Лечение артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом и нефропатией: современные возможности блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Лечение артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом и нефропатией: современные возможности блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

О.Д.Остроумова, А.А.Зыкова, А.М.Ватутина МГМСУ, ММА им. И.М.Сеченова

Резюме. Сахарный диабет и артериальная гипертония - основные факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Диабетическая нефропатия - наиболее частая причина терминальной хронической почечной недостаточности во всем мире, второе место занимает гипертоническая нефропатия. Наиболее ранним клиническим маркером нарушения функции почек является микроальбуминурия. Основное клиническое значение микроальбуминурии заключается в том, что она независимый фактор риска развития как терминальной хронической почечной недостаточности, так и сердечнососудистых осложнений.

Контроль артериального давления при помощи гипотензивных медикаментов у больных сахарным диабетом обеспечивает снижение микроальбуминурии и тормозит развитие хронической почечной недостаточности. Обязательными препаратами для лечения больных сахарным диабетом и нефропатией являются блокаторы рецепторов к ангиотензину II и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Комбинация этих двух классов препаратов открывает новые перспективы нефропротекции у данной категории пациентов.

Ключевые слова: артериальная гипертензия сахарный диабег, нефропатия, антагонисты рецепторов к ангиотензину II, ингибиторы АПФ.

Treatment of arterial hypertension in patients with diabetes mellitus and nephropathy: current potentialities of renin-angiotensin-aldosterone system block O.D. Ostroumova, AA. Zykova, A.M. Batutina

Summary. Diabetes mellitus and arterial hypertension are major risk factors of cardiovascular complications. Diabetic nephropathy is the most common cause of end-stage chronic renal failure in the world; next is hypertensive nephropathy. Microalbuminuria is the earliest clinical marker of renal dysfunction. The basic clinical significance of microalbuminuria is that it is an independent risk factor of both end-stage chronic renal failure and cardiovascular complications.

Controlling blood pressure with antihypertensive agents in patients with diabetes mellitus ensures diminished microalbuminuria and retards the development of chronic renal failure. Angiotensin II receptor blockers and angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors are essential drugs for the treatment of patients with diabetes mellitus and nephropathy. A combination of these two classes of drugs offers new prospects for nephroproteetion in this group of patients.

Key words: arterial hypertension, diabetes mellitus, nephropathy, angiotensin II receptor blockers, ACE inhibitors.

В настоящее время в мире более 135 млн людей страдают сахарным диабетом (СД). При этом к 2025 г. прогнозируется, что число таких больных увеличится в 2 раза |1]. СД является одним из главных независимых факторов риска сердечно-сосудистой заболеваемости. Как известно, большинство пациентов с СД умирают от сердечно-сосудистых осложнений, частота которых резко увеличивается у данной категории лиц. Так, эти больные в •4 раза чаще страдают ишемической болезнью сердца (ИБС), чем пациенты без диабета того же возраста, и в 2-3 раза больше подвержены инсультам [2].

У больных СД в 2 раза чаще, чем у остальной популяции, выявляют артериальную гипертонию (АГ) [3]. При этом установлено, что как для мужчин, так и для женщин риск развития АГ тесно связан с исходным уровнем гликемии. Вероятность развития АГ в течение последующих 3-8 лет повышена на 25-40% у пациентов с уровнем гликемии 10-13 ммоль/л на 90-й минуте теста на толерантность к глюкозе в сравнении с теми, у кого этот показатель равен 5,8 ммоль/л [4]. АГ также часто встречается и у больных СД типа 1, у которых она ассоциируется с диабетической нефропатией и коррелирует с продолжительностью диабета (5% за первые 10 лет и 70% за 40 лет).

Через 9 лет после постановки диагноза у каждого 5-го пациента с СД типа 2 развиваются макрососудистые осложнения, и у каждого 10-го - микрососудистые, более половины больных СД умирают от сердечно-сосудистых заболеваний. Наличие АГ при СД увеличивает риск не только макрососудистых (ИБС, сердечная недостаточность, инсульт), но и микрососудистых (диабетическая ретинопатия, нефропатия) осложнений (рис. 1). АГ значительно увеличивает и без того повышенный риск заболеваемости и смертности у больных СД. Так, у пациентов с АГ и СД типа 2 общая смертность в 4-7 раз выше, чем у пациентов с нормальным артериальным давлением (АД) и без СД [5].

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что уровень АД более строго коррелирует с частотой макросо-

судистых осложнений, чем повышенный уровень глюкозы в крови. Кроме того, полезные эффекты гипотензивной терапии у пациен тов без СД распространяются и на популяцию больных СД. Но до опубликования результатов многоцентрового исследования UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) это было подтверждено не на проспективном рандомизированном исследовании, а лишь на ретроспективном анализе подгрупп больных ОД в крупных patадоми-зированных исследова ниях.

В известном многоцентровом исследовании Hyperten-tion Optimal Treatment (HOT) среди 19 000 больных АГ было 1500 лиц с СД Пациентам назначали блокатор кальциевых каналов фелодипин в качестве базовой терапии, с добавлением. при необходимости, (S-блокаторов, диуретиков или ингибиторов АПФ. На основании достижения целевого (после лечения) уровня диастолического АД пациенты были рандомизированы на три группы: АД<90 мм рт. ст., <85 мм рт. ст., <80 мм рт. ст. При исследовании популяции в целом были получены небольшие различия в смертности и сердечно-сосудистых осложнениях между тремя группами с разным диастолическим АД возможно, из-за небольшой разницы АД между группами. Однако среди лиц с СД тот же анализ продемонстрировал значимость поддержания низкого уровня диастолического АД Так, в группе с конечным диастолическим АД<80 мм рт. ст. сердечно-сосудистых осложнений было в 2 раза меньше, чем в группе с конечным диастолическим АД<90 мм рт. ст. [6].

