CC BY
71
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИИ АЛГОРИТМ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С НЕПАРАЗИТАРНЫМИ КИСТАМИ ПЕЧЕНИ
А.В. Смолькина, А.А. Манучаров, Д.В. Баринов
ФГОБУ ВПО «Ульяновский государственный университет»,
ГУЗ «Мурманская областная клиническая больница им П.А. Баяндина»
Смолькина Антонина Васильевна -e-mail: smolant1@yandex.ru
Исследование посвящено вопросу выбора тактики хирургического лечения больных с непаразитарными кистами печени. Проанализированы результаты обследования и лечения 148 пациентов. На основании комплексного клинического обследования и хирургического лечения больных с непаразитарными кистами печени разработан лечебно-диагностический алгоритм, который имеет место в хирургической практике.
Ключевые слова: непаразитарные кисты печени, диагностика, хирургическое лечение.
This study is about choosing the tactics of surgical treatment patients with non-parasitic hepatic cysts. Results of examination ant treatment of 148 patients. On the basis of complex clinical and surgical treatment patients with non-parasitic hepatic cysts developed algorithm of diagnostic and treatment with non-parasitic hepatic cysts, should be used in surgical practice.
Key words: non-parasitic hepatic cysts, diagnosis, surgical treatment.
ВВЕДЕНИЕ
За последние годы число больных с очаговыми заболеваниями печени и, в частности, с непаразитарными кистами печени заметно увеличилось. Если ранее считали, что кисты печени встречались примерно в 0,8% случаев пожизненной диагностики, а по данным аутопсии частота невыявленных клинически пациентов с этой патологией составляла 1,86% [1,2]. По данным О.И Жаворонковой (2007) непаразитарные кисты печени составляют 4-7% от числа всех пациентов с очаговыми заболеваниями печени [3]. Рост заболеваемости носит относительный характер и связан, в первую очередь, с большей выявляемостью этих пациентов благодаря использованию современных методов ультрасонографии, компьютерной томографии, ангиографии и др. [4,5]. Между тем, истинное увеличение числа больных с непаразитарными кистами печени, обращающихся за помощью, ставят эту патологию в ряд актуальных проблем современной хирургии.
Анализ данных литературы свидетельствует о том, что в настоящее время отсутствует единая точка зрения на показания к оперативному лечению больных с непаразитарными кистами печени. При этом повысилась роль миниинвазив-ных методик, к которым относятся чрескожные пункционные вмешательства под ультразвуковым контролем [3,5], применение минидоступа [6], лапароскопическим доступом [1,7]. Некоторые зарубежные и российские авторы полагают, что игловая аспирация и другие подобные манипуляции, в том числе введение в полость 96% спирта, опасны, неадекватны в лечебном аспекте и в ряде наблюдений приводят к тяжёлым последствиям, к алкоголизации [1, 2, 8, 9, 10].
В большинстве наблюдений течение заболевания бессимптомное, непаразитарные кисты выявляются случайно, при обследовании другого заболевания, и клинические
проявления бывают только до 16% больных при прогресси-ровании болезни [2, 11]. Но несмотря на это, скудность и неспецифичность клинических проявлений, длительно бессимптомное течение и несвоевременная диагностика непаразитарных кист печени обуславливают высокий риск возникновения таких грозных осложнений, как кровотечение в полость кисты, перфорация или разрыв кисты, нагноение кисты, развитие желтухи за счёт сдавления протоков большими кистами [11,12].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - улучшить результаты диагностики и лечения больных с непаразитарными кистами печени путем разработки лечебно-диагностического алгоритма и дифференцированного использования традиционных и малоинвазивных методов в хирургии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В основу исследования положен анализ результатов хирургического лечения 148 больных с непаразитарными кистами печени за период с 2000 по 2010 год, находившихся в Мурманской областной клинической больнице им. П.А. Баяндина и в клинике кафедры госпитальной хирургии Ульяновского государственного университета.
