CC BY
28
Лечебные и диагностические мероприятия при обширных гнойных ранах промежности
Джувашев А. Б.
Центр колопроктологии г. Алматы
Заживление ран после операций на прямой кишке, промежности и крестцово-копчиковой зоны имеют особенности, обусловленные анатомо-физиологическим строением этой области. К ним относятся постоянное бактериальное загрязнение раны содержимым прямой кишки, невозможность создания покоя из-за тонического сокращения и волевых сокращений мышц анального жома и промежности, наличие, в большинстве случаев, хронического воспалительного процесса в тканях, окружающих рану. Неудовлетворительные результаты, до сих пор наблюдаемые при лечении больных с обширными ранами промежности, обуславливают поиск новых эффективных, патогенетически обоснованных способов терапии этого тяжелого заболевания.
Внедрение инфекционного агента сопровождается активацией каскадно-комплексных протеолитических систем плазмы крови макроорганизма, в частности гемокоагуляции и фибринолиза. Это инициирует нарушения микроциркуляции, обусловленные изменениями свертывающей и фибринолитических систем, развитием синдрома дис-семинированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома). Блокада микроциркуляции и фибрина-ция тканей, особенно выраженная в очаге поражения, способствует деструктивным явлениям и препятствует проникновению антибиотиков.
В связи с вышеизложенным на основании клинических данных нами предложен и внедрен в клиническую практику комплексный метод лечения обширных гнойных ран промежности.
Предложенный комплекс лечебных мероприятий состоит из следующих этапов:
1. способ ведения обширных гнойных ран промежности;
2. применение криоплазменного антиферментного комплекса;
3. эндолимфатическое введение антибиотиков;
4. гипербарическая оксигенация.
1. Способ ведения обширных гнойных ран промежности.
При создании данного метода мы стремились создать наиболее оптимальный способ ведения ран, позволяющий ограничить распространение инфекционного процесса, сократить пребывание больного в стационаре, а также уменьшить страдания больного, так как частые манипуляции в данной области на фоне воспалительного процесса, крайне болезненны.
Данный способ включает оперативное пособие, включающее в себя, широкое рассечение гнойной полости, не-крэктомию, в пределах здоровых тканей, в рану помещают поролоновую губку, предварительно стерилизованной в формалиновой камере и вырезанной по форме раны. Губка смачивается в растворе димексида. Затем накладываются наводящие лавсановые швы, фиксирующие губку. Выше угла раны делается контрапертурный разрез, через который проводится микроирригатор.
Микроирригатор служит для дополнительного ведения в рану других препаратов (трипсин, химотрипсин, иммози-маза, диоксидин и др).
На следующий день развязываются наводящие лавсановые нити, снимается поролоновая губка, полость обрабатывается антисептическими растворами, и в рану укладывается новая губка, смоченная раствором димексида, полученным при растворении димексида с физ раствором, с добавлением спирта этиловый (% соотношение : димексид - 50%, вода очищенная 45%, спирт этиловый 5%). Затем губка фиксируется лавсановыми нитями. Через каждые 3-4 часа в микроирригатор вводятся антисептические препараты, протеолитические фермены.
Целесообразно отметить, что способ позволяет достигнуть более быстрой репарации тканей в области раны, более гладкого течения послеоперационного периода, сокращение пребывания пациента в стационаре, повысить эффективность профилактики гнойно-септических осложнений ран промежности.
2. Применение эндолимфатического введения антибиотиков.
Широкому использованию эндолифатической терапии препятствует трудоемкость катетеризации лимфатического сосуда. Это требует специальных инструментов и оборудования. Для более доступного применения эндо-лимфатической терапии мы использовали лимфотропную антибиотикотерапию.
Примененная лимфотропная антибиотикотерапия, включала следующие воздействия: С целью повышения проницаемости лимфатических капилияров, для увеличения транспорта лекарственного вещества в звене ткань -лимфатические каппиляры под кожу голени больного на границе нижней и средней трети по задней поверхности вводится раствор лидазы в количестве 16-32 Ед., через 4-5 минут, невынимая иглы, вводится антибиотик, одновременно на бедро накладывают манжету, раздувая которую, создаю давление 40 мм.рт.ст. Манжета остается на бедре в течение 30-40 мин. Антибиотики и их дозы зависели от тяжести процесса.