В плацебо-контролируемом исследовании Systolic Hypertention in the Elderly Program (SHEP) принимали участие около 4800 пожилых (средний возраст 70 лет) больных с изолированной систолической АГ, в том числе почти 600 пациентов с (Д типа 2. Пятилетий риск развития сердечно-сосудистых осложнений уменьшался на 34% в ipynne активной гипотензивной терапии, по сравнению с плацебо, как доя пациентов с СД (95% доверительный интервал 6-54%), так и без диабета (95% доверительный интервал 21-45%). Если учесть тот факт, что при СД исход-

Таблица 1. Клинические проявления диабетической нефропатии

Показатель Микроальбуминурия Макроальбуминурия

20-200 мкг/мин (протеинурия)

>200 мкг/мин

Длительность СД, годы

Частота АГ (>130/85 мм рт. ст.), %

Гематурия (более 5 эритроцитов в поле зрения), % Скорость клубочковой фильтрации

5 (СД типа 1) 9.5 (СД типа 2)

30-60 (СД типа 1) 40-70 (СД типа 2) 15-30

Т или нормальная

18-20 (СД типа 1) 11 (СД типа 2)

>80 (СД типа 1 и 2)

15-30

Нормальная или і

ный уровень риска сердечно-сосудистых осложнений повышен, то абсолютное снижение риска при активной терапии у болы і і.і х О/Д в 2 раза выше, чем у остальных пациентов [7].

Следовательно, ретроспективный анализ позволил предположить, что у больных АГ и СД преимущества гипотензивной терапии более значимы в плане снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, чем у пациентов без СД и чем строже контроль АД, тем больше польза.

Это предположение подвергалось специальной пронерке в исследовании ІЧчРІХЧ на 5000 пациентах [5, 8). В этом исследовании изучено влияние тщательного контроля за уровнем глюкозы в крови на частоту осложнений СД Было

показано, ч то контроль за уровнем глюкозы с применением препаратов сульфонилмочевины или инсулина уменьшает риск микрососудистых, но не макрососудистых осложнений. Другой, не менее важной целью 11КРОБ было изучение влияния контроля АД на риск развития осложнений.

С этой целью в исследование были включены 1148 пациентов с СД типа 2. Средние цифры АД в начале исследования были 160/94 мм рт. гг. При рандомизации у 758 пациентов необходимо было достигнуть АД< 150/85 мм рт. ст. (“строгий контроль АД’’, первая группа). Из них 358 пациентов в качестве основного препарата получали р-блока-тор атенолол (50-100 мг/сут), 400 человек - ингибитор АПФ каптоприл (50- 100 мг/сут). Остальные 390 пациентов составили вторую группу, в которой поддерживали уровень АД ниже <180/105 мм рт. ст. без использования ингибиторов АПФ и р-блокаторов. При необходимости (в случае, когда целевые уровни АД не были достигнуты даже при назначении максимальных доз атенолола и каптопри-ла) пациен там первой группы назначали дополнительные препараты. В группе с менее строгим контролем АД дополнительные препараты назначали в качестве начальной гипотензивной терапии. В качестве дополнительных препаратов были использованы фуросемид 20-40 мг/сут, пролонгированный нифедипии 10-20 мг 2 раза вдень, метил-допа 250-500 мг 2 раза вдень и празозин 1 мг 3 раза вдень (максимально 5 мг).

Первичными конечными точками исследования являлись любые клинические исходы, связанные с диабетом (внезапная смерть, смерть от гипо- или гипергликемии, инфаркты миокарда, стенокардия, сердечная недоетаточ-

Таблица 2. Эффект АРА на почечную функцию (по результатам 4 крупных рандомизированных исследований)

Исследование Препарат Конечные точки ЯР, % Р

РЕІЧААІ. Лозартан уб плацебо Смертность, терминальная ХПН или удвоение креатинина 16 0,024

ЮІЧТ Ирбесартан, амлодипин, плацебо Смертность, терминальная ХПН или удвоение креатинина 33 <0,05

ІЯМА II Ирбесартан, плацебо Секреция альбумина > 200 мкмоль/мин и >30% от исходной 70 0,0004

МАЯУАЬ Вальсартан уб амлодипин Секреция альбумина *29,9 уб 14,5 <0,001

Примечание. * - нормализация альбуминурии в конце исследования (вальсартан уб амлодипин).

Таблица 3. Влияние терапии беназеприлом и вальсартаном на уровень АД у больных СД и нефропатией

Показатель АД, мм рт.ст. Цифры снижения уровня АД на фоне терпии

плацебо беназеприл 20 мг/сут вальсартан 80 мг/сут беназеприл 20 мг/сут плюс вальсартан 80 мг/сут

Среднесуточное систолическое 144 15* 15* 22*

Среднедневное систолическое 149 15* 15* 22*,##

Средненочное систолическое 133 16* 13‘* 21*

Среднесуточное диастолическое . 79 6* 6* 13*,#

Среднедневное диастолическое 82 7* 7* 14*,#

Средненочное диастолическое 72 5“ 4 11*,#

Примечание. В группах активной терапии указаны различия соответствующих показателей (средние значения) по сравнению с плацебо:

* - различия достоверны по сравнению с плацебо (р<0,001);