Мужчин было 17 (11,5%), женщин - 131 (88,5%). Возраст больных составил 25-83 года, средний возраст 58±1,2 года. Большинство больных госпитализировались в стационар в плановом порядке - 143 (96,6%) и 5 (3,4%) пациентов в экстренном порядке, в двух случаях причина экстренной госпитализации - клиника абсцедирования кист, трём пациенткам с гигантскими кистами потребовалась срочная госпитализация в связи с резко выраженной клинической картиной.
По характеру происхождения у 145 (97,9%) пациентов кисты были истинными серозными. У 3 (2,1%) - выявлена
посттравматическая фибринозная киста. Локализация кист
- в правой доле у 81 (54,7%), в левой доле - у 44 (29,7%), в обеих долях - у 23 (15,6%) пациентов.
Множественные кисты были выявлены у 6 (4,1%) больных. Единичные кисты - у 117 (79,1%), а у 25 (16,8%) пациентов наблюдалось по две солитарных кисты. При множественных кистах их размеры колебались от 0,3 15 см. Диаметр солитарных кист находился в пределах от ,о 30 см.
Среди всех госпитализированных в клинику больных у 72 (48,6%) имелась сопутствующая патология органов желудочно-кишечного тракта (Табл. 1): 45,2% случаев сочетаются с желчнокаменной болезнью и у 5 (3,4%) больных
- с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Сопутствующая патология со стороны сердечно-сосудистой системы была выявлена у 49 (33,1%) больных. Легочная патология была выявлена у 7 (4,7%) больных (5 с хроническим бронхитом и 2 - с бронхиальной астмой). Патология со стороны почек и мочевыводящей системы - у 8 (5,4%) пациентов. У 5 (3,5%) больных были выявлены грыжи различной локализации: у 2 - пупочная грыжа, у 1 - паховая и у 2 - послеоперационная вентральная грыжа. Без сопутствующих заболеваний было 7 (11%) больных.
ТАБЛИЦА 1.
Распределение сопутствующих заболеваний по системам организма
Сопутствующие заболевания Количество больных %
Заболевания желудочно-кишечного тракта 72 48,6
Заболевания сердечно-сосудистой системы 49 33,1
Заболевания дыхательной системы 7 4,7
Заболевания мочевыделительной системы 8 5,4
Заболевания передней брюшной стенки 5 3,5
Без сопутствующих заболеваний 7 4,7
Всего 148 100
Всем поступившим пациентам производился комплекс клинических, лабораторных и инструментальных исследований.
Основными симптомами были ноющие боли в правом подреберье - у 84 (56,8%) больных, чувство тяжести в верхних отделах живота - у 52 (35,1%).
Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполнялось всем пациентом. Компьютерная томография (КТ) для уточнения предполагаемого диагноза исключения паразитарной диагностики потребовалась 10 больным с идиопатическими кистами печени. Проведенная КТ подтвердила диагноз кисты печени у 9 больных, в 1 наблюдении окончательный диагноз выставлен не был и при диагностической лапароскопии в последующем констатирован поликистоз печени. Радиоизотопное исследование печени использовано у 18 больных в диагностике идиопатических кист печени. При этом «холодные» очаги выявлены у 11 (61,1%) пациентов, причем у 2 больных выполненное ранее УЗИ не обнаружи-
вало в печени очаговых образований. Диффузно-неравномерное поглощение радиоизотопа установлено в 6 (33,3%) случаях, а отсутствие патологии в печени констатировано у 1 (5,6%) больного (множественные кисты в дальнейшем выявлены при УЗИ и подтверждены при лапароскопии). При проведении сцинтиграфического исследования у больных с очаговыми поражениями менее 5 см в диаметре была очень высокая вероятность получения ошибочного заключения или ложноотрицательного результата, что связано с перекрытием изображения таких очагов интенсивным сигналом от расположенной над и под ними нормально функционирующей паренхимой печени.
Если при наличии очагового образования более 5 см в диаметре четкий дефект накопления радиоизотопа был получен в 73,3% случаев, то при мелких одиночных и множественных очагах чаще выявляется диффузно-неравномерное накопление препарата.
