы в условиях общей ингаляционной анестезии с ИВЛ в сочетании с эпидуральной аналгезией ропивакаином 0,5% (Наропин, «AstraZeneca AB», Швеция). Анестетик вводили через эпидуральный катетер диаметром G20, установленный на уровне дер-матома, соответствующего операции (L3—L4). Одномоментное болюсное введение анестетика в дозе 2 мг на 1 кг массы тела в 1 ч осуществлялось сразу после установки эпидурального катетера. Повторное интраопера-ционное введение анестетика производилось по половине от первоначального объема каждые последующие 2 ч. Средние дозы (СО) анестетика за время операции составили: у пациентов 1-й EH группы — 0,8 (0,3) мг на 1 кг массы тела в 1 ч, 2-й CG группы CG — 0,8 (0,2) мг на 1 кг массы тела в 1 ч и статистически значимо не различались (р>0,05). Для вводной анестезии использовали: пропофол, фентанил, рокурония бромид в возрастных дозах на массу тела. В качестве ингаляционного агента использовали севофлуран (Севоран, «Abbott Laborato-
ries», Великобритания). Фентанил вводили однократно, только на интубацию трахеи, средняя доза (СО) составила 2,5 (1,5) мкг на 1 кг массы тела в 1 ч и 2,2 (1,5) мкг на 1 кг массы тела в 1 час у пациентов каждой группы соответственно (р>0,05). С целью консервативного гемостаза интраоперационно и далее через 6 ч после первого введения вводили транексамовую кислоту в дозе 15 мг на 1 кг массы тела. По окончании операции все пациенты экстубированы на операционном столе и со спонтанным дыханием переведены в отделение анестезиологии и реанимации (АиР).
Послеоперационное обезболивание в АиР осуществляли методом продленной эпидуральной аналгезии ропивакаином 0,2% в дозе 0,3 мг на 1 кг массы тела в 1 ч с помощью эластомерной помпы. С целью аналгоседации внутривенно микроструйно вводили фентанил из расчета 1,5 мкг на 1 кг массы тела в 1 ч в течение всего времени пребывания в отделении АиР. Нестероидные противовоспалительные средства (метамизол натрия, парацетамол) пациентам во всех группах назначались при необходимости по решению реаниматолога.
Критерии оценки:
1) гемодинамические показатели (уровень среднего артериального давления (АДср), частота сердечных сокращений (ЧСС);
2) уровень гемоглобина капиллярной крови;
3) потребность в гемотрансфузии;
4) количество осложнений;
5) потребность в дополнительном введении анальгетиков в послеоперационном периоде.
Лабораторный контроль общего анализа крови проводили во время операции, через 6 ч после операции и в 1-е послеоперационные сутки.
Уровень АДср определяли осциллометрическим методом с помощью анестезиологического монитора, а ЧСС — посредством пульсометра при поступлении в операционную, после индукции (интубация трахеи), после введения анестетика в эпидуральное пространство, на начало оперативного вмешательства, на основном этапе операции, после экстубации трахеи, при поступлении пациента в отделение АиР, через 6 ч после поступления в отделение АиР, в 6 ч утра следующего после операции дня.
Статистический анализ проводили с помощью программы StatPlus Pro 5. Все выборочные данные соответствовали нормальному распределению (критерий Колмогорова—Смирнова). Параметры распределения количественных признаков описывали с помощью среднего значения и СО. Для сравнения групп применяли частный случай однофакторного дисперсионного анализа — критерий Стьюдента. При сравнении долей использовали критерий х2. Во всех случаях уровень значимости р, при котором отвергалась нулевая гипотеза, принят равным 0,05.
Исследование одобрено этическим комитетом учреждения и проводилось в соответствии с этическими стандартами, изложенными в Хельсинкской декларации. Все лица, включенные в данное исследование, или их законные представители дали информированное согласие, и обследование людей проводилось в соответствии с правилами клинической практики в Российской Федерации (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 апреля 2016 г. №200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики») [29].
