CC BY
588
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Петлах В.И., Коновалов А.К., Сергеев А.В., Беляева О.А., Окулов Е.А., Саркисова О.В.
лечебно-диагностическии алгоритм
при спаечной болезни у детей
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии;
Детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского, Москва
Petlakh V.I., Konovalov A.K., Sergeev A.V., Beljaeva O.A., Okulov E.A., Sarkisova O.V.
ALGORITHM FOR DIAGNOSTIC AND TREATMENT AT ADHESIVE DESEASE AT CHILDREN
Moscow scientific research institute of pediatrics and children's surgery; G.N. Speransky Children's municipal hospital № 9, Moscow
Резюме
На опыте лечения 301 ребенка со спаечной болезнью разработан алгоритм диагностики и лечения, включающий оценку клинической и эхографической картин заболевания, проведение оригинального курса противоспаечной терапии и лапароскопический адгезиолизис. Эффективность лечения больных со спаечной болезнью в комплексе с хирургическими вмешательствами составила 92,4%.
Ключевые слова: спаечная болезнь, противо-спаечная терапия, лапароскопический адгезиоли-зис, дети
Спаечная болезнь (СБ), патогенетической основой которой является внутрибрюшное спайко-образование, в клиническом аспекте представляет сочетание рецидивирующего болевого синдрома с нарушением эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Основными жалобами являются боли в животе, рвота, в запущенных случаях -задержка стула и отсутствие отхождения газов. В анамнезе имеются указания на перенесенные ранее оперативные вмешательства на брюшной полости.
Спаечный процесс брюшины представляет собой защитную реакцию организма, направленную на отграничение патологического процесса в брюшной полости и тем самым позволяющую справиться с тяжелыми инфекционными или травматическими поражениями органов брюшной полости. В то же время спаечный процесс в брюшной полости - одна из главных причин СБ и, как осложнение последней, спаечной кишечной непроходимости (СКН). Низкая эффективность тради-
Abstract
The algorithm of diagnostics and the treatment adhesive desease is developed on experience of treatment 301 children. Algorithm basis have compounded sonography of abdomen, antiadhesive therapy and laparoscopic adhesiolysis. Efficacy of treatment of patients with adhesive desease has compounded 92,4% in a complex with surgical interventions.
Key words: an adhesive desease, antiadhesive therapy, laparoscopic adhesiolysis, children
ционных методов лечения СБ, частые рецидивы и высокая летальность после неоднократных оперативных вмешательств, составляющая 1,4-12%, заставляют искать новые подходы к решению данной проблемы [1, 2, 5, 8, 11, 13].
СБ характеризуется сложным симптомоком-плексом, в котором доминирует болевой синдром [1, 12, 17]. Интенсивность и частота болевых приступов вариабельны, в тяжелых случаях даже незначительное нарушение режима питания или просто физическая активность провоцируют сильнейшие боли, тошноту, рвоту. На этом фоне развиваются астеновегетативные нарушения, у пациентов с выраженными проявлениями СБ значительно снижено качество жизни, нарушена их социальная адаптация.
Самое грозное проявление СБ - спаечная кишечная непроходимость - в большинстве случаев требует повторного оперативного вмешательства, что неизбежно провоцирует образование новых спаек в еще большем количестве. По литератур-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
ным данным, в детской практике удельный вес данного вида непроходимости среди других ее видов составляет 30-40%. До 60% всех релапарото-мий у детей выполняют по поводу острой СКН. В 7-10% наблюдений спаечный процесс приобретает прогрессирующий характер, обусловливая клиническую картину рецидивирующей СБ [2-4, 14, 16, 17].
Одним из основных путей улучшения результатов лечения СБ является ранняя диагностика. Однако информативность традиционных рентгенологических методов (обзорной рентгенографии, рентгеноскопии брюшной полости) составляет лишь 50-60% [11, 12, 15, 16]. В последние годы для диагностики СБ все более широкое распространение находит ультразвуковой метод [10, 18]. Отсутствие лучевой нагрузки, безболезненность, относительная быстрота исследования и неинва-зивность метода позволяют использовать его многократно, в том числе для динамического эхографи-ческого контроля.
Альтернативой традиционной открытой операции в настоящее время является мини-инвазивное вмешательство - лапароскопия с последующим адгезиолизисом [2, 3]. Лапароскопический доступ с его минимальной травматизацией тканей создает меньше условий для развития спаек в брюшной полости и связанных с ними осложнений [6]. Опасность возникновения пункционных осложнений (травмы крупных сосудов и полых органов) успешно преодолевается применением щадящей, безопасной и эффективной методики прямой пункции брюшной полости тупоконечным троакаром [3]. Лапароскопия позволяет уточнить локализацию и распространенность спаечного процесса, состояние кишечных петель, вовлеченных в спаечный конгломерат.