Больные разделены на две группы: I группа - 85 (57,4%) пациентов, которым оперативное лечение не выполнялось, и II группу составили 63 (42,6%) больных, которым выполнено хирургическое лечение: 19 (30,2%) пациентам выполнялись лапаротомные доступы, 23 (36,5%) больным операция выполнялась лапароскопически и 21 (33,3%) - выполнялись лечебно-диагностические пункции под контролем УЗИ. Все больные оперированы под эндотрахеальным наркозом.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Обследование больных с непаразитарными кистами печени в целом должно решать следующие задачи:
1. Выявление наличия, определение размеров и точной локализации кисты печени.
2. Дифференциальная диагностика с другими очаговыми заболеваниями печени (паразитарные кисты, абсцессы, гемангиомы и др.) или кистами околопеченочной локализации.
3. Определение показаний к хирургическому лечению.
4. Уточнение оптимального вида вмешательства и хирургического доступа.
Исходя из поставленных задач, с учетом результатов, полученных при анализе данных различных методов обследования пациентов, нами был разработан лечебно-диагностический алгоритм обследования больных с кистами печени (рис. 1).
В результате исследования выявлено, что идиопатические кисты печени малого размера (менее 5 см) не имеют клинической симптоматики. При увеличении размеров кист более 10 см в диаметре появляется болевой синдром у 88% больных, который носит характер тупых ноющих болей в правом подреберье.
Показаниями к лапаротомии у 5 больных мы считали вну-трипеченочное расположение кист, локализацию их вблизи
крупных сосудов (например, признаки сдавления нижней полой вены), невозможность исключить паразитарный характер поражения (3 больных), нагноение кист (2 больных), наличие сопутствующей патологии желчного пузыря и желчных протоков, требовавшей «открытого» вмешательства (9 больных).
В 2 случаях была выполнена атипичная резекция левой доли печени, в 3 случаях резекция кист, в 5 - иссечение выступающих стенок кист, дренирование и тампонада остаточной полости сальником, в 8 - вскрытие кисты и дренирование полости, из них в 1 случае после вскрытия кисты остаточная полость была ушита и дренирована, и в одном случае был наложен цистоэнтероанастомоз. При этом у 9 больных были выполнены симультанные операции одновременно с вмешательствами на желчном пузыре и желчных протоках: холецистэктомия - 8 наблюдений, из них холедохолитотомия с дренированием по Керу - 4 случая, холецистостомия - 1 случай. Объем эвакуированного содержимого кист колебался от 60,0 до 5000,0 мл. В среднем 1,300+275,6 мл.
Осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 6 (31,6%) больных, что достоверно больше, чем при лапароскопическом доступе (р=0,05 по Фишеру). В двух
случаях на 2-е сутки после операции было выявлено кровотечение из послеоперационной раны. При ревизии обнаружен кровоточащий сосуд, который был прошит. У одного больного сформировался поддиафрагмальный абсцесс. У одной больной в послеоперационном периоде была диагностирована и пролечена пневмония и у одного развился острый панкреатит, потребовавший инфузионной терапии. У одной больной в послеоперационном периоде была выявлена тромбоэмболия легочной артерии.
Наименее длительная температурная реакция, а также наиболее быстрое восстановление показателей крови наблюдалось у больных после резекций кист печени или иссечения выступающей части стенки кисты. Наиболее длительно сохраняющиеся проявления воспалительного процесса (температура, лейкоцитоз, повышение СОЭ) наблюдались у больных после вскрытия и дренирования кист. Длительное сохранение изменений со стороны показателей крови у больных, перенесших симультанные операции, было обусловлено, в основном, вмешательством на желчных протоках (например, дренированием холедоха по Керу). Аналогичная зависимость наблюдается и при сравнении продолжительности послеоперационного пребывания больных в стационаре. Наименьший послеоперационный
РИС. 1.
Лечебно-диагностический алгоритм для больных с непаразитарными кистами печени.
