CC BY
30
и рентгенологического исследования опухоль подозревалась. Из 48 человек в экстренном порядке оперировано 19, в срочном — 29. В связи с ранними послеоперационными осложнениями и (или) рецидивом кровотечения повторно оперировано 5 пациентов. Объем операции был индивидуален и зависел от интраоперационной трактовки патологического процесса, опыта и квалификации хирурга, тяжести состояния, сопутствующей и фоновой патологии у больного. Резекция сигмовидной кишки в варианте операции типа Микулича (у 11) или Гартмана (у 6) выполнена у 17 пациентов, левосторонняя гемико-лэктомия — у 14, резекция поперечноободочной кишки — у 6, колостомия — у 5, правосторонняя геми-колэктомия — у 3, субтотальная колэктомия — у 1, лапаротомия, ревизия, встречное тотальное дренирование кишки — у одного пациента. Умерло после операции 4 (8,33 %) человека, осложнения имели место у 9 (18,75 %).
Восстановительные и реконструктивно-восстановительные операции в сроки от 2-х месяцев до 1,5 лет после первичной операции, в том числе с дополнительной резекцией ободочной кишки (у 3-х человек), выполнены 39 больным. Трем пациентам было отказано в хирургической реабилитации из-за преклонного возраста и (или) тяжелой сопутствующей патологии, два человека не явились на закрытие колостомы. При двуствольной стоме восстановление естественной непрерывности кишки осуществляли из локального окаймляющего доступа (патент РФ № 2228149), при одноствольной — из лапаротомного с формированием анастомоза ручным или аппаратным (у 7 человек) швом. В последние шесть лет при формировании соустья активно используем однорядный прецизионный шов, который существенно снизил число послеоперационных осложнений. При выполнении восстановительных операций у 3 больных выполнены симультантные операции: пластика вентральной грыжи — у 2 и холецистэктомия — у одного человека. Летальных исходов не было, осложнения отмечены в 6 (15,38 %) случаях.
Таким образом, дивертикулярная болезнь ободочной кишки протекает с осложнениями у каждого третьего-четвертого больного. Некоторые осложнения трудны для диагностики даже с использованием современных средств визуализации. Хирургическое лечение требуется при большинстве осложнений. На высоте кишечного кровотечения особенно трудно определиться с объемом хирургического пособия, так как источник локализовать сложно. Расширенные операции типа субтотальной колэкто-мии могут применяться в исключительных случаях. Больные дивертикулярной болезнью должны находиться на диспансерном учете и периодически обследоваться в специализированном стационаре или поликлинике.
Н.И. Богомолов, Н.Н. Томских ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ФУРНЬЕ
ГОУ ВПО ЧГМА (г. Чита)
Нами обобщен материал двух ЦРБ, где авторы в начале своей карьеры работали, ОКБ и ДКБ города Читы по 14 наблюдениям болезни Фурнье. Возраст больных был в пределах от 28 до 59 лет. Время заболевания до поступления в стационар — от 20 часов до 5 суток. Двух больных доставили в состоянии тяжелого инфекционно-токсического шока, вывести из которого их не удалось, они погибли. На вскрытии картина острого сепсиса, шока, полиорганной недостаточности. Летальность — 14,2 %.
В стационаре всем больным после санитарной обработки, интенсивной инфузионной терапии проводилось активное хирургическое вмешательство, сущность которого в рассечении мошонки, брюшной стенки и внутренней поверхности бедер, иссечении нежизнеспособных тканей, широком дренировании, применении антисептиков из группы окислителей. Пять человек получили противогангре-нозную сыворотку в дозе от 100 000 до 150 000 ЕД. Вторичная хирургическая обработка проводилась по мере необходимости от 2 до 5 раз до полного очищения ран. Все больные получали антибиотики широкого спектра действия, которые подбирались и заменялись по мере получения антибиотикограмм. Осуществляли местное медикаментозное лечение ран, в последние 15 лет широко использовались методы эфферентной терапии (УФО, ГБО, ЛОК и др.). На 16 — 28 сутки осуществлялось, где это было возможно, наложение вторичных швов, применялась кожная пластика, нередко в несколько этапов. Четырех больных средствами Санавиации перевели в Областную и Дорожную больницы на долечивание и реабилитацию. Яички, как правило, погружались под кожу на внутренней поверхности бедер.
У 3 больных за последние 9 лет применили собственный способ лечения гнойных ран (патент РФ № 2195291), сущность которого в использовании лекарственной композиции на основе сорбента природного происхождения (цеолит + смектит), гипохлорита натрия и поливинилпирролидона. Повязка накладывается сразу после хирургической обработки очага инфекции, меняется 1 раз в сутки. Выраженное дезодорирующее, некрофибринолитическое, адсорбирующее и биостимулирующее действие композиции позволило ускорить очистку раны более чем в 2 раза, а у одного больного удалось даже
II съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Владивосток, 12—14.09.2007)
33
сохранить большую часть тканей мошонки и предотвратить обнажение яичек, начав сорбционно-аппликационную терапию в ранние сроки заболевания. Приводим наблюдение.