Воздействие на спаечный процесс в брюшной полости достигается проведением специфического медикаментозного лечения, разработанного в клинике [5, 9] с учетом современного взгляда на патогенез послеоперационного спайкообразо-вания.
Эхографическая диагностика, проведение медикаментозной противоспаечной терапии и снижение травматичности хирургической операции за счет мини-ивазивного вмешательства - эти взаимосвязанные задачи решают предлагаемый алгоритм диагностики и лечения СБ у детей.
Материал и методы исследования
С 2000 по 2011 г. в клинике с послеоперационными спаечными осложнениями находились на лечении 260 детей в возрасте от 8 месяцев до 16 лет. 158 (75,3%) больных госпитализировались однократно, 33 (15,7%) дважды и 19 (9,0%) пациентов проходили стационарное лечение от 3-х до 11 раз (ц=5,9). Учитывая тот факт, что четверть (24,7%) больных госпитализировались неоднократно, количество обращений составило 416, из них по поводу СКН - 115 (27,4%) и СБ - 301 (72,6%).
Анализируемая группа детей со СБ характеризовалась следующими проявлениями:
- рецидивирующие боли в животе, сопровождающиеся рвотой, при физической нагрузке либо после нарушения диеты, у детей, перенесших операции на органах брюшной полости;
- явления полной или частичной спаечной кишечной непроходимости, разрешенные в процессе проведения консервативных мероприятий;
- сонографические признаки наличия и распространенности спаечного процесса брюшной полости у детей, перенесших операции на органах брюшной полости.
Методика эхографического исследования. Учитывая клиническую картину (локализация болей, наличие послеоперационных рубцов) в предполагаемой зоне брюшной полости выполняют полипозиционное сканирование (серия продольных и поперечных сканов брюшной полости) в Р-режиме с выводом на экран продольного сечение кишечной трубки и определения висцеровисцеральных и вис-церопариетальных спаек. Рекомендуется проводить исследование у детей старшей возрастной группы на фоне задержки дыхания.
Для описания спаечного процесса брюшной полости использовались два признака: наличие конгломерата кишечных петель и симптом фиксированной кишечной петли (СФКП), который указывает на фиксацию кишечных петель к париетальной или висцеральной брюшине.
Лапароскопия. Обязательным условием было использование видеолапароскопии. Место введения первого троакара определяли по данным ультразвукового исследования с учетом локализации послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке (контрлатерально). После введения троакара с эндоскопом и нагнетания СО2 до 14 мм рт. ст.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
(карбоксиперитонеум) осматривали доступные отделы брюшной полости. Лапароскопический ад-гезиолизис осуществляли с использованием стандартного эндовидеолапароскопического комплекса. Набор необходимых инструментов представлен атравматическими зажимами-грасперами, ножницами и биполярным либо ультразвуковым коагулятором. При лапароскопии спайки перед рассечением необходимо коагулировать электрокоагулятором во избежание последующего кровотечения. Рассечение спайки проводили лапароскопическими ножницами, при этом большую часть спаек у больных, получивших предоперационную подготовку, разделяли тупым путем, абсолютно бескровно. В последние 2 года мы с успехом применяем ультразвуковой скальпель Harmonic, который имеет ряд преимуществ перед традиционными коагуляторами: минимальную зону некроза рассекаемой поверхности и уменьшение риска перфорации полого органа, незначительное количество образующегося в процессе коагуляции дыма, а главное, возможность использовать рабочие поверхности (бранши) аппарата в качестве манипулятора, что позволило уменьшить количество накладываемых лапаропор-тов [7].
Методика противоспаечного лечения
Купренил назначали 1 раз в день (днем - между приемами пищи), ежедневно. Дозировка: детям до 2-х лет - 1/4 таблетки (65 мг); с 2-х до 4-х лет -1/3 таблетки (85 мг); с 4-х до 8 лет - 1/2 таблетки (125 мг); после 8 лет - 1 таблетка (250 мг). Физиотерапевтические процедуры (электрофорез с кол-лализином) проводили ежедневно. Положение ребенка - лежа на спине; расположение электродов поперечное. Использовали два электрода, площадь которых (200-300-400 см2) выбирали в зависимости от возраста пациента. Один электрод располагают на передней брюшной стенке и присоединяют к положительному полюсу, второй налагают в области поясницы и присоединяют к отрицательному полюсу. Лекарственное вещество коллализин вводили с положительного электрода. Сила тока -10 мА. Продолжительность процедуры: первый сеанс - 3-5 мин, последующие - 6-8 мин.