** - различия достоверны по сравнению с плацебо (р<0,05);

# - различия достоверны по сравнению с монотерапией (р<0,01);

## - различия достоверны по сравнению с монотерапией (р<0,05).

Таблица 4. Влияние терапии беназеприлом и вальсартаном на функцию почек у больных СД и нефропатией

Показатель Изменение показателей на фоне терапии

плацебо беназеприл 20 мг/сут вальсартан 80 мг/сут беназеприл 20 мг/сут плюс вальсартан 80 мг/сут

Альбуминурия 701 мг/24 ч 65%* 65%* 80*,#

Скорость клубочковой фильтрации. 82 13 4 10*,#

мл/мин на 1,73 м2

Креатинин, мкмоль/л 115 -1 2 со *

Примечание. В группах активной терапии указаны различия соответствующих показателей (средние значения) по сравнению с плацебо:

* - различия достоверны по сравнению с плацебо (р<0,001);

** - различия достоверны по сравнению с плацебо (р<0,05);

# - различия достоверны по сравнению с монотерапией (р<0,01).

Рис. 1.

РИСК РАЗВИТИЯ НАИБОЛЕЕ ТЯЖЕЛЫХ ОСЛОЖНЕНИИ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ АГ

М48 «перш* аыгаясншх гяаниш с СД 2 тип», наблюдавшихся в т* ченис 4.6 гая»

(Ч'-гмгртмогт* Н/фаталчши ( тгнокарОия Нгфатаятші Вег веля ИМ инсулин нгнш

■ Без АГ <п=2203) ■ АГ <г>=1445)

[«мскНй', мил Оюцр; нцмшот іт>з, <

Рис. 2.

СНИЖЕНИЕ ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ СОБЫТИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОНТРОЛЯ ГЛИКЕМИИ И УРОВНЯ АД:

исследование икрэв

,, Все ослож- Микрососуднстые ,,

Инсульт нения СД осложнения ( мертность

-А 11

°о -20 -30 -40 -50

■ Контроль уровня глюкозы Контроль АД

■-р' 0,05 по сравнению с контролем і* уровнем глюкогы УКРОЗ 38 ВШ, 1996.317 713

■ СД РАГ

■ Гломерулонефрит а Кисты почек

□ Интерстициальный нефрит ■ Обструктивная нефропатия и Коллагенозы ■ ВИЧ-инфекция

(ІЧКгітІОиІя.ЧучКіїї Ат У КіЖгу П.г 1ЧУ\ 26<Хирр| 21 Л8-50

ность, инсульт, почечная недостаточность, ампутация, кровоизлияние в хрусталик, отслойка сетчатки, слепота, экстракция глаза или катаракты); смерть, связанная с диабетом (инфаркт миокарда, инсульт, внезапная смерть, сосудистые заболевания, почечные заболевания, гипо- или гипергликемия); смерть от всех причин.

Вторичные конечные точки включали инфаркт миокарда, инсульт, ампутацию или смерть от заболевания периферических сосудов и микроваскулярные осложнения (ретинопатия, требующая фотокоагуляции, кровоизлияние в хрусталик или почечная недостаточность).

В ИКР1)8 достигнуты намеченные в начале исследования цифры АД. Через 9 лет среднее АД составляло 144/82 мм рт. ст. в группе тщательного контроля АД и 154/87 мм рт. ст. в группе менее строго контроля АД. В течение этих 9 лет пример! ю каждому третьему Iициенту из первой группы потребовалось назначение трех гипотензивных препаратов или более, по сравнению с 11% пациентов другой группы. Только каждый третий пациент из группы тщательного контроля за АД находился на монотерапии.

Анализ результатов исследования выявил, что по сравнению со второй группой в группе тщательного контроля АД

Рис. 4.

Микроальбуминурия-независимый фактор риска сердечно-сосудистых осложнений

* -р- 0,001

Ы Ы ІІ

■ Микроальбумимурип <

вМикроальбумииурия •

Рис. 5.

Относительный риск развития ХПН. Исследование МРРІТ

■ ІІ

I САД IДАД

САД

ДАД

1

<117

<75

2 3 4 5

117-123 124-130 131-140 >140

75-79 80-85 86-91 > 91

Рис. 6.

СМЕРТНОСТЬ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ ТИПА 2 В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ ПРОТЕИНУРИИ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

юоо

Наличие протеринурии (ГІ) и гипертонии (Г)

і І І І і І I

п-г- П-Г+ ГНГ- П+Г+

Мужчины

П-г- П-Г + п+г- П+Г+

Женщины \MangSl е* а/, 1996

значительно и достоверно снизились риск любых клинических осложнений, связанных с диабетом, на 24%; смертность, связанная с диабетом, - на 32%; инсульт - на 44%; микрососуднстые осложнения - на 37%; отслойка сетчатки - на 34%; снижение остроты зрения - на 47% [5,8).

Одним из наиболее важных открытий этого исследования является то, что тщательный контроль за уровнем АД у больных СД и АГ по крайней мере столь же важен, как и контроль за уровнем глюкозы. Риск развития инсультов, микрососудистых осложнений диабета и смертности в достоверно большей степени снижался при тщательном контроле АД по сравнению с контролем уровня глюкозы крови (рис. 2). Количество макрососудистых осложнений возрастало на 15% при повышении АД на 10 мм рт. ст., по сравнению с повышением на 11% при увеличении уровня гликозилированного гемоглобина на 1% [5,8].

Полученные результаты свидетельствуют о том, что тщательный контроль уровня АД у больных АГ и СД типа 2 ощутимо снижает риск смерти и осложнений, связанных с СД.