Результаты
Статистически значимые отличия гемодинамических показателей были зарегистрированы на момент поступления в операционную (ЧСС), интубации трахеи и после введения анестетика в ЭП (АДер), тем не менее эти различия не имели клинической значимости, так как находились в пределах допустимых значений для этой категории пациентов (данные представлены в табл. 1). Артериальная ги-потензия, требующая коррекции вазопрессорами, встречалась у пациентов группы ЕН в 4 случаях, в группе СО — в 3 случаях (р>0,05).
Гемоглобин капиллярной крови также статистически значимо не различался у пациентов исследуемых групп, его концентрация на этапе поступления в операционную составила: у пациентов 1-й ЕН группы — 131,9 (12,3) г/л, 2-й СО группы — 129,5 (13) г/л, а после основного этапа операции: 101,1 (17,9) и 100,7 (13,9) г/л соответственно (р>0,05). Интраоперационная гемотрансфузия потребовалась 14 пациентам 1-й ЕН группы и 8 — 2-й СО группы (р>0,05).
В ближайшем послеоперационном периоде показатели гемодинамики пациентов исследуемых групп статистически значимо не различались (р>0,05), данные представлены в табл. 2.
Уровень гемоглобина на момент перевода из АиР в профильное отделение у пациентов 1-й ЕН группы составлял 114,9 (13,9) г/л, у пациентов 2-й СО группы — 110,4 (18,1) г/л, статистически значимых различий не было (р>0,05). Гемотрансфузия осуществлена 5 пациентам 1-й ЕН группы и 8 пациентам 2-й СО группы (р>0,05).
Потребность в наркотических анальгетиках, равно как и объем анестетика для продленной эпидуральной аналге-зии, статистически значимо не различались (р>0,05) и составили: для фентанила 29,1 (14,1) мкг/ч у пациентов 1-й ЕН группы и 31,1 (11,9) мкг/ч у пациентов 2-й СО группы, для ропивакаина 0,2% — 6,1 (3) и 6,4 (2,4) мг/ч соответственно. Количество назначений нестероидных противовоспалительных препаратов для дополнительного обезболивания у пациентов 1-й ЕН группы — 19, у пациентов 2-й СО группы — 18 (р>0,05).
Структура осложнений, зарегистрированных у пациентов в ближайшем послеоперационном периоде, представлена ларингоспазмом (по 1 случаю в исследуемых группах) и судорожным синдромом — 1 случай в 1-й ЕН группе (р>0,05). Геморрагических осложнений у пациентов, принимающих антиконвульсанты, не было.
Обсуждение
Представляется логичным ожидать снижения потребности в анальгетиках у детей, получающих базовую терапию антиконвульсантами, что может быть обусловлено механизмом действия этой группы препаратов. За счет блокады открытых потенциалзависимых натриевых каналов препараты вальпроевой кислоты снижают синаптическую передачу возбуждающих импульсов и блокируют афферентное проведение болевых сигналов. Наряду с этим уменьшение проводимости через потенциалзависимые кальциевые каналы мембран ноцицептивных нейронов снижает уровень возбуждения центральных болевых рецепторов,
Таблица 1. Интраоперационные гемодинамические показатели Table 1. Intraoperative hemodynamic parameters
Период наблюдения
Группа Гемодинамические показатели поступление в операционную интубация трахеи после введения анестетика в эпидуральное пространство начало операции основной этап операции экстубация трахеи
1-я EH АДср, мм рт.ст. 71 (8)* 70 (8)** 64,3 (10)** 58 (8)* 56 (7)* 59 (8)**
ЧСС в мин 123 (14)** 121 (14)* 115(13)* 111 (15)* 105(16)* 99 (14)*
2-я CG АДср, мм рт.ст. 73 (6)* 73 (6)** 68 (7)** 60 (6)* 58 (6)* 62 (8)**
ЧСС в мин 128 (12)** 124 (13)* 119(13)* 115 (14)* 107(14)* 102 (13)*
Примечание. Здесь и в табл. 2: * — статистически значимых различий между группами не выявлено ф>0,05); ** — статистически значимые различия между группами ^<0,05); АДср — среднее артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений.