Результаты исследования и их обсуждение
Распределение больных со СБ по видам лечения представлено в таблице.
Распределение больных по видам лечения
Вид лечения Количество обращений
Абс. %
Консервативное лечение 207 68,8
Лапароскопический адгезиолизис 82 27,2
Лапаротомия, разделение спаек 12 4,0
Всего 301 100
Из 301 обращений по поводу СБ в 82 (27,2%) наблюдениях ЛА был выполнен в плановом порядке, 12 (4,0%) больных потребовалась конверсия, в остальных случаях (68,8%) проведено консервативное лечение.
Последовательность действий хирурга при СБ можно условно разделить на 2 этапа (рис.).
Всем больным с абдоминальным болевым синдромом, развившимся после операций на органах брюшной полости, наряду с общеклиническим обследованием выполняли УЗИ брюшной полости. При отсутствии эхографических симптомов спайкообразования проводили дополнительные инструментальные и лабораторные исследования, направленные на установление причины болевого синдрома (фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), урография и пр.). При выявлении патологии больные направлялись к соответствующим специалистам: гастроэнтерологу, нефрологу и др. Тактика ведения больных с выявленными эхогра-фическими симптомами спайкообразования зависела от выраженности болевого синдрома и анамнеза заболевания. Так, при болевом синдроме малой и средней степени назначали полный курс противо-спаечной терапии с последующим УЗИ-контролем. Больным с выраженным болевым синдром, а также при наличии приступа СКН в течение последних 3-х месяцев проводили курс противоспаечной терапии с одновременной подготовкой к плановому оперативному вмешательству.
После первого курса противоспаечной терапии проводили повторное УЗИ брюшной полости. Если купирование болевого синдрома сопровождалось исчезновением эхографических симптомов спай-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
га н
о
и ф
У
О О
га с!
га н
о
ю ф
7
Ф
Алгоритм диагностики и лечения спаечной болезни у детей
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
кообразования, больных выписывалих под амбулаторное наблюдение с соблюдением диеты и контролем УЗИ каждые полгода в течение 3-5 лет.
Больным с положительной динамикой болевого синдрома и наличием или отсутствием эхографических признаков спайкообразования назначали повторный курс противоспаечной терапии через 1 месяц. В зависимости от клинических проявлений проводили неоднократные лечебные курсы.
При достоверном отсутствии клинического эффекта по окончанию курса противоспаечной терапии больным ставили показания к выполнению лапароскопического адгезиолизиса. После вмешательства проводили противорецидивные лечебные курсы в течение 7 дней. Пациентам, перенесшим адгезиолизис, назначали 2-3 курса противоспаеч-ной терапии по 10 дней с интервалом в 3 месяца с последующим эхографическим контролем. Впоследствии этих детей наблюдали амбулаторно с обязательным осмотром и УЗИ каждые 3 месяца в течение первого года и один раз в 6 месяцев в течение 3-5 лет. Количество консервативных курсов определяли индивидуально, оно зависело от объема оперативного вмешательства, выраженности клинического эффекта и динамики эхографических признаков.
Выраженный спаечный процесс и высокий риск повреждения внутренних органов при лапароскопических манипуляциях были показаниями к конверсии и открытой лапаротомии с применением методов видеоассистенции. При этом визуальный осмотр брюшной полости позволял избегать
неоправданно расширенных лапаротомий, усугубляющих травматичность вмешательства.
Исследовании отдаленных результатов у 158 детей со СБ, у которых проведены 1-2 курса противоспаечной терапии, показало, что 33 (20,1%) больным потребовалась повторная госпитализация, обусловленная сохранением или возобновлением болевого синдрома, 12 (7,6%) из них поступили с явлениями СКН и были оперированы по экстренным показаниям. У 19 детей с тотальным спаечным процессом брюшной полости удалось стабилизировать общее состояние, купировать болевой синдром и нормализовать питание, однако сохраняющаяся угроза развития кишечной непроходимости обусловливала необходимость постоянного диспансерного наблюдения.
Заключение
Эффективность лечения больных со СБ в комплексе с хирургическими вмешательствами составила 92,4%. Показаниями к проведению планового оперативного лечения больных со СБ являются неудовлетворительный клинический эффект от проведения консервативной терапии и наличие эхографических признаков фиксации кишечных петель к париетальной или висцеральной брюшине. У пациентов с выраженным положительным клиническим эффектом, исчезновением эхографических признаков фиксации спаечного конгломерата к париетальной или висцеральной брюшине необходимо проводить несколько курсов консервативной терапии до купирования болевого синдрома.