Одним из огранов-мишеней СД, так же как и АГ, являются почки. Поражение почек наряду с макрососудистыми

Рис. 3.

Частота развития (%) терминальной ХПН при отдельных заболеваниях

ШОЗ’ШПЗірЗШ-ШПЦІЬЧЮЗ'МММ

QoN б wo.l KHEiisxdsuixi вкнчїїкйсГаїхїу/

[V11 tTD и

JV хічичігоу винзьзі/ вігі/HO.i.KdKusdu иілікззкігм nwmuoxitdo -lidu ВЗХОІВІГНВ OLTV ЖІОХИдШНИ И VdV оннзии ЗІ/.І *(■.! too?) jV ошнзьзіг on xBHtiEtfHawoM^d химзизікхіяз хинЮігзои

Я И ЗИНЗЖЕСІХО И1ЛТІКН ИИНКНОІ/ЗІҐЗЗИ X14HUAd» I4XBX4irAE3d

кесхізігмз

-oi/Ad3woir.i ojnxHaend м - злохи моньзном я и кзмпсіхби ииїї -віглиАммв ‘Hulnxfofmirodn ионьохзігм ‘иисІАнизхсхіи оіих -iiHEBd м хиіпві/онисіп ‘иинзнзиеи хічнчігкіюиїшіЛф-OHdAi.

-МЛСІЛО И XI4H41/EdowXjOdy3H КІ/ВМЗКМ МЗЛПКЕ ‘ІЧІ\З.ЮИЗ ИОН -0H0d3X30l/4lTE-HHEH3X0KlHK-Hmi3d ОІИНЕНИЛ-ЧВ И HWEMhOlJ

II вниензхоилнв ииПмАї/odu зинзыпгзнА уодоз ке лзьзі/я OXh ‘14W3X3H3 ионясізн HOM33hHXELIWH3 ЧЛООНЯИ.І.МЕ nil зияло -ipt/33tllOlAdHirAWHX3 ЛОЕЯІЧЕЕМО II НИЕПЗХОИ.ІНу ‘ИЛООНЬОЛ. -E.IOOt/3H ИОНЬЗЬОП ИОМЗЗЬИЮХІХ И МЗЬОН ВИНЗЖКСІП1І он -ИЗдОЗО ‘.IV ndu yilII3MCEdOU ХІЧННК-ldO ИИХИЯЕЕСІ Я ЧІГОСІ (идя -ЗЬОІІГМ X3KdjH II НИЕНЭХОИ.ШВ О.І.Ь ‘W3X ОНЗІГЯОІГЗАуО O.I.(.;

It 11 (.LMQI * woiinnnl/oirwE 1/вн не.і.сіезз9с1н ‘3dll - кої/оіганзхк l/r.n не.іх1езоіг) H.iotf3d3 хічл

-ЯИЕНЗХОиИ.І ЯОЗЗЕІГМ ХІІЛАСІЇ/ ИW ВІГЗ.І.ИН К.ІОІ/ЛСІU І/Е1 I VdV ЕЯ -L33lnAwH3dll 14HEEBMOU ХВИІІПЖЯ/ЗІОЛИ хАя1/ я Л.ЧЗффк ІПЧН -яn.LM3.i.odпосіфзн ионз иігкжxUidionowstfodii яо.і.есікіjsdu

ХІЧНЯИЕНЗЛ.ОИИЛ КЗЗКІ/М КНІ/ ИХЄ ХІЧНСХІЛ.НЗЇІОЛОІ1W ХІЧІІІІКЯ -OdHEHWOl/HKd XWHuAdM зюиь wox я ‘уинкної/зігззи Зї/Kd worati g (VdV) II Аііиензхошик м uodoxuolidd ічсїол.кмоігу и сії і [ V rodoxiiyiunn взхоївігнв улихкпосіфзн иомлзьилоукиї/

З ЯОХІІЗИЇІКИ ВИНЗЬЗІГ КІЛ/ КСІОуіЧЯ ОЛОЯСІЗІІ ИКІМЛХІГІІ.ХІІ І

(лАз/л І ЗЗІГ

-09) иисІАнизхосІп ииьиіген itdn хзхсі ик і зпіізк • ліисІАпиз.і.осІп ииялзллзл.о исіп мо M.d ww sh/()V І ззпзи .

:<!00?

‘>ЮНй) хоікітвлооз awdoxoM T/t) хічичігоу X ІД/ киизжинз инносІА зічязігзп и ловігзі/зсіпо HHcUHMSxodu зиьиіген

III] (9 owd) НИІІІНЗЖ и МЕЛ. ‘НИЬжАю MEM - ( Е11И.І. t/t) З ЯО.І.НЗИІІЕН ЧХЗОІІЛХІЗМЗ ЛОВНИЬИІГЗяА OME3d JV И ИІІСІЛІ1ИЗ.І.