Таблица 2. Гемодинамические показатели в отделении реанимации Table 2. Hemodynamic parameters in the intensive care unit
Период наблюдения
Группа Гемодинамические показатели поступление в АиР через 6 ч при переводе в профильное отделение
1-я EH АДср, мм рт.ст. 77 (17)* 75 (13)* 74 (12)*
ЧСС в мин 115 (23)* 112 (21)* 118 (17)*
2-я CG АДср, мм рт.ст. 81 (16)* 74 (12)* 76 (12)*
ЧСС в мин 120 (20)* 114(18)* 118(14)*
что способствует повышению общего порога болевой чувствительности.
Ретроспективный анализ данных не показал существенных различий доз анальгетиков у пациентов исследуемых групп как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде. Возможно, это связано с преимущественным воздействием антиконвульсантов на механизмы формирования хронической, а не острой послеоперационной боли, а также с тем, что клиническая эффективность препаратов вальпроевой кислоты для борьбы с болевым синдромом до сих пор не доказана, а данные литературы противоречивы [23, 29]. Кроме того, статистическая мощность нашего исследования может быть недостаточной для выявления таких различий.
Таким образом, в исследовании не выявлено существенных различий сравниваемых показателей между группами, а статистически значимые различия показателей гемодинамики на некоторых этапах операции не имели клинической значимости.
Следует отметить, что при анализе структуры осложнений не зарегистрировано ни одного случая остро возникшего неврологического расстройства, связанного с эпидуральной гематомой или же резким повышением внутричерепного давления, что согласуется с данными крупных
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Soo B, Howard JJ, Boyd RN, Reid SM, Lanigan A, Wolfe R, Reddihough D, Graham HK. Hip displacement in cerebral palsy. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 2006;88(1):121-129.
2. Terjesen T. Development of the hip joints in unoperated children with cerebral palsy: a radiographic study of 76 patients. Acta Orthopaedica. 2006;77(1):125-131.
3. Viehweger E. Importance of hip problems in daily activities for cerebral palsy patients. Journal of Children's Orthopaedics. 2013;7(5):401-406. https://doi.org/10.1007/s11832-013-0514-7
4. Ackerly S, Vitztum C, Rockley B, Olney B. Proximal femoral resection for subluxation or dislocation of the hip in spastic quadriplegia. Developmental Medicine and Child Neurology. 2003;45(7):436-440.
5. Larnert P, Risto O, Hagglund G, Wagner P. Hip displacement in relation to age and gross motor function in children with cerebral palsy. Journal of Children's Orthopaedics. 2014;8(2):129-134. https://doi.org/10.1007/s11832-014-0570-7
6. Попков Д.А., Змановская В.А., Губина Е.Б., Леончук С.С., Бутори-на М.Н., Павлова О.Л. Результаты многоуровневых одномоментных ортопедических операций и ранней реабилитации в комплексе с бо-тулинотерапией у пациентов со спастическими формами церебрального паралича. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2015;115(4):41-48.
Popkov DA, Zmanovskaya VA, Gubina EB, Leonchuk SS, Butorina MN, Pavlova OL. Results of multilevel simultaneous orthopedic operations and early rehabilitation in combination with botulinum therapy in patients with spastic forms of cerebral palsy. Zhurnal nevrologii ipsihiatrii im. C.C. Korsa-kova. 2015;115(4):41-48. (In Russ.).
7. Krebs A, Strobl WM, Grill F. Neurogenic hip dislocation in cerebral palsy: quality of life and results after hip reconstruction. Journal of Children's Orthopaedics. 2008;2(2):125-131. https://doi.org/10.1007/s11832-008-0080-6
8. Popkov D, Journeau P, Popkov A. Comparative study on results on reconstructive surgery in 45 hips joints of 25 children with cerebral palsy. European Journal of Orthopaedic and Traumatology. 2014;5(1):57-63.
