CC BY
39
Обмен опытом (в помощь практическому врачу)
ЛЕЧЕБНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ВИДЕОТОРАКОСКОПИИ ПРИ РАНЕНИЯХ ГРУДИ
Познанский С.В.*,
Евтихова Е.Ю., кандидат медицинских наук,
Кутырев Е.А.,
Евтихов P.M., доктор медицинских наук
Кафедра факультетской и госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава», 153012, Иваново, Ф. Энгельса, 8
РЕЗЮМЕ Обобщены результаты лечения 47 пострадавших с ранениями грудной клетки, курация которых проводилась с помощью видеоторакоскопических технологий (использован отечественный эндовидеохи-рургический комплекс НПО «Азимут», г. Санкт-Петербург). По оценке тяжести по шкалам AIS и ISS у всех этих пациентов состояние было среднетяжёлым и тяжёлым. У 44 (93,6%) больных после видеоторакоскопических вмешательств получены хорошие результаты. Конверсия к торакотомии потребовалась у 3 пострадавших при массивном гемотораксе вследствие повреждения крупных сосудов легких и средостения.
Ключевые слова: проникающие ранения грудной клетки, лечебно-диагностическая тактика, видеоторакоскопия, внутриплевральное кровотечение, ранение легкого.
* Ответственный за переписку (corresponding author): e-mail: aheadphones@gmail.com
Введение видеоторакоскопии в практику лечения открывает для торакальной хирургии безграничные возможности диагностики [6]. Во многих случаях видеоассистированные вмешательства при лечении тяжёлой травмы груди становятся методом выбора [4].
Однако до настоящего времени чётких показаний к выполнению торакоскопии при травме груди не выработано. Основой хирургической тактики при ранениях груди остаётся дренирование плевральной полости с динамическим наблюдением и определением показаний к торакотомии, исходя из подсчёта крови, выделяющейся по дренажу без верификации характера повреждения. Этот так называемый «индивидуальный» подход и «активно-выжидательная» тактика с учётом клинико-рентгенологических и лабораторных данных в основном соответствуют рекомендациям середины прошлого столетия.
С 2001 г. в клинике ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» введен в использование
отечественный эндовидеохирургический комплекс НПО «Азимут» (г. Санкт-Петербург). Таким образом, при лечении пациентов с проникающими ранениями груди начали применяться видеоторакоскопи-ческие технологии. Цель настоящей работы - анализ результатов курации случаев ранений груди с применением визуализирующего обследования и миниинвазивных вмешательств.
С 1998 по 2008 гг. на базе отделения торакальной хирургии наблюдались 216 пациентов с проникающими колото-резаными ранениями груди. В 159 (73,6%) наблюдениях колото-резаные ранения были криминальными, в 46 (21,3%) - бытовыми, в 9 (4,1%) - случайными об острый предмет и в 2 (0,9%) - результатом суицидальной попытки. В 203 (94%) случаях были одиночные ранения и в 13 (6%) -множественные. Основными травмирующими орудиями являлись нож или кинжал, реже шило, ножницы, гвоздь, вилка и др. Чаще, у 141 (65,1%) пострадавшего, размеры раны были до 2 см. Тем не менее, при небольшом входном отверстии, у 26
Poznansky S.V., Yevtikhova E.Yu., Kutyrev E.A., Yevtikhov R.M,
THERAPEUTIC POSSIBILITIES OF VIDEOTHORACOSCOPY IN CHEST WOUNDS
Key words: penetraiting wounds of thorax, therapeutic and diagnostic tactics, videothoracoscopy, intrapleural bleeding, lung wound.
Т. 14, № 2, 2009
Вестник Ивановской медицинской академии
49
(12%) пациентов были обширные повреждения органов груди. У всех раненых имел место различного размера гемоторакс. На основании результатов обследования, а также торакоскопических и операционных данных, мы пользовались классификацией гемоторакса П.А. Куприянова. Поступление пострадавших с ранениями имело четкую связь с выходными и праздничными днями и, как правило, с состоянием алкогольного опьянения (82%). В структуре больных с проникающими повреждениями различной локализации раненые в грудь составили 35,1%. С 2001 г. лечение проникающих ранений груди с помощью видеоторакоскопических технологий получили 47 человек.
При клиническом обследовании с применением шкал AIS и ISS у всех этих пациентов состояние было среднетяжёлым и тяжёлым. Для диагностики в зависимости от тяжести состояния использовали полипозиционную рентгенографию, УЗИ, компью-. терную томографию, в отдельных случаях МРТ. Следует отметить, что с помощью УЗИ визуализируется жидкость и воздух в плевральной полости, гематомы грудной стенки, повреждения диафрагмы, жидкость в полости перикарда. Достоинством УЗИ является возможность измерения объёма воздуха и жидкости в плевральной полости. УЗИ с допплерографией является наиболее простым и доступным способом диагностики повреждений сердца, магистральных сосудов средостения и корня легкого.
Особое внимание обращает на себя факт наличия гемоторакса во всех 47 наблюдениях. Источниками внутриплевральных кровотечений распознаны (рис.): межрёберные артерии и их ветви, а также паренхима лёгкого - у 29 (62%) больных; межрёберные артерии и их ветви - у 9 (19%); паренхима лёгкого - у 7 (15%,); крупные сосуды лёгкого и средостения - у 1 (2%); внутренняя грудная артерия -у 1 (2%).