Список литературы
1. АдыловаГ. С., Салимое Ш. Т., Бердиев Э. А., Наджимитдинов Я. С. Лечение послеоперационной спаечной болезни у детей // Детская хирургия. 2006. № 4. С. 15-17.
2. Дронов А. Ф., Поддубный И. В., Котлобовский В. И. Эндоскопическая хирургия у детей. - М.: Гэотар-Мед, 2002. С. 85-107.
3. Козлов О.А., Троян В.В. Лапароскопические технологии в диагностике и лечении спаечной кишечной непроходимости и спаечной болезни у детей. - Мн.: Белорусская медицинская академия последипломного образования, 2007. - 41 с.
4. Комаров, О. А., Викторов В.В. Прогнозирование спаечной болезни брюшины у детей /// Скорая мед. помощь. -2004. - № 3. -С. 89-90.
5. Коновалов А. К. Спаечная болезнь // Глава в руководстве «Детская хирургия. Национальное руководство». - М.: Гэотар-Мед, 2009. С. 386-392.
6. Коссович М.А., Коршунов С. Н., Кузовахо В.В. Особенности лапароскопического адгезиолизиса при спаечном процессе в брюшной полости // Саратовский научно-медицинский журнал. 2008. № 1. С. 97-102.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
7. Тимербуатов М.В., Сахаутдинов В.Г., Сендерович Е.И. и др. Применение ультразвукового скальпеля при эндовидеохирургических операциях // Эндоскопическая хирургия. 2007. Т. 13, № 1. С. 92-93.
8. Прутовых Н.Н., Архипов С.А., Панасенкова Н.Ю., Шорина Г.Н. Иммунологические и биохимические аспекты формирования спаечной болезни брюшины у детей // Детская хирургия. 2002. № 3. С. 29-33.
9. Розинов В.М., Бурков И. В., Лекманов А. У. с соавт. Реабилитация детей младшего возраста с кишечными стомами: Пособие для врачей). - М., 2004. - 28 с.
10. Способ дифференциальной диагностики частичной и полной спаечной механической тонкокишечной непроходимости у детей с помощью эхографии // Патент на изобретение RU № 2 337 621 от 10.11.2008. Авторы: Беляева О. А., Розинов В. М.
11. Чекмазов И. А. Спаечная болезнь брюшины. - М.: Гэотар-Медиа, 2008. - 160 с.
12. Шматов Г. П., Портенко Ю.Г. Алгоритм информационной поддержки решения врача при диагностике спаечной болезни брюшины у детей // Детская хирургия. 2011. № 1. С. 40-44.
13. Abdominal Adhesions. InteliHealth. 18.09.2009; http://www.intelihealth.com/IH/ihtIH/WSI/9339/9414.html.
14. Grant H. W., Parker M. C., Wilson M.S. et al. Adhesions after abdominal surgery in children // J. Pediatr. Surg. 2008. Vol. 43, № 1. Р. 152-156.
15. Becker J.M., Stucchi A.F., Reed K.L. Abdominal Adhesions, NIH Publication No. 09275-9.5037 // National Digestive Diseases Information Clearinghouse. 2009. Jan. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. 18.09.2009; http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/intestinaladhesions.
16. Hardin E., Westfall Ch.R. Adhesions, General and After Surgery // eMedicine Consumer Health / Eds. Scott H. Plantz, Fr. Talavera, A. Anker. 16.10.2005. Medscape. 2010. 23 Mar.; http://www.emedicinehealth.com/adhesions_general_and_ after_surgery/article_em. htm.
17. Grant H. W., Parker M. C., Wilson M.S. Population-based analysis of the risk of adhesion-related readmissions after abdominal surgery in children // J. Pediatr. Surg. 2006. Vol. 41, № 8. Р. 1453-1456.
18. Munden M.M., Bruzzi J. F., Coley B.D. et al. Sonography of pediatric small-bowel intussusception: differentiating surgical from nonsurgical cases // Am.J. Roentgenol. 2007. Vol. 188, № 1. Р. 275-279.
Авторы
Контактное лицо: ПЕТЛАХ В. И. Доктор медицинских наук, заведующий отделением неотложной и гнойной хирургии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии. E-mail: vladimirip@front.ru.
КОНОВАЛОВ А. К. Доктор медицинских наук, заведующий отделением экстренной и гнойной хирургии Детской городской клинической больницы № 9 им. Г.Н. Сперанского. 123317, г. Москва, Шмитовский пр., д. 29.
СЕРГЕЕВ А. В. Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник.
БЕЛЯЕВА О. А. Кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник.
ОКУЛОВ Е.А. Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник.
САРКИСОВА О.В. Кандидат медицинских наук. Московский НИИ педиатрии и детской хирургии. 123317, г Москва, Шмитовский пр., д. 29.