-odu зиьиігкн 30HH3W3dfl0iії/о ‘0.10.1. 3wod>j них нил иякіхі

M3nd ЛОВНИЬИІГЗЯА ОШ.КСІМОЛОІШ JV и ї£) ЗИЬИІГКН 301I1I3W -3dfl0Ht/0 АЖХІ.ЄОЦ И.ІООНЬОХЕЛООІ/ЛІІ ИОПЬЗЬОН КИЛЛІЯЕГ-d M3nd взлоктічяои ЗЛОХИ Я КІІИІІИХКЗСІМ КЛІІЛСІИІОІ ОНПІЛЖИНЗ И ИИСІАіІИЗХСХІИ ОІИНЗІГИЗА М ЛЛП/ОЯІКІІІ 3933ОН WK3 и >ІКХ 'IV >lf->I І7 11 (С, ЗИСІ) Ї/V ОЛОМЗЗЬИІГОЛОИЗ оннзуозо И ОЛОМЗЗЬ -ИІГОЛОКИІ/ КЛООСІ Л.О ИЛООИІИЗИЯКЕ Я НИХ HOII41i'KHHwd3X вил, -nHEKd KM3nd зинзпичяоп онзжкікндо і иміді иинкяоі/зю -зи я них вихинеіхі M3nd .юкяиьиігзял ї/\’ зиизіпічяоп

иікІлникл9Чіп:<>d>iHW (мчлооннзж - ксіічн и ї/v кз!iuodA Лі/жзм HHtiBioddo.M зічілііяіи зічікізяохз -оі/ ічнзшшічя 111] ( v,M) t/V wi4H4irKwdoii з \fj иілічнчігоо

З ОІИНЗНЯІХІЗ OU (%frz) Чігои/л С, ззігоу IIHIlHXK3dM/llHW -Л9ЧІГК ВИИЗШОНХО ЗИНЗІШЧЯОН взлозии ЗІПКЬ ОПСІЗЯОЛО

-()1/ ї/v dc|)ii4i хічннзгшчяои ииьиігкн ndu z і’ішл. t/t) шчннзіг

-ЯВІЧЯ ЗННКІЗІІЯ З ЯОЛЛІЗИІІКИ X 7 KlIHXtfj lid 111/ОЛ Я (і) ",,V I I’ll

и і киих t/;) ndu 1/ол я ",,9 кн - мо мх! ww ОМ ЗЗІГ09 *i_/V оломз -ЗЬИІГОЛОИЗ ЗНЯОСІХ ndn мк.м т/лол. ‘1/ол Я *%-, [ КИ ВЗЛОКЖИНЗ ЯОЛ. -НЗИІІКИ ХИХЄЛмЗЬОИ випмилф ЛО M.d WW Ot71 33II3W ї/уолом -ззьиію.юиз зняосіл ndu ‘mkj, І/;) хічнчі/09 л мзьон ииНмиЛф

ВИНЗШІ/ЛхА 3IilIK4odlEX^Llodll .U3Kdc>N3A JV ЗИЬИІГКН

loll

(t- ond iv3) иHdAiiиWA94irKod>iиw кзу он “[/;) з HWKXHSHtiKu 3 ОШНЗНЯЫЗ OU HHXr.UOHHX3d ‘BMhOl/ЛіГЗЖ ОЛОЯЗІ/ КЇ/СІКМО

-hw иифосії^знил ‘HHd3xdK химззьїкізфі^.'ш иинвязігодкі: ‘Ki/dKMOHW H(xi^>idi’(|)im ‘яол.чіглзни ‘эди кл.олокь вктчіго9 кн

-31ПІВІЧЯ ХІЧНЧІГ09 А III id.\n 11 імлучігігс КІМ И їм ИИЬИІГКН ndlJ 7 КИИХ t/t) ndu И ІЧН31АІВІЧЯ ИЕВЯЗОИИКЕЯ зічньилоігкну

І6І ЧЗКІГИЯВОН 311 ВИСІ -АНИЭХОСЙа XI4dOXO>l А ‘ХІЧНЧІГ09 '};,()L W3h ЗЗІГ09 Л.О зиыпгл.о я ‘BHdAiiHai.odu чзкіґияєгкі xwdai-OM А яоллізиі 11:11 "„оі чшиїг иігижіча винкязігодЕЕ к-юідзі/ зігзои хзіг ot’ E3d3hj ви их t/t) ndn 'mkj иинвязігоукі: xічлоиі/Азоз-оііьзі^ізз xo ихзон ,i.d3W3 кзинзішчяои з кзwиііioiAdnnlіоззк wodcxi^iKcj) wnii .i.BnducxiKiry3H имззьилоонлогіп взловігяв иікІАіннмАучіп:

-odMHW ЗИЬИІГКН ‘ОЛОХ 3W()dM ИЛООІІЬОЛЛиООЇЛ')!І ИОІІЬЗЬОП В И Н КЯОСІИ ЗЗЗСІІ (^СІ11 WOM3nd WI4HH31III4HOII .1 кзлоАсІииИоззк

nndAHH3xodii ззігоу ілізл. и иudAiiиwА94irKodMиw зиьиігкі і

•(І ЗИСІ) ИИНЛІІЖОІ МО хіч.оиї/Алоз -ОНІїЗІЧІЗЗ И мех ‘НИХ HOH4irCHIlKd3X .'ІНМ НН ІІНН ПСІ кмзікі имініохнсф импмиэиаши К.ТІ.ОІКПІК ПІК) OXh ‘wox u ВЗХОВІ.ОПГМЕЕ HudAniid.iLodii и мтілшіклучп: (КІМИК КИЫПГВН ЗИНЭЬВНЕ ЗОМЗЗЬИНИІОІ ЗОІИІОІІЗО

‘ЕСХІЗІГМЗ уічнчігвхол.. •K3MHCiLKW ОЛОНЧІ/ТИЛНКІМИІ BHH3H3WEH .