3. Гипербарооксигенотерапия и режимы ГБО.
Сеансы гипербарической оксигенации проводили в
послеоперационном периоде, начиная со второго дня после операции и затем ежедневно. Сеансы проводили при давлении от 1.7 до 2 атм в течение 45-60 минут. Общее количество сеансов составляло от 4 до 10 и зависело от течения послеоперационного периода. При неосложенном послеоперационном периоде количество сеансов составляло 4-5. При сохраняющейся высокой температуре, отеке раны, высоком лейкоцитозе сеансы продолжали, доводя их до 10. Дальнейшее ежедневное проведение гипербарической оксигенотерапии, по данным литературы, нецелесообразно, так как это может привести к токсическому действию на организм чистого кислорода и замедлению процессов репарации раны.
4. Устранение блокады микроциркуляции в очаге воспаления применением криоплазменного антиферментного комплекса
Основное внимание при разработке комплексной терапии, направленной на деблокирование микроциркуляции в
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
45
Таблица 1. Видовой состав и частота обнаружения микрорганизмов во время и после операции
очаге воспаления, мы уделили купированию развивающегося синдрома гиперкоагуляции. Только при наличии лабораторно подтвержденного ДВС-синдрома применялся криоплазменный - антиферментный комплекс в виде трансфузии СЗП 300-450 мл + гепарин 2500 ЕД. Гепарин в дозе 5000 ЕД п/к через каждые 6 часов, в течение 5 суток, только При осложненных формах заболеваний в комплекс лечебных мероприятий включали ингибиторы протеаз (апротинин, контрикал) с увеличением дозы СЗП до 600 мл и гепарина до 5000 ЕД, под контролем свертывающей системы.
Анализ
При анализе данных коагуллограм наличие ДВС синдрома выявлено из 148 у 123 больных с обширными ранами промежности
При анализе результатов коагулограммы выявлены закономерности, которые мы связываем с применением криоплазменного антиферментного комплекса в основной группе. В первые сутки показатели в двух группах были примерно одинаковыми. В дальнейшем нормализация данных коагулограммы в группе, где применялся криоплазменный антиферментый комплекс происходили намного раньше, что свидетельствует о эффективном купировании ДВС синдрома и разблокировкой микроциркуляции.
Изучение видового состава микрофлоры во время и после операции, свидетельствует об уменьшении частоты обнаружения микроорганизмов в основной группе и прежний уровень на протяжении всего послеоперационного периода в контрольной группе.
В основной группе при изучении содержания сывороточных иммуноглобулинов О, А и М у больных до операции (табл.11, рис.3) отмечается повышение иммуноглобулина. О - (15,8-19,9 г/л) при норме 11,5±0,5 г/л; иммуноглобулина А (2,3-4.8 г/л) при норме 1,9±0,19 г/л; иммуноглобулина М (1,5-3.8 г/л) при норме 0,8±0,05 г/л.)
При лечении больных контрольной группы в течение 4 дней после операции отмечается незначительное нарастание иммуноглобулина О по сравнению с исходными данными (с 15,8±0,8 г/л до 17,0±2,1г/л На 6-8 сутки после операции отмечается резкое снижение иммуноглобулинов О до 10,2±1,9 г/л с незначительным нарастанием к 10-12 суткам до 11,4±2,6 г/л. Концентрации иммуноглобулинов А и М существенных изменений не претерпели.
У больных с комплексным лечением ран количество циркулирующих иммунных комплексов снижалось после операции до 1670 Ед/л, в то время, как в контрольной группе содержание иммунных комплексов сохранялось на уровне 3020 Ед/л, что свидетельствует о продолжающемся поступлении антигенов в организм.
Нами были отмечены различия в содержании антител к антигенам микрорганизмов в двух группах больных. На 6 день в контрольной группе повышаются титры антител, что свидетельствовало о развивающемся воспалительном процессе. В группе больных с комплексным лечением ран таких изменений не выявлено.