9. Schejbalova A, Havlas V, Trc T. Irreducible dislocation of the hip in cerebral palsy patients treated by Schanz proximal femoral valgus osteotomy. International Orthopaedics. 2009;33(6):1713-1717. https://doi.org/10.1007/s00264-008-0676-y
10. Downs J, Blackmore AM, Epstein A, Skoss R, Langdon K, Jacoby P, White-house AJO, Leonard H, Rowe PW, Glasson EJ. The prevalence of mental health disorders and symptoms in children and adolescents with cerebral
европейских исследований по вопросам безопасности использования продленной эпидуральной аналгезии у детей с ДЦП и сопутствующей эпилепсией и гидроцефалией [13— 19, 24, 25, 30, 31] и с большой вероятностью позволяет принять нулевую гипотезу.
Заключение
Применение эпидуральной аналгезии у пациентов со средней или тяжелой формой детского церебрального паралича и сопутствующими эпилепсией и гидроцефалией является эффективным способом анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств.
Эпидуральная аналгезия является эффективным методом лечения боли в раннем послеоперационном периоде после многоуровневых вмешательств, включающих операции на тазобедренном суставе.
Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts interest.
palsy: a systematic review and meta-analysis. Cerebral Palsy Mental Health Group. Developmental Medicine and Child Neurology. 2018;60(1):30-38. https://doi.org/10.1111/dmcn.13555
11. Novak M, Hines S, Goldsmith R, Barclay I. Clinical prognostic messages from a systematic review on cerebral palsy. Pediatrics. 2012;130(5):e1285-1312.
https://doi.org/10.1542/peds.2012-0924
12. Григоричева Л.Г., Харченко С.С., Поповцева А.В., Кореняк Н.А. Организация предоперационной подготовки пациентов с ДЦП к этапным корригирующим операциям на тазобедренном суставе. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2016;61(4):133. Grigoricheva LG, Kharchenko SS, Popovtseva AV, Korenyak NA. Organization of preoperative preparation of patients with cerebral palsy to stage corrective surgery on the hip joint. Rossijskij vestnikperinatologii ipediatrii. 2016;61(4):133. (In Russ.).
13. Nolan J, Chalkiadis GA, Low J, Olesch CA, Brown TC. Anaesthesia and pain management in cerebral palsy. Anaesthesia. 2000;55(1):32-41.
14. Shaikh SI, Hegade G. Role of Anesthesiologist in the Management of a Child with Cerebral Palsy. Anesthesia: Essays and Researches. 2017;11(3):544-549. https://doi.org/10.4103/0259-1162.194569
15. Геодакян О.С. Системная токсичность местных анестетиков у детей. Анестезиология и реаниматология. 2014;59(5):53-56.
Geodakyan OS. Systemic toxicity of local anesthetics in children. Anestezi-ologiya i reanimatologiya. 2014;59(5):53-56. (In Russ.).
16. Сичкарь С.Ю., Афуков И.И., Степаненко С.М. Эпидуральная аналгезия у новорожденных в периоперационном и послеоперационном периоде. Анестезиология и реаниматология. 2015;60(3):65-70. Sichkar SYu, Afukov II, Stepanenko SM. Epidural analgesia in newborns in the perioperative and postoperative period. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015;60(3):65-70. (In Russ.).
17. Диордиев А.В., Айзенберг В.Л., Виноградов А.В., Вайнштейн Д.П., Шагурин Р.В. Анестезия при хирургическом лечении у больных церебральным параличом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012;112(7):41-46.
Diordiev AV, Aizenberg VL, Vinogradov AV, Weinstein DP, Shagurin RV. Anesthesia during surgical treatment in patients with cerebral palsy. Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. C.C. Korsakova. 2012;112(7):41-46. (In Russ.).
18. Гасанов Ф.Д., Асланов А.А., Мурадов Н.Ф., Намазова К.Н. Особенности течения комбинированной анестезии с эпидуральным компонентом в зависимости от типа вегетативной нервной системы. Анестезиология и реаниматология. 2016;61(1):23-27.