‘МОЛОІОІ ЗНІІЗІі'ЖЗСІЯОІІ •

‘кмьоуАі/м ОЛОИ -ьзьои МОЛОЮ1 КЯХЗЗЬИІГОМ 3HH3in4H3WA ЗОНЧІГЗХИЬКНЕ • :ЯСХІОЛЛКф XHtnOlAi/ЗіГЗ W3HbHia:il 3 K3X3AdnntI033K ОІИСІ

-Анизл.осІп я HndAHHwAy4iTBodMHW 3inin4odii333di<)cl[ 1 |(,| изікІАнішАучіпхкІміш з яохнзиіікн V/1 A ondswiidu взлокя -HHEKd висІАнизлххІи иікІАнизл.осІи зиьиігкн л.(иАсІилл:лоном ‘(лАз/лім oof ЗЭ1Г09) hhw/.imw 00? ззігоу хзкігнклооз кмігзу ии1 i3dM3Mt: 4.LX)doM3 иігзд у к и ил. t/t) ndu %0і ззігоу и | киш. *I/^> ndu »y.SV* otf ХЗКІЛІЕ.ЮОЛ HHdAHHwAy4ifKodMHW кі.олзкь

[б] язкьАігз

•■„Of- я ізАялолАзигіи xndAi їй мАуч irKodM и w І/^) кччнпзтівічя .■)i4Hd.5iui л хічичігоу А омкні/о 7 киш. і/;) ndu лоїг о е.хізь и

І КІІИ.І.Ї/ІЗ ИСІІІ ЛОІГ <э І КЛСІЛЬ IV3IІЇ/ЗСІЛ Я ВЗ.ІОВІЛІВОІІ кно ‘МЛІ. -он ииїїміїАф KiiH3iiiAdKii іііні.іміікк кимзльиниігм нинішні ллігоуикн КЛ.ЮКІГНК ІЯКІЛНИIVAyЧІГН()СІМИ 1\

•[(>] кмігзу ЯО.І.ИЕОПЗІ/ ЗИИЗЖОІГХО ЗОИНЗІП -ічяоіі и B3Mnd.i.Kw o.ioii4irKH.iHKE3w BHtiMAWodudsiin.i ічнзь -3WXO HIXIIIKIOW g ЧІГЗЛОН ХІЧІІСІВІГІГИНКМ ииііксіз.ілпгуо м ллit/ -ояисіи i4HKdyw3w и<)нчігпкі:о яоллізноішом КЕЗХИИЗ лнвігву

-ЛИ‘[7".І.ОІГЛИМ ХІЧЯОІГКИЗ И ЯОПКМИІГЛОІІИІМВІ.ОМИІҐЛ ОЯ.ЮЗЬИІҐОМ

B3.iOKiii4H3w^ І K.iood do.i.MKc|) иічндоІ/оноииігАзни локсіли ЧІГСХІ (нАиіізялозііь(з ЗЛЗЗІ lodll IMO.l.t; Я ‘КИИЛ.ДІ КПЗЛКІГІГОМ ЕЗХ -НИЗ ИІЧННЛІІІ1ЧЯОИ ХСНКЬОІІГМЯ ИИЛЛМІ(ХІс|)ЛІ І ИОМЛЛЫ1ЛЛ9КШ/ ЗИ.І.ИЯЕКСІ Я 1/ВІГМЯ ЗИІІІВЗОНЯ ІЧСІС).ІЛКС|) ЗИМЗЗЬИІГ09К.ЮІЛ/

КЕОсізігмлс)irAd3woir.i и HHdAiiH3xodn лих -niiEKd лолї/лігл W3.LBE ‘ииПксІляїгиф иояомьоуАігм ИЛООСІОМЗ ОІИІІЗІI3WEII И И ИЕНЗЛХІЗІІ и л иояомьоуАюі СМИХИНЕКСІ М XBV -ОЯИСІІІ ІЧ.иМЗ(|х|ж ЛІІМЛОЬІШКІІНІ/ОІЛІЛЛ зічннкі/ змьои g ХКІ/ Азоз ХІЧІІПЗІ/ЖЗСІЯОП ЗЗІІЗИІ Я ВИПКЛ.КІГИІ/ОЕКЯ ККІІІЧІГ09 ЗІ 11.1 ЛЛ1ГКІ/ К ЯОСІКІГІГИИКМ BIIUmAcIlXK) BBIIITOU ‘ОИЧІГЗХЕЯОІ/ЗІГЗ ‘И l4IIKdyW3W ИОНЧІГКЕКу ЛИ І ІЗІІІІГО.1А XBt/ОХЛИОСІІІ л.і,к.і,чігАі: -леї g <)ІИІІІХІЛ(|)ИІГ()СІІІ ЛЛ И ИМНЛЛО ИОНСІВІГІГИІІКМ ЛИПЗЇ/ЖЗСІЯ

-ои локниігяоігзАуо оігзАсі лонсІо.і,вігАмсіиНосІміи\' ви емечсіл

-ВИ BKM33bHWKHII1/OW3.l ВЛВКІІІОІВІІКСІХО’) КМО.І.ОЯСХІМ И ВИПЛІГ -ЯКІ/ ОЛСЯІСІВІГІГИПКМ ОІИНЛЬИІГЗяА ‘ИИНКХКІГИІ/ОЕКЯ ИОІІНКЯОЕ -ll[/Kd3H3.l М ЛХП/ОНИСІІІ жхіолзікф хихє виїїкниумом ХКИЇ/КЛО хиннксі g яосіо.і.чкс|) ХИМЗЗІїИІГОуКЛОІЛІ И X И М З Л h IIVM П ІИ1 /() IV 3.1 КЗНІІВИІАІ 1/ОІІ ХВІ/ОХЗИСКІП І/t) ИСІІІ ХВМЬОІІ Я BTIH3H3WEH