Видеоторакоскопическое вмешательство в виде электрокоагуляции позволило остановить кровотечение из сосудов грудной стенки у 35 пациентов. В 3 случаях остановка кровотечения из межреберий осуществлялась прошиванием артерии на протяжении с чрескожным проведением лигатуры иглой-стилетом и завязыванием погружного шва. При этом весь межрёберный сосудистый пучок надёжно прижимается к ребру. При поверхностных ранениях паренхимы лёгкого у 21 пациента достигнут надёжный гемостаз и аэростаз с помощью электрокоагуляции. У 16 раненых выполнено наложение шва (ручной, EndoStitch) с захватом краёв раны на всю глубину нитью Polysorb 3/0. При слепых ранениях легкого в 3 наблюдениях торакоскоп вводили в раневой канал для ревизии и удаления нежизнеспособных тканей. Затем рану ушивали с помощью захвата дна (первым швом с оставлением длинно-
и Межреберные артерии и паренхима легкого 29 (62%)
* Межреберные артерии и их ветви 9 (19%)
° Паренхима легкого 7 (15%)
0 Внутренняя грудная артерия 1 (2%)
Рис. Источники внутриплевральных кровотечений
го свободного конца нити, а затем спиральным швом с завязыванием узла между свободным концом нити и каждым витком спирали). Это предотвращает возникновение внутрилёгочных гематом и полостей. При сквозных больших ранах у 4 больных выполняли клиновидную или тангенциальную резекцию лёгкого с помощью аппарата EndoGIA-30 («Auto Suture»),
На завершающем этапе вмешательства с помощью эндоскопических зажимов осуществлялась фрагментация и аспирация свёртков крови, определяющихся после эвакуации жидкой части крови. Это явилось действенной профилактикой резидуального гемоторакса. Особое внимание уделялось адекватному дренированию плевральной полости - одной из приоритетных задач торакоскопического пособия.
Тем не менее, следует подчеркнуть, что торакоско-пические вмешательства не заменяют традиционную хирургию при наличии абсолютных показаний кторакотомии. Нецелесообразно выполнять торакоскопию при нестабильной гемодинамике вследствие кровопотери, так как высока вероятность обнаружения неустранимых во время торакоскопии повреждений сердца или крупных сосудов на фоне вентиляции одного лёгкого. Абсолютными противопоказаниями кторакотомии являются: достоверные признаки повреждения сердца и магистральных сосудов; большой и тотальный гемоторакс (при условии, что с момента ранения прошло не более 4 часов), гемоперикард и тампонада сердца; гемоме-циастинум с компрессией дыхательных путей и магистральных кровеносных сосудов. При достоверных клинико-рентгенологических признаках разрыва трахеи или крупных бронхов также необходима экстренная торакотомия.
У 44 (93,6%) пациентов после видеоторакоскопических вмешательств получены хорошие результаты. Конверсия к торакотомии потребовалась у 3 человек при массивном гемотораксе вследствие повреждения крупных сосудов легких и средостения.
До применения видеоторакоскопических вмешательств в прошлые годы частота осложнений была выше: выявлялись различные по объёму скопления крови в плевральной полости после её дренирования - у 35 (20,7%) пациентов, свернувшийся гемоторакс имел место в 11% случаев. При этом у 21,5% пострадавших после дренирования потребовалось последующее травматичное хирургическое вмешательство.
Результаты проведенных исследований показали, что видеоторакоскопические технологии способствуют значительному уменьшению частоты гнойных внут-рилёгочных и плевральных осложнений при проникающих ранениях лёгких. Несомненными преимуществами торакоскопии являются: полноценная ревизия; точная диагностика, исключающая сомнения в диагнозе и неизвестность в периоде выжидания; возможность выполнения оперативного пособия в полном объеме; определение показаний кторакотомии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абакумов М.М. Оказание хирургической помощи при массовом поступлении пострадавших в стационары мегаполиса // Хирургия. - 2005. - № 8. - С. 88-90.
2. Абакумов М.М., Сулиманов P.A. Хирургия ранений груди в городе и на селе. - Великий Новгород: Новклем,
2002.-175 с.
3. Багненко С.Ф., Тулупов А.Н., Балабанова О.В. Возможности видеоторакоскопии в диагностике и лечении травматического гемоторакса // Вести, хирургии. -2007. - Т. 166, № 6. - С. 32-25.
4. Воскресенский О.В., Жестков К.Г., Абакумов М.М., Гуляев A.A. Видеоторакоскопия в лечении пострадавших с проникающими ранениями груди //Хирургия. -
2003. -№ 12. -С. 19-23.
5. Добровольский С.Р., Попович В.К., Васильева H.A., Бурцев A.C. О лечении ранений груди // Хирургия. -2007. - № 5. - С. 32-38.
6. Villavicensio R.T., Aucar J.A., Wall M.J. Jr. Análisis of thoracoscopy in trauma // Surg. Endose. -1999. - Vol. 13. -P. 3-9.
Поступила 12.05.2009 г.