Gasanov FD, Aslanov AA, Muradov NF, Namazova KN. Features of the course of combined anesthesia with epidural component depending on the type of autonomic nervous system. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2016; 61(l):23-27. (In Russ.).
19. Bernards CM, Hadzic A, Suresh S, Neal JM. Regional anesthesia in anesthetized or heavily sedated patients. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2008;33(5):449-460.
https://doi.org/10.1016/j.rapm.2008.07.529
20. Llewellyn N, Moriarty A. The national pediatric epidural audit. Pediatric Anesthesia. 2007;17(6):520-533.
21. Ecoffey C, Lacroix F, Giaufré E, Orliaguet G, Courrèges P. Association des Anesthésistes Réanimateurs Pédiatriques d'Expression Française (ADARPEF). Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a follow-up one-year prospective survey of the French-Language Society of Paediatric Anaesthesiologists (ADARPEF). Pediatric Anesthesia. 2010;20(12):1061-1069.
https://doi.org/10.1111/j.1460-9592.2010.03448.x
22. Taenzer AH, Walker BJ, Bosenberg AT, Martin L, Suresh S, Polaner DM, Wolf C, Krane EJ. Asleep versus awake: does it matter? Pediatric regional block complications by patient state: a report from the Pediatric Regional Anesthesia Network. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2014;39(4):279-283.
https://doi.org/10.1097/AAP.0000000000000102
23. Cooper TE, Wiffen PJ, Heathcote LC, Clinch J, Howard R, Krane E, Lord SM, Sethna N, Schechter N, Wood C. Antiepileptic drugs for chronic non-cancer pain in children and adolescents. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017;8:CD012536. https://doi.org/10.1002/14651858
24. Ganapathy S. Wound/intra-articular infiltration or peripheral nerve blocks for orthopedic joint surgery: efficacy and safety issues. Current Opinion in Anaesthesiology. 2012;25(5):615-620. https://doi.org/10.1097/ACO.0b013e328357bfc5
25. Rawal N. Epidural technique for postoperative pain: gold standard no more? Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2012;37(3):310-317. https://doi.org/10.1097/AAP.0b013e31825735c6
26. Kaufmann D, West PJ, Smith MD, Yagen B, Bialer M, Devor M, White HS, Brennan KC. Sec-Butylpropylacetamide (SPD), a new amide derivative of valproic acid for the treatment of neuropathic and inflammatory pain. Pharmacological Research. 2017;117:129-139. https://doi.org/10.1016/j.phrs.2016.11.030
27. Muthusamy K, Recktenwall SM, Friesen RM, Zuk J, Gralla J, Miller NH, Galinkin JL, Chang FM. Effectiveness of an anesthetic continuous-infusion device in children with cerebral palsy undergoing orthopaedic surgery. Journal of Pediatric Orthopaedics. 2010;30(8):8405. https://doi.org/10.1097/ BPO. 0b013e3181f59f53
28. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology. 1997;39(4):214-223.
29. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 апреля 2016 г. №200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики». Доступно по https://base.garant.ru/71473446/#block_3 Ссылка активна на 17.07.2019.
Prikaz Ministerstva zdravoohraneniya Rossijskoj Federacii ot 1 aprelya
2016 g. №200n «Ob utverzhdeniipravil nadlezhashchej klinicheskojpraktiki». Available at: https://base.garant.ru/71473446/#block_3. Accessed July 17, 2019. (In Russ.).
30. Joffe AR. Lumbar puncture and brain herniation in acute bacterial meningitis: a review. Journal of Intensive Care Medicine. 2007;22(4):194-207.
31. Guerci P, Vial F, Mcnelis U, Losser MR, Raft J, Klein O, Iohom G, Audibert G, Bouaziz H. Neuraxial anesthesia in patients with intracranial hypertension or cerebrospinal fluid shunting systems: what should the anesthetist know? Minerva Anestesiologica. 2014;80(9):1030-1045.
Поступила 25.06.19 Received 25.06.19 Принята к печати 08.07.19 Accepted 08.07.19