І6І (І і/уі-ь) оіисі

-Аі.кмзкхіміш Л.ОІВІШВІЧЯ язкьАігз %()V‘-bI g tZt) whIiioiAhio -зіііі(з oi ічігзі.иігі/ з ЯО.ІИЗИІІКП A jv и nHdAiiH3xodu ‘иил.кпон

-ИЛ.ЗСІ ЗИЬИІГКН :ХІЧІІІІКІ/ ХИМЗЗЬИНИІОІ ИИНКЯОНЗО KII ХВИЕ.ІО ОЛОКЬ ззігоуикн иил.кисхіфзн ИОМЗЗЬИЛОуКИІ/ ЕОІІЛВИ1!/ •ИІІІМЗМИІГ.І КІГОСІЛЛІОМ ЧНЗІІЛ.ІО .

:линлс1Ам • кхіукиі/ Ч.ІООІ ІЧІГЗЬИіЛ/ •

:( СІ1/И HHW3l/HlJHir3Hl/) ВИНЗІІіАсІКН 3HM33hHiroyK.IOW •

viV • :(зіііічя

Кі.КСІ I V я ИІХІ.К1ІСХІс|)ЗН иомззьилоукиі/ ВИНЗІЛІВІЧЯ кл.олокь ічзксі ионі/иосілзн 11 ніг А) члооижзігї/кписіи смАмззьинлх: .

!яомиіінзя»оі/осі ХИМЕИІГу А иинзнжоїгзо хічлоиі/Азоз-сяіьзі/сізз икьАігз КЯ.ІОІ/ОСІ ІІІІЛІІЛ.ІО ИОЯСІЛН HOMHHH3H.IOt/C)d A JV ЗИЬИІЛЯІ -:чло<)ІІНЛЖОІГОІІЛКСІ1/ЛСІІІ ГНДМЗЗЬИЛОІ 13.1 «

аснкьоигмя t/t) ndu иихкисхіфзн кіхіліяексі

КМЗИСІ ІЧСІОЛ^ІКф І6І ( KIIHXtfj ИСІІІ %0t7-01 11 І КИІХІ.!/:) ИСІІІ •,,0І ос ЮК.ІИЛООІ/ ии.і.кисхІфзн уомззьилоукиї/ ЕХОХЛЕЬ

І6І (V ^wd)

ЯОЛЛІЗИІІКИ 'А ИЛООНЬО.І.КЛООЇ/ЗН ИОІІЬЗЬОП ІІОНЧІГКНИИ -СІЗ.І. ОІИНЗЯОПМИІІЕОЯ М .ШІ/ОЯИСІИ JV к ‘(‘V>9V’) vnII) 51 МЗЬОН ВИІІКЯЗІГ09КЕ ИИІ/КЛО ИОІІЧІГКІІНІМСІЗ І. ВИЛ.ИЯККСІ ИОНИЬИСІП

изіііАі/ля ВЗ.ІОК.ЮО wo.i.K исіц '%9Г_91 пм кігзсхікоя лжмкл. ВИ.ІОІГИХВЗЗІ/О.ІЗІ ІІ/ЗІГ.Х НІ ЛІН ІЛЬЛ.1. Я JV ИОНЧІГКИЇIIІЗЛ Х-. зияло -1/ЗІГЗЯ НИХ ИИІ/К.ІО ИОІІЧІГВІПШСІЗЛ. ВИХИЯЕКСІ K.I.O.L3Kh HUX иопчігкштсізл. и иил.кпосІ(|)зн иомззьи.іодкиї/ оі/ «л.оікяиж -ОІ/> И ЗІ1ІЧ1ГОІ/ Ч.І.ИЖ ИІГКЛО 1/.) з 1Ч.ІЛ13ИПКП 'ЯО.І.НЗИПКИ ИИСІ -О.ІЛ.І.КМ ЙОЛА' А ІД/ ВНЯОСІА W3ircxixnoM З ИЕВЯЗЯ ИИНКЯЗІГ09КЯ хічлоиі/Азоз-оі іh3l/d33 ,1.0 H.iooiu.d3W3 імзинзімчнзмА з ‘ило -ОШ.КСХІЗЯ иззя ои ‘онкЕвяз <>.!.(■; чзкігиьиігзяА OME3d miodng

ХКІІКСІЛО И V11К) Я 7 КИИХ І/*) ИИІІЗІІЖОІГЗО ХІЧНЬЗЬОН К.І.О.ІО -КЬ ІЧІ/ОЛ ЛНІІІ/ЛІГЛОИ Я WO.I.G ИСІН l()I.IV КЗ.ІОВІГНВ ‘WI4IIIІКЇ/ WHM

-лзьилоіюикз^инс ои ‘лносія;.| и VIIК)я НИХ иончіпчптсілх внл.инкксі иониьисІп лл.олокь ои иосіол.д [(,] ні IX ялкьАігл ХЗЗЯ %(,?■ ззігоу ВЗ.І.ИІ/ОХИСІІІ ОІІГОІ/33 КН ‘3dl1W W33H ОЯ ИЛООІІ -hO.I,K.IOOt/3H ИОІІЬЗЬОП ИОМЗЗЬИНОСІХ HOH4m!HHWd3X кинь

-псіп вклокь ллігоуикн ки.і.кііосі(|)зн квмзльихлувні/

JV и ХІЧНЧІҐОУ И,І.СІЛІМЛ ІІИЬИСІІІ ГИ ИОІП/О ВЗ.ІОВ1ПІВ (| шх) ЧЛООІІЬОЛ.К.ІООІ/ЗН ВКІІЬЗЬ -ОІІ ВКМЗЗЬИИОСІХ ВВІІЧІГК1ІИwd3.1. АМ‘ІІГОМЗОП ‘ЯОЛЛІЗИПКІІ ХИ.І.К 111 Іі Л ІМ< Ч.1.3С )І ГІІГЛЛЛОКІГОІ/ОСІИ Л.ОІВІГЗІ/ЗСІ ІІО И 1\ В111131 ІЖОІГЗО

•ІОІЧО

(h NOVARTIS

АРА являются наиболее перспективной группой препаратов для лечения больных диабетической нефропатией. Это утверждение базируется изданных ряда крупных рандомизированных исследований (табл. 2).