При применении данного комплекса отмечается значи-
Основная группа Контрольная группа
Микроорганизмы во время после операции (сутки) во время после операции (сутки)
операции 1-2 4-7 8 и более операции 1-2 4-7 8 и более
Энтеробактерии 9 4 Отр отр 7 5 4 4
Неферментирующие грамне-гативные бактерии 7 3 1 отр 4 2 1 1
Псевдомонады 4 1 отр отр 3 1 1 отр
Анаэробные бактерии не-клостридиальные, различных морфологических типов 9 5 2 отр 12 9 6 3
Анаэробные кокки 3 1 отр отр 4 1 1 отр
Стафилококк золотистый 4 1 отр отр 3 1 1 1
Стафилококк сапрофитный 4 1 отр отр 4 3 1 отр
Стафилококк эпидермальный 8 3 2 отр 6 4 4 2
Стафилококк спорогинозный 3 1 1 отр 6 3 1 отр
Стрептококки 13 7 3 отр 15 10 7 3
Mикрококки 11 5 2 отр 9 7 4 2
Всего 75 32 11 73 46 31 16
тельное уменьшение пребывания пациента в стационаре. При традиционных способах лечения количество койко - дней составило 18, а при комплексном методе 12. При дальнейшем наблюдении отмечается значительная разница в сроках очищения и репаративных процессах ран. Если при традиционном способе лечения начало отторжения некротических тканей наблюдалось на 2-3 сутки, очищение раны на 4-6 сутки, с началом активной грануляции тканей на 7-9 сутки, то при комплексном лечении начало отторжения некротических тканей наблюдалось на 5-6 сутки, очищение раны происходило на 12-14 сутки, с последующей грануляцией на 14-18 сутки.
Проведенный ретроспективный анализ показал, что большинство пациентов длительное время не обращалось за врачебной помощью и поступали с запущенным гнойно-некротическим процессом.
У этой категории пациентов имели место обширные гнилостно-некротические раны с распространением процесса в область мошонки у мужчин, в область половых губ у женщин, переднюю брюшную стенку, оба бедра, в крестцово-копчиковую область. В связи с обширным гнилостно-некротическим процессом имели место нарушения сердечно-сосудистой, дыхательной систем. Наличие таких обширных ран отрицательно сказывается на результатах лечения. Они длительно находились на стационарном лечении, затем в амбулаторных условиях. Неудовлетворительный результат связан с образованием остаточных полостей, неоднократными рецидивами острого парапроктита, изменениями в сердечно-сосудистой и дыхательной систем. У этой категории пациентов значительно нарушается социальная адаптация и трудоспособность.
Таким образом, применение комплексной терапии в лечении обширных ран промежности способствует более быстрому очищению раны, эффективному купированию ДВС-синдрома, улучшению микроциркуляции в очаге поражения, уменьшению сроков стационарного лечения. Это повышает эффективность патогенетического лечения и позволяет улучшать исходы заболевания, у этого тяжелого контингента больных.
Список литературы
Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Клиническая оперативная проктология. - М.: Медицина, 1994 Lyman J.R., Tenery J.H., Basson R.T. Correlattion bitwee dacreace in bacterial food and rate of wound toaling. // Surg. Gynecol. Obstet. - 2000
Knighton D.R., Cirese K.F., Fiegel V.D., et al. Classiphication
and treatment of chronic nonsaaling wound. Succesful treatment with autologous plate-derived wound healin factors /PD-WHE///Ann. Surg. -2002
4. Гостищев В.К., Толстых П.И., Сажин В.П. и др. Проточный ферментативный некролиз в лечении гнойных заболеваний мягких тканей //Хирургия. - 1999
5. Гостищев В.К., Вертьянов В.А., Хуршудян А.Г. и др. Комплексное лечение гнойно-воспалительных заболеваний крестцовой области // Клиническая хирургия. - 1999
6. Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Парапроктит. - М., 1981. -С-207.
7. Темирбулатов В.М., Лопатин В.М., Гайнутдинов Ф.М. Острый парапроктит, осложненный перфорацией абсцесса в брюшную полость //Клиническая хирругия. -
8. Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.П. Клиническая оперативная колопроктология //Руководство для врачей. - М. 1994
9. Ривкин В.Л, Файн С.Н, Бронштейн А.С., Ан В.К. Руководство по колопроктологии. - Издание второе - М. - 2004
10. Воробьев Г.И., Коплатадзе А.М., Бондарев Ю.Л. Клиническая классификация и выбор метода хирургического лечения больных с острым рецидивирующим парапроктитом с экстрасфинктерным гнойным ходом //Хирургия.