Б-ной Е., 29 лет, инвалид 2-й группы по ДЦП, и.б. 1234/6, поступил в ОКБ по скорой помощи через 28 часов с момента заболевания с диагнозом «Флегмона мошонки и брюшной стенки, сепсис?». При поступлении состояние тяжелое, беспокоит острая боль в мошонке, паховых областях, резкая слабость. Температура 39,6 °С, лежит на спине с поджатыми к животу бедрами, стонет, АД- 90 и 40 мм рт. ст., пульс 134 уд. в 1 минуту, слабого наполнения и напряжения. Мошонка увеличена в объеме, ее кожа и кожа передней брюшной стенки ниже пупка, внутренней поверхности бедер багрово-синего цвета, напряжена, участки некроза размером от 0,5 до 1,5 см в диаметре. Начата противошоковая, детоксика-ционная терапия, после стабилизации состояния в условиях гнойной операционной сделаны множественные разрезы кожи и глубжележащих тканей на мошонке, брюшной стенке, выполнена экономная некрэктомия, выделилась грязно-серого цвета с дурным запахом жидкость, взят материал на бактериологическое исследование, раны широко дренированы резиновыми полосками, обработаны перекисью водорода, свежеприготовленным перманганатом калия, больной помещен в отделение реанимации. В последующие сутки во время перевязки применили сорбент, насыщенный гипохлоритом натрия и поливинилпирролидоном. Перевязки делали ежедневно на протяжении 6-и суток, участки некроза не прогрессировали, запах и отек исчезли, из ран скудное гнойное отделяемое, постепенно раны заполнились грануляционной тканью, яички не обнажились. К 21-м суткам состояние стабилизировалось и пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на долечивание в поликлинике по месту жительства. Это единственный пример, когда удалось сохранить большую часть тканей мошонки благодаря своевременной общей и местной медикаментозной терапии с использованием сорбента природного происхождения в сочетании с активнейшим антисептиком из группы окислителей.
Таким образом, болезнь Фурнье является крайне тяжелым, опасным для жизни, гнойно-септическим заболеванием, протекающим стремительно, осложняющимся шоком и сепсисом. Лечение должно проводиться в ЛПУ, имеющем современные терапевтические и хирургические возможности, подготовленный персонал. При местном медикаментозном лечении ран хорошо себя зарекомендовали сорбционные технологии с использованием лекарственных смесей на основе сорбентов природного происхождения, позволяющие ускорить процесс очищения ран, сохранить часть тканей мошонки, улучшить общие результаты лечения.
Н.И. Богомолов, Н.Н. Томских
ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПАНКРЕАТИТА
ГОУ ВПО ЧГМА (г. Чита)
Цель исследования: проведение ретроспективного анализа эффективности методов хирургического лечения гнойно-некротических осложнений панкреатита на основе прогностических систем оценки тяжести его течения.
Решались задачи:
1. Оценить состояние больных до и после хирургического лечения на основе прогностических систем оценки тяжести течения острого панкреатита Ranson (1974) и APACHE II (1984). 2. Проанализировать эффективность методов хирургического лечения панкреонекроза на основе динамической оценки показателей степени тяжести состояния больных по шкалам Ranson (1974) и APACHE II (1984). 3. Выявить количество и тяжесть ранних послеоперационных осложнений при различных методах хирургического лечения.
Проанализированы результаты лечения 96 больных, лечившихся в клинике госпитальной хирургии за период с 2002 по 2005 гг. с различными формами панкреатита, из них 69 (72 %) мужчин и 27 (28 %) женщин. Средний возраст больных составил 48,45 ± 3,9 лет. Среди этиологических причин ведущее место занимают алкогольный (37 %) и билиарный (32 %) факторы.
Больные распределены на 7 групп по видам лечебно-диагностических мероприятий. Первая группа клинического сравнения — включала пациентов, которым проводилось консервативное лечение с купированием болевого синдрома посредством блокады паравертебральных ганглиев. Вторая — пациенты, которым выполнялись миниинвазивные вмешательства. Третья — больные, которым после применения малоинвазивных технологий была выполнена лапаротомия. Четвертая — пациенты, которым наряду с лапаротомией были применены методы миниинвазивной хирургии. Пятая — больные, которым выполнялись санационные этапные лапаротомии. Шестая — группа лиц, которым после безуспешных традиционных открытых вмешательств применен собственный запатентованный способ сорбционно-аппликационного лечения. Седьмая — группа пациентов, которым при наличии клиники раз-
34
II съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Владивосток, 12-14.09.2007)