Все исследования демонстрируют значительный неф-ропротективиый эффект АРА. При этом выявлены достоверные различия от других классов гипотензивных препаратов (антагонисты кальция). Так, в исследовании MARVAL на фоне лечения вальсартаном уровень альбуминурии достиг нормы в конце периода наблюдения у 29,9% больных, тогда как на фоне терапии амлодипином - у 14,5% (различия высокодостоверны, /КО,001). В этом исследовании принимали участие пациенты с (Д типа 2 и микроальбу-мипурией.

Важное значение имеет и отличная переносимость препаратов из класса АРА, что повышает приверженность больных к лечению.

В последние годы особый интерес вызывает использование комбинации ингибиторов АГ1Ф и АРА в лечении больных АГ и СД. Поэтому результаты исследования P.Jacobsen и соавт. 114] позволяют с оптимизмом смотреть в будущее. В данном исследовании приняли участие пациенты с СД типа 1 и нефропатией. В течение 8 нед они получали плацебо, ингибитор АПФ беназеприл 20 мг/сут, АРА вальсартан в дозе 80 мг/сут и комбинацию ингибитор АІ1Ф плюс АРА в тех же дозах. Показано, что все 3 режима лечения приводят к достоверному по сравнению с плацебо снижению уровня АД, поданным суточного монитори-рования, как в дневные, так и в ночные часы. Однако комбинированная терапия обеспечила достоверно большее снижение систолического АД в дневные часы и диастолического АД в дневные и ночные часы по сравнению с обоими режимами монотерапии (табл. 3).

Комбинированная терапия в достоверно большей степени уменьшала выраженность альбуминурии с монотерапией, хотя достоверное по сравнению снижение уровня микроальбуминурии отмечено во всех 3 группах активной терапии. Кроме того, только па фоне комбинированной терапии выявлено достоверное увеличение скорости клубочковой фильтрации и достоверное снижение уровня крсатинина в сыворотке крови (табл. 4).

Таким образом, СД и АГ - основные факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений и терминальной почечной недостаточности. Диабетическая нефропатия -наиболее частая причина терминальной ХПН во всем мире, второе место занимает гипертоническая нефропатия. Микроальбуминурия является наиболее ранним клиническим маркером нарушения функции почек. Основное клиническое значение наличия микроальбуминурии заключается втом, что она является независимым фактором риска развития как терминальной ХПН, так и сердечно-сосудистых осложнений.

Контроль уровня АД при помощи гипотензивных медикаментов у больных с СД обеспечивает снижение микро-альбуминурии и тормозит развитие ХПН. Обязательными препаратами для лечения больных (Д и нефропатией являются АРА и ингибиторы АПФ.

Литература

1. Кinf> H.Auberg WJL Diabetes Care 1998; 21. 1414-М.

2. Fagan TC. SowersJ.Arcb Intern Med 1999. I 59:1033-4-

3. Hypertension in Diabetes Study (HDS).J Hypertens 1999; 11 (3):

319-25.

4- Sairicki ft', Muhlhauser t. Herder At. Diabetotogia 1997:40 (suppl. 2):

St 34-".

5.17\ Prospective Diabetes Study Group. Tight titood Pressure Control and Risk of Macrorascnlar andMicmvascutar Complications in I'ype 2 Diabetes: t'KPDS 38. BMJ 1998; З!’’: 703-13.

6. Hansson L'/мпсЬеЧі A, Camitbers SC. Lancet 1998:351:837-53.

~. Шаек//А’.CurbJD. PresselSetat Hypertension 1991; I"7 (suppt.II): 11-1-П1.

8. UK Prospective Diabetes Study (VKDPS) Croup. Lancet 1998; 352: 837-53.

9. PomsbJM, Faubert PP. Hypertension, diabetes metlitus and nephropathy. Sience Preess, London. 2001: p. 9-12.

to. Luft FC.AgrawalB.J Cardiovasc Pharmacol 1999:33 (suppt. I): SI I - 5

11. Wang SI, HeadJ. Stecens /, FullerJH. Diabetes Care 1996; 19 (4):

305-12.

12. the MRFIT research group.JAAM 1982:248. /-/65”

13- 2003 European Society oj hypertension - european Society of cardiology1 Guidelines for the management of arterial hypertension./Hypertension 2003; 21: 1011-53.

!4 Jacobsen P, Andersen S.Jensen HR. Parting H.JAtn S<k Nephrol200 i;

14:992-9.

селективный, эффективный, протективный

Уникальный антагонист рецепторов ангиотензина II, обладающий:

• высокой эффективностью

и селективностью в отношении связывания АТ, рецепторов

• самой обширной доказательной клинической базой

• хорошей переносимостью

• доказанным протективным действием на протяжении всего сердечно-сосудистого континуума